STIKES RS.

BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

___________________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS GINEKOLOGY)

NAMA MAHASISWA : Maria Natalia Ponga

NIM : 01.3.21.000494
RUANG : Instalasi Teratai

Tanggal masuk RS : 9 April 2018

Nomor Rekam Medis : 01537328
Diagnosa masuk : Kista Endometriosis
Tanggal Pengkajian : 15 November 2021
Jam :-

I. PENGKAJIAN
A. Data Subyektif IDENTITAS (BIODATA)

a. Nama Pasien : Ny. N j. Nama Suami :-

b. Umur : 29 tahun k. Umur :-
c. Suku/bangsa : Indonesia l. Suku/bangsa :-
d. Agama : Islam m. Agama :-
e. Pendidikan : SMP n. Pendidikan :-
f. Pekerjaan : Kasir o. Pekerjaan :-
g. Penghasilan :- p. Penghasilan :-
h. Alamat kantor :- q. Alamat kantor :-
i. Alamat rumah : Jalan Belimbing no r. Alamat rumah :-
38 Rt 009/007, Jakarta Selatan
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan nyeri pasca operasi Laparoskopi Kistektomi Bilateral
Kromatobasi. Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Nyeri
dirasakan diseluruh lapang abdomen, skala nyeri 5, lama nyeri dating
berangsur-angsur. Nyeri semakin bertambah ketika merubah posisi dan
berkurang setelah istirahat.
2. Alasan kunjungan ke rumah sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien dan suami berencana untuk program hamil
pada tahun 2018, lalu pasien dan suami pergi ke Klinik Fetomaternal pada
tanggal 18 Oktober 2017 untuk melakukan pemeriksaan. Saat dilakukan
USG didapatkan hasil kista endometriosis, sehingga pasien di rujuk ke
RSUP Fatmawati untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut, dan di RSUP
Fatmawati pasien di rencanakan operasi pada tanggal 09 April 2018.
 Timbulnya keluhan : (  ) bertahap ( ) mendadak
III. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : 11 tahun
Haid Sebelumnya : Tidak terkaji
Lama : 8 sampai 14 hari
Banyaknya : Banyaknya 5 sampai 7 kali perhari
HPHT : Tidak terkaji
Lama : Tidak terkaji
Banyaknya : Tidak terkaji
HPL/HTP : Tidak terkaji
Siklus : Kurang dari 28 hari
Teratur/Tidak : Teratur
Disminorhoe : Tidak terkaji
Flour albus :- Jumlah :-
Warna/bau :-

b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Perda
Umur Je Peno Peny Lase Infek Pj
No Thn Penyulit ra Jenis BB
Kehamilan nis long ulit rasi si
han

2. Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( - ) ya ( - ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan : Tidak
terkaji
3. Riwayat Kesehatan / Riwayat Penyakit
a. Penyakit yang pernah dialami ibu :
Pasien mengatakan pernah di rawat di RSUD Depok pada bulan
Desember tahun 2016 selama 3 hari untuk menjalankan operasi
pengangkatan clauva pada kaki nya.

b. Pengobatan yang didapat :

Pasien mendapatkan terapi farmakologis Asam Mafenamat 500 mg/ 8
jam via oral, Ketorolac 30 mg / 8 jam via parenteral, dan Ceftriaxone
2gr / 24 jam.

c. Riwayat penyakit keluarga

( - ) Penyakit diabetes mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit lainnya, Sebutkan: tidak ada
d. Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan :
Pasien mengatakan lingkungan rumah tempat tinggalnya bersih,
jauh dari tempat keramaian seperti ditepi jalan, pasien menyediakan
beberapa tempat sampah.
b) Bahaya :
Tidak terkaji
c) Lainnya sebutkan: -

e. Aspek Psikososial (Imogene M. King)

a) Ideal diri:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
b) Gambaran diri:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
c) Identitas diri:
 ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
d) Harga diri:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
e) Peran diri:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
f. Fungsi Peran (Imogene M. King)
a) Pengambilan keputusan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….
b) Hubungan pasien dengan keluarga
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….

c) Hubungan dengan pasangan (suami)

