STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA MAHASISWA : Maria Natalia Ponga

NIM : 01.2.17.00614
RUANG :-
TANGGAL : 4 November 2021

1. BIODATA

Nama Pasien : Ny. P

Nama Panggilan :-
Umur : 31 tahun
Status : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : Padang, Sumatera Barat
Diagnosa Medis : Syok Hemoragik teratasi ec Late HPP ec susp sisa
plasenta + Anemia sedang
Tanggal MRS :-
Tanggal Pengkajian: 26 November 2020
Golongan Darah : -

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan mengeluh tidak nyaman karena nyeri perut dan badan
terasa lemah sejak kemarin
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien wanita usia 31 tahun datang ke IGD RSUD Dhamasraya

dengan keluhan keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 3 jam
sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna merah kehitaman, membasahi
3 kain panjang + 3 pembalut, nyeri perut ada. Sebelumnya pasien melahirkan
di rumah, ditolong bidan, 10 hari yang lalu, BB anak 3900 gr, anak langsung
menangis. Plasenta lahir 20 menit kemudian kesan diakui oleh bidan
lengkap. Selama masa nifas, keluar darah berbongkah berwarna merah segar
seperti darah haid, dan tidak berbau. Kondisi pasien saat di IGD, dalam
keadaan syok hemoragik akibat perdarahan yang dialami oleh pasien,
dimana terjadi penurunan tekanan darah hingga 80/40 mmHg, takikardi,
takipneu, dan akral pasien yang teraba dingin, sehingga pada tahap awal
dilakukan resusitasi cairan menggunakan cairan kristaloid RL 500 cc,
diguyur.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan 1 tahun lalu pasien pernah dirawat di RSUD Damasyara

dengan riwayat penyakit asma. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit menular seperti TBC, DM maupun PJK.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan di keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit menular

seperti TBC, DM maupun PJK.

GENOGRAM :
-
6. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 38 oC
Denyut Nadi : 98 x / mnt
Tekanan Darah : 80/40 mmHg
Pernafasan : 26 x / mnt
TT / TB : - Kg, - cm

7. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Kebersihan Diri / Personal Hygiene

Sebelum sakit, mandi 2 kali sehari,

Saat sakit, mandi 2 hari sekali

b. Kebutuhan Nutrisi / Pola Nutrisi

 Sebelum sakit, frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu makan baik, tidak
ada alergi makanan.
Saat sakit, porsi makan tidak habis, nafsu makan berkurang,

c. Kebutuhan Eliminasi / Pola Eliminasi BAK, BAB

BAK sebelum sakit, frekuensi BAK 7-8 kali per hari, warna khas urine,
bau khas urine, tidak ada keluhan. BAB sebelum sakit, frekuensi
BAK saat sakit, frekuensi BAK 3-4 kali per hari, bau khas urine, sakit
saat berkemih. BAB saat sakit, frekuensi BAB 1-2 kali sehari,

d. Kebutuhan Oksigenasi

Tidak terkaji
e. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

Sebelum sakit, asupan cairan pasien oral, jenis air putih,

Saat sakit, asupan cairan pasien oral dan parenteral,

f. Kebutuhan Aktivitas

Sebelum sakit, kegiatan dalam pekerjaan adalah ibu rumah tangga, tidak
ada keluhan dalam beraktifitas, dan tidak ada keterbatasan gerak.
Saat sakit, kegiatan dalam pekerjaan terganggu, mengeluh nyeri pada
perut sehingga mengganggu dalam beraktifitas, dan ada keterbatasan
gerak karna nyeri.

g. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Pasien merasa tidak nyaman dengan penyakit yang dialami karena

mengganggu aktivitas harian dan membebani keluarga
 h. Kebutuhan Psikososial dan Spiritual

Tidak terkaji

1. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

Kesadaran composmentis, pasien tampak lemah

2. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Leher dan Kepala

Inspeksi : persebaran rambut merata, tidak ada kebotakan, tidak adanya

lesi, sklera mata isokor, konjungtiva anemis, mukosa bibir
tampak kering
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembesaran
vena jugularis

b. Pemeriksaan Integumen
 Rambut bersih, kuku bersih, kulit bersih, tidak ada tanda tanda radang
pada kulit, tidak ada tanda tanda pendarahan.

c. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak dikaji

d. Pemeriksaan Dada / Thorak

Inspeksi Thorax : bentuk dada normal, sifat pernafasan melalui

pernafasan dada, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris
Perkusi Paru : terdengar sonor
Auskultasi : vesikuler dan tidak ada suara napas tambahan.

e. Pemeriksaan Jantung

Inspeksi dan palpasi: tidak tampak pulserasi/lemah pada jantung, tidak

tampak edema, dan tidak tampak ictus cordis, saat
dilakukan palpasi jantung tidak terapa pulserasi
pada ICS V sinistes, iktus kordis tidak terlihat dan
tidak ada bunyi jantung tambahan.
 Perkusi : batas jantung pada ICS II area aorta pada sebelah kanan dan
pulmonal pada sebelah kiri), ICS V mid sternalis kiri (pada area
katup trikuspid atau ventrikel kanan) ICS V mid clavikula kiri (
pada area katup mitral). Batas jantung atas pada ICS II mid
sternalis, kiri : ICS V midclavikula kiri, Bawah : ICS V dan
batas kanan pada ICS IV midsternalis kanan
Auskultasi : bising jantung (-), irama jantung normal, frekuensi berulang
teratur, kekuatan bunyi terdengar keras saat berdegup.

f. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Tampak perut sedikit membuncit

Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : suara timpani
Palpasi : Fundus uteri teraba 1 jari bawah pusat, kontraksi uterus kurang
baik, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defans muskular (-)

g. Pemeriksaan Genetalia dan sekitarnya

Genetalia : tampak darah mengalir dari vagina, kemudian dilakukan

inspekulo dan tampak darah mengalir dari portio, dan
tumpukan darah di forniks posterior. Keadaan ini
menunjukkan bahwa perdarahan aktif berasal dari dalam
rongga uterus melalui kanalis servikalis.
Anus : tidak terkaji

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
 Tidak ada sakit pada tulang atau sendi, tidak ada tanda fraktur, tidak ada
kontraktur, tonus otot kuat, kekuatan otot normal.

5 5
5 5

0=paralisis total
1=tidak ada gerakan, terba / terlihat kontraksi otot
2=gerakan otot penuh menentang gravitasi dengan bantuan/sokongan
3=gerakan nornal untuk melawan gravitasi
4=gerakan normal melawan gravitasi dengan sedikit tahanan
5= gerakan normal penuh melawan gravitasi dengan tahanan penuh

i. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran komposmentis, GCS, eye : 4, verbal : 5, motorik : 5,

refleks terhadap cahaya positif, refleks patela positif
Eyes = 4 dapat membuka mata secara spontan
Verbal 5= dapat berorientasi dengan baik
Motorik 6=dapat mengikuti perintah secara baik
Pemeriksaan refleks patela baik, pupil isokor

j. Pemeriksaan Status Mental

Pasien tampak sabar, pasien gelisah,pasien tampak kesakitan dan

meringis, pasien sedikit cemas namun masih dalam batas wajar, koping
pasien baik dan pasien optimis penyakitnya dapat disembuhan, pasien
juga mudah mengungkapkan keluhan dan perasaan yang dirasakannya.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

1. Hasil USG tampak sisa plasenta masih ada dalam uterus

2. Hb post transfuse, dengan hasil Hb 11,4g/d

9. PELAKSANAAN / TERAPI
1. Dilakukan pemberian IVFD RL guyur 2 kolf, antibiotik, dan anti
perdarahan.
2. Dilakukan transfusi darah 4 unit
3. Pemberian obat-obatan (Cefixime, Asam mefenamat, Metyl ergometrin,
Vitamin C, dan SF)

10. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN

PENYAKIT

Pasien mengatakan agar dapat segera sembuh dari penyakitnya dan dapat
melanjutkan aktifitas

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 31 tahun
NO. REGISTER : 728459
 DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(E) (P)

