PANDUAN SKILL LAB BLOK 3.

2
KELAINAN SISTEM DIGESTIVE
MODUL I:
ANAMNESIS / HISTORY TAKING
KELAINAN SISTEM DIGESTIVE

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN AJARAN 2013/2014

1. KONTRIBUTOR
dr. A. Aldia A
dr. Maya A. Sp.PD
2. KATA PENGANTAR
Proses pembelajaran pada blok 3.2 merupakan integrasi dari berbagai ilmu tentang
sistem digestivus
Para mahasiswa yang mengikuti pembelajaran pada blok 3.2 ini, akan
mempelajari berbagai bidang ilmu yang berkaitan dengan sistem digestivus, mulai
dari konsep dasar fisiologis sistem digestivus, pemeriksaan fisik dasar abdomen
yang diintegrasikan ke dalam berbagai penyakit pada sistem digestivus, berbagai
kelainan pada sistem digestivus secara komprehensif meliputi definisi, etiologi,
patogenesis serta patofisiologi dari penyakit sistem digestivus, perencanaan
prosedur klinik dan laboratorium untuk menegakkan diagnosis dari penyakit
sistem digestivus, differential diagnosis, prognosis dan komplikasi dari penyakit
sistem digestivus, serta perencanaan manajemen (treatment, rehabilitation,
prevention) dari penyakit sistem digestivus.
Mahasiswa mengikuti pembelajaran pada blok ini selama 6 minggu dengan
program pembelajaran berupa kuliah, kuliah pakar, tutorial, dan skill lab. Ujian
akan dilaksanakan pada minggu ke-7.
3. DAFTAR ISI
Halaman judul
1. Kontributor.....................................................................................................2
2. Kata Pengantar............................................................................................... 2
3. Daftar Isi........................................................................................................ 2
4. Daftar Kompetensi......................................................................................... 3
5. Materi.............................................................................................................3
Tujuan Pembelajaran
Struktur Komunikasi Dokter Pasien
Anamnesis
Alur Proses Anamnesis
Keterampilan Yang Harus Dikuasai Dalam Melakukan Anamnesis
Keluhan Yang Sering Ditemukan Pada Kelainan Digestive
Contoh Kasus
Latihan
6. Checklist Penilaian........................................................................................ 18

4. DAFTAR KOMPETENSI
No

Keterampilan

Tingkat
2

Keteramp
ilan

1
Inspeksi bibir dan kavitas oral
2
Inspeksi tonsil
3
Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus
4
Inspeksi abdomen
5
Inspeksi lipat paha/ inguinal pd saat tekanan abdomen meningkat
6
Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta, rigiditas dinding perut)
7
Palpasi hernia
8
Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test)
9
Pemeriksaan Psoas sign
10
Pemeriksaan Obturator sign
11
Perkusi (pekak hati dan area Traube)
12
Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness)
13
Pemeriksaan undulasi (fluid thrill)
14
Pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination)
15
Palpasi sakrum
16
Inspeksi sarung tangan paska colok dubur
17
Persiapan dan pemeriksaan tinja
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
18
Pemasangan pipa nasogastrik (NGT)
19
Endoskopi
20
Nasogastric suction
21
Mengganti kantong pada kolostomi
22
Enema
23
Anal swab
24
Identifikasi parasit
25
Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa, parasit, cacing)
26
Endoskopi lambung
27
Proktoskopi
28
Biopsi hepar
29
Pengambilan cairan asites

4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2
2
1
3

5. MATERI
TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mempelajari keterampilan History Taking/ Anamnesis ini, diharapkan mahasiswa
mampu :
1. Mendapatkan riwayat medis (bio-physical history) secara komplet dan akurat ,
dengan tujuan untuk mengenali suatu pola yang bisa mengarah pada suatu
penyakit.
2. Menyusun suatu wawancara medis yang efektif dan efisien dalam segi waktu tetapi
tetap dapat meningkatkan proses diagnostic reasoning.
3. Mengikutsertakan pasien dalam suatu proses interaktif, meningkatkan pemahaman
pasien, serta menjaga hubungan baik dengan pasien.
STRUKTUR KOMUNIKASI DOKTER-PASIEN
3

