PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

I. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. A No RM : 0001217458

Usia : Tgl. Masuk : 20-09-2021
Jenis Kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 05-10-2021
Alamat : Desa Gajah Mati Sumber informasi : Tn.A dan Rekam medik
No telepon : 08217994xxx9 Keluarga terdekat : Istri
Status : Kawin Alamat & No telp : ……………………
Agama : Islam Diagnosa Medis : Suspect Ca Colon
Suku : Sumatera Selatan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Lama bekerja :

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama : Nyeri abdomen skala 5

:
Faktor Predisposisi : …………………………………………………………................

…………………………………………………................………..

…………………………………………………………..................

…………………………………………………………..................

…………………………………………………………..................
Faktor Presipitasi : …………………………………………………................………..

…………………………………………………………..................

…………………………………………………………..................

…………………………………………………………..................

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)

Data Subjektif : P : nyeri terasa karena pasien tidak bisa BAB

Panduan Praktik Klinik KMB 1

 Q : pasien mengatakan nyeri di bagian perut kadang menjalar

R : nyeri perut bagian kanan

S : skala nyeri 2

T : nyeri terasa dengan tiba-tiba di waktu menjelang sore, magrib,

Data Objektif hingga subuh

: Pasien tampak meringis Ketika di pegang bagian perut

Masalah keperawatan:

..........................................................................................................................................................................

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:

a. Kecelakaan : tidak pernah

b. Operasi (jenis dan waktu) : tidak pernah

c. Penyakit (kronis dan akut) : tidak ada

d. Terakhir masuk RS :√

2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)

Tidak ada

3. Kebisasaan

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

a. Merokok : sering 1 bks/hari Sudah lama
b. Kopi : Sering 3 gelas Sudah lama
c. Alkohol : Sering 1 botol Sejak kerja
4. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

……………………….. ……………………….. ………………………..
………………….......... …………………........... …………………..........

D. Riwayat Keluarga

Pasien mengatakan bahwa ibu nya pernah sakit dengan gejala yang sama, hanya saja pasien tidak tau apa sakit

apa yang diderita ibunya.

Genogram

y x

Panduan Praktik Klinik KMB 2

 x y

y y y y y

Y = laki-laki

X = perempuan

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

Klien merupakan pasien rujukan dari daerah , di rujuk ke rumah sakit RSMH dari tanggal 20 september 2021

Pasien sudah dilakukakan ronsen thorax , ekg, bss. Mulanya pasien masuk rumah sakit karna adanya darah dan

kehijauan pada fasesnya, terus merasa nyeri pada bagian abdomen sebelah kanan, hingga pada saat

pengakajian pasien sudah diberikan tranfusi darah kolf ke 4 sebagai persiapan oprasi. Ketika pengkajian pasien

mengeluhkan nyeri abdomen , mengeluh suah untuk BAB, pasien juga mengeluh gatal di bagian punggung.

Pasien di lakukan pemeriksaan KOH 10% dan ditemukan hifa, lalu diberikan obat pereda gatal krim

ketokonazol 2% . Kulit pasien juga terlihat kering, terlihat cemas dengan kondisi penyakitnya, perasaan

khawatir tersebut membuat pasien terganggu tidurnya. Selain itu nyeri yang dirasa pasien pada saat pengkajian

sering dirasakan.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

1. Peningkatan Kesehatan

Data Subjektif : Pasien mengeluh sudah terlalu lama menunggu pengobatan yang diberikan tetapi

Data Objektif
Pasien terlihat bersemangat untuk menjalankan pengobatan
:
Masalah keperawatan:

2. Nutrisi

Data Subjektif : Pasien mengatakan banyak makan dan napsu makan yang seperti biasanya

Data Objektif
Pasien terlihat lebih kurus dan mengalami penurunan berat badan
Panduan Praktik Klinik KMB 3
 :

Masalah keperawatan:

Ketidakseimbangan nutrisi

3. Eliminasi

Data Subjektif : Pasien mengatakan susah buang air besar , tetapi lancar buang air kecil

Data Objektif
: Pasien terlihat buncit di bagian abdomen dan abdomen terasa keras
Masalah keperawatan:

Konstipasi

4. Aktivitas/Istirahat

Data Subjektif : Pasien mengatakan kurang tidur karena tidak nyaman dengan keadaan

perutnya dan juga rasa nyerinya

Pasien mengatakan tubuhnya pegal-pegal karna tidak biasa hanya

berdiam diri saja

Pasien terlihat mencari kegiatan agar tubuhnya masih bisa bergerak

Data Objektif
: walaupun di rumah sakit

Masalah keperawatan:

Gangguan tidur

5. Persepsi/Kognitif

Data Subjektif : Pasien mengatakan yakin akan pengobatan yang akan dilakukan

Data Objektif
: Pasien terlihat bersemangat setiap kali akan di berikan pengobatan
Masalah keperawatan:

Panduan Praktik Klinik KMB 4

 -

6. Persepsi Diri

Data Subjektif : Pasien mengatakan bahwa dia harus sembuh untuk keluarganya

Data Objektif
Pasien terlihat bersemangat untuk menjalankan pengobatan yang diberikan
:

