Asuhan Keperawatan Pada ny.

C
Klien Post Sectio Caesarea Dengan Posisi Bayi Lintang
Di Ruang Mawar RSUD Dr. H. Soewondo Kendal

Persiapan Praktek Ruang : Bougenville 2

Tanggal praktek : 11 - 17 Desember 2023
Nama Mahasiswa : M. Anugrah Gemilang
NIM : G2A021068
Nama Pembimbing : Rukmini Rindu
Saran Pembimbing :
Tanda Tanda pembimbing :

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Keperawatan Dan Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Semarang
Tahun Akademik 2023/2024
 Tanggal Masuk : 08 Desember 2023 Ruang / Kamar : Bougenville 2
Jam : 09.28 WIB No. RM : 480147
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2023
Jam : 09.12 WIB

A. Biodata
1. Identitas Pasien
Nama : Alfiah
Umur : 45 tahun
Tempat & tgl lahir : 12 Maret 1978
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : TURUNREJO
Tanggal Masuk : 08 Desember 2023
No. Register : 655363
Diagnosa Medis : Diabetes Melitus
Diagnosa Medis : Dypepsia
Diagnosa Medis : Kelumpuhan Syaraf Mata
2. Penanggung Jawab
Nama : Masturi
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Wirasuasta
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat : TURUNREJO
B. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
 Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu, pasien sering
bersendawa, perut kembung+, pasien juga mengeluh pandangan kabur dan
berbayang sejak 3 hari yang lalu, mual-, muntah-, nyeri perut-, batuk-, pilek-, BAK
dan BAB dalam batas normal
b. Faktor Pencetus
Pasien memiliki riwayat DM dan Diabetes melitus
c. Lamanya Keluhan
3 Hari
d. Timbulnya Keluhan
Bertahap
e. Faktor Pemberat
Pasien mengatakan faktor yang memperberat penyakit DMnya dikarenakan diet
yang tidak seimbang (sering mengkonsumsi susu dan teh manis: tinggi gula) dan
memiliki riwayat penyakit hipertensi
2. Status Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit sekarang)
Pasien mengatakan memiliki penyakit DM sudah 1 tahun, dan memiliki riwayat
penyakit hipertensi
b. Kecelakaan
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat
1) Penyakit : DM
2) Waktu : Oktober 2023
d. Riwayat operasi
Oprasi amputasi kaki kiri
C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Persepsi pasien tentang kesehatan diri:
Pasien mengharapkan kesembuhan tentang penyakitnya
2. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya:
Pasien mengatakan sudah mengetahui akan penyakitnya tentang DM
3. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
a. Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
Pasien mengatakan jika ia sakit biasanya langsung berobat di RS terdekat
b. Kebiasaan hidup (konsumsi jamu /alcohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga
Merokok : pasien tidak merokok
Alkohol : pasien tidak minum alkohol
Kebiasaan olahraga, jenis : Keluarga pasien mengatakan saat sehat pasien
olahraga jalan jalan , Frekuensi : setiap hari saat sore