Pada modul-modul komunikasi terdahulu telah diuraikan mengenai struktur komunikasi

dokter pasien. Menurut Cambridge Calgary Observation Guide tahap komunikasi dokterpasien meliputi :
1. Memulai wawancara (initiating the session)
2. Mengumpulkan informasi (gathering information)
3. Penjelasan dan perencanaan (explanation and planning)
4. Menutup wawancara (closing the session)
Kemudian pada saat melaksanakan tahap tahap komunikasi dokter pasien tersebut ada
dua hal yang harus selalu diperhatikan, yaitu :
-

Kemampuan menjalin hubungan / sambung rasa dengan pasien (building the

relationship).
Kemampuan menstruktur wawancara (structuring the consultation).

Kemampuan menjalin hubungan dan kemampuan menstruktur wawancara harus selalu

digunakan (secara tepat) pada tiap tahap komunikasi dokter-pasien. Bisa dikatakan ketiga hal
tersebut harus bisa berjalan secara paralel pada saat wawancara sedang berlangsung. Pada
modul ini akan dibahas lebih lanjut mengenai proses mengumpulkan informasi (gathering
information) terutama pada kelainan sistem digestive. Proses pengumpulan informasi ini
lebih lanjut akan disebut sebagai proses ANAMNESIS.
ANAMNESIS
Anamnesis yang baik harus mengacu pada pertanyaan yang sistematis, yaitu dengan
berpedoman pada empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan tujuh butir mutiara
anamnesis (The Sacred Seven).
Yang dimaksud dengan empat pokok pikiran, adalah melakukan anamnesis dengan cara
mencari data :
1. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
2. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Sebelum melakukan anamnesis lebih lanjut, pertama yang harus ditanyakan adalah identitas
pasien, yaitu umur, jenis kelamin, ras, status pernikahan, agama dan pekerjaan.
1. Riwayat Penyakit Sekarang,

Hal ini meliputi keluhan utama dan anamnesis lanjutan. Keluhan utama adalah keluhan yang
membuat seseorang datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan,
misalnya : demam, sesak nafas, nyeri pinggang, dll. Keluhan utama ini sebaiknya tidak lebih
dari satu keluhan. Kemudian setelah keluhan utama, dilanjutkan anamnesis secara sistematis
dengan menggunakan tujuh butir mutiara anamnesis, yaitu :
1. Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?)
2. Onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?)
3. Kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?)
4. Kualitas keluhan (rasa seperti apa ?)
5. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
6. Faktor-faktor yang meringankan keluhan.
7. Analisis sistem yang menyertai keluhan utama.
Anamnesis secara sistematis ini akan dibahas secara rinci, yaitu :
1. Lokasi Sakit
Seorang penderita yang datang dengan nyeri di ulu hati, perlu ditanyakan lebih lanjut secara
tepat bagian mana yang dimaksud, bila perlu penderita diminta menunjukkan dengan
tangannya, dimana bagian yang paling sakit dan penjalarannya ke arah mana.
Bila pusat sakit di tengah (linea mediana) dicurigai proses terjadi di pankreas dan duodenum;
sebelah kiri lambung; sebelah kanan duodenum, hati, kandung empedu;di atas
hati,oesofagus, paru, pleura dan jantung.
Penjalaran nyeri tepat lurus di belakang menunjukkan adanya proses di pankreas atau
duodenum dinding belakang; di punggung lebih ke ataslambung dan duodenum; bawah
belikat kanankandung empedu; bahu kanan duodenum, kandung empedu, diafragma
kanan; bahu kiri diafragma kiri.
2. Onset dan kronologis
Perlu ditanyakan kapan mulai timbulnya sakit atau sudah berlangsung berapa lama.
Apakah keluhan itu timbul mendadak atau perlahan-lahan, hilang timbul atau menetap.
Apakah ada waktu-waktu tertentu keluhan timbul. Misalnya bila nyeri ulu hati timbul secara
ritmikcuriga ulkus peptikum, malam hari ulkus peptikum dan tiap pagi dispepsia non
ulkus.
3. Kualitas (sifat sakit)
Bagaimana rasa sakit yang dialami penderita harus ditanyakan, misalnya rasa sakit yang
tajam (jelas) seperti rasa panas, terbakar, pedih, diiris, tertusuk, menunjukkan inflamasi

