KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

Tanggal pengkajian : 28 Maret 2020
Waktu pengkajian : 15.00 WITA
Tempat pengkajian : PMB Bidan Rika
Nama pengkaji : Ferika Rafaris

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny. R Nama Suami : Tn. D
Umur : 25 tahun Umur : 27 tahun
Suku : Toraja Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S2
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dosen
Alamat : Jl. Turi
No. Register : 11.02.02.**

2. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama

a. Alasan datang periksa : Ingin memeriksakan kehamilan
b. Keluhan utama : Tidak ada keluhan dari ibu

3. Riwayat Kesehatan Klien

** Riwayat penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan
(1) Penyakit jantung :-
(2) Hipertensi :-
(3) Hepatitis :-
(4) TBC :-
(5) Asma Bronchial :-
(6) Ginjal :-
(7) Diabetes Mellitus :-
(8) Anemia :-
(9) Infeksi Saluran Kemih (ISK) :-
(10) IMS/HIV/AIDS :-
(11) Epilepsi :-
(12) Malaria` :-
(13) Haemorroid :-
(14) Psikosis/Gangguan mental :-
(15) Penyakit autoimun :-
(16) Riwayat alergi :-
(17) Riwayat pembedahan :-
(18) Lain-lain :-
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Hepatitis :-
(2) TBC :-
(3) HIV/AIDS :-
(4) Malaria :-
(5) Hipertensi :-
(6) Asma :-
(7) Diabetes Mellitus :-
(8) Hemofilia :-
(9) Gamelli :-
(10) Lain-lain :-

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 15 Agustus 2019
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari

6. Riwayat Obstetri (Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu)

Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Abnormal
Suami Ank UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Laktsi Peny
itas
3000gr -
1. 1 1 aterm - Spt Bdn RS - Pr 3thn - 2thn -
50cm
Hamil
2.
ini

7. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Keluhan tiap Trimester
b. Pergerakan anak pertama kali (Quickening)
c. Pemeriksaan kehamilan
d. Imunisasi TT & tablet Fe
e. Pendidikan kesehatan yang sudah didapatkan

8. Riwayat Ginekologi
Vaginitis :-
Endometritis :-
Mioma uteri :-
Kista ovarium :-
Endometriosis :-
PID :-
Lain-lain :-

9. Riwayat Kontrasepsi
Jenis : Pil
Lama pemakaian : 1 tahun
Keluhan/efek samping selama pemakaian :-
Kapan penghentian pemakaian kontrasepsi : Setelah 1 tahun

10. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Sebelum Hamil Saat ini
Nutrisi Ibu makan 2-3x sehari dengan Ibu makan 2-3x sehari, dengan
menu nasi, sayur, dan lauk. lauk nasi, sayur, dan lauk.
Minum air putih sebanyak 8 Minum air putih sebanyak 5
gelas sehari gelas sehari, minum susu 1
 gelas sehari, dan minum tablet
Fe 1x sehari.
Eliminasi - BAK 6-7x/hari, warna kuning - BAK 7-8x/hari, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan. jernih, tidak ada keluhan.
- BAB 1x/hari konsistensi lunak, - BAB 1x/hari, konsistensi
warna coklat, tidak ada keluhan lunak, warna coklat, tidak ada
keluhan.
Istirahat - Tidur siang 1-2 jam, tidak - Tidur siang 1 jam/hari
setiap hari - Tidur malam 8 jam
- Tidur malam 7-8 jam

Aktivitas Ibu mengurus rumah, mengasuh Ibu mengurus rumah,

anak pertamanya, dan mengasuh anak pertamanya.
melakukan pekerjaan rumah Namun sedikit terhambat krna
tangga lainnya. Ibu keluar hanya
ibu mengalami mual
membeli kebutuhan rumah. muntah/morning sickness di
pagi hari
Personal hygiene - Ibu mandi 2x setiap harinya - Ibu mandi 2-3x sehari
- Ibu mengganti pakaiannya jika - Ibu mengganti pakaiannya
kotor setiap kali ibu merasa gerah.
Seksualitas Ibu melakukan hubungan Ibu melakukan hubungan
seksual 3-4x dalam seminggu seksual 1-2x dalam seminggu
Kebiasaan yang dapat Tidak terdapat kebiasaan ibu Tidak terdapat kebiasaan ibu
mempengaruhi kesehatan yang buruk yang buruk