Masalah keperawatan:

7. Peran Hubungan

Data Subjektif : Pasien mengatakan rindu kepada anak dan keluarga serta kegiatan bekerja

sehari-hari

:
Pasien terlihat selalu mengobrol dengan keluarga melalui via telpon
:
Data Objektif
Masalah keperawatan:

8. Seksualitas

Data Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada masalah

Data Objektif
: Pasien terlihat baik
Masalah keperawatan:

9. Toleransi/Koping Stress

Data Subjektif : Pasien mengatakan khawatir pada pengobatan yang di lakukan tidak berhasil

Data Objektif
Pasien terlihat kurang nyaman dengan lingkungannya
:
Panduan Praktik Klinik KMB 5
 Masalah keperawatan:

ansietas

10. Prinsip Hidup

Data Subjektif : Pasien terihat selalu menantikan proses pengobatan yang akan diberikan,

selalu menanyakan fungsi setiap tindakan

Pasien terlihat menjalankan setiap pengobatan yang diberikan karena percaya

Data Objektif
setiap tindakan yang diberikan
:
Masalah keperawatan:

11. Keselamatan/Perlindungan

Data Subjektif : Pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dan pulang kerumah

Data Objektif
Pasien terlihat selalu bersemangat dengan pengobatan dan selalu
:
menayakan Tindakan yang di berikan
Masalah keperawatan:

12. Kenyamanan

Data Subjektif : Pasien mengatakan tidka nyaman dengan perutnya yang membesar dan juga

rasa nyerinya

Pasien terlihat kurang nyaman dengan rasa nyeri abdomen dan juga sakit yang
Data Objektif
dideritannya
:
Masalah keperawatan:

Ketidaknyamanan berhungan dengan konstipasi

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif

Panduan Praktik Klinik KMB 6

 Pasien mengatakan tidak merasakan sesak napas

Pasien juga tidak merasakan adanya gangguan pada pernapasannya

b. Data Objektif

Inspeksi : Dada pasien terlihat simetris dan tidak terlihat masalah pada saat bernapas
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada bagian dada
Perkusi
: Suara normal ketika di ketuk
Auskultasi
Tidak ada suara wezing , suara normal
:
Masalah keperawatan:

2. Sistem Kardiovaskuler

a. Data Subjektif

Pasien mengatakan tidak ada masalah apapun dibagian dada

Pasien mengatakan nyeri hanya di rasakan pada bagian abdomen

b. Data Objektif

Inspeksi : Tidak ada masalah , dada tidak terlihat ada jejas dan bentuk simetris
Palpasi
: Tidak ada keluahan nyeri
Perkusi
: Terdengar jantung normal Ketika di ketuk
Auskultasi
Suara detak jantung terdengar normal
:
Masalah keperawatan:

3. Sistem Persarafan

a. Data Subjektif

Pasien aktif bergerak selama di rumah sakit

Pasien mengatakan sering berjalan di Lorong depan kamarnya

b. Data Objektif

XII Syaraf Cranial : Pasien terlihat baik

Refleks Fisiologis
: Reflek fisiologisnya baik
Refleks Patologis
: Reflek patologisnya terlihat baik
Masalah keperawatan:

Panduan Praktik Klinik KMB 7

4. Sistem Perkemihan

a. Data Subjektif

Pasien mengatakan BAK lancar

Pasien mengatakan warna urin kuning sedikit orange

b. Data Objektif

Inspeksi : Urin berwarna orange, pasien terlihat mengkonsumsi air dengan cukup
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada bagian bawah abdomen
Perkusi
: Suara perkusi terdengar normal
Auskultasi
Tidak ada masalah suara terdengar normal
:
Masalah keperawatan:

5. Sistem Pencernaan

a. Data Subjektif

Pasien mengatakan sudah tidak BAB selama 3 hari

Pasien mengatakan sulid untuk BAB dan dibantu dengan obat yang di berika dokter dan perawat

b. Data Objektif

Inspeksi : Perut pasien telihat kencang dan buncit

Palpasi Pasien merasakan nyeri tekan pada bagian kanan atas
:
Perkusi Pada bagian abdomen atas terdengar suara pecah dengan disertai nyeri saat diketuk
:
Auskultasi Terdengar seperti bising usus
:
Masalah keperawatan:

Konstipasi

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
Pasien mengatakan seluruh badannya sehat , sedikit pegal karna sudah lama di rs
Pasien mengatakan mengatasinya dengan melakukan peregangan agar tubuhnya tidak pegal-pegal dengan
berjalan-jalan di Lorong kamar

b. Data Objektif

Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda memar seluruh tubuh

Palpasi
: Pasien tidak merasakan nyeri tekan pada bagian lain selain bagain abdomen

Masalah keperawatan:

Panduan Praktik Klinik KMB 8

7. Sistem Integumen

a. Data Subjektif

Pasien merasakan gatal di daerah punggung

Pasien mengatakan terganggu dengan gatal yang di rasakannya

b. Data Objektif

Inspeksi : Kulit bagian punggung pasien terlihat kecoklatan dan kasar

Palpasi
: Pasien tidak melasakan sakit atau nyeri pada punggungnya

Masalah keperawatan:

Personal higien pada pasien

8. Sistem Endokrin

a. Data Subjektif

b. Data Objektif

Inspeksi : …………………………………………………................……...........…...........
Palpasi
: …………………………………………………................……...........…........

