PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Eko Susanto

NIM : 891233004
Tempat Praktik : RS. Universitas Tanjungpura
Tanggal : 24 Oktober 2023

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Nn. H P
Tempat/tgl lahir : Pontianak, 27 Agustus 1997
Golongan darah : B
Pendidikan terakhir : S1
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status perkawinan : belumkawin
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Parit Bugis Gang Mandiri No. 18
Diagnosa medik :
a) Appendisitis Akut Tanggal : 24 Oktober 2023
b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. R
Umur : 59 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Hubungan dgn pasien : Ayah Pasien
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Parit Bugis Gang Mandiri No. 18

1
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Pasien datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut bagian kanan bawah,
demam, tidak nafsu makan dan muntah. Nyeri dirasakan sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit.
b. Faktor pencetus :
Factor pencetus disebabkan oleh seringnya konstipasi pada klien dan
kurangnya asupan makanan berserat.
c. Lamanya keluhan 3 hari
d. Timbulnya keluhan: (√ ) bertahap ( ) mendadak
e. Factor yang memperberat : K l i e n m e n g a t a k a n y a n g
me mper berat nyer i k et ik a k lie n d uduk da n me nek uk
lut ut , dan akt ifit a s berat .
Status kesehatan masa lalu
a) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan tidak pernah menderita sakit berat sampai di rawat di rumah
sakit
b) Kecelakaan : tidak pernah

2. Pernah dirawat
1) Penyakit : -
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi :-

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Klien menganggap sakit kali ini merupakan sakit yang paling berat yang pernah
dirasakannya.
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Klien tidak mengetahui apa penyebab dari penyakit ini,klien hanya mengetahui
kalau penyakit ini disebabkan suka makan biji-bijian.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Klien mengatakan sejak kecil, dia tidak suka makan sayur. Klien makan
hanya berupa lauk dan sambal.
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
Klien tidak melakukan control rutin terhadap kesehatannya. Klien hanya
berobat ketika memang sakit dan biasa membeli obat di apotik saja.
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Ketika klien sakit, klien meminta bantuan kepada orang tuanya, ayah
dan ibu klien serta saudara-saudaranya.
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Jika sakit klien biasa membeli obat di apotik dan ketika dianggap berat
klien biasa ke puskesmas di dekat rumahnya.
2
 c)Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/□ocus□s/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : tidak merokok
Alkohol : tidak minum alkohol
Kebiasaan olahraga, jenis : jarang berolahraga frekwensi :

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1 Paracetamol 3x1 Obat demam

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

2. Penghasilan Keluarga Rp. 2.000.000 s/d 2.500.000
2) Asuransi/jaminan kesehatan BPJS kelas 3
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal klien tinggal di daerah pemukiman padat
penduduk.

3. Nutrisi, cairan & metabolic

a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : bebas jumlah makan per hari : 2 kali sehari
2) Pola diit : bebas makan terakhir : jam 12 siang
3) Nafsu/selera makan : (√) kurang. Mual : (√) tidak ada
( ) ada, waktu setelah minum obat
4) Muntah : () tidak ada (√ ) ada, jumlah 150 cc
Karakteristik Cair
5) Nyeri ulu hati : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Karakter/penyebab ……………………………………………………
6) Alergi makanan : ( √) tidak ada ( ) ada ……………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : ( √ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ………………………………………………………
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada (√) ada,
jelaskan sudah 3 hari badan panas (demam)
9) Pola minum/cairan : jumlah minum 1,5 liter / hari Cairan yang
biasa diminum air putih kadang-kadang kopi
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( √) tidak ada
( ) ada, jelaskan

b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 37,8 0 C Diaphoresis : ( √) tidak ada ( ) ada, jelaskan
……………………………………………………………….
2) Berat badan : 52 kg, tinggi badan :158 Cm Turgor kulit : baik
tonus otot : sebelah kiri lemah
3) Edema : (√ ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
4) Ascites : ( √ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
5) Integritas kulit perut baik Lingkar
3
 Abdomen 88 cm
6) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
7) Hernia/masa : (√ ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………..
8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( √ ) ada …………………………………………
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
Gigi terdapat karies , mukosa lembab, dan ada 2 gigi yang sudah dicabut

4. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : ……………….
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada ………………………………………
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 20 kali irama teratur
2) Penggunaan alat bantu nafas pernafasan tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Fremitus : tidak ada bunyi nafas : vesikuler
5) Egofoni : tidak ada sianosis : tidak ada

5. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan bekerja seperti biasa ketika tidak sakit
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
6. Pergerakan tubuh ……………………………………………….
b) Kemampuan merubah posisi (√) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan
Ketika sakit pasien hanya baring di tempat tidur, klien bisa duduk dan bisa
berjalan walaupun lemah
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek,
makan, dll) (√ )mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan
Klien hanya di lap saja oleh istrinya
1) Toileting (BAB/BAK) : (√) mandiri, () perlu bantuan,

2) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan

3) Mudah merasa kelelahan : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
Cepat lelah
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik (√ ) kurang, jelaskan klien
hanya berbaring saja di tempat tidur

b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( √) ya, jelaskan hanya berbaring

4
 b) Kerapian berpakaian pakaian tidak rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : tonus otot baik
Deformitas: tidak ada
5) Bau badan tidak ada bau mulut tidak ada
Kondisi kulit kepala kulit kepala kering
Kebersihan kuku: kuku bersih karena sudah di potong.

7. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
8. Kebiasaan tidur Lama tidur 7 jam/ hari
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : (√ ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : (√ )
tidak ada ( )ada, Jelaskan
9. Lain-lain, sebutkan ….......................................................................
a. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
….............................................................................................................
2) Mata merah : (√) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( √) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : (√) tidak ada ( ) ada

10. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : (√ ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan …........................................................................................
2) Flebitis ............................. ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan pada kaki kiri.
4) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah 120/80 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : kuat dan dalam
b) Femoralis : kuat dan dalam
c) Popliteal : kuat dan dalam
d) Jugularis : kuat dan dalam
e) Radialis : kuat dan dalam
f) Dorsal pedis : kuat dan dalam
g) Bunyi jantung : suara S1 dan S2 frekuensi : 88x/menit
Irama : sinus rhytem kualitas : baik
4) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 37,8 C warna :
6) Tanda □ocus : …....................................................................
5
 7) Pengisian kapiler : …..............................................................
Varises : tidak ada phlebitis : tidak ada
8) Warna : □ocus□se mukosa : merah muda bibir : merah muda
Konjungtiva : tidak anemis. sklera : baik
punggung kuku : baik

11. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 2-3 hari sekali konsistensi : padat
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal :
terpasang kolostomi/ileostomy) : tidak ada.
3) Kesulitasn BAB konstipasi tidak ada Diare
: …..........................................................................................................
4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
….....................................................................................................................
.
5) Waktu BAB terakhir : kemarin sore
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid :
…...................................................................................................
12. Riwayat inkontinensia alvi : …........................................................................
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : terpasang kateter
sejak masuk rumah sakit
9) Riwayat penggunaan diuretik :
Tidak ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak ada
11) Kesulitan BAK :
Tidak ada
a. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen datar, jelaskan : warna kulit kuning langsat, tidak
terdapat bekas luka, tidak ada benjolan, tidak ada bayangan vena
b) Auskultasi : bising usus ada bunyi abnormal (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan peristaltic usus 8x/menit, terdengar lambat
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada (√ ) ada Kembung : (√ ) tidak ada
( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
…............................................................................................
2) Palpasi : terdapat nyeri lepas pada Mc.Berney
13. Nyeri tekan : nyeri tekan pada Mc. Berney
Nyeri lepas : ada

6
14. Konsistensi : lunak/keras : lunak
Massa : ( ) tidak ada (√ ) ada
Jelaskan padat dan lembek
15. Pola BAB : konsistensi padat dan lembek
Warna : kuning.
Abnormal : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan …................................................................................................
16. Pola BAK : dorongan :
Frekuensi : 5x/ hari retensi : tidak ada
e) Distensi kandung kemih : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan …................................................................................................
17. Karakteristik urin : jernih
Jumlah : 800cc bau : normal
18. Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan …............................
…..............................................................................................................
19. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri (Ada Nyeri pada abdomen kanan bawah)

2) Rasa ingin pingsan/pusing (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
P : Klien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat menekuk lutut
Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kemudian menjalar ke belakang
S: Skala Nyeri 6 di lihat dari raut muka
T : Nyeri hilang timbul 10 menit sekali
20. Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
kaki

7
 5) Kejang (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ….............................................................................................................
Cara mengatasi …..................................................................................................
6) Mata : penurunan penglihatan () tidak ada
( √) ada, jelaskan penglihatan kurang jelas (kabur), mata minus sejak SMA
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( )
ada Jelaskan
….............................................................................................................
8) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan …...........................................................................................................

a. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( √) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 4
Respon motorik(m) 5 respon verbal 6
3) Terorientasi/disorientasi : tidak ada waktu …...................... tempat ….................................
Orang …......................................
4) Persepsi sensori : tidak ada ilusi ….............................. halusinasi .......................
Delusi …................... afek …............................ jelaskan …...............................
5) Memori : saat ini
baik
Masa lalu …........................................................................................................
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan …..........
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki baik
Ukuran pupil 3 mm
21. Fascial drop tidak ada postur….................................................
Reflek…..............................................................................................................
22. Penampilan umum tampak kesakitan : (√ ) tidak ada ( ) ada, menjaga area
sakit Respon emosional baik penyempitan fokus …...............................

23. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : -
4) Faktor lingkungan : -
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…...................................................................................................................
b) Riwayat transfusi darah tidak ada riwayat adanya reaksi
t r a ns f u s e … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. . . .. .
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( √) tidak ada ( ) ada, sebutkan
….........................................................................................................................
6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
….........................................................................................................................

