FORMAT PENGKAJIAN GORDON

Nama Anggota: 1.Nirwani EllaningrumAgri

2. Safitri Widiantari
3. Tamia Cristiani

Kelas A Semester 2 Keperawatan

I.       PENGKAJIAN
1.       Identitas
a.      Identitas Pasien
Nama                        : Tn. P
Umur                        : 28 Th
Agama                      : Islam
Jenis Kelamin           : Laki-laki
Status                        : Belum menikah
Pendidikan                :Pendidikan terakhir SMA
Pekerjaan                  : Pegawai Swasta
Suku Bangsa             : Dayak
Alamat                      : Handil Bakti, kec. Batola
Tanggal Masuk         : 27 Pebuari 2021
Tanggal Pengkajian   :28 pebuari 2021
No. Register              : 2040579
Diagnosa Medis        : HEPATOMEGALI

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                        :
Umur                        :
Hub. Dengan Pasien :
Pekerjaan                  :
Alamat                      :

2.      Status Kesehatan
a.      Status Kesehatan Saat Ini
1)      Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor
pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri
panas dengan skala nyeri 8, intensitas 30 menit.

2)      Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan nyeri di daerah perut kuadran kanan atas dan dibelakang tengah, faktor
pencetus berubah posisi dan melakukan aktivitas sedang seperti berjalan, karakteristik nyeri
panas timbul keluhan mendadak. Nyeri semakin berat bila klien beraktivitas.

b.      Satus Kesehatan Masa Lalu

1)      Penyakit yang pernah dialami

2)      Pernah dirawat
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Contoh : Klien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya

3)     Alergi
 Klien mengatakan ada/tidak mempunyai alergi obat-obatan dan makanan

4)      Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Klien megatakan mempunyai/tidak mempunyai riwayat penyakit

d.      Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa : nyeri akut, resiko kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Therapy :  Terapi obat tanggal 30 Juli2017: Ciprofloxacin 2 x 400 mg (jam 06.00 dan jam
18.00) via drip, Cefotaxime 3 x 1 gr (jam 10.00, jam 18.00dan 21.00) via IV, Omeprazole2 x 40
mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via IV, Sukralfat 2 x 500 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral,
Paracetamol 2 x 500mg (jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Kalium klorida (KSR) 2 x 1200 mg
(jam 10.00 dan jam 18.00) via oral, Laktulak 2 x 60 ml (jam 06.00 dan jam 18.00) via oral, Vit K
2 x 10 mg (jam 06.00 dan jam 18.00) via drip. Tanggal 31 Juli 2017: Furosemide1 x 40mg, (jam
10.00) via oral, Spironolakton 1 x 100 mg (jam 10.00) via oral. Klien mendapat Diet TKTP 2100
kkal.

3.      Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a.       Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

b.      Pola Nutrisi-Metabolik
   Sebelum sakit          :
   Saat sakit                 :
c.       Pola Eliminasi
1)   BAB
   Sebelum sakit          :
   Saat sakit                 :
2)   BAK
      Sebelum sakit     :
      Saat sakit              :
d.      Pola aktivitas dan latihan
1)   Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 0
Mandi 0
Toileting 0
Berpakaian 0
Berpindah 0
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2)  Latihan
       Sebelum saki
     Saat sakit          
e.       Pola kognitif dan Persepsi
f.       Pola Persepsi-Konsep diri
g.       Pola Tidur dan Istirahat
  Sebelum sakit          :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 Saat sakit                 :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
h.      Pola Peran-Hubungan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
i.        Pola Seksual-Reproduksi
   Sebelum sakit     :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
   Saat sakit                        :
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
....................................................................................................

j.        Pola Toleransi Stress-Koping

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
k.      Pola Nilai-Kepercayaan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

4.       Pengkajian Fisik
a.       Keadaan umum:
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS           : verbal 5 normal Psikomotor: 6 normal Mata : 4 normal
b.      Tanda-tanda Vital : Nadi = 128x/meni , Suhu  36.3 C  , TD = 100/70, RR = 22x/menit
o

c.       Keadaan fisik
a.       Kepala  dan leher       :
-Normal
b.      Dada  :
   Paru
-Normal
   Jantung
-Normal
c.       Payudara dan ketiak   :
-Normal

d.      abdomen        :
-Abdomen asites, auskultasi: Peristaltik (+), bising usus 8 x/menit, palpasi: Perut kembung, nyeri
tekan di rasakan pada kuadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar/hepar teraba,perkusi:
Dullness pada daerah kanan atas, timpani pada kuadran yang lain. 

