LAPORAN KASUS

INFEKSI TUBERKULOSIS PARU

Moderator :
dr. Nusarintowati RP, Sp.A (K)

Tutor :
dr. Yenny Kumalawati, Sp.A

Oleh:
Helsa Amalia 1620221228

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSPAD GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL ‘VETERAN’
JAKARTA
PERIODE 02 JANUARI – 10 MARET 2018
 BAB I
STATUS PASIEN

I.1 Identitas Pasien

Nama : An. MK
Jenis kelamin : Laki – laki
Tanggal lahir : 04 Juni 2001
Umur : 16 tahun
Pendidikan : SMA
Suku bangsa / Bangsa :Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Parung Panjang
No. Rekam Medik : 86 47 XX
Masuk RS tanggal : 2 Januari 2018, pukul 23.10
Datang sendiri/dikirim : Datang sendiri

Identitas Orangtua

Orangtua Ayah Ibu

Nama Tn. I Ny.H

Umur sekarang Meninggal 50 tahun
Perkawinan ke 1 1
Pendidikan terakhir D3 SMA
Pekerjaan Wartawan IRT
Pangkat - -
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Jawa
Riwayat Penyakit Asam Urat dan Stroke Baik
Hemoragik
I.2 Anamnesis
Autoanamnesis pada pasien Jumat, 5 Januari 2018 pukul 11.00 WIB
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : Demam, pusing, nyeri punggung, mual, muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Tiga hari sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS) pasien mengeluh demam.
Demam dirasakan hilang timbul sepanjang hari terutama pada malam hari dengan hasil
pemeriksaan 380 disertai keringat pada malam hari. Pasien konsumsi obat penurun
demam dan istirahat di tempat tidur suhu turun namun kembali meningkat. Pasien
mengatakan keluhan demam disertai batuk berdahak yang sudah lama, mual dan
muntah namun tidak disertai menggigil., kejang dan kesadaran menurun Pasien
mengaku 1 minggu terakhir pasien kurang isitirahat disebabkan mengikuti kegiatan
sekolah.
Selain demam pasien mengeluh nyeri pada punggung. Nyeri dirasakan saat
istirahat dan bertambah saat pasien berpindah posisi dan batuk. Tidak dirasakan nyeri
dan pembengkakan pada sendi-sendi. Pagi hari SMRS pasien dijadwalkan untuk
kontrol rutin infeksi TBC di RS Kramat. Lalu pasien disarankan untuk langsung ke
RSPAD untuk dirawat.
Pada Februari 2017 pasien batuk darah disertai keringat malam hari dan
penurunan berat badan. Pasien menyangkal terdapat benjolan pada leher dan ketiak.
Kemudian pasien diperiksakan ke dokter puskesmas dan diperiksa sputum dengan hasil
BTA negatif. Kemudian dilakukan rontgen thorax lalu didiagnosis infeksi TBC paru
dan diberikan isoniazid dan rifampisin. Pasien mengaku selama pengobatan tidak
pernah putus obat. Berat badan pasien mengalami penurunan 25kg dari bulan Februari
hingga Desember 2017.
Tahun 2016 pasien pernah batuk darah namun disebabkan sang ibu sedang
mengurus ayah yang sakit sehingga tidak diperiksakan ke dokter. Ayah pasien
meninggal setelah mengidap asam urat tinggi yang lama dan menurut pasien dokter
mengatakan ayah pasien meninggal setelah pecah pembuluh darah otak dan tidak
memiliki riwayat TB.
 Saat ini pasien masih mengeluh batuk darah, demam pada malam hari disertai
keringat malam dan punggung sakit bila pindah posisi.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
b. Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu maupun
penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan Sekitar

Di keluarga, Sekolah dan lingkungan sekitar rumah tidak ada yang memiliki
keluhan batuk berdahak lama, batuk darah atau didiagnosis infeksi TBC paru.

Riwayat Kehamilan
Status obstetrik ibu pada saat mengandung pasien adalah G2P1A0. Pasien
merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak
merasakan keluhan, hanya perasaan mual diawal kehamilan. Ibu pasien rutin kontrol
selama hamil ke bidan.

Riwayat Kelahiran
Lahir spontan di Rumah Bersalin dengan bantuan bidan. Usia gestasi cukup
bulan, ibu lupa mengenai berat badan lahir dan panjang badan lahir namun kesan
bayi normal. Sewaktu lahir langsung menangis, bayi tidak kebiruan, tidak pucat dan
tidak terdapat kelainan bawaan. Tidak ada riwayat kuning dan kejang.