8
 7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
….........................................................................................................................

b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 37,8 0C diaporesis…........................................................
2) Integritas jaringan …............................................................................................
3) Jaringan parut (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
…........................................................................................................................
4) Kemerahan pucat (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
….........................................................................................................................
5) Adanya luka : luas tidak ada kedalaman…......................................
Drainase prulen …...............................................................................................
Peningkatan nyeri pada luka…............................................................................
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain ….......................................................................
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
….........................................................................................................................
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
Kelemahan pada sebelah kiri
9) Kekuatan umum tonus otot sebelah kiri kurang baik
Parese atau paralisa e k s t r i m i t a s sebelah kiri

24. Seksual dan reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual klien normal tidak ada kelainan
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit) tidak
ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
….........................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis
Baik Gangguan prostat …..............................
D. Pengkajian pada perempuan
1. Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
Normal
2. Riwayat kehamilan
Belum pernah hamil
3. Riwayat pemeriksaan ginekologi misalnya pap smear
…...................................................................................................................
4. …..................................................................................................................

a. Tanda (obyektif)
a. Pemeriksaan payudara/penis/testis
Penis kondisi baik
b. Kutil genital, lesi

9
 Tidak ada lesi

5. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress
Memikirkan masa depannya
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
Klien berdiskusi dengan ibunya.
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,
mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam, dll)
Klien meminta pertolongan dengan keluarga terutama ibunya
1) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang.
Pergi berobat ke rumah sakit
2) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
Cemas akan kondisi sakitnya
3) Perasaan ketidakberdayaan (√ ) tidak ada () ada, jelaskan
4) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
….........................................................................................................................
5) Konsep diri
6. Citra diri : menurut keluarga klien orang yang rajin
7. Ideal diri : klien lebih menurut pada keluarga
.
9. Harga diri : klien menghargai dirinya dan selalu mempunyai harapan
terhadap hidupnya
10. Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Klien mengenal siapa dirinya
10. Konflik dalam peran : klien menyadari dirinya sebagai anak yang harus berbakti
kepada orang tuanya dan bisa membahagiakan orang tuanya.

a. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : (√ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( )
mudahtersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah tidak ada

11. Interaksi sosial

a) Gejala (subyektif)

10
 1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
Ibunya
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Ibunya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan,
(√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
…......................................................................
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : (√ ) tidak
ada( ) ada Sebutkan
…...............................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( √ ) jelas, () tidak jelas
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Tidak ada
6) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( )
adaSebutkan
…...............................................................................................................

12. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( √ ) tidak ada ( ) ada
jelaskan …...........................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :…....
Frekuensi :
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat tidak sholat
5) Pemecahan oleh pasien …........................................................................
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (√ ) tidak ada () ada , jelaskan
….........................................................................................................................
.
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : (√
) tidak ada ( ) ada , jelaskan
….........................................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
….........................................................................................................................

11
 3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
….........................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada (
)ada,
jelaskan…..................................................................................................

13. Penatalaksanaan
a. Pengobatan

Nn. B
No Obat Dosis Rute
1. IVFD RL 20 tpm IV

2. Paracetamol 3x1 Oral

3. Ranitidin 150 mg 2x1 IV

4. Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

5 Ketorolac 3 x 30 mg IV

b. Tindakan Operasi Appendiktomy

Klien dilakukan tindakan operasi appendix (appendiktomy) pada hari selasa, 24 Oktober 2023,
jam 15.00. Tindakan operasi appendiktomy dilakukan selama 1 jam dan ditemukan jaringan
appendiks perforasi, membesar dan memanjang.
14. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Pemeriksaan Tanggal 24 Oktober 2023 Jam 09.00

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 12.08 10^3/uL 12.08 10^3/uL
Hemoglobin 13.9 g/dL 12-16
Neutrophil 89.5 10^3/uL
Limfosit 5.5 10^3/uL
Eritrosit 4.87 10^6/uL 4.50 – 6.20
Hematokrit 40 % 40.0 –54.0
Trombosit 278 10^3/uL 150 - 450

b. Pemeriksaan USG
Hasil Pemeriksaan USG Abdomen tanggal 24 Oktober 2023 Jam 10.00 dengan kesimpulan
Sugestif Appendiksitis Acute.

12
SITEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
Pre Operasi Appendiktomy
Data Focus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O
DS Nyeri Akut Agen pencedera fisiologis
-
P : Klien mengatakan nyeri (inflamasi appendicitis)
saat bergerak dan saat
menekuk lutut
- Q : Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut
kemudian menjalar ke
belakang
- S: Skala Nyeri 6 di lihat
dari raut muka
- T : Nyeri hilang timbul 10
menit sekali
DO :
- Klien tampak kesakitan
- Klien sering memegang
perutnya
- KU = Compos Mentis
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 110 x/menit
- Suhu = 37,8oC
- RR = 20 x/menit

DS : Hipertermia Proses penyakit(Infeksi pada

appendicitis).
- Klien mengatakan badannya
terasa panas

- Klien mengatakan demam

sudah 3 hari
DO :
- Klien tampak demam
- Muka tampak kemerahan
- Suhu = 37,8oC
- Nadi = 110 x/menit

DS : Risiko Hipovolemia Kehilangan cairan secara

- Klien mengatakan sering aktif (muntah).