11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

(1) Psikologis : - Kehamilan direncanakan oleh ibu dan suami, ibu sengaja tidak
mengonsumsi pil sejak 1 tahun terakhir.
- Kehamilan diterima oleh ibu dan suami
- Kondisi psikologis ibu saat ini stabil, tidak ada kecemasan
yang berlebihan
(2) Sosial : - Riwayat pernikahan : Pernikahan pertama, lama pernikahan 4
tahun, status pernikahan sah.
- Kelurga menerima kehamilan ini dan mengharapkan kehami-
lan ibu baik-baik saja.
(3) Kultural : Tidak ada adat istiadat yang dapat membahayakan ibu dan janin
(4) Spiritual : Tidak ada tradisi keagamaan yang dapat membahayakan ibu da janin

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
Kesadaran : Compos mentis
Ekspresi wajah : Rileks
Keadaan emosional : Bahagia
b. Antropometri
Tinggi badan : 154cm
Berat badan sebelum hamil : 50kg
Berat badan sekarang : 52kg
LILA : 23,5cm
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 90x/menit
 Pernafasan : 12x/menit

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala
Kulit kepala : Kulit kepala bersih
Konstruksi rambut : Lebat, tebal
Distribusi rambut : Merata
Tekstur rambut : Lembut
Kebersihan : Tidak terdapat ketombe
Lain-lain :-

a. Muka
Kloasma Gravidarum :-
Oedema :-
Pucat/tidak : Tidak pucat
Lain-lain : Tidak terdapat kelainan pada wajah ibu
b. Mata
Kelopak mata : Simetris
Konjunctiva : Berwarna ,merah muda
Sklera : Berwarna putih
Lain-lain : Tidak kelainan pada mata

c. Hidung/Penciuman
Kebersihan : Hidung bersih
Polip :-
Peradangan :-
Lain-lain : Tidak ada pernapasan cuping hidung

d. Mulut dan gigi

Bibir : Bewarna merah muda, bersih
Mukosa mulut : Lembab
Caries dentis :-
Stomatitis :-
Epulis :-
Geraham : Lengkap
Lidah : Tremor
Lain-lain : Bentuk bibir simetris tidak ada labioschisis

e. Telinga/Pendengaran
Kebersihan : Bersih
Sekret/serumen : Terdapat serumen yang tidak menumpuk sehingga tidak
menyebabkan gangguan.
Lain-lain : Bentuk telinga simetris

f. Leher
Tonsil : Tidak terdapat pembesaran
Faring : Tidak terdapat faringitis
Vena Jugularis : Tidak terdapat pembesaran
Kel. Tiroid : Tidak terdapat pembesaran
Kel. Getah Bening : Tidak terdapat pembesaran

g. Thorax
Bentuk : Simetris
 Retraksi :-
Lain-lain :-

h. Payudara
Simetris : Payudara terlihat simetris
Kebersihan : Payudara ibu bersih
Pengeluaran : Tidak terdapat pengeluaran cairan dari payudara
Areolla : Tampak kehitaman
Puting susu : (√) Menonjol (-) Tenggelam (-) Datar
Retraksi :-

i. Ketiak
Benjolan :-

j. Abdomen
Pembesaran : Ada pembesaran
Linea : Ada linea alba
Striae : Ada striae livida
Bekas operasi :-
Asites :-

k. Genetalia
Vulva : Bersih
Vagina : Bersih, simetris
Pengeluaran cairan :-
Oedem :-
Varices :-
Luka parut :-
Fistula :-
Anus (Hemoroid) :-
Lain-lain :-

l. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk : (√) Simetris (-) Asimetris
Oedem :-
Ekstremitas bawah
Bentuk : (√) Simetris (-) Asimetris
Oedem :-
Varices :-

Palpasi
a. Leher
Vena Jugularis : Tidak terdapat pembesaran
Kel. Tiroid : Tidak terdapat pembesaram
Kel. Getah Bening : Tidak terdapat pembesaran

b. Payudara
Mamae : Pengeluaran : (-) ASI (-) Kolostrum
Massa : Tidak ada benjolan
Konsistensi : (-) Lunak (√) Tegang berisi (-) Keras

c. Abdomen
TFU : 30cm

Leopold I : TFU pertengahan Pusat-Processus Xypoideus. Pada

fundus teraba lunak, kurang bulat, kurang melenting.