………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….
d) Hubungan pasien dengan pasien lain
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….
 e) Hubungan pasien dengan perawat dan tenaga kesehatan lain.
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
f) Peran Konsultasi kesehatan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………
g) Jenis pertolongan yang diinginkan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….
h) Peran Spiritual:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………….
4. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
a) Frekuensi makan: 3 x/hari
b) Nafsu makan : (  ) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan: -
c) Jenis makanan rumah : nasi, sayur-sayuran, dan lauk
pauk
d) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
Pasien lebih menyukai makanan cepat saji, pasien jarang
mengkonsumsi sayuran
b. Pola Eliminasi
BAK
a) Frekuensi : 6 x/hari
b) Warna : kekuningan
c) Keluhan saat BAK : tidak terkaji
 BAB
a) Frekuensi : 1 x/hari
b) Warna : kuning kecoklatan
c) Bau : bau khas
d) Konsistensi : lunak
e) Keluhan : tidak ada keluhan

c. Pola Personal Hygiene

Mandi
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Sabun : (  ) ya ( ) tidak
Oral Higyene
a) Frekuensi : 2 x/hari
b) Waktu : (  ) Pagi (  ) Sore ( ) Setelah
makan
Cuci rambut
a) Frekuensi : 2 hari sekali
b) Shampo : (  ) ya ( ) tidak
d. Pola Istirahat dan Tidur
a) Lama tidur : ± 7-8 jam/ hari, siang : 1 jam, malam: 7
jam
b) Kebiasaan sebelum tidur : pasien suka membaca novel
c) Keluhan : Tidak ada keluhan
e. Pola aktifitas dan latihan
a) Kegiatan dalam pekerjaan : kasir
b) Waktu bekerja : pagi hari
c) Olah raga: ( ) ya (  ) tidak
Jenisnya : tidak terkaji
Frekuensi :
d) Kegiatan waktu luang : beres-beres rumah seperti menyapu,
memasak, mencuci pakaian
e) Keluhan dalam aktifitas : nyeri di bagian perut saat melakukan
pergerakan yang berat
f. Pola Kebiasaan Yeng Mempengaruhi Kesehatan
a) Merokok : tidak ada
b) Minuman keras : tidak ada
c) Ketergantungan obat : tidak ada
5. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : pasien tampak mengusap-usap perutnya, pasien tampak
gelisah, rentang gerak (ROM) menurun
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 102/78 mmHg Nadi : 117 x/mnt
Respirasi : 18 x/mnt Suhu : 36 0 C
Berat badan : 56 kg TB : 165 cm
c. Kepala
a) Bentuk:
Inspeksi : anatomi normal, tidak ada lesi atau benjolan, rambut pasien
tampak berwarna hitam, bentuk kepala simetris, tidak tampak
ada luka bakar, tidak ada infeksi, tidak tampak ada bekas
jahitan, kepala tampah utuh, kedua alis mata pasien tampak
simetris, kulit pasien sawo matang, struktur wajah simetris.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan yang di rasakan saat dilakukan palpasi
pada daerah kepala, tidak teraba benjolan maupun penonjolan
tulang, tekstur kepala halus, tidak ada perubahan kontur
tengkorak pada kepala pasien ataupun diskontinuitas
tengkorak pada kepala pasien, tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid.