DS : Involusi uterus, proses Ketidaknyamanan

Pasien mengatakan mengeluh tidak pengembalian ukuran rahim pasca partum
nyaman karena nyeri perut dan badan ke ukuran semula (Kode
terasa lemah sejak kemarin. SDKI : D.0075)

DO :
1. Tampak meringis
2. Terdapat kontraksi uterus
didapatkan tinggi fundus uteri
masih 1 jari dibawah pusat
3. Nyeri tekan (+)
4. Uterus teraba membulat
5. Tekanan darah 80/40 mmHg
6. Frekuensi nadi 98x/menit
7. Berfokus pada diri sendiri
8. Pola nafas cepat dan dangkal
26x/menit

DS : Komplikasi pasca partum Risiko perdarahan

Pasien mengatakan mengeluh keluar
(Kode SDKI : D.0012)
luar darah yang banyak dari
kemaluan. Darah berwarna merah
kehitaman, membasahi 3 kain panjang
dan 3 pembalut. Keluarnya darah
terjadi sejak 3 jam sebelum masuk
rumah sakit.

DO :
1. Keluar darah dari kemaluan
berwarna merah kehitaman,
membasahi 3 kain panjang dan 3
 pembalut
2. Jumlah lochia pasca kuretase
±100cc
3. Tekanan darah 80/40 mmHg
4. Denyut nadi 98x/menit
5. Suhu tubuh 38oC
6. Nilai hemoglobin 7,6 g/dL
7. Aktivitas fisik terbatas
8. Pasien tampak kurang nyaman

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. P

 UMUR : 31 tahun
NO. REGISTER : 728459
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN

1. 3 November Ketidaknyamanan pasca partum 4 November Mhs. Maria

2021 berhubungan dengan involusi uterus, 2021
proses pengembalian ukuran rahim (Masalah
ke ukuran semula yang ditandai oleh Teratasi)
pasien mengatakan mengeluh tidak
nyaman karena nyeri perut dan badan
terasa lemah sejak kemarin, pasien
tampak meringis, terdapat kontraksi
uterus didapatkan tinggi fundus uteri
masih 1 jari dibawah pusat, nyeri
tekan (+), uterus teraba membulat,
tekanan darah 80/40 mmHg,
frekuensi nadi 98x/menit, berfokus
pada diri sendiri, pola nafas cepat dan
dangkal 26x/menit

2 3 November Risiko perdarahan berhubungan 4 November Mhs. Maria

2021 dengan faktor risiko komplikasi 2021
pasca partum ditandai dengan pasien (Masalah
mengatakan mengeluh keluar darah Teratasi)
yang banyak dari kemaluan. Darah
berwarna merah kehitaman,
membasahi 3 kain panjang dan 3
pembalut. Keluarnya darah terjadi
 sejak 3 jam sebelum masuk rumah
sakit. Keluar darah dari kemaluan
berwarna merah kehitaman,
membasahi 3 kain panjang dan 3
pembalut, jumlah lochia pasca
kuretase ±100cc, tekanan darah 80/40
mmHg, denyut nadi 98x/menit, suhu
tubuh 38oC, nilai hemoglobin 7,6
g/dL, aktivitas fisik terbatas, dan
pasien tampak kurang nyaman.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 31 tahun
NO REGISTER : 728459
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 : Ketidaknyamanan pasca partum
berhubungan dengan involusi uterus, proses pengembalian ukuran rahim ke
ukuran semula

1. SIKI : Status Kenyamanan Pascapartum (Kode SIKI : L.07061)

a. Meringis (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

b. Kontraksi uterus (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Tekanan darah (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. Frekuensi nadi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

1. SIKI : Tingkat Nyeri (Kode SIKI : L. 08066)

a. Kemampuan menuntaskan aktivitas (2) Dipertahankan/ditingkatkan

pada (5)
b. Keluhan nyeri (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Kesulitan tidur (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. Frekuensi nadi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Pola nafas (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Tekanan darah (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 : Risiko perdarahan berhubungan

dengan faktor risiko komplikasi pasca partum (atonia uterus dan retensi
plasenta)

1. SIKI : Tingkat Perdarahan (Kode SIKI : L.02017)

 a. Perdarahan vagina (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Perdarahan pasca operasi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Hemoglobin (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. Tekanan darah (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Suhu tubuh (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

