LAPORAN JAGA MALAM VK

Sabtu, 24 Oktober 2020

Dokter Lina, Fransiska, Grezia

Muda :

JUMLAH: 4 PASIEN

SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
CENDERAWASIH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOK II JAYAPURA
2020
 Pasien 1
(partus spontan)

DPJP

dr. Daniel.H.Usmany. Sp.OG

Nama Ny. KL/32 tahun/Hamadi/KPS/299583
Tanggal MRS: 24-10-2020 jam 11.06 WIT

KU keluar air air dari jalan lahir

RPS Pasien G3P2A0 datang dengan keluhan keluar air -air dari jalan lahir sejak
pukul 08:00 WIT ( ± 4 jam ) SMRS. mules-mules (+), keluar lendir (+) darah
(-) dari jalan lahir. Gerakan janin dirasakan aktif (+). Keputihan saat hamil (+),
berwarna kuning (+), gatal (+), bau (+), demam (-).

HPHT : (ibu lupa) TP: - (USG: UK 37 Minggu)

R.Kontrol ANC: PKM (1x) Sp. OG (2x)

Kehamilan TT: (1x)

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, lamanya haid 7 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid

(-)
R Pernikahan Menikah SAH (11 tahun)
Riw. Obs G3P2A0
I Rs/Spontan/Bidan/3800gr/Laki-laki/11 tahun/hidup
II Rs/Spontan/Bidan/2800gr/perempuan/9 tahun/hidup
III Hamil ini
R. KB : Suntik 3 Bulan selama 8 tahun
R. Sosek : Suami : 34 tahun/SMA/Swasta
Istri : 32 tahun/SMA/IRT

PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,

BB 60 kg, TB 163 cm
TD = 110/70mmHg, N: 80 x/m, R:20 x/m, SB:36,8C, SpO2: 98%
St. Gen : Dalam batas normal

TFU : 32 cm
LA :Memanjang, punggung kanan, penurunan kepala 2/5
DJJ : 139 dpm
HIS : 3x/10’/20”
St. Obs : TBBJ : 2790 gr
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tipis, lunak, arah axial
Pembukaan : 5 cm
Ketuban : (+) jernih
Presentasi : Belakang kepala, station (-1),
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dibawah
Lab :
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,5 11.0 - 14.7 g/dl

Leukosit 7,32 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter

Trombosit 221 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit 3,72 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

Diagnosa : G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase Aktif + KPD

Penatalaksanaan :
• Rencana persalinan spontan pervaginam
• Observasi kemajuan persalinan /4 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
• infus RL + oxitosin 2 amp (20 tpm)
• drip ceftriaxon 2 gr dlm NaCl 0,9% 100 cc
16:50 WIT ± 4 Jam 20 menit kemudian
: Tidak ada
CTG
S : ibu gelisah
USG ingin:meneran
Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 100/60LabmmHg,HB N::90 x/m,
12,7 g/dLRR: 20 x/m, SB 36,8:C, SpO2 : 98 %
Status Generalis: Dalam Leukosit Batas NormaluL
: 10.330/
St. Obs LJ : Memanjang, Trombosit
punggung: 345.000 / uLkepala, presentasi kepala 0/5
kanan, letak
DJJ Diagnosa
: 142 x/m : G1P0A0 gravida postterm 41-42
Kontraksi : 5/10’/45”
V/V : Tidakminggu
Ada Kelainan
Penatalak
Pembukaan : 10 :cm Lapor dr. Daniel , Sp.OG
Ketubansanaan - Ketuban
: (-) Sisa RencanaJernihpersalinan pervaginam
Presentasi : belakang Kepala,
- Inform Stasion +4, UUK kanan anterior
Consent
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/
HBV positif)
A : G3P2A0 Parturien Aterm - Inj.Kala II + KPD 2 x I gr IV
Ceftriaxone
- saat
Pasang Catether
P : • Pimpin ibu meneran datangnya HIS
- Observasi
• Observasi DJJ dan HIS /5 menit DJJ dan His / 30
• Observasi KU dan TTVmenit /1 jam
- Observasi KU dan TTD / jam
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan
lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan
kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
 Jam 17:04 WIT Lahir bayi laki-laki,
BB 2600g, PB 46 cm, AS menit 1:8;
AS menit ke-5:9
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali
 Jam 17.06 WIT lahir spontan
plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus
uteri, kontraksi baik
 Perineum ruptur grade I
 penjahitan perineum
 Perdarahan kala III-IV ± 150
cc
21.30 ± 2 jam kemudian (Post partum)