b) Rambut:
Rambut panjang sebahu, berwarna coklat kehitaman, tidak ada rambut
putih atau uban
c) Kulit kepala:
Tidak ada ketombe, bersih, tidak ada lesi
d) Keluhan : tidak ada keluhan
d. Mata
a) Kelopak mata : tidak ada kelainan, tidak ada tanda-tanda infeksi
b) Konjunctiva : merah muda
c) Sklera : reflek pupil normal dan dapat mengecil ketika ada
rangsangan cahaya, terlihat lebar ketika tidak ada
cahaya
d) Pupil : pupil isokor dan ukuran pupil kanan dan kiri sama
e) Akomodasi : tidak ada tanda-tanda mata kuning pada pasien, pasien
dapat membuka dan menutup mata secara maksimal
f) Keluhan : tidak ada keluhan
e. Hidung : hidung tampak bersih, tidak ada sekret dan tidak ada
kelainan bentuk hidung, bentuk lubang hidung simetris,
tidak ada lesi, tidak ada tanda-tandanya infeksi
a) Reaksi alergi : tidak ada menderita alergi apapun
b) Sinus : tidak terkaji
c) Keluhan : tidak ada keluhan
f. Telinga : simetris, tampak bersih tidak terdapat perdarahan,
tidak tampak adanya edema
g. Mulut dan Tenggorokan
a) Rongga mulut : jumlah gigi lengkap, tidak tampak
memakai behel, tidak ada gigi berlubang
b) Lidah : tidak ada stomatitis
c) Tonsil : tidak tampak adanya pembengkakan
d) Kesulitan menelan: -
h. Dada dan Axilla
a) Inspeksi : dada pasien tampak simetris, tidak ada kemerahan,
tidak ada lesi.
b) Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa, fokal freminuts
kanan dan kiri simetris, vocal vremitus : seimbang
c) Perkusi :-
d) Auskultasi : irama teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada
sumbatan jalan nafas, tidak ada otot bantu nafas, pernafasan :
18x/menit
i. Abdomen
a) Inspeksi :
Terlihat adanya pembesaran atau benjolan pada area perut, kulit perut
pada pasien tidak tampak tegang, tidak tampak ada luka jahitan bekas
operasi dan luka bakar, warna kulit perut pasien sawo matang, tidak
tampak ada pelebaran pembuluh darah vena, bentuk perut simetris,
gerakan perut tampak mengembang dan mengempis saat inspirasi dan
ekspirasi, gerakan peristaltik normal, tampak ada kesimetrisan pada
perut pasien.
b) Auskultasi :
Ketika melakukan auskultasi menggunakan stetoskop sumber suara
dari abdomen suara dari struktur vaskuler dan peristaltik usus normal,
pada pasien tidak terjadi obstruksi pada abdomen.
c) Palpasi :
Ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa.
d) Perkusi :
Tidak ada perbesaran organ, tidak terdapat cairan bebas di dalam
rongga perut, tidak terdapat udara bebas, suara timpani
j. Genito urinary
a) Perineum/vulva:
Genetalia Eksterna :
Labia Mayora: warna kemerahan, massa tidak ada, bentuk
normal, ukuran normal, pengeluaran sekret tidak ada, tidak ada bau,
varises tidak ada.
Labia Minora: warna kemerahan, massa tidak ada, bentuk normal,
ukuran normal, pengeluaran sekret tidak ada, tidak ada bau, varises
tidak ada. Perineum: warna kemerahan, massa tidak ada, bentuk
normal, ukuran normal, pengeluaran sekret tidak ada, tidak ada bau,
varises tidak ada. Introitus Vagina: Warna kemerahan, massa tidak
ada, bentuk normal, ukuran normal, pengeluaran sekret tidak ada,
tidak ada bau, varises tidak ada.
Genetalia Interna:
Uterus : tidak ada pembesaran
Tuba Fallopi: tidak ada pembesaran
Serviks : tidak ada pembesaran
Endometrium: tidak ada penebalan
b) Vesika urinaria: tidak terkaji

k. Integumen
a) Turgor kulit : baik
b) Warna kulit : sawo matang
 c) Kesulitan dalam pergerakan: timbulnya nyeri
d) Lainnya sebutkan: capillary refill time (CRT): 2 detik
l. Ektremitas
a) Tangan kiri : tidak ada keluhan
b) Tangan kanan : tidak ada keluhan
c) Kaki kiri : tidak ada keluhan
d) Kaki kanan : tidak ada keluhan
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium: 8 April 2018
Hb : 13,2 gr/dl
Leukosit : 5,8 ribu/uL
Hematokrit : tidak terkaji
Netrofil : tidak terkaji
Limfosit : tidak terkaji
b. Terapi yang didapat:
Diit: pasien mendapatkan diit makan TKTP 1750 kkal.
Obat: pasien mendapatkan terapi farmakologis Asam Mafenamat 500
mg/ 8 jam via oral, Ketorolac 30 mg / 8 jam via parenteral, dan
Ceftriaxone 2gr / 24 jam.