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Menegakkan kepala : ibu lupa
Membalikkan badan : ibu lupa
Duduk : ibu lupa
Merangkak : menurut ibu pasien tidak merangkak
 Berdiri : 12 bulan`
Berjalan : 14 bulan
Bahasa
Bicara : 12 bulan
Motor Halus dan Kognitif
Menulis : 5 tahun
Membaca : 5 tahun
Prestasi Belajar : tidak mengalami kesulitan dalam mengikuti pelajaran
Kesan: data kurang lengkap dengan kesan perkembangan sesuai usia.

Riwayat Nutrisi
Usia ASI/PASI dan takaran Buah Biskuit Bubur Nasi
(Bulan) Susu Tim
0-2 ASI, takaran ibu lupa - - - -
2-4 ASI, takaran ibu lupa - - - -
4-6 ASI, takaran ibu lupa - - - -
6-8 ASI, takaran ibu lupa - - - -
8-10 ASI, takaran ibu lupa - - - -
10-12 ASI, takaran ibu lupa - - - -

Makanan Frekuensi

Nasi 3x/hari
Sayur 3x/hari
Daging 1hari/minggu
Telur 3 hari/minggu
Ikan 3 hari/minggu
Tahu 3x/hari
Tempe 3x/hari
Susu 2x/hari
Riwayat Imunisasi
Jenis
Usia
Imunisasi
Hepatitis B Lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Polio Lahir 2 bulan 3 bulan 4 bulan
BCG 2 bulan
DTP 2 bulan 3 bulan 4 bulan
HiB 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Campak 9 bulan
Imunisasi Lain:
PCV (-)
Rotavirus (-)
Influenza (-)
MMR (-)
Tifoid (-)
Hepatitis A (-)
Varisela (-)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, tidak ada imunisasi ulangan, tidak ada imunisasi
tambahan

Riwayat Keluarga
Anak kedua dari tiga bersaudara
Jenis Lahir Mati Keterangan
No Usia Hidup Abortus
Kelamin Mati (sebab) kesehatan
1. 23 tahun L  Sehat
2. 16 tahun L  Pasien
3. 10 tahun L  Sehat

Anggota Keluarga Lain yang Serumah

Tidak ada. Rumah ditempati Ibu dan ketiga anak
Masalah Dalam Keluarga
Tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi

Tinggal di perumahan, milik sendiri. Kondisi rumah bukan padat penduduk
dengan terdapat halaman hijau didepan dan matahari yang cukup. Ketersediaan air
cukup baik, sumber air dari PDAM. Ventilasi udara baik.

I.3 Pemeriksaan Fisis

Dilakukan di Ruang Perawatan IKA lantai 2, 5 Januari 2018 pukul 11.25 WIB.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 93x/menit, reguler, isi cukup, simetris kanan dan kiri
Pernafasan : 20x/menit, tipe pernafasan torakoabdominal, kedalaman cukup
Suhu : 36.9oC per axilla

Data Antopometri
Berat badan sebelum sakit : 85k g (Februari 2017)a
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 172 cm

Status Gizi
Menurut kurva NCHS - CDC untuk anak laki-laki usia 2-20 tahun :
Berdasarkan BB/U = (60/63) x 100% = 95.2%
Berdasarkan TB/U = (172/174.5) x 100 % = 98.5%
Berdasarkan BB/TB= 60/58.5 x 100% = 102.5%
Kesan : Gizi Normal
Status Generalis
Kelainan mukosa/kulit/subkutan yang menyeluruh
- Pucat : (-)
- Sianosis : (-)
- Ikterus : (-)
- Perdarahan : (-)
- Edem : (-)
- Turgor : Cukup
- Pembesaran kelenjar getah bening generalisata : (-)

Kepala
- Bentuk : Bulat, simetris, normocephal
- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut
- Mata : Kelopak mata tidak edem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+) secret (-)
- Telinga : Bentuk normal, simetris, liang lapang, serumen (-/-)canalis aurikular
externus tidak hiperemis, nyeri tekan tragus tidak ada
- Hidung : Bentuk normal, septum deviasi(-), napas cuping hidung(-), secret (-)
tidak ada epistaksis
- Mulut : Bibir tidak kering, sianosis (-), lidah tidak kotor, gusi tidak hipertrofi,
tidak hiperemis dan tidak terdapat perdarahan gusi, faring tidak
hiperemis, T2-T2 tenang.

