KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541) 738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

Tanggal pengkajian : 1 Agustus 2023
Waktu pengkajian : 13.00
Tempat pengkajian : Jalan Tepo km.10 Perumahan Karang Joang Lestari RT 50
Nama pengkaji : Allisya Salma

DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Nama Istri : Ny.D Nama Suami : Tn.B
Umur : 24 Tahun Umur : 24 Tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMK Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jalan Tepo km.10 Perumahan Karang Joang Lestari RT 50
No. Register :

2. Alasan Datang Periksa/ Keluhan Utama

a. Alasan datang : Periksa kehamilan
b. Keluhan utama : Sakit bagian sympisis pubis dan kram kaki

3. Riwayat Kesehatan Klien

** Riwayat penyakit yang dapat memperberat atau diperberat oleh kehamilan
(1) Penyakit jantung : Tidak ada
(2) Hipertensi : Tidak ada
(3) Hepatitis : Tidak ada
(4) TBC : Tidak ada
(5) Asma Bronchial : Tidak ada
(6) Ginjal : Tidak ada
(7) Diabetes Mellitus : Tidak ada
(8) Anemia : Tidak ada
(9) Infeksi Saluran Kemih (ISK) : Tidak ada
(10) IMS/HIV/AIDS : Tidak ada
(11) Epilepsi : Tidak ada
(12) Malaria` : Tidak ada
(13) Haemorroid : Tidak ada
(14) Psikosis/Gangguan mental : Tidak ada
(15) Penyakit autoimun : Tidak ada
(16) Riwayat alergi : Tidak ada
(17) Riwayat pembedahan : Tidak ada
(18) Lain-lain : Tidak ada
 4. Riwayat Kesehatan Keluarga
(1) Hepatitis : Tidak ada
(2) TBC : Tidak ada
(3) HIV/AIDS : Tidak ada
(4) Malaria : Tidak ada
(5) Hipertensi : Tidak ada
(6) Asma : Ada (Mertua)
(7) Diabetes Mellitus : Tidak ada
(8) Hemofilia : Tidak ada
(9) Gamelli : Tidak ada
(10) Lain-lain : Tidak ada

5. Riwayat Menstruasi
HPHT : 28-11-2022
Siklus : 30 Hari
Lama : 5 Hari

6. Riwayat Obstetri (Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu) : Hamil Ini
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
No Suami Ank UK Peny Jenis Pnlg Tmpt Peny JK BB/PB H M Abnormalitas Laktsi Peny
1. Hamil Ini
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. Keluhan tiap Trimester :
Trimester 1 : Mual Muntah
Trimester 2 : Tidak ada
Trimester 3 : Sakit bagian sympisis pubis
b. Pergerakan anak pertama kali (Quickening) : 20 minggu
c. Pemeriksaan kehamilan : sampai saat ini sudah 5x periksa hamil
d. Imunisasi TT & tablet Fe : T5 dan rutin konsumsi tablet Fe
e. Pendidikan kesehatan yang sudah didapatkan : Nutrisi ibu hamil dan personal hygiene

8. Riwayat Ginekologi
Vaginitis : Tidak ada
Endometritis : Tidak ada
Mioma uteri : Tidak ada
Kista ovarium : Tidak ada
Endometriosis : Tidak ada
PID : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

9. Riwayat Kontrasepsi
Jenis : Tidak ada
Lama pemakaian : Tidak ada
Keluhan/efek samping selama pemakaian : Tidak ada
Kapan penghentian pemakaian kontrasepsi : Tidak ada

10. Pola Fungsional Kesehatan

 Pola Sebelum Hamil Saat ini
Nutrisi Makan 3x sehari, porsi nasi Makan 4x sehari, porsi nasi
sepiring, sayur,lauk pauk, air putih sepiring,lauk pauk,air putih 7-
5 gelas/hari, nafsu makan baik 8 gelas/hari, nafsu makan
meningkat
Eliminasi BAK : 4-5x/hari, berwarna kuning BAK : 6-7x/hari, berwarna
jernih,konsistensi cair kuning jernih,konsistensi cair
BAB : 1x/hari, berwarna BAB : 1x/hari, berwarna
coklat,konsistensi padat lunak coklat,konsistensi padat lunak
Istirahat Tidur siang : Jarang Tidur siang :1-2 jam
Tidur malam : 6-7 jam Tidur malam : 7-8 jam
Aktivitas Kegiatan ibu sehari-hari di rumah Kegiatan ibu sehari-hari di
adalah istirahat, melakukan rumah adalah istirahat,
pekerjaan rumah tangga dari melakukan pekerjaan rumah
memasak,mencuci dan bersih- tangga dari memasak,mencuci
bersih. Dalam mengerjakan dan bersih-bersih. Dalam
pekerjaan rumah ibu mengerjakan mengerjakan pekerjaan rumah
sendiri. ibu mengerjakan dibantu
dengan suami.
Personal hygiene Mandi 2x/hari Mandi 2x/hari
Ganti baju 2-3x/hari Ganti baju 2-3x/hari
Ganti celana dalam 2-3x/hari Ganti celana dalam 3x/hari
Seksualitas 2-3x/minggu Tidak ada