13
 merasa mual
- Klien mengatakan sudah
muntah 4 kali sejak masuk
RS
- Klien mengatakan kurang
nafsu makan
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak mual
- Klien muntah dengan
konsistensi cair beserta
lender kuning
- Klien sering memegang
perutnya

Post Operasi Appendiktomy

Data Focus
Masalah (P) Etiologi (E)
Subyektif (S) & Obyektif (O
DS Nyeri Akut Agen pencedera fisik
- P : Klien mengatakan nyeri (Prosedur operasi).
saat mau duduk
- Q : Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan nyeri
pada luka operasi
- S: Skala Nyeri 5 di lihat
dari raut muka
- T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien sering memegang
perutnya
- KU = Compos Mentis
- TD = 120/80 mmHg
- Nadi = 110 x/menit
- Suhu = 37,3oC
- RR = 20 x/menit

DS : Risiko hipovolemia Efek agenfarmakologis

- Klien mengatakan mual

- Klie mengatakan ada

muntah setelah operasi

- Klien mengatakan masih

pusing
DO :
14
 - Klien tampak lemah
- Klien hanya berbaring
- Klien masih puasa menunggu
peristaltic usus
- Nadi = 110 x/menit
- Mukosa bibir kering

DS : Risiko Infeksi Efek prosedur infasive

- Klien mengatakan luka
kadang-kadang nyeri

- DO :
- Tampak luka operasi
sepanjang 10 cm
- Aktivitas perawatan diri
masih bergantung
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 110x/menit

B. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang Muncul pada

Pasien
Masalah Keperawatan Pre Operasi Appendiktomy

Nyeri Akut Hipertermia Risiko Hipovolemia

Appendisitis Akut Appendisitis Akut Appendisitis Akut

Peradangan pada Peritonitis Distensi Abdomen

appendiks

M Peningkatan Menekan gaster

a Peritonitis Leukosit
s Mual, Muntah
a
l Hipertermia
a Nyeri Akut
Res. Kurang vol. cairan
h

15
Keperawatan Post Operasi Appendiktomy

Nyeri Akut Risiko Hipovolumia Risiko Infeksi

i
Appendiktomy Appendiktomy Appendiktomy
a
g Insisi Bedah Pembatasan Intake Luka Insisi
n cairan

o Kerusakan jaringan kulit

Efek Tindakan
s Nyeri Akut Anestesi
Pintu masuk kuman
a
Risiko Hipovolemia
k Risiko Infeksi

e
C. Diagnosa Keperawatan-tulis sesuai prioritas
Pre Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi
appendicitis);.(D.0077)
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (Infeksi pada appendicitis).
(D.0130)
3. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif (muntah).
(D.0034)
Post Operasi
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (prosedur
operasi);.(D.0077)
5. Risiko Hipovolemia berhubungan dengan efek agenfarmakologis. (D.0034)
6. Risiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur infasive (D.0142).

16
C. Perencanaan
Waktu Tujuan & kriteria Rencana Intervensi Rasional
No (tgl/jam) hasil
1. 24 Oktober Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238).
2023/ 09.00
tindakan keperawatan Observasi :
1. Mengetahui perkembangan nyeri dan tanda tanda nya
diharapkan tingkat 1. Identifikasi lokasi , karakteristik,
dapat menentukan intervensiselanjutnya
nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kulaitas nyeri,
dapat skala nyeri, intensitas nyeri
2. Mengetahui respon pasienterhadap nyeri
menurun dengan 2. Identifikasi respon nyeri non verbal.
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi factor yang memperberat
danmemperingan nyeri.
3. Mampu menunjukkan faktor penyebab dan memperberat
1. Keluhan nyeri
nyeri
menurun. Terapeutik :
2. Meringis menurun 1. Berikan teknik non Terapeutik
3. Sikap protektif farmakologis (Guided Imagery) 1. Teknik nonfarmakologis (Guided Imagery) untuk
menurun. untukmengurangi rasa nyeri. megurangi rasa nyeripada pasien.

1. Gelisah menurun. 2. Fasilitasi istirahat dan tidur. 2. Istirahat dan tidur yang cukup dapat mengurangi nyeri

3. Kontrol lingkungan yang padapasien

memperberat rasa nyeri. 3. Manajemen lingkungan supaya kondisi pasien baik untuk
Edukasi : pemulihan
4. Jelaskan strategi meredakan nyeri 4. Mengetahui pemilihanintervensi yang akan
dilakukan dalam meredakan
5. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai teknik
5. Ajarkan teknik non farmakologis
(Guided Imagery) yang dapat dilakukan klien untuk
(Guided Imagery) untuk
mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri .
 Kolaborasi : Kolaborasi
Kolaborasi pemberiananalgetik jika
Analgetik bekerja dengan cara menghambat prostaglandin dalam
perlu
upaya menurunkan nyeri pada pasien

2 24 Oktober Setelah dilakukan Manajemen hipertermia (I.15506).