Leher
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak membesar
Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga V garis midklavikula
Sinistra, tidak ada thrill.
- Perkusi : Batas atas sela iga II garis parasternal sinistra
Batas jantung kanan sela iga IV garis parasternal dextra.
Batas jantung kiri sela iga IV garis midklavikula sinistra.
- Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
- Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi
- Palpasi : Taktil vokal fremitus menurun pada paru kanan
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler lapang paru kanan menurun dibanding
kiri, tidak ada wheezing maupun ronki

Abdomen
- Inspeksi : Datar, simetris, tidak ada distensi
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, turgor baik, tidak ada nyeri tekan, hepar tidak
teraba membesar, limpa tidak teraba pembesaran.
- Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada acites

Genitalia Eksterna
Kelamin : laki-laki, tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada sianosis, tidak ada edema, CRT <3 detik.
I.4 Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab

Jenis Pemeriksaan 02/01/17 Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.1 13-16 g/dl

Hematokrit 35 32-33 %
Eritrosit 4.9 4,3–5,3 Juta/µL
Leukosit 16.980 4.500-13.500/µL
Trombosit 501.000 150.000-400.000/µL
MCV 70 78-98 fL
MCH 23 25-35 pq
MCHC 32 31-37 g/dl
WDAL
S. Typhi O 1/160 Negatif
S. Paratyphi BH 1/160 Negatif

Foto Thorax
- Jantung tidak membesar (CTR <50%)
- Aorta dan Mediatinum superior tidak melebar
- Trakea di tengah. Kedua hillus tidak menebal
- Tampak infiltrat di lapangan paru kanan hingga menutup hemidiafragma kanan
dan sinus kostofrenikus kanan
- Hemidiafragma kiri licin. Sinus kostofrenikus kiri lancip
- Tulang-tulang kesan intak
Kesan : Pleuropneumonia kanan

I.5 Resume
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Demam hilang
timbul terutama malam hari dan tidak disertai menggigil, sesak napas, mengigau dan
penurunan kesadaran. Demam hilang setelah diberi obat lalu beberapa saat timbul
kembali. Selain demam pasien mengeluh mual, muntah dan nyeri di punggung.
Februari 2017 pasien didiagnosis infeksi TBC paru setelah mengeluh batuk darah dan
keringat malam. Keluhan batuk darah sudah ada sejak tahun 2016. Berat badan pasien
juga mengalami penurunan. Saat ini pasien sedang dalam terapi OAT, dengan obat
isoniazid dan rifampisin.
Pasien mengaku 1 minggu terakhir pasien kurang isitirahat disebabkan
mengikuti kegiatan sekolah. Pasien juga mengaku tidak ada kontak dengan orang lain
baik di keluarga, lingkungan sekolah dan lingkungan rumah dengan keluhan batuk
berdahak lama, batuk darah atau dengan diagnosis TBC paru. Ayah pasien meninggal
setelah pecah pembuluh darah otak menurut dokter dan tidak memiliki riwayat TBC
sebelumnya. Keadaan rumah pasien tidak padat penduduk dengan ventilasi yang baik
dan sinar matahari yang dapat masuk ke rumah.
Hasil pemeriksaan gizi pasien didapatkan gizi cukup dengan BB/U 95.2%,
TB/U 98.5% dan BB/TB102.5%. Pemeriksaan mulut tidak didapatkan lidah
kemerahan di tepi. Pada leher tidak didapatkan pembesaran KGB. Pada pemeriksaan
paru didapatkan penurunan suara vesikuler pada lapang paru kanan.
Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia dengan hb 11.g/dL dan
leukositosis dengan jumlah leukosit 16.980/µL. Hasil tes widal pada S. Typhi O 1/160
dan S. Parathypi BH 1/160. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan kesan
pleurapneumonia kanan.

I.6 Diagnosis Banding

1. A. Demam e.c Infeksi bakteri lain
B. Demam e.c Infeksi TBC
C. Demam Typhoid
2. A. Hemoptisis e.c Tuberkulosis Paru
B. Hemoptisis e.c Tumor Paru
3. Anemia e.c Suspek Defisiensi Besi
I.7 Diagnosis Kerja
1. Demam e.c Infeksi Bakteri Lain
2. Hemoptisi e.c Tuberkulosis Paru
3. Anemia e.c suspek Defisiensi Besi

I.8 Tatalaksana
 Tirah baring
 IVFD Dextrose 5% ¼ Normal Saline 1.500ml/24 jam
 Ceftriaxone 1x2gr i.v
 Paracetamol tab 3 x 500 mg i.v bila suhu diatas 380
 Ranitidine 2x50mg i.v
 Asam Traneksamat 2x500mg i.v
 Ambroxol 4 x 30mg
 Isoniazid 1x300mg
 Rifampisin 1x450mg

