Anda di halaman 1dari 15

SKILL LAB ANAMNESIS KASUS BLOK UROGENITALIA DAN CAIRAN TUBUH

Learning objektif
1. Mahasiswa mampu menegakan diagnose kasus berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sederhana.
2. Mahasiswa mengetahui tatalaksana kasus tersebut sesuai kompetensi dokter
umum
3. Mahasiswa mampu menulis surat rujukan ke dokter spesialis.
Cara Kerja:
Instruktur memberikan tiap lembar pernyataan kepada mahasiswa selama 10
menit. Setelah itu mendiskusikan kasus tersebut dengan mahasiswa.
Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Poliklinik RS. X
Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT
Jono ,Anak laki-laki, 5 tahun, dibawa ibunya datang dengan keluhan bengkak pada
kelopak mata saat bangun tidur di pagi hari. Wajah anak tampak sembab,
menjelang siang sembab berkurang.bengkak pada kaki (+). Hal ini berlangsung
sejak 5 hari yang lalu.
Pertanyaan:
1. Apakah hipotesis anda?
2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya?
Pernyataan 2: waktu 10 menit
Nafsu makan berkurang, anak merasa mual, muntah (-). Anak tampak lemas. Anak
tidak seperti biasanya, anak tidak mau bermain di luar rumah. Demam( -), BAK
seperti biasa. Bayu pernah menderita sakit seperti ini 1 tahun yang lalu, berobat ke
puskesmas, minum obat kira2 2 minggu, sembuh, tapi tidak pernah control lagi. 1
minggu yang lalu anak demam disertai batuk pilek. Oleh dokter dikatakan radang
tenggorokan, dikasih obat, sembuh.jono adalah anak kedua dari 3 bersaudara, ibu
tukang cuci dan ayah tukang ojek. BB: 18 kg, TB: 107cm. Pada keluarganya tidak
pernah sakit seperti ini. Imunisasi hanya 1 kali di bidan saat lahir. Jono lahir
dengan bidan, persalinan normal, lahir cukup bulan, langsung menangis.
Pertanyaan:
3. Apakah informasi diatas sudah anda pikirkan sebelumnya? Jika ada yang
belum, mengapa hal itu perlu ditanyakan?
4. Apakah hipotesis anda masih dapat dipertahankan? Mengapa?
5. Pemeriksaan fisik apa yang perlu dilakukan dan hasil apa yang anda
harapkan?
Pernyataan 3: waktu 10 menit
Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM

S: 36,5C

N: 90x/mnt

KU: Tampak sakit ringan ,tampak muka sembab


R: 24x/mnt T: 110/70
mmHg
Mata: Udem palpebra +/+
Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/THT: Tonsil T2-T2, hiperemis +, debris +
Leher: simetris, JVP tidak meninggi
Toraks: dalam batas normal
Abdomen: tampak frog belly, distensi abdomen -,kelainan kulit atau pembuluh
darah -, perut supel,kolateral -, nyeri tekan epigastrium +, tympani, pekak sisi +,
pekak alih +, ballotemant +, hepar/ lien sulit diraba
Extr: Pitting udeme ++/++, akral hangat, tidak sianosis, capillary refill <2
Pertanyaan:
6. Apa diagnosis yang paling mungkin?
7. Apa diferensial diagnosis? Mengapa?
8. Apakah anda mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya? Dan Hasil apa yang
diharapkan?
Pernyataan 4: waktu 10 menit
PP:
Darah:
Hb: 12,1 g/dl
LED: 20 mm/jam
Leuko: 7000
Trombo: 200.000
Eritrosit: 5,2 jt
Kimia: Albumin: 2,1 g/l
Globulin: 3,6 g/l
Kolesterol: 300
Ureum: 20
Kreatinin: 1,0
Urine: Kuning, jernih, Leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, pH: 7,0, bakteri -, caoksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria +++dengan dipstick,
glukosa
Pertanyaaan:
9. Jelaskan hasil interpretasi pemeriksaan penunjang diatas!
10.Apakah anda masih mempertahankan diagnosis anda?
11.Apakah anda akan merujuk penderita ke dokter spesialis? Jika ya, ke dokter
spesialis apa? Dan apa alasannya? Dan menulis surat rujukannya. Jika tidak,
Terapi apa yang akan saudara berikan?
12.Bagaimana prognosisnya?