organ. Rasa sakit yang tumpul (dull) seperti diremas, kramp, kolik, sesuatu yang bergerak
biasanya menunjukkan proses pada organ yang berongga (saluran cerna, empedu). Rasa sakit
yang tidak khas menunjukkan organ padat (hati, pankreas).
4. Kuantitas (derajat sakit)
Ditanyakan seberapa berat rasa sakit yang dirasakan penderita. Hal ini tergantung dari
penyebab penyakitnya, tetapi sangat subjektif, karena dipengaruhi antara lain kepekaan
seorang penderita terhadap rasa sakit, status emosi dan kepedulian terhadap penyakitnya.
Dapat ditanyakan apakah sakitnya ringan, sedang atau berat. Apakah sakitnya mengganggu
kegiatan sehari-hari, pekerjaan penderita atau aktifitas fisik lainnya.
5. Faktor yang memperberat keluhan.
Ditanyakan adakah faktor-faktor yang memperberat sakit, seperti aktifitas makan, fisik,
keadaan atau posisi tertentu. Adakah makanan/ minuman tertentu yang menambah sakit,
seperti makanan pedas asam, kopi, alkohol panas, obat dan jamu. Bila aktifitas makan/
minum menambah sakit menunjukkan proses di saluran cerna empedu dan pankreas.
Aktifitas fisik dapat menambah sakit pada pankreatitis, kholesistitis, apendisitis, perforasi,
peritonitis dan abses hati. Batuk, nafas dalam dan bersin menambah sakit pada pleuritis.
6. Faktor yang meringankan keluhan.
Ditanyakan adakah usaha penderita yang dapat memperingan sakit, misalnya dengan minum
antasida rasa sakit berkurang, menunjukkan adanya inflamasi di saluran cerna bagian atas.
Bila posisi membungkuk dapat mengurangi sakit menunjukkan proses inflamasi dari
pankreas atau hati.
7. Keluhan yang menyertai
Perlu ditanyakan keluhankeluhan lain yang timbul menyertai dan faktor pencetusnya,
misalnya bila penderita mengeluh nyeri ulu hati, yang perlu ditanyakan lebih lanjut adalah :
- Apakah keluhan tersebut berhubungan dengan aktifitas makan ?
- Bagaimana buang air besarnya, adakah flatus ?
- Adakah ikterik ?
- Adakah pembengkakan, benjolan atau tumor, atau nyeri tekan ?
- Adakah demam, batuk, sesak nafas, nyeri dada, berdebar-debar, keringat dingin
atau badan lemas ?
- Adakah penurunan berat badan ?

Dalam anamnesis alur pikir yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut :
1. Pendekatan sistematis, sehingga perlu diingat : Fundamental Four & Sacred Seven.
2. Mulai berfikir organ mana yang terkena dan jangan berpikir penyakit apa, sehingga
pengetahuan anatomi dan fisiologi harus dikuasai dengan baik.
3. Anamnesis menggunakan keterampilan interpersonal sehingga dibutuhkan pengetahuan
sosiologi, psikologi dan antropologi.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan
sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang relevan dengan
keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes mellitus, dll), perawatan lama,
rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat menstruasi (untuk wanita).
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari pihak keluarga
(diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang menular.
4. Riwayat sosial dan ekonomi
Hal ini untuk mengetahui status sosial pasien, yang meliputi pendidikan, pekerjaan
pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan (pola tidur, minum alkohol atau merokok, obatobatan, aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan kepercayaan).
ALUR PROSES ANAMNESIS
A. TAHAP TAHAP ANAMNESIS yang terdiri atas:
1. Initial exploration : Berisi keluhan utama pasien.
2. Further exploration : Untuk menggali lebih dalam mengenai keluhan pasien, baik dari sisi
penyakit maupun perspektif pasien.
3. Essential background information.
B. ISI (content) yang terdiri atas :
1. Disease framework
2. Illness framework
Baik disease framework maupun illness framework termasuk dalam tahap further
exploration.
7