Kebiasaan yang dapat Tidak ada Tidak ada

mempengaruhi kesehatan
11. Riwayat Psikososiokultural Spiritual
(1) Psikologis : Kehamilan direncanakan
Kehamilan diterima
(2) Sosial :
Riwayat pernikahan : Pernikahan pertama
Lama menikah : 2 tahun
Status pernikahan : Menikah
Penerimaan keluarga terhadap kehamilan ini : keluarga sangat menerima
(3) Kultural :
Budaya yang dapat membahayakan ibu dan janin : Tidak ada
(4) Spiritual :
Tradisi keagamaan yang dapat membahayakan ibu dan janin : Tidak ada

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis
Ekspresi wajah : Segar, tidak pucat
Keadaan emosional : Baik
b. Antropometri
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan sebelum hamil : 63,8 kg
Berat badan sekarang : 75 kg
LILA : 27 cm
IMT : 26,5 (Overweight)
MAP : 96,6
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 118/86
Suhu : 36,5
Nadi : 96 x/mnt
Pernafasan : 20x/mnt

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
a. Kepala
Kulit kepala : Bersih tidak ada ketombe
Konstruksi rambut : Tebal
Distribusi rambut : Merata keseluruhan
Kebersihan : Bersih
Lain-lain :Tidak ada
a. Muka
Kloasma Gravidarum : Tidak ada
Oedema : Tidak ada
Pucat/tidak : Tidak
Lain-lain : Tidak ada
b. Mata
Kelopak mata : Tidak oedema
Konjunctiva : Merah muda
Sklera : Putih
Lain-lain : Tidak ada

c. Hidung/Penciuman
Kebersihan : Bersih, tidak ada secret
Polip : Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

d. Mulut dan gigi

Bibir : Tidak pecah-pecah, lembab
Mukosa mulut : Tidak ada
Caries dentis : Tidak ada
Stomatitis : Tidak ada
Epulis : Tidak ada
Geraham : Lengkap
Lidah : Merah muda, bersih
Lain-lain : Tidak ada

e. Telinga/Pendengaran
Kebersihan : Bersih
Sekret/serumen : Tidak ada secret
Lain-lain : Tidak ada

f. Leher
Tonsil : Tidak terlihat ada pembesaran
Faring : Tidak terlihat ada pembesaran
Vena Jugularis : Tidak terlihat ada pembesaran
Kel. Tiroid : Tidak terlihat ada pembesaran
Kel. Getah Bening : Tidak terlihat ada pembesaran

g. Thorax
Bentuk :
Retraksi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

h. Payudara
Simetris : Ya
Kebersihan : Bersih
Pengeluaran : Tidak ada
Areolla : Hiperpigmentasi
Puting susu : (√) Menonjol ( ) Tenggelam ( ) Datar
Retraksi : Tidak ada

i. Ketiak
Benjolan : Tidak terlihat adanya benjolan
j. Abdomen
Pembesaran : Ada
Linea : Ada
Striae : Ada
Bekas operasi : Tidak ada
Asites : Tidak ada

k. Genetalia
Vulva : Tidak dilakukan pemeriksaan
Vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pengeluaran cairan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Oedem : Tidak dilakukan pemeriksaan
Varices : Tidak dilakukan pemeriksaan
Luka parut : Tidak dilakukan pemeriksaan
Fistula : Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus (Hemoroid) : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain : Tidak dilakukan pemeriksaan

l. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Bentuk : (√) Simetris ( ) Asimetris
Oedem : Tidak ada
Ekstremitas bawah
Bentuk : (√) Simetris ( ) Asimetris
Oedem : Tidak ada
Varices : Tidak ada

Palpasi
a. Leher
Vena Jugularis : Tidak ada pembesaran
Kel. Tiroid : Tidak ada pembesaran
Kel. Getah Bening : Tidak ada pembesaran

b. Payudara
Mamae : Putting menojol, konsistensi
lunak, tidak ada pengeluaran
Massa : Tidak ada massa
Konsistensi : (√) Lunak ( ) Tegang berisi ( ) Keras

c. Abdomen
TFU Mc. Donald : 28 cm
Leopold I : Bulat, lunak, tidak melenting

Leopod II : Memanjang keras seperti papan di sebelah kiri dan

bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan (Punggung
kanan)
Leopold III : Bulat, keras, dan melenting