I.9 Saran Pemeriksaan Penunjang

- Tes Sputum BTA
- CT scan Thorax
- Bronkoskopi

I.10 Follow Up
Tanggal Follow UP
05-01-2018 S: pasien tidak demam, batuk darah, nyeri punggung terutama saat batuk,
16.00 tidak ada mual muntah, nafsu makan menurun, BAK dan BAB normal
O: KU/Kes : Tampak lemah /Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Nadi : 98 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit.
Suhu : 36.80C
Kepala : normochepal
 Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.
THT : napas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T2-T2 tenang.
Mulut: mukosa bibir kering, tidak sianosis
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Toraks: simetris, tidak ada retraksi
Cor : BJI-BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara Napas Vesikuler menurun pada lapang paru kanan, Ronkhi -
/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit
abdomen baik.
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT < 3detik
A : - Demam e.c Infeksi Bakteri
- Infeksi TB paru on OAT
- Anemia e.c suspek defisiensi besi
P:
 IVFD Dextrose 5% + NaCl 0,225% 1.500ml/24 jam
 Ceftriaxone 1x2gr i.v
 Paracetamol tab 3 x 500 mg i.v bila suhu diatas 380
 Ranitidine 3x50mg i.v
 Asam Traneksamat 3x500mg i.v
 Ambroxol 4 x 30mg
 Isoniazid 1x300mg
 Rifampisin 1x450mg
08-01-2018 S: pasien tidak demam, batuk darah, nyeri punggung terutama saat batuk.
07.00 Pasien rencana bronkoskopi jam 8.00 WIB
O: KU/Kes : tampak lemah /Compos mentis
Tanda-tanda vital :
Nadi : 86 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit.
Suhu : 36,7 0C
Kepala : normochepal
Mata : Palpebra tidak cekung, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-.
THT : napas cuping hidung (-), faring tidak hiperemis, T2-T2 tenang.
 Mulut: mukosa bibir lembab, tidak sianosis
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Toraks: simetris, tidak ada retraksi
Cor : BJI-BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara Napas Vesikuler menurun pada lapang paru kanan, Ronkhi -
/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit
abdomen baik.
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), CRT < 3 detik
A: Demam e.c Infeksi Bakteri
- Infeksi TB paru on OAT
- Anemia e.c suspek defisiensi besi
P: IVFD Dextrose 5% + NaCl 0,225% 1.500ml/24 jam
 Ceftriaxone 1x2gr i.v
 Paracetamol tab 3 x 500 mg i.v bila suhu diatas 380
 Ranitidine 3x50mg i.v
 Asam Traneksamat 3x500mg i.v
 Ambroxol 4 x 30mg
 Isoniazid 1x300mg
- Rifampisin 1x450mg
Hasil bronkoskopi :
08-01-2018
12.00 Kesimpulan Massatumor dan stenosis infiltratif menutup total LBKa.

I.11 Prognosis
Ad Vitam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
 BAB II
ANALISIS KASUS

Dari hasil anamnesis, didapatkan pasien demam yang tidak mendadak tinggi dan naik
turun menunjukkan demam akibat infeksi bakteri. Sebelumnya pasien didiagnosis infeksi
TBC paru Februari 2017, hal ini menunjukkan demam akibat infeksi TBC yang sudah diderita
atau infeksi bakteri lain. Demam tidak disertai mengigau dan penurunan kesadaran yang
menyingkirkan demam tifoid. Pasien juga mengeluh batuk darah, keringat malam hari dan
penurunan berat badan menunjukkan infeksi tuberkulosis paru. Pasien tidak merasa kontak
dengan orang-orang sekitar yang memiliki keluhan batuk lama, batuk darah atau dengan
diagnosis TB.
Hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkan lidah yang kotor yang menyingkirkan demam
tifoid. Pada pemeriksaan gizi didapatkan penurunan berat badan 25kg yang merupakan salah
satu tanda infeksi TB. Pemeriksaan paru denngan pelemahan suara vesikuler pada lapang
paru kanan menunjukkan hambatan konduksi suara di paru.
Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 11.1 g/dL dengan MCV 70 dan MCHC
23 yang menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Pasien jarang konsumsi daging
mendukung dugaan anemia defisiensi besi. Jumlah leukosit 16.980/µL menunjukkan sedang
terjadi infeksi. Tes Widal 1/160 membutuhkan waktu 1 minggu untuk melihat kenaikan titer,
bila ada maka hasil positif. Hasil foto thoraks menunjukkan Tampak infiltrat di lapangan paru
kanan hingga menutup hemidiafragma kanan dan sinus kostofrenikus kanan dengan kesan
pleurapneumonia kanan.