KUNCI JAWABAN
1. Udem anasarca ec sindroma nefrotik, edema anasarca ec gizi buruk, udem ec
gagal ginjal

2. Identitas dilengkapi: nama lengkap, jenis kelamin, umur, nama ortu,


pekerjaan ortu.
Keluhan utama
RPS: onset, durasi, frekwensi, munculnya gejala lain, gejala khas
Riwayat kelahiran: pre, natal, neonatal
Riwayat tumbuh kembang
Riwayat pemberian makanan
Riwayat imunisasi
RPD: riwayat dirawat, riwayat pemberian obat,dll
RPK: adakah keluarga yang menderita penyakit serupa
3. Ya, anamnesa mengarah ke udem dan penyebab udem
4. ya
5. Vital sign dan pemeriksaan mengarah ke asites
6. Udem anasarca ec sindroma nefrotik
7. Udem anasarca ec sindroma nefrotik, edema anasarca ec gizi buruk, udem
ec gagal ginjal
8. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin , kimia darah, urine
Untuk melihat tanda infeksi, anemia, fungsi ginjal, kadar protein, proteinuria
9. Darah rutin: led meningkat
Kimia darah: kadar albumin berbanding terbalik dengan globulin, kolesterol
meningkat
Urine: proteinuria
10.Bisa
11.Ya, rujukan ke dokter spesialis anak, edukasi tentang imunisasi kejar
Contoh surat rujukan:
Jambi, 25 Juni 2010
Kpd Yth:
Dr. X, Sp.A
Di tempat
DH,
Mohon Konsul dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap OS,
Nama:
Umur: 5 tahun
Keluhan:
Pemeriksaan Fisik:
WD/:
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan BTK
Hormat Saya,
Dr. Z
12.Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Poliklinik RS. X


Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT
Jono ,Anak laki-laki, 5 tahun, dibawa ibunya datang dengan keluhan bengkak pada
kelopak mata saat bangun tidur di pagi hari. Wajah anak tampak sembab,
menjelang siang sembab berkurang.bengkak pada kaki (+). Hal ini berlangsung
sejak 5 hari yang lalu.
Pertanyaan:
1. Apakah hipotesis anda?
2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya?

Pernyataan 2: waktu 10 menit

Nafsu makan berkurang, anak merasa mual, muntah (-). Anak tampak lemas. Anak
tidak seperti biasanya, anak tidak mau bermain di luar rumah. Demam( -), BAK
seperti biasa. Bayu pernah menderita sakit seperti ini 1 tahun yang lalu, berobat ke
puskesmas, minum obat kira2 2 minggu, sembuh, tapi tidak pernah control lagi. 1
minggu yang lalu anak demam disertai batuk pilek. Oleh dokter dikatakan radang
tenggorokan, dikasih obat, sembuh.jono adalah anak kedua dari 3 bersaudara, ibu
tukang cuci dan ayah tukang ojek. BB: 18 kg, TB: 107cm. Pada keluarganya tidak
pernah sakit seperti ini. Imunisasi hanya 1 kali di bidan saat lahir. Jono lahir
dengan bidan, persalinan normal, lahir cukup bulan, langsung menangis.
Pertanyaan:
3. Apakah informasi diatas sudah anda pikirkan sebelumnya? Jika ada yang
belum, mengapa hal itu perlu ditanyakan?
4. Apakah hipotesis anda masih dapat dipertahankan? Mengapa?
5. Pemeriksaan fisik apa yang perlu dilakukan dan hasil apa yang anda
harapkan?