Leopod II : Teraba keras memanjang seperti papan di abdomen

sebelah kanan ibu dan bagian kecil janin di abdomen kiri
ibu.
 Leopold III : Pada SBR teraba keras, bulat, melenting. Bagian terendah
janin sudah tidak dapat digoyangkan terhadap panggul

Leopold IV : Kedua tangan masih bertemu

Tafsiran berat janin : 2790gram

d. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Oedem :-
Cavilari refil : Positif

Ekstremitas bawah
Oedem :-
Cavilari refil : Positif
Homan sign : Positif

Auskultasi
Daerah / letak DJJ : Kuadran kanan bawah abdomen ibu
Denyut jantung janin : Terdengar jelas
Frekuensi : 140x/menit
Jantung
- Irama : Lebih cepat dari sebelum ibu hamil
- Frekuensi : 80x/menit
Paru-paru
- Wheezing :-
- Ronchi :-
Perut : Bising usus : 20x/menit

Perkusi
Dada : Terdengar suara sonor
Abdomen : Terdengar suara tympani
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Refleks Bisep : Positif
Refleks Trisep : Positif
Ekstremitas bawah
Refleks Babinski : Positif
Refleks Patella : Positif

3. Pemeriksaan Khusus
a. Pemeriksaan Panggul Luar (jika perlu)
Distansia Spinarum : 26cm
Distansia Cristarum : 28cm
Distansia Intertrochanterica :
Distansia Boudeloque/Conjungata eksterna : 19cm
Ukur lingkar panggul : 84cm

b. Pemeriksaan dalam (jika perlu)

Panggul
o Promontorium : Tidak dilakukan
o Linea inominata : Tidak dilakukan
o Spina ischiadika : Tidak dilakukan
o Kesan panggul : Tidak dilakukan
o Sudut arcus pubis : Tidak dilakukan
 Vagina
o Pembukaan : Tidak dilakukan
o Pengeluaran : Tidak dilakukan

c. Inspecullo (jika perlu)

Keadaan vagina : Tidak dilakukan
Keadaan Porsio : Tidak dilakukan
Pengeluaran : Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urine : Glukosa urine dan protein urine negatif
Pemeriksaan darah : 11gr
Pemeriksaan golongan darah :O
b. Pemeriksaan USG :-
c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya : -

ANALISA
Diagnosis : Ny.R umur 25tahun GII P1001 usia kehamilan 33minggu 1hari
Masalah : Tidak ada
Diagnosis Potensial : Tidak ada
Masalah Potensial : Tidak ada
Kebutuhan Tindakan Segera : Tidak ada

PENATALAKSANAAN
Tanggal/Jam Pelaksanaan Paraf
Memberitahu kondisi ibu bahwa kehamilannya sehat,
28 Maret 2020 keadaan janin sehat dan hasil pemeriksaan TD : 120/80
pukul 15.00 mmHg, N : 90x/menit, R : 12x/menit, S : 36 oC, BB : 52 kg,
WITA TB : 154 cm, LILA : 23,5 cm, hasil pemeriksaan penunjang
protein dan glukosa urine negatif.
Memberi KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk
28 Maret 2020 diet tinggi protein seperti telur, tempe, tahu, daging, ikan dan
pukul 15.10 lain-lain; rendah karbohidrat seperti nasi , jagung, singkong,
WITA tepung dan lain-lain; rendah lemak seperti minyak kelapa;
rendah garam yaitu hindari makanan yang asin.
Memberi KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi
28 Maret 2020
jangan bekerja terlalu berat, hindari kelelahan, rajin olahraga
pukul 15.11
ringan seperti jalan-jalan pagi, cukup istirahat, tidur malam
WITA
+7-8 jam dan tidur siang +1-2 jam.
28 Maret 2020 Memberi KIE tanda bahaya ibu hamil meliputi perdarahan
pukul 15.12 yang banyak melalui jalan lahir disertai nyeri perut, kepala
WITA pusing dan pandangan kabur, bengkak pada wajah dan
tangan, gerakan bayi berkurang atau bahkan tidak ada. Jika
ibu mengalami tanda bahaya tersebut segera datang ke
 pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas maupun
BPM untuk mendapatkan pertolongan segera.
Memberitahu ibu cara mengatasi masalah pada kehamilan
yaitu dengan bangun secara perlahan setelah bangun tidur
28 Maret 2020 mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama
pukul 15.14 dalam lingkungan yang hangat atau sesak, hindari berbaring
WITA dalam posisi terlentang, tidur dalam posisi miring kiri, kaki
kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit ditekuk atau disanggah
dengan bantal.
28 Maret 2020 Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 4
pukul 15.16 minggu lagi pada tanggal 28 April 2020 atau jika ada
WITA keluhan selama kehamilan.