Dari dua bagan di atas dapat kita lihat pula bahwa tujuh butir mutiara anamnesis (The Sacred
Seven) merupakan bagian dalam disease framework, dan berguna untuk mencari
kemungkinan penyakit apa yang diderita pasien.
Untuk empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dapat kita jabarkan sebagai berikut :
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) bagian dari initial exploration; Riwayat Penyakit Dahulu
(RPD), Riwayat Kesehatan Keluarga serta Riwayat Sosial dan Ekonomi merupakan bagian
dari essential background information.
KETERAMPILAN YANG HARUS DIKUASAI DALAM MELAKUKAN ANAMNESIS
1. Memberi kesempatan pada pasien untuk menceritakan permasalahan yang dihadapinya
(dengan kata kata pasien sendiri).
2. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup secara tepat. Mulailah dengan pertanyaan
terbuka terlebih dahulu, baru diikuti dengan pertanyaan tertutup.
3. Dengarkan dengan penuh perhatian. Berilah kesempatan pada pasien untuk menyelesaikan
ceritanya, dan jangan menginterupsi.
4. Berilah kesempatan pada pasien untuk memberikan respons baik secara verbal maupun
nonverbal. Tehnik yang digunakan bisa pemberian dukungan/ dorongan, adanya
pengulangan, paraphrasing, interpretasi, dll.
5. Mengenali isyarat verbal dan non verbal yang ditunjukkan oleh pasien.
6. Mengklarifikasi pernyataan pasien yang kurang jelas, atau yang membutuhkan suatu
keterangan tambahan.
7. Secara berkala buatlah ringkasan dari pernyataan yang dibuat pasien untuk memverifikasi
pengertian anda. Mintalah pasien untuk mengkoreksi pernyataan anda, atau mintalah pada
pasien untuk memberikan keterangan tambahan bila diperlukan.
8. Gunakan pertanyaan yang ringkas dan mudah dipahami. Hindari menggunakan istilah
istilah medis yang tidak dipahami pasien.
9. Buatlah urutan waktu suatu kejadian.
KELUHAN YANG SERING DITEMUKAN PADA KELAINAN SISTEM DIGESTIVE
1. Diare
-

Anamnesis pada diare minimum harus sampai pada kesimpulan:

a. Jenis diare: seperti akut cair (acute watery diarrhea) atau berlendir darah
(dysentriform)
b. Perjalanan diare: Akut, Kronis, Persisten
8

c. Kemungkinan ada komplikasi atau tidak: gangguan keseimbangan air, elektrolit,

aam-basa, ensefalopati, HUS (hemolytic uremic syndrom)
d. Faktor resiko yang berperan: KLB, kontaminasi E.Coli pada air kotor, intoleransi
(susu) dll
-

Kemungkinan infeksi:
a. Cair akut tanpa lendir dan darah:
a.1. Dengan muntah-muntah, biasa disertai demam, terkait musim, sebaran daerah
yang terkena luas, tinja tidak berbau busuk kemungkinan diare cair akut akibat
virus
a.2. Dengan muntah, demam, biasanya muntah sudah berhenti ketika diare
muncul diare akibat rotavirus
a.3. Muntah dan diare yang sering sekali sampai tidak terhitung, volume banyak,
tinja seperti cucian beras dalam beberapa jam sudah dehidrasi berat dan dapat
dengan syok kolera
a.4. terkait sanitasi lingkungan yang tidak higienis paling sering E.coli (ETEC)
b. Cair akut dengan lendir dan darah
b.1. terkait sanitasi lingkungan yang tidak higienis paling sering E.coli (EIEC)
b.2. terkait sanitasi lingkungan dan disertai tenesmus disentri basiler/shigellosis
b.3. BAB dengan mengejan, sangat ingin BAB tapi tinja yang keluar sedikit,
tenesmus setelah BAB disentri amuba
b.4. Terjadi pada sekelompok orang dalam waktu yang sama, bersifat lokal
keracunan
- Kemungkinan non infeksi:
a. Terkait pemberian susu, bau tinja asam, BAB menyemprot, kembung, kulit sekitar
dubur merah intoleransi laktosa
b. Terkait makanan yang merangsang (asam, pedas) diare mekanik (hipeperistaltik)
c. Sering sekali diare/persisten, riwayat operasi usus mungkin short bowel
syndrome