Pernyataan 3: waktu 10 menit

Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM


S: 36,5C
N: 90x/mnt
KU: Tampak sakit ringan ,tampak muka sembab
R: 24x/mnt T: 110/70
mmHg
Mata: Udem palpebra +/+
Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/THT: Tonsil T2-T2, hiperemis +, debris +
Leher: simetris, JVP tidak meninggi
Toraks: dalam batas normal
Abdomen: tampak frog belly, distensi abdomen -,kelainan kulit atau pembuluh
darah -, perut supel,kolateral -, nyeri tekan epigastrium +, tympani, pekak sisi +,
pekak alih +, ballotemant +, hepar/ lien sulit diraba
Extr: Pitting udeme ++/++, akral hangat, tidak sianosis, capillary refill <2
Pertanyaan:
6. Apa diagnosis yang paling mungkin?
7. Apa diferensial diagnosis? Mengapa?
8. Apakah anda mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya? Dan Hasil apa yang
diharapkan?

Pernyataan 4: waktu 10 menit


PP:
Darah:
Hb: 12,1 g/dl
LED: 20 mm/jam
Leuko: 7000
Trombo: 200.000
Eritrosit: 5,2 jt
Kimia: Albumin: 2,1 g/l
Globulin: 3,6 g/l
Kolesterol: 300
Ureum: 20
Kreatinin: 1,0
Urine: Kuning, jernih, Leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, pH: 7,0, bakteri -, caoksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria +++dengan dipstick,
glukosa
Pertanyaaan:
9. Jelaskan hasil interpretasi pemeriksaan penunjang diatas!
10.Apakah anda masih mempertahankan diagnosis anda?
11.Apakah anda akan merujuk penderita ke dokter spesialis? Jika ya, ke dokter
spesialis apa? Dan apa alasannya? Dan menulis surat rujukannya. Jika tidak,
Terapi apa yang akan saudara berikan?
12.Bagaimana prognosisnya?

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Puskesmas Y


Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT

Kartono, 56 tahun, datang dengan keluhan buang air kecil berwarna merah
kecoklatan seperti teh. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu,
awalnya hilang timbul dan memberat sejak 1 hari yang lalu.
Pertanyaan:
1. Apakah hipotesis anda?
2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya?
Pernyataan 2: waktu 10 menit
Pasien adalah seorang perokok, setiap harinya mengkonsumsi rokok filter 10-12
batang/hari, sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai pekerja kantoran
yang sebentar lagi akan memasuki masa pensiun. Pasien menyatakan tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien tidak pernah menderita kelainan darah,
termasuk pada anggota keluarga pasien. Pasien tidak pernah mengeluhkan BAK
berbuih. Sejak 1 bulan terakhir, pasien mengeluhkan BAK sering dan sedikit, serta
sering menetes. BB: 78 kg, TB: 160 cm.
Pertanyaan:
3. Apakah informasi diatas sudah anda pikirkan sebelumnya? Jika ada yang
belum, mengapa hal itu perlu ditanyakan?
4. Apakah hipotesis anda masih dapat dipertahankan? Mengapa?
5. Pemeriksaan fisik apa yang perlu dilakukan dan hasil apa yang anda
harapkan?
Pernyataan 3: waktu 10 menit
Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM
S: 36,5C
N: 90x/mnt
KU: Tampak sakit ringan
RR: 24x/mnt TD : 160/70 mmHg
Mata: Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Leher: simetris, JVP 5 + 1 cm H2O
Toraks: Ictus teraba pada sela iga VI garis axilla anterior
Abdomen: nyeri tekan epigastrium +, tympani, hepar/ lien tidak teraba
Extr: akral hangat, tidak sianosis
Pertanyaan:
6. Apa diagnosis yang paling mungkin?
7. Apa diferensial diagnosis? Mengapa?
8. Apakah anda mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya? Dan Hasil apa yang
diharapkan?
Pernyataan 4: waktu 10 menit
PP:
Darah:
Hb: 12,1 g/dl
Leuko: 7000
Trombo: 200.000
Eritrosit: 5,2 jt
Kimia: Kolesterol: 300
Ureum: 72