Masalah keperawatan:

........................................................................................................................................................................

9. Sistem Penginderaan

a. Penglihatan

1) Data Subjektif

Pasien mengatakan pengelihatannya baik

Pasien mengatakan pengelihatannya jelas

2) Data Objektif

Inspeksi : Mata pasien simetris keduanya

Palpasi
: Tidak ada benjolan atau sakit di bagian mata

Panduan Praktik Klinik KMB 9

Masalah keperawatan:

b. Pendengaran

1) Data Subjektif

Pasien merasa sangat peka dengan suara

Pasien merasa merasa bisa mendengar dengan baik

2) Data Objektif

Inspeksi : Tidak ada tanda-tanda pendarahan atau cairan yg keluaran dari telinga pasien
Palpasi
: Tidak ada tanda-tanda nyeri atau sakit pada bagian telinga

Masalah keperawatan:
-
c. Penciuman

1) Data Subjektif

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

2) Data Objektif

Inspeksi : …………………………………………………................……...........…...........
Palpasi
: …………………………………………………................……...........…........
Masalah keperawatan:

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

c. Pengkajian Psikososial

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Pasien menganggap penyakitnya sudah parah

Masalah keperawatan:
-

b. Reaksi saat interaksi

Kooperatif………… Tidak kooperatif………….

√
Jelaskan :

Pasien bisa menjawab pertanyaan dengan baik, saling memandang saat menjawab pertanyaan, serta

pasien juga menjawab dengan lantang pertanyaan yang di berikan.

Panduan Praktik Klinik KMB 10

 Masalah keperawatan:
Tidak ada masalah

c. Status emosional

Tenang……..
√ Cemas…… . Marah…….

Menarik Diri… … Tidak sabar…… lainnya:…………..

√
Jelaskan :

Pasien merasa khawatir dengan keadaan setiap harinya. Pasien merasa penyakitnya semakin hari semakin

parah.

V. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll).

Tanggal Pemeriksaan

penunjang
21-09-2021 CT Scan Abdomen
23-09-2021 Lab (croschmatch)
23-09-2021 USG Abdomend
29-09-2021 Lab
06-09-2021 Pemeriksaan KOH 10%

VI. Terapi

1. Bed Rest
2. IVFD RL 20 tetes/menit
3. Th/oral
4. Th/ Injeksi
5. Loratadine 10mg /24 jam
6. Itrakonazol 100mg /24 jam
7. Transfusi darah

ANALISA DATA

DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DS: Obstruksi tumor pada usus Nyeri akut
- Klien mengatakan perutnya dengan kemungkinan
sangat sakit bagian bawah menekan organ yang lain
-Klien mengatakan perutnya
bertambah sakit saat bergerak
- Klien mengatakan nyeri
hilang timbul
DO:
-Klien tampak meringis
kesakitan
-Klien tampak gelisah
Skala nyeri yang di rasakan 7
-Klien tampak tidak nyaman
dengan perutnya

DS: Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan nutrisi dari

Panduan Praktik Klinik KMB 11
-Klien mengatakan napsu mencerna makanan kebutuhan tubuh
makannya seperti biasa
-Klien mengatakan tidak bisa
BAB sudah 3 hari
-Klien mengatakan makan
tertur tapi badannya lemas
DO :
-Klien terlihat lemas
-Klien tampak kering dan
pucat
-Klien tampak lebih kurus

DS: Ketidakadekuatan cairan Resiko kurang volume cairan

-Klien mengatakan sering dan adanya darah dalam
merasa haus fases
-Klien mengatakan beberapa
kali BAB mengeluarkan fases
-Klien mengatakan kulitnya
terasa kering
DO:
-klien terlihat pucat dan kering
-klien sudah terpasang
transfusi darah
- klien terlihat lemas

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut

2. Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

3. Resiko kurang volume cairan

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut

2. Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh

3. Resiko kurang volume cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN (PES)

1. Nyeri Akut berhubungan dengan

2. Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

3. Resiko kurang volume cairan berhungan dengan

Panduan Praktik Klinik KMB 12

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.A

Umur :
Jenis kelamin: laki-laki
N Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
o Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
NOC :................................................................ NIC :................................................. 1.
1. 2.
No Kriteria Awal Tujuan 2. 3.
1 3. 4.
2 4. 5.
3 5.
4
5

Indikator :
1 Gangguan ekstrem
2 Berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada gangguan

IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :

Hari, Tgl Hari, Tgl PARA

No. DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
&Jam &Jam F
S:

O:

A:

P:

I:
 EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :
No RM :

TANGGAL &
DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU

S :
O :
A :
P :