BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pegawai
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Suku Bangsa : Jawa
Tanggal Masuk : 20 Oktober 2019
Tanggal Periksa : 20 Oktober 2019
Dirawat yang ke : Pertama
No. RM : 014660

II. ANAMNESA
Autoanamnesa pada tanggal 20 Oktober 2019 pukul 18.45 WIB di IGD RSUD Prembun

KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu.

KELUHAN TAMBAHAN
Tegang pada bagian tengkuk, gangguan tidur.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 bulan sebelum ke
IGD RSUD Prembun. Nyeri seperti diikat dan tidak berdenyut pada bagian belakang kepala
sebelah kanan hingga tengkuk, sehingga pasien sering merasa tegang pada bagian tengkuk-
nya. Tidak ada keluhan mual-muntah ataupun nyeri kepala yang dipicu karena silau terhadap
cahaya. Pasien mengaku sudah pernah sakit kepala seperti ini sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan tidak diperberat dengan aktifitas rutin. Lamanya setiap serangan
tidak menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat warung yang pasien beli. Pasien
mengakui adanya gangguan tidur karena merasa tegang pada tengkuknya, sedangkan

1
gangguan pola makan dan gangguan dalam menjalani hobi dan aktivitas disangkal.
Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, sakit gigi, nyeri telinga, dan
penglihatan ganda atau kabur . Pasien menyangkal adanya trauma yang mengenai kepala.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, kencing manis ataupun jantung.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pada keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung, alergi dan asma.

RIWAYAT SOSIAL
Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai. Pasien memiliki kebiasaan merokok. Riwayat
penggunaan narkotika dan minuman beralkohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5, GCS 15
 Berat Badan : 65 kg
 Tinggi Badan : 170 cm
 Gizi : Normal (Index Massa Tubuh = 22,4 kg/m2)
 Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 kali per menit
Pernafasan : 19 kali per menit
Suhu : 36,5ºC
 Mata : Konjungtiva tidak anemis / konjungtiva tidak anemis
sklera tidak ikterik / sklera tidak ikterik
 Leher : Kelenjar getah bening tidak membesar, Jugular vein
pressure tidak meningkat
 Jantung : Bunyi jantung I-II, murni, regular, tidak ada gallop,
tidak ada murmur

2
  Paru : vesikuler kedua lapang paru, tidak ada ronkhi, tidak
ada wheezing
 Hepar : Tidak membesar
 Lien : Tidak membesar
 Abdomen : Supel, terdapat nyeri tekan epigastrium
 Ekstermitas : Akral hangat, tidak edema, tidak sianosis, capilary
refill time kurang dari 2 detik.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

V. RESUME
Pasien laki-laki, 56 tahun datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Nyeri seperti diikat dan tidak berdenyut pada bagian belakang kepala sebelah
kanan hingga tengkuk sehingga pasien sering merasa tegang pada bagian tengkuk-nya. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan tidak diperberat dengan aktifitas rutin. Setiap keluhan timbul
intensitas ringan dan tidak sampai menggangu aktifitas. Lamanya setiap serangan tidak
menentu, biasanya paling cepat sehari dengan obat warung yang pasien beli.
Pada pemeriksaan fisik, untuk status internus didapatkan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Status internus dalam batas normal. Pada status neurologis, kesadaran compos mentis,
E4M5V6 dan tidak ditemukan kelainan neurologis lainnya.

VI. DIAGNOSIS
Cephalgia ec Tension Type Headache
Diagnosis Banding : Migraine, Kluster Headache

VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
IGD :
Injeksi Ketorolac 30mg
Rawat Jalan :
Ibuprofen 3x400mg

3
 Non Medikamentosa
Hindari faktor pencetus seperti stress, kurang tidur
Istirahat jika sakit kepala di rasakan mulai mengganggu
Kompres air hangat atau masase

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
Quo ad sanam : Dubia ad bonam

4
 BAB II
PEMBAHASAN KASUS

Berdasarkan Gejala Klinis :