LED: 10 mm/jam

Kreatinin: 1,0
Urine: Merah kecoklatan, jernih, Leukosit /LPB, eritrosit >100/LPB, pH: 7,0, bakteri -,
ca-oksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria + dengan dipstick,
glukosa
Pertanyaaan:
9. Jelaskan hasil interpretasi pemeriksaan penunjang diatas!
10.Apakah anda masih mempertahankan diagnosis anda?
11.Apakah anda akan merujuk penderita ke dokter spesialis? Jika ya, ke dokter
spesialis apa? Dan apa alasannya? Dan menulis surat rujukannya. Jika tidak,
Terapi apa yang akan saudara berikan?
12.Bagaimana prognosisnya?

KUNCI JAWABAN
1. Hematuria e.c BPH, dd/ urolitiasis dd/ Ca Buli-Buli dd/ trauma dd/
glomerulonefritis dd/ gagal ginjal.
2. Identitas dilengkapi: nama lengkap, jenis kelamin, umur.
Keluhan utama
RPS: onset, durasi, frekwensi, munculnya gejala lain, gejala khas
RPD: riwayat dirawat, riwayat pemberian obat,dll
RPK: adakah keluarga yang menderita penyakit serupa
3. Ya, anamnesa mengarah ke hematuria dan penyebab hematuria
4. ya
5. Vital sign dan pemeriksaan mengarah ke hipertensi, cardiomegali
6. Hematuria ec BPH
7. Hematuria ec urolitiasis dd/ Udem anasarca ec sindroma nefrotik, edema
anasarca ec gizi buruk, udem ec gagal ginjal
8. Pemeriksaan laboratorium: darah rutin , kimia darah, urine
Untuk melihat tanda infeksi, anemia, fungsi ginjal, kadar protein, proteinuria
9. Darah rutin: (-)
Kimia darah: kolesterol meningkat
Urine: proteinuria, hematuria dan lekosituria
10.Bisa
11.Ya, rujukan ke dokter spesialis urologi
Contoh surat rujukan:
Jambi, 25 Juni 2010
Kpd Yth:
Dr. X, Sp.U
Di tempat
DH,
Mohon Konsul dan penatalaksanaan lebih lanjut terhadap OS,
Nama:
Umur: 56 tahun

Keluhan:
Pemeriksaan Fisik:
WD/:
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan BTK
Hormat Saya,
Dr. Z
12.Quo ad vitam: dubia ad bonam
Quo ad fungsionam: dubia ad bonam
Quo ad sanaksionam : dubia

Anda adalah seorang dokter umum yang bekerja di Puskesmas Y


Pernyataan 1: WAKTU 10 MENIT
Kartono, 56 tahun, datang dengan keluhan buang air kecil berwarna merah
kecoklatan seperti teh. Keluhan ini mulai dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu,
awalnya hilang timbul dan memberat sejak 1 hari yang lalu.
Pertanyaan:
1. Apakah hipotesis anda?
2. Informasi apa yang masih diperlukan dari penderita? Dan apa alasannya?

Pernyataan 2: waktu 10 menit


Pasien adalah seorang perokok, setiap harinya mengkonsumsi rokok filter 10-12
batang/hari, sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai pekerja kantoran
yang sebentar lagi akan memasuki masa pensiun. Pasien menyatakan tidak sedang
mengkonsumsi obat-obatan tertentu. Pasien tidak pernah menderita kelainan darah,
termasuk pada anggota keluarga pasien. Pasien tidak pernah mengeluhkan BAK
berbuih. BB: 68 kg, TB: 160 cm.
Pertanyaan:
3. Apakah informasi diatas sudah anda pikirkan sebelumnya? Jika ada yang
belum, mengapa hal itu perlu ditanyakan?
4. Apakah hipotesis anda masih dapat dipertahankan? Mengapa?
5. Pemeriksaan fisik apa yang perlu dilakukan dan hasil apa yang anda
harapkan?