2. SIKI : Status Pascapartum (Kode SIKI : L.07062)

a. Aktifitas fisik (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

b. Pemulihan insisi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Kenyamanan (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. Perdarahan vagina (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Jumlah lochia (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Warna lochia (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 31 tahun
NO. REGISTER : 728459
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
(SIKI)
1. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan Manajemen Nyeri (Kode : 1.08238) Observasi
dengan involusi uterus, proses pengembalian Observasi
1. Mengetahui kualitas nyeri yang dirasakan
ukuran rahim ke ukuran semula yang ditandai 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pasien
oleh pasien mengatakan mengeluh tidak nyaman frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Untuk mengetahui skala nyeri
karena nyeri perut dan badan terasa lemah sejak 2. Identifikasi respon non verbal
3. Untuk mengetahui penyebab kontribusi
kemarin, pasien tampak meringis, terdapat 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
terhadap keluhan yang dirasakan
kontraksi uterus diddapatkan tinggi fundus uteri memperingan nyeri
4. Untuk menilai efektif atau berhasilnya
masih 1 jari dibawah pusat, nyeri tekan (+), 4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
pemberian analgetik kepada pasien
uterus teraba membulat, tekanan darah 80/40 Terapeutik
mmHg, frekuensi nadi 98x/menit, berfokus pada Berikan teknik nonfarmakologis untuk
Terapeutik
diri sendiri, pola nafas cepat dan dangkal mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)
Untuk mengalihkan nyeri yang dirasakan pasien
26x/menit. Edukasi
Kolaborasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Untuk mengurangi nyeri pasca persalinan dan
Kolaborasi akibat efek perdarahan.
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Risiko perdarahan berhubungan dengan faktor Pencegahan Perdarahan (Kode : 1.02067) Observasi
risiko komplikasi pasca partum ditandai dengan Observasi
1. Perdarahan cepat diketahui dan dapat diatasi
pasien mengatakan mengeluh keluar darah yang 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
sehingga pasien tidak sampai syok
banyak dari kemaluan. Darah berwarna merah 2.Monitor nilai hemoglobin sebelum dan sesudah
hipovolemik
kehitaman, membasahi 3 kain panjang dan 3 kehilangan darah
2. Untuk mencegah reaksi ketidaknormalan pada
pembalut. Keluarnya darah terjadi sejak 3 jam 3. Monitor tanda-tanda ortostatik
sistem tubuh
sebelum masuk rumah sakit. Keluar darah dari
3. Untuk mengelola atau mencegah terjadinya
kemaluan berwarna merah kehitaman, Terapeutik
hipotensi ortostatik
membasahi 3 kain panjang dan 3 pembalut, Pertahankan bed rest selama perdarahan
jumlah lochia pasca kuretase ±100cc, tekanan
darah 80/40 mmHg, denyut nadi 98x/menit, suhu Edukasi Terapeutik
tubuh 38oC, nilai hemoglobin 7,6 g/dL, aktivitas 1. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan
fisik terbatas, dan pasien tampak kurang nyaman. 2.Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Edukasi
Kolaborasi 1. Agar pasien memahami dan mengetahui adanya
1. Kolaborasi pemberian obat pengontrol tanda dan gejala penyebab perdarahan
perdarahan, jika perlu 2. Untuk mencegah risiko syok yang terjadi
2. Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
Kolaborasi

1. Untuk menghentikan perdarahan pada beberapa

kondisi seperti perrdarahan pasca kuretase

2. Pemberian darah atau komponen darah kepada

pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 31 tahun
NO.REGISTER : 728459

Implementasi Hari Pertama

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 DX 1 3
November
2021
Pukul 07.50 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Mhs. Maria
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan
perut (+) dan badan terasa lemah

1
Pukul 09.45 2. Identifikasi respon non verbal Mhs. Maria
Hasil : pasien tampak kurang nyaman, meringis
dan hanya berfokus pada diri sendiri

Pukul 11.42 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan Mhs. Maria

memperingan nyeri
Hasil : nyeri timbul saat selesai palpasi bagian
perut

Pukul 11.44 4. Monitor efek samping penggunaan analgetik Mhs. Maria

Hasil : pasien tampak lebih tenang
Pukul 11.45 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk Mhs. Maria

mengurangi rasa nyeri (kompres hangat)

Hasil : Melakukan kompres hangat di area sekitar
perut
Pukul 11.48 6. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri Mhs. Maria

dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.