2. Ikterus
- Klinis : a. Neonatus atau seteah neonatus
b. akut, kronik, atau berulang
c. faktor resiko
d. keadaan umum
- Patofisiologi:
9

a. Prehepatal
b. Hepatal
c. Posthepatal
a. Prehepatal
a.1. Akut
a.1.1. Terjadi berulang/episodikmungkin kelainan intrinsik eritrosit, misal defisiensi
G6PD. Faktor resiko hemolisis: kacang poro, obat malaria, antipiretika, talasemia
a.1.2 Tidak berulang:
- Infeksi: malaria, sepsis, HUS
- Proses imun: pada transfusi darah, karena gigitan racun ular, serangga dll
a.2. Kronik
a.2.1. Kongenital: misal pada penderita talasemia
a.2.2. Akuisita :
- dengan gejala infeksi kronik: Malaria, CMV
- non infeksi : biasanya akibat tumor
b. Hepatal
b.1. Akut
- Demam akut ringan/tanpa demam, mual, muntah , perut terasa penuh, urine berwarna
kuning tua hepatitis virus (sering)
- Setelah minum obat hepatotoksik drug induced hepatitis
b.2 Kronik
- Keadaan umum menurun,kurus, dengan/tanpa ascites dan edema sirosis hepatis,
hepatoblastoma
- Sejak bayi kelainan kongenital hepar
c. Posthepatal
- Tinja berwarna dempul/putihtanda obstruksi total seperti pada batu empedu dan
-

carcinoma pankreas
Tinja kuning pucat sekali, terkadang putih tanda obstrusi parsial seperti pada batu
empedu dan carcinoma pankreas

3. Kembung
10

Orientasi: a. Obstruktif
b. Non obstruktif
a. Obstruktif
biasa disertai nyeri kolik dengan/tanpa muntah:
-

Neonatus: atresia kongenital, stenosis, hernia eksternal

Non Neonatus:
x. pernah mengalamai bedah abdomen perlengketan usus
x. didahului infeksi, diare atau tidak diketahui, tinja sedikit, berlendir dan berdarah
invaginasi usus
x. terdapat riwayat

penyakit

dahulu

di

gastrointestinal

(disentri

amuba,

peritonitis)striktura, stragulasi
b. Non Obstruktif
- Perut terasa penuh, flatus jarang/tidak ada, tidak ada bising usus, diare dengan atau
tanpa dehidrasi, poliuria hebat, mengkonsumsi diuretik Hipokalemia
- Dengan nyeri abdomen, keadaan umum sakit berat, demam peritonitis, perforasi usus.
4. Muntah
a. Kelainan di sistem gastrointestinal
a.1. disertai diare (lihat pada diare)
a.2. tanpa diare
- dengan nyeri: lihat nyeri abdomen
- tanpa nyeri abdomen nyata:
.) sore throat atau faring terasa gatal : iritasi faring (fisik, bahan kimia)
.) Riwayat trauma abdomen , dengan atau tanpa nyeri: Neurogenik
.) Goncangan kendaraan? Gaster mobilis
.) Sering timbul tanpa sebab jelas: Habitual vomiting
.) Terkadang disertai diare atau nyeri perut: Cacing(askariasis)
b.Kelainan diluar sistem gastrointestinal
b.1. Disertai demam:
- dengan nyeri kepala dan kejang, penurunan kesadaran, dengan atau tanpa kelainan
neurogenik meningitis, (meningo)ensefalitis
- dengan nyeri sistem urogenital:
x. nyeri pinggang: pielonefritis (bisa pula tidak dengan demam)
x. nyeri berkemih: ISK
11