2023/ 09.00
tindakan keperawatan Observasi :
diharapkan 1. Identifikasi penyebabhipertermia. 1. Mengetahui penyebab peningkatan suhu pada klien
termoregulasi 2. Monitor suhu tubuh.
(L.14134) membaik 3. Monitor haluaran urine. 2. Memantau peningkatan dan penurunan suhu klien
3. Memantau input-outpun cairan klien
Terapeutik :
denganKriteria Hasil :
4. Sediakan lingkungan yangdingin.
1. Menggigil 4. lingkungan yang dingin dapat menurunkan suhu tubuh
menurun.
klien
5. Longgarkan atau lepaskan
2. Takikardi menurun.
5. pakaian yang longgar dapat membantu penguapan suhu
pakaian.
3. Suhu tubuh
6. Berikan cairan oral
membaik.
6. cairan yang cukup dapat membantu menurunkan suhu
Edukasi :
4. Suhu kulit membaik.
tubuh
7. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
7. istirahat yang cukup dapat meningkatkan imunitas
8. Kolaborasi pemberian cairan dan dalam melawan penyakit
elektrolit intravena, jika perlu.
8. pemberian cairan elektrolit dapat mencegah terjadinya
dehidrasi akibat demam dan membantu tubuh
mengembalikan fungsinya
3 24 Oktober Setelah dilakukan Manajemen hypovolemia (I.03116).
2023/ 09.00
tindakan keperawatan Observasi :
Status cairan (L.0328) 1. Periksa tanda dan gejala 1. Memeriksa adanya tanda-tanda hipovolemia untuk
 membaik dengan hipovolemia. mencari intervensi yang sesuai
Kriteria Hasil : 2. Monitor intake dan outputcairan.
2. Mengetahui keseimbangan antara cairan yang masuk
1 Kekuatan nadi Terapeutik : dengan cairan yang keluar, mengetahui fungsi ginjal
meningkat. 3. Berikan asupan cairan oral
3. Mencegah terjadinya dehidrasi
2 Membrane mukosa
Edukasi :
lembap.
4. Anjurkan memperbanyakasupan
3 Frekuensi nadi 4. Asupan oral yang cukup dapat mencegah resiko
cairan oral. hipovolemia
membaik.
5. Anjurkan menghindariperubahan
4 Tekanan darah 5. Perubahan posisi yang mendadak dapat menyebabkan
posisi mendadak.
membaik. mual/muntah
Kolaborasi :
5 Turgor kulit 6. Kolaborasi pemberian cairan IV. 6. Pemberian cairan IV dapat menanggulangi kekurangan
membaik. cairan tubuh akibat muntah
4 25 Oktober Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (I.14539)
2023/ 09.00 Observasi : 1. Mencegah terjadinya infeksi pada luka
tindakan keperawatan
1. Monitor tanda dangejala
2. Dengan pembatasan pengunjung dapat mengurangi
tingkat infeksi resiko terpaparnya klien dengan kuman infeksi
infeksi local dan yang dibawa pengunjung
(L.14137) dengan
sistemik. 3. Perawatan pada kulit sekitar luka akan mencegah
Kriteria Hasil : terjadinya infeksi pada luka.
2. Batasi jumlah pengunjung
1. Kebersihan 4. Mencuci tangan dapat mengurangi risiko
3. Berikan perawatan kulit padaarea terpaparnya klien dari kuman infeksi
tanganmeningkat.
luka. 5. Menjaga agar tindakan yang dilakukan steril dari
2. Kebersihan badan kuman penyakit
4. Cuci tangan seblum dan sesudah
meningkat. 6. Pentingnya klien dan keluarga mengetahui tanda
kontak dengan klien dan dan gejala infeksi agar dapat emncegah dan
3. Demam,kemeraha
lingkunganklien. melaporkannya jika terjadi.
n,nyeri, bengkak 7. Mencuci tangan yang benar akan mencegah
5. Pertahankan teknikaseptic pada terjangkitnya klien dari kuman penyakit
menurun.
klienberesiko tinggi. 8. Teknik batuk yang benar akan mencegah
4. Kadar sel darah terpaparnya luka dari kuman penyakit yang berasal
Edukasi :
putih meningkat dari pernafasan.
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi. Nutrisi yang baik akan mempercepat
 penyembuhan luka dan membentuk system imun
7. Ajarkan cara mencuci tangan yang kuat bagi tubuh
dengan benar. 10. Asupan cairan yang cukup dapat menjaga tubuh
tetap sehat
8. Ajarkan etika batuk. 11. Pemberian imun tambahan agar
tubuh klien menjadi kuat dalam melawan agen
9. Anjurkan meningkatkanasupan infeksi.
nutrisi.
10. Anjurkan meningkatkanasupan
cairan.
Kolaborasi :
11. Kolaborasi pemberian
1. imunisasi jika perlu.