Leopold IV : Konvergen (belum masuk PAP)

Taksiran berat janin : 2.480 gr

d. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Oedem : Tidak ada
Cavilari refil : Kembali dalam 2 detik
 Ekstremitas bawah
Oedem : Tidak ada
Cavilari refil : Kembali dalam 2 detik
Homan sign : Negatif

Auskultasi
Daerah / letak DJJ : Puctum maksimum sebelah kiri kuadran bawah
Denyut jantung janin : 132x/mnt
Frekuensi : beraturan
Jantung
- Irama : Teratur
- Frekuensi : 94 x/mnt
Paru-paru
- Wheezing : Tidak ada
- Ronchi : Tidak ada
Perut : Bising usus : 7x/mnt

Perkusi
Dada :
Abdomen : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas atas
Refleks Bisep : Positif
Refleks Trisep : Positif
Ekstremitas bawah
Refleks Babinski : Positif
Refleks Patella : Positif

3. Pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

a. Pemeriksaan Panggul Luar (jika perlu)
Distansia Spinarum :
Distansia Cristarum :
Distansia Intertrochanterika :
Distansia Boudeloque/Conjungata eksterna :
Ukur lingkar panggul :

b. Pemeriksaan dalam (jika perlu)

Panggul
o Promontorium :
o Linea inominata :
o Spina ischiadika :
o Kesan panggul :
o Sudut arcus pubis :

Vagina
o Pembukaan :
o Pengeluaran :

c. Inspecullo (jika perlu)

Keadaan vagina :
Keadaan Porsio :
Pengeluaran :
 4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan urine :
Pemeriksaan darah : 21 Maret 2023 (dilampirkan)
 Hemoglobin : 12,5 gr/dL
 GDS : 109 mg/dL
 HBsAG : Non-Reaktif
 Siphylis SD : Non-Reaktif

b. Pemeriksaan USG (dilampirkan)

c. Pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya

ANALISA DATA
Diagnosis : G1P0000 Usia Kehamilan 34 minggu , janin tunggal, hidup dan intrauterine
Masalah : Nyeri pada sympisis pubis, kram kaki, dan Overweight
Diagnosis Potensial : Preeklampsia
Kebutuhan segera : Tidak ada tindakan segera
PENATALAKSANAAN
No. Tanggal/ Penatalaksanaan Pelaksana
Waktu
1. 1 Agustus 2023 Memberi salam, Membangun BHSP dengan ibu, menjelaskan maksud dan Mahasiswa
13.00 WITA tujuan bahwa ibu akan dilakukan asuhan kebidanan berkelanjutan yaitu
mengasuh ibu mulai dari hamil, bersalin, nifas sampai pemakaian
kontrasepsi ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan dan ibu
bersedia untuk diasuh
2. 13.15 WITA Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan janin Mahasiswa
dalam keadaan baik. ibu mengerti mengenai penjelasan yang diberikan
tentang kondisinya dan janin
3. 13.17 WITA Menjelaskan penjelasan tentang fisiologis kehamilan TM III yaitu bayi Mahasiswa
semakin membesar kemudian kepala bayi akan menekan ke bawah yang
dapat menyebabkan rasa nyeri pada bagian sympisis pubis.
4. 13.20 WITA Menganjurkan ibu untuk mengganjal kakinya saat tidur/baring agar kram Mahasiswa
pada kakinya hilang. Ibu mengerti dan melakukan anjuran yang diberikan
5. 13.22 WITA Menjelaskan pada ibu mengenai overweight dan preeklamsia, ibu mengerti Mahasiswa
penjelasan yang diberikan
6. 13.25 WITA Menjelaskan pada ibu bahwa ibu dalam kondisi overweight, beresiko terjadi Mahasiswa
preeklamsia, sehingga ibu perlu diet rendak lemak, karbohidrat dan gula
serta perbanyak makan buah dan sayur
7. 13.27 WITA Menganjurkan ibu untuk rutin melakukan senam hamil untuk mengurangi Mahasiswa
ketidaknyamanan kehamilan trimester III, ibu mengerti dan bersedia
melakukan senam hamil 2-3 kali seminggu
8. 13.30 WITA Menganjurkan ibu untuk rutin melakukan pemeriksaan hamil setiap 2 Mahasiswa
minggu sekali, ibu paham dan akan melakukan pemeriksaan hamil setiap 2
minggu sekali.
 LAMPIRAN
Dokumentasi pengkajian awal
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan USG