- dengan atau tanpa nyeri kepala, demam tinggi, daerah endemis malaria malaria berat
b.2 Tanpa Demam
- dengan nyeri kepala sebelah migren abdominal
- tanpa nyeri
x. dengan oligouria/anuriauremia pada gagal ginjal
x. ada penyakit (timbul gangguan metabolisme)metabolit toksik
x. ada riwayat obatdrug induced vomiting
x. psikogenik
5. Nyeri Abdomen
Orientasi:
-

Tipe nyeri
Lokasi nyeri
Faktor pemicu nyeri

a. Tipe nyeri kolik (mulas, seperti diremas-remas, biasanya episodik) Nyeri organ
berlumen
Lokasi dikuadran kanan:
o ? Kelainan usus sampai 1/3 proksimal duodenum
o Neonatus/bayi kecil, muntah proyektil : ? stenosis pilorus
o Dengan/tanpa ikterus:?kolik bilier (batu empedu, kolesisititis)
o Demamm nyeriwaktu bernafas: ? abses subdiafragma
Lokasi ditengah sekitar umbilikus (kelainan usus di 2/3 duodenum distal
sampai dengan 2/3 kolon transversum);? Cacing, infeksi H.pylori, rangsangan

asam, pedas
Lokasi dibawah umbilikus:? Kelainan usus di 1/3 distal kolon transversum

sampai rektum
Lokasi menyeluruh, muntah-muntah, kembung, obstipasi, tidak dapat flatus: ?
ileus obstruktif, antara lain disebabkan oleh striktura, strangulasi, volvulus
usus bawah, hernia inkarserata, tumor, invaginasi (bayi menangis keras,

diantara teriakan anak letargis, keluar sedikit tinja berlendir darah).

Lokasi diabdomen samping/pinggang menjalar ke inguinal/sisi dalam paha;?

Kolik ureter (batu)

b. Tipe nyeri seperi ditusuk-tusuk, terus menerus tanda inflamasi
Lokasi di kuadran atas
Kanan: mual/muntah, ikterus dan/atau urine kuning (+)/(-), dengan /tanpa
demam:? Hepatitis
12

Tengah / epigastrium, nyeri dapat hebat menjalar ke punggung: ? gastritis, Ca

lambung (biasanya episodik, timbul jika makan, terutama makan asam, pedas,
keras), ulkus peptikum (rasa nyeri dapat terasa seperti nyeri dada),

pankreatitis, infeksi H.pylori

Kiri atas, berat, muncul tiba-tiba, ada penemuan pemeriksaan fisik sepert
splenomegali masif: ? infark miokard, lesi diafragmatik.

Lokasi dikuadran bawah, nyeri ringan sampai berat, demam/tidak: ? appendisitis

(bawah kanan, tengah),adeneksitis, torsi ovarium, sistitis
Lokasi difus/tidak jelas, keadaan umum sakit berat, demam/tidak: ? akut abdomen,
peritonitis
Lokasi tidak dapat ditentukan pasti: perdarahan ulkus/aneurisma, perforasi
ulkus/divertikulum, trombosis mesenterika, infark usus.
Lokasi di pinggang: ? pielonefritis
c. Tipe nyeri terasa penuh, sebah penambahan massa di rongga perut
Mual/muntah, rasa sebah, ikterus , dengan atau tanpa demam:? Hepatitis.
Faktor resiko wabah kecil di lingkungan (hepatitis A: ikterus timbul setelah

sakit 1 sampai 3 hari ), riwayat terapi parenteral (hepatitis B)