Nyeri kepala sering kali disamakan penggunanaanya di masyarakat dengan kata sakit
kepala. Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau tidak nyaman di bagian atas (superior) kepala yang
kadang dapat menyebar ke wajah, gigi, rahang, dan leher.
Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri seperti diikat dan tidak berdenyut. Tidak ada keluhan
mual-muntah ataupun nyeri yang dipicu karena silau terhadap cahaya. Setiap keluhan timbul
intensitas ringan dan tidak sampai menggangu. Gejala ini sesuai dengan pengertian Tension
Type-headache yaitu nyeri kepala episodik yang infrequent secara tipikal bilateral, rasa
menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang, berlangsung beberapa menit
sampai hari. Nyeri tidak bertambah pada aktivitas fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa
ada fotofobia atau fonofobia.
Terdapat keluhan lain tengkuk pasien sering merasa tegang. Pasien juga mengeluh
adanya gangguan tidur diakibatkan tengkuk terasa tegang. Penyakit TTH ini sering pula
dinamai nyeri kepala kontraksi otot (muscle contraction headache). Etiologi penyakit ini
biasanya dikarenakan stres dimana stres dapat menyebabkan kontraksi otot leher dan kulit
kepala, meskipun tidak ada bukti yang menegaskan bahwa asal nyeri adalah kontraksi otot
yang berkelanjutan.
Faktor Resiko :
• Stres dan / atau kecemasan
• Postur yang buruk
• Depresi
• Masalah psikologis atau sosial
Terdapat teori mengatakan adanya stress fisik (kelelahan)  pernafasan hiperventilasi 
kadar CO2 dalam darah menurun  mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah 
alkalosis  ion kalsium masuk ke dalam sel  menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan
 nyeri kepala.
Selanjutnya Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan sejak 1 bulan sebelum
ke IGD RSUD Prembun. Pasien pernah Pasien mengaku sudah pernah sakit kepala seperti ini
sejak 1 tahun yang lalu. Terdapat 3 Jenis Tension Type-Headache :

5
1. Infrequent (<1hari/bulan, <12hari/tahun)

2. Frequent (1-15hari/bulan, paling tidak 3 bulan, 12-180hari/tahun)

3. Kronis (>15hari/bulan, berlangsung >3bulan, >180hari/tahun)

Tension Type-headache Migrain

A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan A. Sekurang – kurangnya terjadi 5 serangan

dengan rata-rata < 1 hari/bulan (< 12 yang memenuhi Kriteria B-D.
hari/tahun) dan memenuhi kriteria B-D. B. Sekurang-kurangnya nyeri kepala
B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit berlangsung selama 4-72 jam (belum
sampai 7 hari. diobati atau sudah diobati akan tetapi
C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala belum berhasil)
khas: C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua di
1. Lokasi bilateral antara karateristik berikut:
2. Menekan/mengikat (kualitas tidak a. Lokasi unilateral.
berdenyut) b. Kualitas berdenyut
3. Intensitasnya ringan atau sedang c. Intensitas nyeri sedang atau berat.
4. Tidak diperberat oleh aktivitas d. Keadaan diperberat oleh aktivitas
rutin seperti berjalan atau naik fisik atau diluar kebiasaan aktivitas
tangga. fisik rutin (seperti berjalan atau
D. Tidak didapatkan: naik tangga).
1. Mual atau muntah (bisa anoreksia). D. Selama nyeri kepala disertai salah satu
2. Lebih dari satu keluhan: fotofobia dibawah ini:
atau fonofobia, a. Nausea dan/ muntah
E. Tidak memenuhi criteria diagnosis ICHD- b. Fotofobia dan Fonofobia
II yang lain. E. Tidak memenuhi Kriteria diagnosis
Internasional classification of Headache
Disorder-2 (ICHD-II) yang lain.