Hasil : Melakukan kompres hangat selama ± 15
menit untuk mengurangi nyeri di perut
Pukul 11.50 7. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu Mhs. Maria

2
 nyeri
Hasil : Mengedukasi pasien mengenai nyeri
Hasil :

Pukul 12.30 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Mhs. Maria

Hasil : pemberian tablet asam mefenamat 250 m

2 DX 2 3
November
2021

Pukul 07.55
1. Monitor tanda dan gejala perdarahan Mhs. Maria
Hasil : Keluar darah dari kemaluan berwarna
merah kehitaman, membasahi 3 kain panjang dan
3 pembalut, jumlah lochia pasca kuretase ±100cc
Mhs. Maria
2. Monitor nilai hemoglobin sebelum dan
Pukul 07.57
sesudah kehilangan darah
Hasil : nilai hemoglobin 7,6 g/dL
3. Monitor tanda-tanda ortostatik

3
Pukul 08.00 Hasil : badan terasa lemah dan pasien merasa Mhs. Maria
pusing ketika berubah posisi dari duduk atau
berbaring
4. Pertahankan bed rest selama perdarahan
Pukul 09.06 Hasil : Memberikan posisi semifowler dalam Mhs. Maria
waktu yang bergantian

Mhs. Maria
5. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Pukul 12.40
Hasil : memberikan edukasi berupa penjelasan
melalui media leaflet tentang perdarahan
6.Anjurkan segera melapor jika terjadi Mhs. Maria
perdarahan
Pukul 12.42
Hasil : Memberitahukan kepada pasien agar
menekan tombol disebelah tempat tidur
jika terjadi perdarahan
7. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
Pukul 12.57 Mhs. Maria
darah
Hasil : Diberikan pengobatan berupa obat injeksi

4
 Methylergometrine 0,2 mg setiap 2-4 jam
sekali
8. Kolaborasi bersama perawat dalam
Mhs. Maria
pemberian produk darah
Pukul 13. 50 Hasil : Pemberian transfusi darah sebanyak 4 unit

5
Implementasi Hari Kedua

NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA

TANGAN
1 DX 1 4
November
2021
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Pukul 08.10
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Mhs. Maria
Hasil : nyeri berkurang
Pukul 08.12 2. Identifikasi respon non verbal
Mhs. Maria
Hasil : keadaan umum mulai membaik
3. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Pukul 08.15
Hasil : pasien tampak lebih tenang Mhs. Maria

4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk

6
 Pukul 08.17 mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) Mhs. Maria
Hasil : Melakukan kompres hangat di area sekitar
perut

5. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri

Pukul 11.45 Mhs. Maria
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri.
Hasil : Melakukan kompres hangat selama ± 15
menit untuk mengurangi nyeri di perut

6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Pukul 11.48 Mhs. Maria
Hasil : pemberian tablet asam mefenamat 250 mg

2 DX 2 4
November
2021
Mhs. Maria
1. Monitor nilai hemoglobin
Pukul 07.55

7
 Hasil : nilai hemoglobin 11,4 g/dL

Pukul 07.57
2. Monitor tanda-tanda ortostatik
Mhs. Maria
Hasil : lemah berkurang dan bisa melakukan
Pukul 08.25 aktvitas ringan
3. Pertahankan bed rest selama masa Mhs. Maria
pemulihan
Hasil : Memberikan posisi semifowler dalam
waktu yang bergantian
Pukul 09.00 4. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan Mhs. Maria
Hasil : memberikan edukasi berupa tentang
pencegahan perdarahan sebelum pulang
Pukul 09.04
5. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
darah Mhs. Maria