D. Catatan keperawatan (implementasi)

Pre Operasi
No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda
(tgl/jam) tangan
1 Selasa, 24
1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik, durasi, 1.
Oktober 2023 - P : Klien mengatakan nyeri saat bergerak
Pukul 09.00 frekuensi, kulaitas nyeri, skala nyeri, intensitas dan saat menekuk lutut
nyeri - Q : Klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
2. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal.
- R: Klien mengatakan nyeri pada bagian
3. Mengidentifikasi factor yang memperberat perut kemudian menjalar ke belakang
danmemperingan nyeri. - S: Skala Nyeri 6 di lihat dari raut muka
- T : Nyeri hilang timbul 10 menit sekali
4. Memberikan teknik non farmakologis 2. Klien tampak kesakitan dan memegang perutnya
(Guided Imagery) untuk mengurangi rasa 3. Klien tampak sakit ketika berpindah posisi dan
hendak duduk
nyeri. 4. Klien mengikuti teknik yang diberikan dan nyeri
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur. sedikit berkurang
5. Klien mengatakan ingin istirahat untuk
6. Kolaborasi pemberian analgetik ketorolac 3 x mengurangi nyeri
30 mg IV 6. Klien mendapatkan injeksi ketorolac untuk
mengurangi nyeri
 2 Selasa, 24 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia. 1. Penyebab hipertermia kemungkinan adanya
Oktober 2023 infeksi pada apendiks dengan hasil USG
2. Memonitor suhu tubuh.
Pukul 11.00 yang menyatakan Sugestif
3. Memonitor haluaran urine. Appendiksitis Acute.
2. Suhu klien 37,8 C
4. Menyediakan lingkungan yangdingin.
3. Klien mengatakan BAK 1 kali dengan
5. Menganjurkan klien berpakaian longgar volume kurang lebih 200 cc
4. Klien nyaman dengan lingkungan ranap
6. Memberikan cairan oral
dengan udara yang dingin
5. Klien mengikuti anjuran perawat
6. Klien minum air putih sebanyak 500 ml
3 Selasa, 24 1. Klien tampak lemah, bibir kering, klien
1. Memeriksa tanda dan gejala hipovolemia.
Oktober 2023
Pukul 10.00 muntah
2. Terpasang infuse RL 20 tetes/menit
2. Memonitor intake dan outputcairan.

3. Memberikan asupan cairan oral

4. Menganjurkan memperbanyakasupan cairan
oral.
5. Menganjurkan menghindariperubahan posisi
mendadak.
6. Kolaborasi pemberian cairan IV
3. Klien minum air putih sebanyak 500 ml
4. Klien bersedia mengikuti anjuran perawat
5. Klien memahami jika berubah posisi
mendadak dapat menyebabkan mual dan
muntah
6. Terpasang infuse RL 20 tetes/menit

\
Post Operasi
No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda
(tgl/jam) tangan
1 Rabu, 25 1.
Nyeri post operasi
Oktober 2023 - P : Klien mengatakan nyeri saat bangun
Pukul 10.00
1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,- Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan nyeri pada bagian irisan operasi
durasi, frekuensi, kulaitas nyeri, skala- S: Skala Nyeri 5 di lihat dari raut muka
nyeri, intensitas nyeri - T : Nyeri hilang timbul 10 menit sekali
2. Mengidentifikasi respon nyeri non-
2. Klien tampak kesakitan dan memegang perutnya
verbal.
3. Mengidentifikasi factor yang
3. Klien tampak sakit ketika berpindah posisi dan hendak
memperberat dan memperingan duduk
nyeri.
4. Memberikan teknik non 4. Klien mengikuti teknik yang diberikan dan nyeri
farmakologis (Guided Imagery) untuk berkurang

mengurangi rasa nyeri.

5. Memfasilitasi istirahat dan tidur. 5. Klien mengatakan ingin istirahat untuk mengurangi
nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Klien merasa lebih nyaman setelah diberikan obat
ketorolac 3 x 30 mg IV analgetik