Kediri, 15 November 2021

Mahasiswa

(Maria Natalia Ponga)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328
DATA OBYEKTIF (DO) FAKTOR YANG MASALAH
DATA SUBYEKTIF (DS) BERHUBUNGAN/RISIKO KEPERAWATAN
(S) (E) (P)
DS : Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri pasca (prosedur operasi) ( Kode SDKI :
operasi Laparoskopi Kistektomi D.0077)
Bilateral Kromatobasi. Nyeri
yang dirasakan seperti ditusuk-
tusuk benda tajam. Nyeri
dirasakan diseluruh lapang
abdomen, skala nyeri 5, lama
nyeri dating berangsur-angsur.
Nyeri semakin bertambah ketika
merubah posisi dan berkurang
setelah istirahat.
DO :
1. Pasien tampak mengeluh
nyeri
2. Skala nyeri 5
3. Frekuensi nadi meningkat
yaitu 117 x/menit
4. Pasien tampak mengernyitkan
dahi menahan sakit
5. Pasien tampak mengusap-
usap perutnya
6. Pasien berusaha mencari
posisi ternyaman
7. Pasien tampak gelisah
DS :
Pasien mengatakan enggan
Gangguan
melakukan pergerakan karena Kurang terpapar informasi Mobilitas Fisik
takut jahitannya akan terbuka, tentang aktifitas fisik
(Kode SDKI :
merasa sulit untuk melakukan D.0054)
pergerakan, merasa cemas saat
melakukan pergerakan, tidak
mengetahui fungsi mobilisasi
dini pasca operasi.
DO :
1. Rentang gerak (ROM)
menurun
2. Gerakan terbatas
3. Fisik lemah
4. Pasien tampak cemas
5. Pasien tampak meminta
bantuan suaminya ketika
ingin merubah posisi
6. Pasien terlihat was-was saat
akan melakukan aktivitas
7. Pasien tampak bingung ketika
diminta untuk melakukan
miring kanan dan kiri 6 jam
pasca operasi

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
 MUNCUL (SDKI) TERATASI TANGAN

1. 15 Nyeri akut berhubungan dengan agen 16 Mhs.

November pencedera fisik (prosedur operasi) November Maria
2021 yang ditandai oleh pasien 2021
mengatakan nyeri pasca operasi (Masalah
Laparoskopi Kistektomi Bilateral Teratasi)
Kromatobasi. Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk benda tajam.
Nyeri dirasakan diseluruh lapang
abdomen, skala nyeri 5, lama nyeri
dating berangsur-angsur. Nyeri
semakin bertambah ketika merubah
posisi dan berkurang setelah istirahat.
Selain itu pasien tampak mengeluh
nyeri, skala nyeri 5, frekuensi nadi
meningkat yaitu 117 x/menit, pasien
tampak mengernyitkan dahi menahan
sakit, pasien tampak mengusap-usap
perutnya, pasien berusaha mencari
posisi ternyaman, pasien tampak
gelisah.

2. 15 Gangguan mobilitas fisik 16 Mhs.

November berhubungan dengan kurang terpapar November Maria
2021 informasi tentang aktifitas fisik yang 2021
ditandai oleh pasien mengatakan
enggan melakukan pergerakan (Masalah
karena takut jahitannya akan terbuka, Teratasi)
merasa sulit untuk melakukan
pergerakan, merasa cemas saat
melakukan pergerakan, tidak
mengetahui fungsi mobilisasi dini
pasca operasi, rentang gerak (ROM)
menurun, gerakan terbatas, fisik
lemah, pasien tampak cemas, pasien
tampak meminta bantuan suaminya
 ketika ingin merubah posisi, pasien
terlihat was-was saat akan melakukan
aktivitas, pasien tampak bingung
ketika diminta untuk melakukan
miring kanan dan kiri 6 jam pasca
operasi.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisik (prosedur operasi)
1. SLKI : Tingkat Nyeri (Kode SLKI : L.08066)
Indikator
a. Kemampuan menuntaskan aktivitas (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
a. Keluhan nyeri (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Kesulitan tidur (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Frekuensi nadi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. Pola nafas (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Tekanan darah (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Fokus (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
g. Perilaku (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
h. Sikap protektif (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
i. Ketegangan otot (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

2. SLKI : Kontrol Nyeri (Kode SLKI : L.08063)

Indikator
a. Melaporkan nyeri terkontrol (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Kemampuan mengenali onset nyeri (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Kemampuan mengenali penyebab nyeri (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada
(5)
d. Kemampuan menggunakan teknik nonfarmakologis (3)
Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Dukungan orang terdekat (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Keluhan nyeri (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
g. Penggunaan analgesik (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

3. SLKI : Tingkat Cedera (Kode SLKI : L.14136)

Indikator
a. Toleransi aktifitas (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Nafsu makan (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
 c. Kejadian cedera (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
d. Fraktur (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
e. Gangguan mobilitas (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Tekanan darah (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
g. Frekuensi nadi (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
h. Pola istirahat/tidur (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
i. Frekuensi nafas (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
j. Iritabilitas (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