6
 Cluster Headache

A. Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi

kriteria B-D.
B. Nyeri hebat atau sangat hebat di orbita,
supra orbita dan/atau temporal yang
unilateral, berlangsung 15-180 menit bila
tak diobati.
C. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu
dari:
• Injeksi konjungtiva dan atau
lakrimasi ipsilateral.
• Kongesti nasal dan atau
rhinorrhoea ipsilateral.
• Edema palpebra ipsilateral.
• Dahi dan wajah berkeringat
• Dahi dan wajah memerah
• Perasaan penuh pada telinga
• Miosis dan atau ptosis ipsilateral.
• Perasaan gelisah atau agitasi.
D. Serangan-serangan mempunyai frekuensi:
dari 1 kali setiap 2 hari sampai 8 kali per
hari.
E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

Berdasarkan Pemeriksaan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan neurologi didapati kesadaran compos mentis
dengan GCS 15, TD : 130/80, nadi 80x/menit, suhu 36,5oC pernafasan 19x/menit. Pada
pemeriksaan fisik secara umum tidak ditemukan kelainan. Berdasarkan hasil tersebut maka
dapat disimpulkan bahwa sakit pada pasien ini suatu nyeri kepala primer, dan bukan nyeri
kepala sekunder yang diakibatkan oleh sesuatu seperti infeksi.
Nyeri kepala sekunder adalah nyeri dengan durasi yang bervariasi dan disebabkan oleh
infeksi sistemik, biasanya disertai dengan gejala dan/atau tanda klinis lain dari infeksi.

7
Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang :
Tetapi pada pasien ini diagnosis tension type headache dapat didiganosis tanpa
memerlukan adanya pemeriksaan penunjang. Tidak perlu dilakukan karena disini pasien tidak
tergolong ke dalam RED FLAG atau tanda bahaya dalam sakit kepala dimana memerlukan
pemeriksaan lebih lanjut.
Red flags adalah tanda bahaya atau kondisi yang harus diwaspadai. Beberapa hal yang
terkategori sebagai red flags pada kasus nyeri kepala. :
“SNOOP”
• S  Systemic symptoms (simptom sistemik)
• S  Secondary headache risk factors (faktor risiko nyeri kepala sekunder)
• S  Seizures (kejang)
• N  Neurologic symptoms or abnormal signs (symptom neurologi/ tanda abnormal)
• O  Onset (onset)
• O  Older (usia tua)
• P  Progression of headache (nyeri kepala progresif)
• P  Positional change (perubahan posisi)
• P  Papiledema (papil edema)
• P  Precipitated factors (faktor pencetus)

Berdasarkan tatalaksana :
Tatalaksana medika mentosa pada pasien tersebut melalui cara pemberian obat oral
ibuprofen. Tension-type headache akut membaik dengan sendirinya atau dikelola dengan
analgetik yang dijual bebas seperti asetaminofen, NSAID atau asam asetilsalisilat. Pemberian
analgetik seperti NSAID dalam waktu lama dapat menyebabkan iritasi gastrointestinal,
penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi platelet.
Tatalaksana non-medika mentosa berupa menghindari faktor pencetus seperti stres
merupakan pengobatan yang penting karena salah satu penyebab nya adalah stres, dan bisa
juga dilakukan kompres hangat atau masase untuk merelaksasi otot-otot yang tegang.a

8
 BAB III
KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan
Cephalgia atau sakit kepala merupakan suatu gejala yang sering dikeluhkan. Cephalgia

bukan sebuah diagnosis suatu penyakit. Perbedaan gejala, onset, dan nyeri pada cephalgia

berbeda-beda, maka harus lebih teliti untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan. Cephalgia

harus diklasifikasikan secara cermat untuk mengetahui penyebabnya.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. ICHD-II. Cephalgia 2004; 24 (Suppl 1) @International Headache Society 2003/4

2. Lumbantobing SM. Nyeri kepala, nyeri punggung bawah, nyeri kuduk. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2008. h.1-30
3. Sjahrir H, Machfoed MH, Basir H, Adnyana MO. Konsensus Nasional IV Diagnostik
dan Penatalaksanaan Nyeri Kepala. Kelompok Studi Nyeri Kepala, Perhimpunan
Dokter Spesialis Saraf (PERDOSSI). Airlangga University Press. 2013. Surabaya:
hal.23-4.
4. Hidayati Hanik Badriyah.Pendekatan Klinisi Dalam Manajemen Nyeri Kepala 3
January 2016.

10