2 Rabu, 25 1. Memonitor suhu tubuh. 1. Suhu klien sudah menurun 37,3 C, klien sudah tidak
Oktober 2023
2. Memonitor haluaran urine. demam lagi
Pukul 10.00
3. Menyediakan lingkungan yangdingin. 2. Klien terpasang cateter urin, volume 800 cc, urin jernih
3. Klien nyaman dengan lingkungan ranap dengan udara
4. Menganjurkan klien berpakaian yang dingin
 longgar 4. Klien mengikuti anjuran perawat
5. Memberikan cairan oral 5. Klien minum air putih sebanyak 2000 ml/ hari
3 Rabu, 25 1. Klien masih lemah, klien hanya sekali muntah post
1. Memeriksa tanda dan gejala
Oktober 2023
Pukul 11.00 hipovolemia. operasi
2. Memonitor intake dan outputcairan. 2. Terpasang infuse RL 20 tetes/menit dan urin kateter
3. Klien minum air putih sebanyak 2000 ml/ hari
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Klien bersedia mengikuti anjuran perawat
4. Menganjurkan memperbanyakasupan
cairan oral.
5. Klien memahami jika berubah posisi mendadak dapat
5. Menganjurkan menghindariperubahan
menyebabkan mual dan muntah
posisi mendadak.
6. Terpasang infuse RL 20 tetes/menit
6. Kolaborasi pemberian cairan IV

4 Rabu, 25 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

Oktober 2023
local dan sistemik. 1. Luka operasi tampak bersih, lembab, tidak ada
Pukul 11.00
2. Membatasi jumlah pengunjung cairan yang keluar, jahitan terikat kuat.
3. Memberikan perawatan kulit pada area
2. Klien dan keluarga mengerti tentang
operasi
pembatasanpengunjung
4. Mencuci tangan seblum dan sesudah
3. Luka tampak bersih setelah dilakukan
kontak dengan klien dan lingkungan
perawatanluka (menggati verban).
klien.
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
perawatanluka
6. Mengajarkan cara mencuci
tangandengan benar. 5. Klien dan keluarga mengerti tentang tanda dan
gejala infeksi
7. Menganjurkan meningkatkanasupan
nutrisi. 6. Klien sudah bisa mencuci tangan dengan benar
 7. Klien mengatakan akan makan makanan yang
8. Menganjurkan meningkatkanasupan
berprotein tinggi untuk mempercepat
cairan
penyembuhanluka
8. Klien mengikuti anjuran perawat.

No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien/hasil (S,O) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 Kamis, 26 1.
Nyeri post operasi
Oktober 2023 - P : Klien mengatakan nyeri saat bangun
Pukul 9.00
1. Mengidentifikasi lokasi , karakteristik,- Q : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- R: Klien mengatakan nyeri pada bagian irisan operasi
durasi, frekuensi, kulaitas nyeri, skala- S: Skala Nyeri 3 di lihat dari raut muka
nyeri, intensitas nyeri - T : Nyeri hanya terjadi kadang-kadang saja
2. Mengidentifikasi respon nyeri non-
2. Klien sudah tampak tenang, nyeri hanya sesekali saja
verbal.
3. Memberikan teknik non
3. Klien mengatakan teknik relaksasi guided imagery
farmakologis (Guided Imagery) untuk dapat mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri.
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur. 4. Klien mengatakan sekarang sudah bisa istirahat
2 Kamis, 26 1. Klien tampak segar, turgor kulit baik, klien
1. Memeriksa tanda dan gejala
Oktober 2023
Pukul 10.00 hipovolemia. mengatakan tidak muntah pada hari ini
2. Memonitor intake dan output cairan. 2. Terpasang infuse RL 20 tetes/menit dan urin kateter
3. Klien minum air putih sebanyak 2000 ml/ hari
3. Memberikan asupan cairan oral
4. Klien bersedia mengikuti anjuran perawat
4. Menganjurkan memperbanyakasupan
cairan oral.
5. Terpasang infuse RL 20 tetes/menit
5. Kolaborasi pemberian cairan IV

3 Kamis, 26 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi 1. Luka operasi tampak bersih, lembab, tidak terdapat
Oktober 2023
local dan sistemik. tanda-tanda infeksi
Pukul 11.00
2. Membatasi jumlah pengunjung 2. Klien dan keluarga mengerti tentang pembatasan
3. Memberikan perawatan kulit pada area
pengunjung
operasi
3. Luka tampak bersih setelah dilakukan perawatan
4. Mencuci tangan seblum dan sesudah
luka (menggati verban).
kontak dengan klien dan lingkungan
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah perawatan
klien.
luka
5. Menganjurkan meningkatkanasupan
5. Klien mengatakan akan makan makanan yang
nutrisi.
berprotein tinggi untuk mempercepat penyembuhan
6. Menganjurkan meningkatkanasupan
luka
cairan
6. Klien mengikuti anjuran perawat.
E. Catatan perkembangan (evaluasi)

1. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologi (inflamasi appendicitis); (prosedur
operasi).(D.0077)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 Selasa, 24 S:
Oktober 2023, - P : Klien mengatakan nyeri saat bergerak dan saat menekuk lutut
14.00 - Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan nyeri pada bagian perut kemudian menjalar ke belakang
- S: Skala Nyeri 6 di lihat dari raut muka
- T : Nyeri hilang timbul 10 menit sekali

O:
- Klien tampak meringis
- Klien memegang perutnya
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 110x/menit