Rasa kembung (tidak bisa flatus), tanpa/dengan diare meteorismus
Tidak dapat berkemih: ? retensio urine
Proses perlahan-lahan, perut makin besar, tidak menonjol:?cairan (ascites,

kista, hidronefrosis)
Rasa seperti ada yang mengganjal dalam perut (padat):? Pembesaran organ
(hepar, limpa, ginjal, uterus) , tumor (neuroblastoma, nefroblastoma, mioma

uteri, tumor ovarium non kista)

d. Nyeri di esofagus
Nyeri saat menelan, riwayat ingesti bahan korosif, terasa ada refluks

gastroesofagal;? Esofagitis, spasme esofagus, faringitis

Riwayat bermain dengan benda yang mudah tertelan, terdapat tulang/duri pada

makanan:? Benda asing di esofagus

e. Nyeri dinding perut
Herpes zooster, infeksi kulit lain, trauma ,olahraga yang berlebihan.
f. Lain-lain
Nyeri tenesmus pada diare, dengan lendir, darah:? Diare disentriform
Gejala kambuh-kambuhan disertai dengan muntah, nyeri kepala:? Migrain

abdominal
Dengan ruam makulopapular:?purpura anafilaktoid Henoch-Schonlein

CONTOH KASUS
13

Seorang laki-laki umur 42 tahun mengeluh nyeri hebat di ulu hati.

Anamnesis yang sistematis adalah :
Dengan menggunakan pertanyaan terbuka, galilah mengenai keluhan utama pasien,
yaitu pada kasus ini adalah : Nyeri ulu hati.
Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan :
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Lokasi : Ulu hati/epigastrium
2. Onset & kronologi : sejak 4 hari yang lalu, dirasakan setelah makan pedas dan asam
3. Kuantitas : makin lama terasa makin bertambah berat
4. Kualitas nyeri : terasa seperti tertusuk-tusuk
5. Faktor pemberat : saat makan, makan makanan asam dan pedas
6. Faktor peringan : apabila muntah
7. Gejala yang menyertai : mual, muntah
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat maag (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Tidak ada anggota keluarga terdekat memiliki keluhan serupa

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan istri dan 2 anak, bekerja sebagai salesman, dalam
sepekan pada akhir minggu mengelola sebuah peternakan kecil., hobi bermain bowling.
Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.
LATIHAN (MODUL TUTOR)
-

Tata cara:
Tutor membacakan soal
Bermain peran, tutor sebagai pasien dan mahasiswa sebagai dokter
Minta mahasiswa membuat pertanyaan anamnesis, dan tutor memberikan jawaban

keterangan yang ditanyakan mahasiswa

Pada tiap poin pertanyaan anamnesis, jika perlu mintalah alasan mahasiwa mengapa
menanyakan hal tersebut. Misal kenapa dia menanyakan lokasi nyeri?(untuk

mempersempit perkiraan organ yang mengalami kelainan)

Pada tiap poin pertanyaan anamnesis minta mahasiswa menginterpretasikan jawaban
yang diberikan pasien atas pertanyaan yang diajukan. Misal pasien menjawab nyeri

14

terasa seperti diremas-remasinterpretasi kemungkinan penyebab nyeri adalah organ

-

berlumen seperti usus

Pada akhir anamnesis minta mahasiswa menyebutkan perkiraan diagnosis banding

berdasarkan anamnesis yang dilakukan

Pandulah mahasiswa berpikir yang sistematis dan logis

1. Datang seorang pasien wanita 46 tahun dengan keluhan benjolan pada perut
Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan :
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Lokasi : Perut kanan atas
2. Onset & kronologi : Sejak 4 bulan yang
3. Kuantitas : makin lama terasa makin bertambah besar
4. Kualitas : benjolan terasa keras
5. Faktor pemberat : 6. Faktor peringan : 7. Gejala yang menyertai : mual, muntah, nyeri perut kanan atas, perut terasa
penuh/sebah, kulit kuning, demam ringan naik turun, riwayat penurunan berat badan
drastis dalam 4 bulan terakhir > 10 kg.