DIAGNOSA KEPERAWATAN 2 : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik

1. SLKI : Mobilitas Fisik (Kode SLKI : L.05042)

Indikator
a. Pergerakan ekstremitas (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Kekuatan otot (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Rentang gerak (ROM) (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
d. Nyeri (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Gerakan terbatas (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Kecemasan (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
g. Kaku sendi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
h. Gerakan tidak terkoordinasi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

2. SLKI : Toleransi Aktifitas (Kode SLKI : L.05047)

Indikator
a. Frekuensi nadi (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Kemudahan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (3)
Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Kekuatan tubuh bagian atas (2) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
d. Kekuatan tubuh bagian bawah (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Perasaan lemah (4) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Warna kulit (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
g. Frekuensi nafas (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
h. Sianosis (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

3. SLKI : Status Nutrisi (Kode SLKI : L.03030)

 Indikator
a. Porsi makanan yang dihabiskan (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
b. Frekuensi makan (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
c. Nafsu makan (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (4)
d. Bising usus (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
e. Membran mukosa (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
f. Nyeri abdomen (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
g. Sariawan (5) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
h. Kekuatan otot menelan (3) Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
i. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat (4)
Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)
j. Sikap terhadap makanan atau minuman sesuai dengan tujuan kesehatan (4)
Dipertahankan/ditingkatkan pada (5)

Keterangan : (dipertahankan/ditingkatkan) coret salah satu

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA LUARAN INTERVENSI Rasional dari Tindakan
KEPERAWATAN (SDKI) (SLKI) (SIKI) Berhubungan dengan
Keluhan/Kondisi pasien/Lab dsb
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 jam Intervensi: Manajemen Nyeri (1.08238)
agen pencedera fisik (prosedur maka Tingkat Nyeri (L.08066) menurun
operasi) yang ditandai oleh dengan kriteria hasil:
pasien mengatakan nyeri pasca 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Mengetahui kualitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
operasi Laparoskopi Kistektomi yang dirasakan pasien
2. Tekanan darah membaik 2. Identifikasi skala nyeri
Bilateral Kromatobasi. Nyeri 2. Skala nyeri akan membantu
3. Pola tidur membaik 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
yang dirasakan seperti ditusuk- dalam membedakan tingkat
tusuk benda tajam. Nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan beratnya suatu penyakit
dirasakan diseluruh lapang Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 memperingan nyeri sehingga dapat membantu
abdomen, skala nyeri 5, lama jam, maka Kontrol Nyeri (L.08063) 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk menegakkan diagnosa yang
nyeri dating berangsur-angsur. meningkat dengan kriteria hasil : mengurangi rasa nyeri (kompres hangat) akurat dan merencakan
Nyeri semakin bertambah 6. Kolaborasi pemberian analgetik pengobatan yang tepat
1. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat
ketika merubah posisi dan 3. Untuk mengetahui penyebab
berkurang setelah istirahat. 2. Kemampuan mengenali penyebab nyeri kontribusi terhadap keluhan
Selain itu pasien tampak meningkat yang dirasakan
mengeluh nyeri, skala nyeri 5, 4. Untuk mengetahui pengaruh
3. Kemampuan menggunakan teknik non-
frekuensi nadi meningkat yaitu dan dampak pengalaman nyeri
 117 x/menit, pasien tampak farmakologis meningkat individu dan kemampuan
mengernyitkan dahi menahan fungsinya
4. Keluhan nyeri menurun
sakit, pasien tampak mengusap- 5. Untuk mengalihkan nyeri
usap perutnya, pasien berusaha 5. Penggunaan analgesik menurun yang dirasakan
mencari posisi ternyaman, Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 6. Untuk mengurangi dan
pasien tampak gelisah. jam, maka Tingkat Cedera (L.14136) menurunkan nyeri yang