BAK spontan, perdarahan tidak aktif , produksi ASI (+), payudara: puting susu
S :
menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 120/70 ; N : 97x/m ; R:22 x/m ; SB :36,5℃ ; SpO2: 98%

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P3A0 Partus Maturus Spontan + ruptur perineum grade II

- Vit C 1 x 100 mg
P :
- Asam Mefenamat 3 x 500mg
- Edukasi IMD
- Edukasi KB
- Evaluasi KU TTV
ballard skor
 Pasien 2
(partus spontan)

DPJP

dr. H.Suhartono Sp.OG (K)

Nama Ny. IT/39 tahun/kotaraja dalam/BPJS/474269
Tanggal MRS: 24-10-2020 jam 15.10 WIT

KU mules - mules semakin sering dan bertambah kuat

RPS Pasien G3P2A0 datang dengan keluhan mules-mules semakin sering dan
bertambah kuat (+), keluar lendir dan darah dari jalan lahir (+),keluar air -air
dari jalan lahir (+) saat tiba di rumah sakit. Gerakan janin dirasakan aktif (+).
Keputihan saat hamil (-), gatal (-), bau (-) demam (-).

HPHT : 18-01-2020 TP: 25-10-2020 (UK 39-40 Minggu)

R.Kontrol ANC: PKM ( ) Sp. OG ( )

Kehamilan TT: ( )

RPD Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Alergi (-)

RPK Riwayat HT (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)
R. Menstruasi
Menarche umur 16 tahun, lamanya haid 5 hari, siklus haid 28 hari , nyeri haid

(-)
R Pernikahan Menikah SAH,
Riw. Obs G3P2A0
I Rs/Spontan/2017/Bidan/2500gr/Laki-laki/3 tahun/hidup
II Rs/Spontan/2018/Bidan/3000gr/laki-laki /2 tahun/hidup
III Hamil ini
R. KB : pil KB selama.......
R. Sosek : Suami : 41 tahun/SMA/Polri
Istri : 39 tahun/D3/ Perawat RSUD Dok II

PF : Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,

BB kg, TB cm
TD = 140/90mmHg, N: 80 x/m, R:21 x/m, SB:37,5C, SpO2: 98%
St. Gen : Dalam batas normal

TFU : 30 cm
LA :Memanjang, punggung kanan, penurunan kepala 4/5
DJJ : 164 x/mnt
HIS : 1x/ 10’/ 15”
St. Obs : TBBJ : 3255 gr (jhonson Toshack)
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan
Portio : Tebal,
Pembukaan : 2 cm
Ketuban : (+) putih keruh
Presentasi : Belakang kepala, station ( -3 )
CTG : Tidak dilakukan
USG : Tidak dibawah
Lab :
LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 11.0 - 14.7 g/dl