A : Nyeri akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri

2 Rabu, 25 S:
Oktober 2023,- P : Klien mengatakan nyeri saat bangun
14.00 - Q : Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- R: Klien mengatakan nyeri pada bagian irisan operasi
- S: Skala Nyeri 5 di lihat dari raut muka
- T : Nyeri hilang timbul 10 menit sekali
O:
 Klien masih tampak kesakitan
  Klien masih memegang perutnya
 Klien dapat melakukan teknik relaksasi guided imagery
 TD : 120/80 mmHg
Nadi = 100 x / menit
A:
 Nyeri akut belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
3 Kamis, 26 S:
Oktober 2023,- P : Klien mengatakan nyeri saat bangun
14.00 - Q : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- R: Klien mengatakan nyeri pada bagian irisan operasi
- S: Skala Nyeri 3 di lihat dari raut muka
- T : Nyeri hanya terjadi kadang-kadang saja
- Klien mengatakan teknik guided imagery dapat mengurangi nyeri
- Klien mengatakan nyeri hanya sesekali saja
O:
 Klien tampak lebih tenang
 Klien bisa istirahat dengan tenang
 TD = 120/80mmHg
 Nadi : 88x/menit
A:
 Nyeri akut teratasi sebagian

P:
Intervensi dihentikan (klien pulang)
Diagnosa Keperawatan : Hipertermia berhubungandengan proses penyakit(Infeksi pada appendicitis). (D.0130)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 Selasa, 24 S:
Oktober 2023 - Klien mengatakan badannya masih panas
14.00
- Klien mengatakan ingin diselimuti
O:
- Klien masih demam
- Klien masih tampak menggigil
- Ekstremitas hangat
- Suhu 37,8 C
A : Hipertermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen hipertermia
2 Rabu, 25 Post Operasi
Oktober 2023 S:
Pukul 14.00  Klien mengatakan badannya sudah tidak panas lagi
 Klien mengatakan sudah bisa istirahat
O:
 Klien sudah tidak demam
 Klien tampak tenang
 Suhu : 37,3 C
A:
 Hipertermia teratasi
P:
- Intervensi dihentikan

Diagnosa Keperawatan : Risiko Hipovolemia berhubungan dengankehilangan cairan secara aktif (muntah) ; efek agenfarmakologis (D.0034)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 Selasa, 24 S:
Oktober 2023, - Klien mengatakan masih mual
 Pukul 14.00 - Klien mengatakan sudah muntah 4 kali
- Klian mengatakan perutnya tidak enak
O:
- Klien tampak lemah
- Klien tampak mual
- Klien hanya berbaring memegang perutnya
- Tampak bekas muntahan, konsistensi bening cair
- Sudah terpasang infuse RL 20 tpm
- Turgor kulit buruk
- Bibir kering
A: Risiko hipovolemia belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan Manajemen hipovolemia
2 Rabu, 25 Post operasi
Oktober 2023,
Pukul 14.00 S:
- Klien mengatakan masih pusing
- Klien mengatakan masih mual dan muntah 1 kali
O:
- Klien masih tampak lemah
- Klien hanya berbaring
- Terpasang infur RL 20 tpm
- Klien banyak minum
- Bibir sudah lembab
- Turgor kulit membaik
- Nadi 100 x/menit
A:Masalah risiko hipovolemia teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan manajemen hipovolemia

3 Kamis, 26 S:
Oktober 2023,
Pukul 14.00 - Klien mengatakan sudah tidak mual
 - Klien mengatakan tidak ada muntah hari ini
- Klien mengatakan badannya sudah segar
- Klien mengatakan banyak minum air putih
O:
- Klien tampak segar
- Klien sudah bisa duduk
- Mukosa bibir lembab
- Turgor kulit baik
- Nadi 88 x /menit
A:Masalah risiko hipovolemia teratasi
P:Intervensi dihentikan

Diagnosa Keperawatan : Risiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur infasive(D.0142).

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda

(tgl/jam) tangan
1 Rabu, 25 S:
Oktober 2023, - Klien mengatakan luka kadang nyeri
Pukul 14.00 - Klien mengatakan tidak ada cairan yang keluar dari luka
-
O:
- Luka tampak bersih
- Luka lembab
- Jahitan kuat
- Tidak ada cairan yang keluar dari luka
- Luka dibalut kasa dan diplester hipafix
- Klien sudah tahu cuci tangan yang benar
A: Risiko infeksi teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan pencegahan infeksi
2 Kamis, 26 S:
Oktober 2023,
Pukul 14.00 - Klien mengatakan luka tidak ada cairan yang keluar
- Klien mengatakan lukanya terbalut dengan bersih
O:
- Luka tampak bersih
- Luka lembab
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi (tidak ditemukan bengkak, merah,
ataupun demam)
- Jahitan kulit masih kuat
- Luka dibalut kasa dan diplester hipafix
A:Masalah risiko infeksi teratasi/ tidak terjadi
P:Intervensi dihentikan
32