Riwayat Penyakit Dahulu:

- Riwayat sakit kuning (+)
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Paman pasien meninggal karena kanker hati

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan istri dan 1 anak,dan orangtuanya pasien. Bekerja
sebagai sopir
Keuangan :Mempunyai asuransi kesehatan.
Differential Diagnosa: Hepatitis , Hepatoma.
2. Datang seorang laki-laki 52 tahun dengan keluhan perut penuh/sebah
Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan :
15

Riwayat Penyakit Sekarang

1. Lokasi : Seluruh perut, tidak dapat ditunjuk
2. Onset & kronologi : sejak 2 bulan yang lalu
3. Kuantitas : makin lama terasa makin bertambah berat
4. Kualitas: terasa penuh/sebah
5. Faktor pemberat : 6. Faktor peringan : 7. Gejala yang menyertai : mual, muntah, BAB dan BAK kuning, demam naik turun
Riwayat Penyakit Dahulu:
- disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Tidak ada anggota keluarga terdekat memiliki keluhan serupa

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan istri dan 2 anak, bekerja sebagai tukang becak.
Sering makan di warung-warung pinggir jalan
Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.

Differential Diagnosa: Ascites e/c hepatitis

3. Datang seorang wanita 40 tahun dengan nyeri perut
Pada penggalian informasi lebih lanjut tanyakan :
Riwayat Penyakit Sekarang
1. Lokasi : Perut kanan atas
2. Onset & kronologi : sejak 1 minggu yang lalu, dirasakan setelah makan makanan
berlemak
3. Kuantitas : makin lama terasa makin bertambah berat
4. Kualitas nyeri : terasa seperti tertusuk-tusuk
5. Faktor pemberat : saat makan makanan berlemak
6. Faktor peringan : 7. Gejala yang menyertai : mual, muntah
Riwayat Penyakit Dahulu:
16

- Riwayat maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga:
-

Tidak ada anggota keluarga terdekat memiliki keluhan serupa

Riwayat sosial: Pasien tinggal dengan suami dan 2 anak, bekerja sebagai sekretaris.
Senang mengkonsumsi gorengan dan makanan berlemak.
Keuangan : Tidak mempunyai asuransi kesehatan.
Differential Diagnosa: Cholesistitis, Cholelitiasis

REFERENSI
1

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS Dr. Moewardi. 2009. Anamnesis Pasien Dewasa
Dalam Modul Skill Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta

Edisi Kedua: Bagian Skill Lab FK UNS.

Hermawan Guntur, Fathoni Muhamamad, Reviono, Redhono Dhani. 2009. Anamnesis
Pasien Dewasa Dalam Modul Skill Lab Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret Surakarta Edisi Kedua: Bagian Skill Lab FK UNS.

PAPDI: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I&III, Jakarta, 2006, Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sunarto.2008. Diagnosis Klinis Awal Dari Masalah Menuju Diagnosis.Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Tjokroprawiro, Askandar, Setiawan, Poernomo Budi. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya : Airlangga University
Press

17

CHECKLIST PENILAIAN
KETERAMPILAN ANAMNESIS/ HISTORY TAKING

NO

ASPEK PENILAIAN
0

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

SKOR
1

MEMBUKA WAWANCARA
Menyapa pasien
Memperkenalkan diri dan sambung rasa
Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
ANAMNESIS
Menanyakan identitas penderita
Menanyakan keluhan utama
Menanyakan lokasi
Menanyakan onset dan kronologi
Menanyakan kualitas keluhan
Menanyakan kuantitas keluhan
Menanyakan faktor-faktor pemberat
Menanyakan faktor-faktor peringan
Menanyakan gejala penyerta
Menanyakan riwayat penyakit dahulu
Menanyakan riwayat kesehatan keluarga
Menanyakan riwayat sosial ekonomi
18

16
17
18
19
20
21
22

Menanyakan kebiasaan pribadi

Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien
Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat
Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat
MENUTUP WAWANCARA
Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat
Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan
Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan mahasiswa
1 = Dilakukan, tapi belum sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna, atau bila aspek tersebut tidak dilakukan mahasiswa karena
situasi yang tidak memungkinkan (misal tidak diperlukan dalam skenario yang sedang
dilaksanakan).

19