Hasil : Diberikan pengobatan berupa obat injeksi

Methylergometrine 0,2 mg setiap 4 jam
sekali
6. Kolaborasi bersama perawat dalam

8
 Pukul 12.00 pemberian produk darah
Hasil : Pemberian transfusi darah sebanyak 1 unit Mhs. Maria

CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 31 tahun
NO.REGISTER : 728459

9
NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1. DX 1 3 S : Pasien mengatakan mengeluh Mhs. Maria

November tidak nyaman karena nyeri perut
2021 dan badan terasa lemah sejak
kemarin

14.00 O :
1. Tampak meringis
2. Terdapat kontraksi uterus
didapatkan tinggi fundus uteri
masih 1 jari dibawah pusat
3. Nyeri tekan (+)
4. Uterus teraba membulat
5. Tekanan darah 80/40 mmHg
6. Frekuensi nadi 98x/menit
7. Berfokus pada diri sendiri
8. Pola nafas cepat dan dangkal
26x/menit

10
A:
Ketidaknyamanan pasca partum
berhubungan dengan involusi
uterus, proses pengembalian
ukuran rahim ke ukuran semula
(Masalah Belum Teratasi)
P : Intervensi Dilanjutkan

1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi respon non verbal
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
4. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

11
 5. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(kompres hangat)
6. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri.
7. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

S : Pasien mengatakan mengeluh

keluar darah yang banyak
3
dari kemaluan. Darah

12
2 DX 2 November berwarna merah kehitaman, Mhs. Maria
2021 membasahi 3 kain panjang
dan 3 pembalut. Keluarnya
darah terjadi sejak 3 jam
14.05 sebelum masuk rumah sakit.
O:
1. Keluar darah dari kemaluan
berwarna merah kehitaman,
membasahi 3 kain panjang
dan 3 pembalut
2. Jumlah lochia pasca kuretase
±100cc
3. Tekanan darah 80/40 mmHg
4. Denyut nadi 98x/menit
5. Suhu tubuh 38oC
6. Nilai hemoglobin 7,6 g/dL
7. Aktivitas fisik terbatas

13
8. Pasien tampak kurang nyaman
A : Risiko perdarahan
berhubungan dengan
faktor risiko komplikasi
pasca partum (Masalah
Belum Teratasi)
P : Intervensi Dilanjutkan
1. Monitor tanda dan gejala
perdarahan
2.Monitor nilai hemoglobin
sebelum dan sesudah
kehilangan darah
3. Monitor tanda-tanda ortostatik
4. Pertahankan bed rest selama
perdarahan
5.Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
6. Anjurkan segera melapor jika

14
 terjadi perdarahan
7. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu
8. Kolaborasi pemberian produk
darah, jika perlu

15
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

NAMA PASIEN : Ny. P

UMUR : 31 tahun
NO.REGISTER : 728459

NO NO DX JAM EVALUASI TTD

1 DX 1 4 S : Pasien mengatakan mengeluh Mhs. Maria

November tidak nyaman karena nyeri

16
2021 perut dan badan terasa lemah
sejak kemarin

14.00 O :

1. Tampak meringis
2. Terdapat kontraksi uterus
didapatkan tinggi fundus uteri
masih 1 jari dibawah pusat
3. Nyeri tekan (+)
4. Uterus teraba membulat
5. Tekanan darah 80/40 mmHg
6. Frekuensi nadi 98x/menit
7. Berfokus pada diri sendiri
8. Pola nafas cepat dan dangkal
26x/menit
A:

Ketidaknyamanan pasca partum

17
 berhubungan dengan involusi
uterus, proses pengembalian
ukuran rahim ke ukuran semula
(Masalah Teratasi)

P : Intervensi Dihentikan
S : Pasien mengatakan darah
yang keluar mulai berkurang
4
2 DX 2 O: Mhs. Maria
November
1. Jumlah lochia <50cc
2021
2. Tekanan darah 100/70 mmHg
3. Denyut nadi 92x/menit
4. Suhu tubuh 37,2oC
14.05
5. Nilai hemoglobin 11,4 g/dL
A : Risiko perdarahan
berhubungan dengan
faktor risiko komplikasi
pasca partum (Masalah

18
 Teratasi)
P : Intervensi Dihentikan

19