e.       Genetalia        : -Normal

f.       Integumen : -Kulit pucat

g.      Ekstremitas     :-
         Atas
         Bawah

h.      Neurologis      :-
         Status mental da emosi :-
         Pengkajian saraf kranial :-
         Pemeriksaan refleks :-

b.      Pemeriksaan Penunjang
1.      Data laboratorium yang berhubungan :-

2.      Pemeriksaan radiologi
- ultrasongrafi tanggal 29 Juli2017 hasil: Sirosis hepatis, splenomegaly dan asites.

3. Hasil konsultasi; -
      

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain: Hemoglobin ↓ 7.8 g/dL (13.2 -17.3 g/dL), Hematokrit ↓
27 % (33 -45 %), Leukosit ↓ 2.7 ribu/ul (5.0 -10.0 ribu/uL), Trombosit ↓55 ribu/ul (150 -440
ribu/uL), Eritrosit ↓ 3.40 juta/uL (4.40 -5.90 juta/uL), VER 80.5 fl (80.0 -100.0 fL), HER ↓ 23.1
pg (26.0 -34. 0 pg), KHER ↓ 28.7 g/dl (32.0 -36.0 g/dL), RDW ↑ 17.8 % (11.5 -14.5 %).

5.         ANALISA DATA
A.     Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
Data Subjektif Alkoholisme
Nyeri akut
a) pasien mengatkan merasa ↓
nyeri pada bagian perut
kuandran kanan atas dan di Perlemakan hati
belakang tengah. ↓
b) Pasien mengeluh nyeri Peningkatan kerja heper
semakin berat bila pasien
beraktivitas. ↓

Data Objektif: Kerusakan sel heper

a) Pasien tampak meringis ↓

sambil memegang pada
Hepar nekrosis
bagian yang nyeri.
↓
b) Skala nyeri 5-6
Disfungsi heper
- P = pembekakan hati.
↓
- Q = nyeri seperti
tertekan. Inflamasi pada heper
- R = Perut kanan atas ↓
- S = 5-6 sedang Peregangan kapsula hati
- T = Sewaktu waktu ↓

Hepatomegali

Perasaan tidak nyaman dikuadran

kanan atas

Nyeri akut
B.     Tabel Daftar  Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN Ttd

JAM
DITEMUKAN
1 28 Febuari Nyeri akut abdomen dikuadran kanan atas berhubungan
2021 dengan hepatomegali ditandai dengan terdapatnya
pembesaran hepar.

C.     Rencana Tindakan  Keperawatan
Hari Rencana Perawatan TTD
No
/
Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Tgl
Ming Setelah dilakukan asuhan --Mengkaji skala nyeri P,Q,R,S dan T
gu 28 keperawatan selama 3x24 jam --Mengukur tanda-tanda vital meliputi
febua nyeri dapat diatasi dengan T,P,RBP
ri kriteria hasil: --Membrikan posisi yang nyaman bagi
2021 -Pasien menyatakan nyeri pasien (member1ikan bantal)
berkurang --Memberikan obat sesuai order dokter
- Ekspresi wajah pasien refleks (paracetamol 2 x 500 mg, Omeprazole 2 x
-Skala nyeri 8 40 mg, Ciprofloxacin 2x 400 mg )q
-TTV dalam batas normal
T=36,3°C -
Nadi = 128×/menit   
TD =100/70 mmHg
P =22×/menit

D.    Implementasi Keperawatan

Hari/ Evaluasi proses/ Respon Ttd

No Dx Tindakan Keperawatan
Tgl/Jam Tindakan
1. Memposisikan pasien semi
28
fowler. Pasien merasa nyeri
Februari
2. Memberikan obat paracetamol berkurang
2021
2 x 500mg via oral
E.           Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl TT
No. DX Evaluasi
Jam d
28 1. S : - pasien mengatakan tidak merasa nyeri lagi
Febuari O : - pasien tenang dan rileks
2021
A : - masalah keperawatan nyeri akut teratasi

P : - hentikan intervensi