ANAMNESIS

dr. Denny Anggoro Prakoso KOMUNIKASI FAKULTAS KEDOKTERAN UMY

Prosedur Rutin Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi) 4. Diagnosis 5. Terapi 6. Edukasi dan konseling (follow up)

Kegiatan awal dalam setiap tahapan pemeriksaan klinis Anamnesa hubungan komunikasi antara dokter/tenaga kesehatan dengan pasien mengenai keadaan kesehatan pasien

ANAMNESIS (History taking)

Anamnesis = Patient interview

Physician-Centered Patient-Centered
Physician's Agenda Patient's Agenda

Biomedical Focus

Symptom Focus

Physician Gathers Data

Patient Tells Story

YouR Role (as doctor)

To gather the clinical history of the patient Done by being comfortable and profecient with patient interaction Collection of subjective and objective data Good questioning skill

Macam Anamnesis
1. Auto-anamnesis (dengan pasien sendiri) 2. Hetero anamnesis/Allo-anamnesis (dengan orang yang dianggap mengerti tentang keadaan pasien)

Alloanamnesis
1. Penderita tidak sadar/koma 2. Penderita mengidap bisu/tuli atau afasia 3. Penderita bayi/anak 4. Penderita gangguan jiwa Teknik menggunakan kata-kata yang mudah dipahami pasien.

Point-point anamnesa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Identitas pasien Keluhan utama Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Riwayat pribadi (personal sosial) Anamnesis sistem

IDENTITAS
Memberikan informasi : Siapakah penderita Masalah kesehatan yang mungkin muncul Mencari Faktor risiko

IDENTITAS PASIEN
1. Nama - harus ditulis lengkap - menghindari kekeliruan - diusahakan nama sendiri

2. Umur - adanya penyakit dengan predisposisi timbul pada umur tertentu contoh : gondongan, campak (anak), osteoporosis (wanita orang tua), degeneratif (orang tua)

 3. Jenis kelamin
- penyakit tertentu menyerang jenis kelamin tertentu contoh : osteoartritis (wanita), gout (laki-laki), BPH (laki-laki), Ca cervix (wanita)

 4. Alamat
- harus ditulis lengkap - hubungan dengan area epidemiologi penyakit

Contoh : goiter (pembesaran kelenjar gondok) pada daerah pegunungan, malaria (daerah endemis misal Kulon progo) 5. Agama dan Suku/RAs Menghormati kebiasaan yang berkaitan dengan kegiatan keagamaan, budaya tertentu.

6. Pekerjaan - penyakit timbul karena akibat pekerjaan (occupational disease), atau sebagai pencetus penyakit contoh : Tuli (tempat kerja bising > 90db), Pneumoconiasis (pabrik tekstil, batu bara, asbes), Alergi/asma (tempat berdebu)

7. Status perkawinan - Belum cukup umur - Menikah - Janda/duda

KELUHAN UTAMA
Keluhan yang dirasakan pasien/keluarga sangat mengganggu sehingga mendorong pasien/keluarga mencari pertolongan/nasehat medik

Misal : demam, nyeri kepala, muntah, Luka, diare, batuk, nyeri perut, Pada gangguan jiwa : Sebab dibawa kerumah sakit (gaduh gelisah, mencoba bunuh diri)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

I. Riwayat perjalanan penyakit - Menggambarkan kronologis penyakit secara jelas dan lengkap - dimulai dari akhir masa sehat,dan awal masa sakit

Gejala lengkap
1. Lokasi : menunjukkan tempat keluhan pasien (misal dikepala, perut, dll) 2. Waktu : menunjukkan perjalanan penyakit a. Onset (kapan mulainya)
b. Durasi (berapa lama) c. Seberapa sering (frekuensi)

3. Kualitas : menunjukkan karakter dari gejala Misalnya : nyeri seperti terbakar, tajam, seperti ditusuk, menjalar, menekan. Batuk berdahak/kering.

 4. Keparahan : intensitas, kuantitas, atau meluasnya masalah Misal : Jika nyeri dari skala VAS (010), jumlah lesi suatu kelainan kulit, dsb, batuk ngikil sampai muntah

 5. Situasi dan kondisi saat terjadi Meliputi faktor-faktor lingkungan, kegiatan personal, reaksi emosional atau situasi-kondisi yang lain yang berpengaruh ke keadaan sakit (mungkin meliputi alergi atau perilaku)

6.

Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors).

Misalnya : dengan istirahat nyeri berkurang atau tidak? Nyeri perut apabila diberi makanan tambah sakit ataukah berkurang

7. Manifestasi gejala lain yang terkait Gejala pada pasien yang diduga pasien tidak berhubungan dengan masalah kesehatan yang sekarang Misal : Diare setelah terkena campak. Batuk pilek disertai nyeri sendi.

SACRED SEVEN
a. b. c. d. Lokasi Kualitas Kuantitas atau keparahan Waktu: Onset, durasi & frekuensi e. Situasi & kondisi saat terjadi f. Faktor-faktor yang memperberat atau meringankan gejala-gejala (remitting or exacerbating factors). g. Manifestasi gejala lain yang terkait

II. Riwayat pengobatan - pengobatan/terapi yang sudah didapat sebelumnya - bagaimana hasilnya (ada perbaikan?) - Etika (nama pribadi yang pernah menangani tidak perlu ditulis)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit baik fisik maupun psikiatrik yang pernah diderita sebelumnya Misalnya riwayat trauma, penyakit serius lain, pembedahan, opname. contoh : sering pusing, tidak bisa konsentrasi (riwayat CKB sebelumnya)

RIWAYAT KELUARGA
- Penyakit dengan kecenderungan herediter, penyakit menular sering ditemukan dalam satu keluarga - Misal penyakit Diabetes, Darah tinggi, Asma, Alergi. Penyakit menular TBC, Lepra, dsb.

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat Kehamilan Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Riwayat status perkawinan, hobby/kebiasaan (alkohol, merokok), pola tidur, kondisi lingkungan rumah, tempat kerja Riwayat alergi

Contoh Riwayat Personal

Prosmicuity (sering ganti-ganti partner) cenderung STD (penyakit menular seksual) Kebiasaan merokok (ca paru) Alkoholisme (sirosis hepatis/kuning) Kebiasaan tidur dengan banatalan tangan (hiperabduction syndrome)

ANAMNESIS SISTEM
Mencoba mengidentifikasi keluhan pada organ lain yang belum diungkapkan oleh pasien Point-pointnya : - Keadaan umum : merasa lemah - Kepala/leher : nyeri kepala, leher kaku, mata (pandangan,kemerahan), telinga (berkurang pendengaran, berdenging, keluar cairan)

- Sistim pernafasan : pilek (rinorhea), batuk (cough), sesak nafas (dyspnea), nyeri dada, batuk darah (hemoptoe) - Sistim kardiovaskuler : dada berdebar (palpitasi), sesak nafas bila tiduran (ortopnea), malam hari terbangun karena sesak nafas (PND)

- Sistem pencernaan : mual (nausea), nyeri perut (abdominal pain), muntah (vomitus), muntah darah (hematemesis), berak hitam (melena), berah darah (hematocezia), diare, konstipasi, perut kembung (meteorismus) - Sistim urogenital : nyeri kencing (disuria, anyang-anyangan (polakisuria), ngompol (enuresis), tidak dapat menahan kencing (inkontinesia), nyeri hebat di pinggang (kolic saluran kencing)

- Sistim tulang dan otot : nyeri sendi (atralgia), nyeri otot (myalgia), deformitas, keterbatasan gerak - Sistim persarafan : separo anggota badan lemah (hemiparesis), lumpuh (hemiplegi), kesemutan (paresthesia), kurang terasa(hypoasthesia), kebas (anesthesia) kehilangan kesadaran, gangguan daya ingat/memori, perhatian.

Pencacatan Hasil
Hasil dari anamnesis dicatat di suatu blangko khusus yang sudah dirancang sebelumnya Rekam Medis Hendaknya dibuat selengkap mungkin (berguna dalam menyusun program penanganan) Data tersebut harus berupa pernyataan bukan hasil interprestasi

 Rekam medis merupakan dokumen rahasia, sehingga ada wajib simpan rahasia kedokteran Merupakan kewajiban moril setiap tenaga kesehatan Rekam Medis dilindungi hukum (undang-undang)

 PASIEN ADALAH ORANG TERPENTING DALAM RUANGAN!!!!!

Thank You