Pernyataan 3: waktu 10 menit


Pada pemeriksaan didapatkan: Kes: CM
S: 36,5C
N: 90x/mnt
KU: Tampak sakit ringan
RR: 24x/mnt TD : 160/70 mmHg
Mata: Conjungtiva anemis -/Sclera ikterik -/Leher: simetris, JVP 5 + 1 cm H2O
Toraks: Ictus teraba pada sela iga VI garis axilla anterior
Abdomen: nyeri tekan epigastrium +, tympani, hepar/ lien tidak teraba
Extr: akral hangat, tidak sianosis, capillary refill <2
Pertanyaan:
6. Apa diagnosis yang paling mungkin?
7. Apa diferensial diagnosis? Mengapa?

8. Apakah anda mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan


laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya? Dan Hasil apa yang
diharapkan?

Pernyataan 4: waktu 10 menit


PP:
Darah:
Hb: 12,1 g/dl
LED: 20 mm/jam
Leuko: 7000
Trombo: 200.000
Eritrosit: 5,2 jt
Kimia: Kolesterol: 300
Ureum: 72
Kreatinin: 1,6
Urine: Merah kecoklatan, jernih, Leukosit 40-50/LPB, eritrosit >100/LPB, pH: 7,0,
bakteri -, ca-oksalat -, Kristal amorf urat +, epitel 2/LPB, proteinuria + dengan
dipstick, glukosa
Pertanyaaan:

9. Jelaskan hasil interpretasi pemeriksaan penunjang diatas!


10.Apakah anda masih mempertahankan diagnosis anda?
11.Apakah anda akan merujuk penderita ke dokter spesialis? Jika ya, ke dokter
spesialis apa? Dan apa alasannya? Dan menulis surat rujukannya. Jika tidak,
Terapi apa yang akan saudara berikan?
12.Bagaimana prognosisnya?

BLOK 3.3
Traktus Urinarius
CHECK LIST KETERAMPILAN ANAMNESIS KHUSUS
Nama
:
NIM
:
Kelompok skill lab
N
O
1.
2.
3.
4.

5.

:
Kriteria

Memberikan salam dan memperkenalkan diri.


Menanyakan identitas
Menanyakan keluhan utama
Menanyakan riwayat penyakit sekarang
Onset, kuantitas, kualitas, Gejala penyerta, Faktor
memperberat, Faktor memperingan
Menanyakan riwayat penyakit dahulu

Penilaian*

6.
7.
8.

Menanyakan riwayat penyakit keluarga


Menanyakan riwayat sosial ekonomi
Menanyakan hasil-hasil pemeriksaan fisik yang
sesuai dengan masalah pasien
- Keadaan Umum
- Tanda-tanda vital
- Pemeriksaan kepala:
- Pemeriksaan THT:
- Pemeriksaan thoraks:
- Pemeriksaan Abdomen:
- Genitalia
- Anus
- Ekstremitas
9.
Mengusulkan pemeriksaan darah rutin
10. mengusulkan pemeriksaan kimia darah
11 Mengusulkan pemeriksaan urine rutin
12. Menyebutkan minimal 2 diagnosa banding
13. Menyebutkan diagnosa klinis
14. Menulis tata laksana
(termasuk proses merujuk, dan edukasi pada
pasien tentang penatalaksanaan lanjut yang
diperlukan)
15. Menyebutkan prognosis
Total nilai
*beri tanda bila dilakukan dan X bila tidak dilakukan
Nilai :
90 100: dilakukan, lengkap, berurutan
70 89
: dilakukan, lengkap, tidak berurutan
50 69
: dilakukan, kurang lengkap (50% < checklist terpenuhi <
100%)
<50 : tidak lengkap (< 50% checklist terpenuhi)