meningkat dengan kriteria hasil : dirasakan

1. Toleransi aktifitas meningkat

2. Nafsu makan meningkat

3. Kejadian cedera menurun
Gangguan mobilitas fisik
2. 4. Gangguan mobilitas menurun
berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang
1.Untuk mengetahui kualitas dan
aktifitas fisik yang ditandai oleh
karakteristik nyeri yang
pasien mengatakanenggan Setelah dilakukan intervensi selama 2x24
dirasakan
melakukan pergerakan karena jam, maka Mobilitas Fisik (L.05042)
2.Melihat kemampuan mandiri
takut jahitannya akan terbuka, meningkat dengan kriteria hasil : Intervensi : Dukungan Mobilisasi (Kode :
pasien setelah operasi
merasa sulit untuk melakukan 1.05173)
1. Nyeri berkurang 3. Untuk mencegah terjadinya
pergerakan, merasa cemas saat
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan komplikasi selama mobilisasi
2. Kecemasan menurun
melakukan pergerakan, tidak
fisik lainnya 4. Agar pasien bisa melakukan
3. Gerakan terbatas menurun
mengetahui fungsi mobilisasi
2. Monitor kondisi umum selama melakukan secara mandiri
4. Kelemahan fisik menurun
dini pasca operasi, rentang
aktivitas 5. Untuk memudahkan tenaga
gerak (ROM) menurun, gerakan 3. Monitor kondisi umum selama melakukan kesehatan melakukan intervensi
terbatas, fisik lemah, pasien mobilisasi selanjutnya
tampak cemas, pasien tampak 4. Libatkan keluarga untuk membantu 6. Memberikan rasa nyaman
meminta bantuan suaminya Setelah dilakukan intervensi selama 2x24 pasien dalam meningkatkan pergerakan
ketika ingin merubah posisi, jam, maka Toleransi Aktifitas (L.05047) 5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
pasien terlihat was-was saat meningkat dengan kriteria hasil :
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
akan melakukan aktivitas,
1. Frekuensi nadi berkurang dilakukan (mis. duduk di tempat tidur,
pasien tampak bingung ketika
2. Tekanan darah membaik duduk disisi tempat tidur, pindah dari
diminta untuk melakukan
3. Frekuensi nafas membaik tempat tidur ke kursi)
miring kanan dan kiri 6 jam
pasca operasi.
Setelah dilakukan intervensi selama 2x24
jam, maka Status Nutrisi (L.03030)
meningkat dengan kriteria hasil :

1. Porsi makanan yang dihabiskan meningkat

2. Frekuensi makan meningkat
3. Nafsu makan meningkat
4. Bising usus meningkat
 TINDAKAN KEPERAWATAN

(Hari Pertama)

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. Diagnosa 1 15
November
2021

07.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas Mhs. Maria

nyeri
Hasil : nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk benda tajam. Nyeri
dirasakan diseluruh lapang
abdomen
2. Identifikasi skala nyeri Mhs. Maria
07.02
Hasil : skala nyeri 5
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
07.03 Mhs. Maria
Hasil : pasien tampak cemas, gelisah, dan
bingung
4. Identifikasi faktor yang memperberat Mhs. Maria
07.06
dan memperingan nyeri
Hasil : nyeri timbul ketika bergerak
11.00 5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri Mhs. Maria

Hasil : diberikan kompres hangat

6. Kolaborasi pemberian analgetik Mhs. Maria
11.05
Hasil : diberikan obat Asam Mafenamat
500 mg/ 8 jam via oral, Ketorolac
30 mg / 8 jam via parenteral, dan
Ceftriaxone 2gr / 24 jam.

2. Diagnosa 2 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan Mhs. Maria

09.05
fisik lainnya
Hasil : nyeri perut
2. Monitor kondisi umum selama
09.07 melakukan aktivitas Mhs. Maria
Hasil : aktivitas dibantu suami
3. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
09.08 Hasil : tampak cemas dan gelisah Mhs. Maria

4. Libatkan keluarga untuk membantu

09.12 pasien dalam meningkatkan Mhs. Maria

pergerakan
Hasil : suami membantu sebagian
aktivitas pasien
5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini

10.00 Hasil : melakukan pergerakan pada bahu Mhs. Maria

kanan secara perlahan
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
10.15 harus dilakukan (mis. duduk di tempat Mhs. Maria

tidur, duduk disisi tempat tidur, pindah

dari tempat tidur ke kursi)
Hasil : pindah dari tempat tidur ke kursi
dengan menggunakan kruk
 TINDAKAN KEPERAWATAN

(Hari Kedua)
NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328
NO NO.DX TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TANDA
(SIKI) TANGAN
1. Diagnosa 1 16
November
2021