Leukosit 3.37 - 8.38 x 103 Unit/Liter

Trombosit 140 - 400 x 103 Unit/Liter

Eritrosit 3.69 – 5.46 x 106 Unit/Liter

Diagnosa : G3P2A0 Parturien Aterm Kala I Fase laten
Penatalaksanaan :
• Rencana persalinan spontan pervaginam
• Observasi kemajuan persalinan / 2 jam
• Observasi DJJ dan HIS / 30 menit
• Observasi KU dan TTV / 1 jam
• injeksi ceftriaxon 2x 1 gr
• IVFD RL 500 cc + oxytosin 5 IU
( 8 tpm, 4 tpm tiap 15 menit)
16:45 WIT ± 1 Jam 35 menit kemudian
: Tidak ada
CTG
S : Ibu gelisah
USG ingin: meneran
Tidak ada
O Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : compos mentis,
TD : 140/94LabmmHg,HB N::91 x/m,
12,7 g/dLRR: 20 x/m, SB 37,5C, SpO2 : 98 %
Status Generalis: DalamLeukosit Batas NormaluL
: 10.330/
St. Obs LJ : Memanjang, Trombosit
punggung: 345.000 / uLkepala, presentasi kepala 0/5
kanan, letak
DJJ Diagnosa
: 142 x/m : G1P0A0 gravida postterm 41-42
Kontraksi : 5 x/10 ’/45 ”
V/V : Tidakminggu
Ada Kelainan
Penatalak
Pembukaan : Lapor dr. Daniel , Sp.OG
: Lengkap
Ketubansanaan - Ketuban
: (-) Sisa RencanaJernihpersalinan pervaginam
Presentasi : belakang Kepala,
- Inform Stasion +4, UUK kanan anterior
Consent
- Konsul anestesi
- Konsul Anak (jika ibu B20/
HBV positif)
A : G3P2A0 Parturien Aterm - Inj.Kala II +
Ceftriaxone 2 x I gr IV
- saat
Pasang Catether
P : • Pimpin ibu meneran datangnya HIS
- Observasi
• Observasi DJJ dan HIS /5 menit DJJ dan His / 30
• Observasi KU dan TTVmenit /1 jam
- Observasi KU dan TTD / jam
 Laporan Partus Spontan
 Ibu dipimpin meneran sesuai
datangnya HIS
 Kepala janin turun sesuai sumbu jalan
lahir sehingga tampak di vulva
 Tampak suboksiput dibawah simpisis.
Dengan suboksiput sebagai
hipomoklion, kepala mengadakan
defleksi maksimal sehingga berturut-
turut lahir UUB, dahi, muka, dagu dan
seluruh kepala
 Hidung dan mulut dibersihkan dengan
kassa
 Dengan pegangan biparietal, tarikan
kebelakang dan ke depan, dilahirkan
bahu depan dan belakang, dan
kemudian seluruh lengan
 Dengan pegangan samping badan,
dilahirkan trokanter depan dan
belakang, kemudian seluruh tungkai
 Jam 17:12 WIT Lahir bayi
perempuan , BB 2700g, PB 46 cm,
AS menit 1: 8; AS menit ke-5: 9
 Tali pusat dijepit dan dipotong
 Ibu disuntik oxytocin 10 IU IM
 Dilakukan peregangan tali pusat
terkendali
 Jam 17.17 WIT lahir spontan
plasenta lengkap
 Dilakukan massase fundus
uteri, kontraksi baik
 Perineum ruptur grade II
 penjahitan perineum
 Perdarahan kala III-IV ± 150
cc
18:45 WIT ± 2 jam kemudian (Post partum)

BAK spontan, perdarahan tidak aktif , produksi ASI (+), payudara: puting susu
S :
menonjol
KU : Tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis
O :
TD : 120/70 ; N : 97x/m ; R:22 x/m ; SB :36,5℃ ; SpO2: 98%

Pemeriksaan Obstetri
TFU : 2 jari di bawah pusat
V/V : Tidak ada kelainan, perdarahan tidak aktif

A : P3A0 Partus Maturus Spontan + ruptur perineum grade II

- Vit C 1 x 100 mg
P :
- Asam Mefenamat 3 x 500mg
- Edukasi IMD
- Edukasi KB
- Evaluasi KU TTV
ballard skor