14.00 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, Mhs. Maria

intensitas nyeri
Hasil : nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk benda tajam.
Nyeri dirasakan diseluruh
lapang abdomen
2. Identifikasi skala nyeri Mhs. Maria
14.05
Hasil : skala nyeri 3
3. Identifikasi respon nyeri non
15.00 Mhs. Maria
verbal
Hasil : pasien tampak tenang
4. Identifikasi faktor yang Mhs. Maria
memperberat dan memperingan
15.02
nyeri
Hasil : nyeri timbul ketika bergerak
5. Berikan teknik nonfarmakologis Mhs. Maria

untuk mengurangi rasa nyeri

15.05
Hasil : diberikan kompres hangat
6. Kolaborasi pemberian analgetik
16.00 Mhs. Maria
Hasil : diberikan obat Asam
Mafenamat 500 mg/ 8 jam via
oral, Ketorolac 30 mg / 8 jam
via parenteral, dan Ceftriaxone
2gr / 24 jam.
2. Diagnosa 2 14.10 1. Identifikasi adanya nyeri atau Mhs. Maria
keluhan fisik lainnya
Hasil : nyeri perut
Mhs. Maria
2. Libatkan keluarga untuk membantu
14.55 pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : suami membantu sebagian
aktivitas pasien
3 Anjurkan melakukan mobilisasi
14.57 dini Mhs. Maria

Hasil : melakukan pergerakan secara

14.59 perlahan
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
Mhs. Maria
harus dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk disisi tempat
16.15 tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Hasil : pasien duduk disamping
tempat tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Ny. N

UMUR : 29 tahun
NO. REGISTER : 01537328
Evaluasi Hari Pertama

NO NO DX JAM EVALUASI

1. DX 1 15
November
2021

14.00 S:

Pasien mengatakan nyeri pasca operasi Laparoskopi

Kistektomi Bilateral Kromatobasi. Nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk benda tajam. Nyeri dirasakan
diseluruh lapang abdomen, skala nyeri 5, lama nyeri dating
berangsur-angsur. Nyeri semakin bertambah ketika
merubah posisi dan berkurang setelah istirahat.
O:
1. Pasien tampak mengeluh nyeri
2. Skala nyeri 5
3. Frekuensi nadi meningkat yaitu 117 x/menit
4. Pasien tampak mengernyitkan dahi menahan sakit
5. Pasien tampak mengusap-usap perutnya
6. Pasien berusaha mencari posisi ternyaman
7. Pasien tampak gelisah
A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(prosedur operasi) (Masalah belum teratasi)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
 nyeri
5. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (kompres hangat)
6. Kolaborasi pemberian analgetik

2. DX 2 15 S:
November Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan karena
2021
takut jahitannya akan terbuka, merasa sulit untuk
14.05 melakukan pergerakan, merasa cemas saat melakukan
pergerakan, tidak mengetahui fungsi mobilisasi dini pasca
operasi.
O:
1. Rentang gerak (ROM) menurun
2. Gerakan terbatas
3. Fisik lemah
4. Pasien tampak cemas
5. Pasien tampak meminta bantuan suaminya ketika ingin
merubah posisi
6. Pasien terlihat was-was saat akan melakukan aktivitas
7. Pasien tampak bingung ketika diminta untuk melakukan
miring kanan dan kiri 6 jam pasca operasi
A:
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang aktifitas fisik (Masalah belum
teratasi)
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2. Monitor kondisi umum selama melakukan aktivitas
3. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk di tempat tidur, duduk disisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Evaluasi Hari Kedua

NO NO DX JAM EVALUASI

1. DX 1 16
November
2021

21.00 S:

Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3, tidak

nyeri dibagian perut ketika merubah posisi dan berjalan
O:
1. Skala nyeri 3
2. Frekuensi nadi meningkat yaitu 98 x/menit
3. Pasien tampak lebih tenang
A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
(prosedur operasi) (Masalah teratasi)
P : Intervensi dihentikan

2. DX 2 S:
16
November Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
2021 tanpa dibantu suami
21.05 O:
1. Pasien berhati-hati dalam melakukan pergerakan
2. Pasien melaporkan peningkatan dan kemampuan dalam
beraktivitas yaitu duduk, dan berjalan ke kamar mandi
3. Pasien tidak menunjukkan kelelahan
4. Pasien mampu beraktivitas secara mandiri
A:
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kurang
terpapar informasi tentang aktifitas fisik (Masalah teratasi)
P : Intervensi dihentikan