No Obat / jamu yang Dosis Keterangan

biasa dikonsumsi
1. Jamu kunir asem 1 x sehari Untuk meningkatkan daya tahan tubuh
2. Bodrex 1 x sehari Untuk meredakan batuk
4. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
a. Penghasilan: -
 b. Asuransi / jaminan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan BPJS
c. Keadaan lingkungan tempat tinggal
Pasien mengatakan tinggal dirumah pedesaan bersih
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : rendah karbohidrat
2) Pola diit : 3x sehari
3) Nafsu / selera makan : nafsu makan baik
4) Mual : tidah ada,
5) Muntah : tidak ada
6) Nyeri ulu hati : tidak ada
7) Alergi makanan : tidak ada
8) Masalah mengunyah / menelan : tidak ada
9) Keluhan demam : tidak ada
10) Pola minum / cairan : jumlah minum : 700 ml/ 1 botol cairan yang di minum
Air Putih
11) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,8 ºC, Diaforesis : tidak ada
2) Berat badan : 74 kg, Tinggi badan : 156cm, Turgor kulit :Lembab Tonus otot :
lemah
3) Edema : ada , lokasi : kaki kanan , kaki kiri
4) Ascites / perut bengkak : tidak ada
5) Distensi vena jugularis : tidak ada
6) Bau mulut / halitosis : ada
7) Kondisi mulut gigi / gusi / mukosa mulut dan lidah : gigi ompong , mukosa
mulut lembab , lidah berwarna putih
3. PERNAPASAN, AKTIFITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea :Ada
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak : Sesak berkurang jika posisi duduk
dan sesak bertambah jika posisi tidur terlentang
3) Penggunaan alat bantu :Ada nasal kanul 3 lpm
b. Tanda (obyektif)
1) Pernafasan : Frekuensi 26x/menit,SpO2 :95 %
2) Penggunaan otot bantu nafas : Ada
3) Nafas cuping hidung : tidak ada
4) Batuk : tidak ada
5) Fremit : normal
6) Sianosis : tidak ada
4. AKTIFITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : klien tidak dapat bergerak bebas
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
1). Pergerakan tubuh : klien tidak dapat gerak bebas
2). Perawatan diri : dibantu keluarga pasien
 3) Toileting (BAB/BAK) : Perlu bantuan
4) Keluhan sesak napas setelah aktifitas : ada
5) Mudah merasa kelelahan : ya Toleransi terhadap aktifitas : kurang
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : klien hanya melihat
2) Status mental : baik
3) Penampilan umum : tampak lemah
4) Masa/ tonus otot : menurun
5) Kekuatan otot : tidak ada
6) Postur : menurun,
7) Rentang gerak : terbatas karena tidak dapat menggerakan jari jari tangan dan
kaki kirinya
8) Bau badan : tidak bau
5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif)
1) Kebiasaan tidur : cukup lama tidur 7 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas / segar setelah bangun tidur : tidak ada
b. Tanda (Obyektif)
1) Tampak mengantuk / mata sayu : tidak ada
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : tidak ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada
6. SIRKULASI
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung : ada riwayat hipertensi
2) Riwayat edema kaki : tidak ada
3)
4) Flebitis : tidak ada
5) Rasa kesemutan : tidak ada
6) Palpitasi : tidak ada, Nyeri dada : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan Darah (TD) : 140/80mmHg
2) Nadi / pulsasi : 89 x/menit
a) Karotis : teraba, normal
b) Femoralis : teraba, normal
c) Popliteal : teraba, normal
d) Jugularis : teraba, normal
e) Radialis : teraba, normal
f) Dorsal pedis : teraba, normal
3) Bibir : kering, Punggung kuku : normal, Sklera : tidak ikterik

7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi BAB 2x sehari
2) Konsistensi : lembek
 3) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak ada
4) Kesulitan BAB : tidak ada
5) Pengunaan laktasif : tidak ada
6) Waktu BAB terakhir : jam 12.30 WIB
7) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
8) Riwayat inkontinensia alvi : tidak ada
9) Penggunaan alat : Terpasang kateter 500 ml per 10 jam
10) Riwayat penggunaan deuretik : tidak ada
11) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : tidak ada
12) Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : normal
b) Auskultasi : normal
c) Perkusi
a). Bunyi timpani : normal bunyi timpani
b). Bunyi abnormal lain : tidak ada
2) Palpasi
a) Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
b) Konsistensi : normal
c) Pola BAB : konsistensi lunak
d) Pola BAK : 2x dalam sehari
e) Karakteristik urine : berwarna kuning bau khas
f) Bila terpasang colostomy atau ileostomy : tidak ada
8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF
a. Gejala (subyektif)
1) Adanya nyeri : ada
2) Rasa ingin pingsan / pusing : pusing, ada
3) Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan : tidak ada
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : pandangan buram
7) Pendengaran : normal
8) Epistakasis : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental : composmentis
2) Skala koma Glasgow (GCS) : ( E ): 4, (M) : 6,( V ) : 5
3) Terorientasi / disorientasi : saat dilakukan pengkajian di ruangan pasien
4) Persepsi sensori :normal
5) Delusi : normal, tidak ada ilusi maupun halusinasi
6) Memori : saat ini baik, masa lalu baik (mengingat)
7) Penggunaan alat bantu penglihatan / pendengaran : tidak ada
8) Reaksi pupil terhadap cahaya : normal
9) Fascial drop : normal
10) Penampilan umum tampak kesakitan : tidak ada
9. KEAMANAN
 a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : tidak ada
2) Obat-obatan : tidak ada
3) Makanan : tidak ada
4) Faktor lingkungan
a) Riwayat penyakit hub seksual : tidak ada
b) Riwayat transfuse darah : Ada
c) Riwayat adanya reksi tranfusi darah : tekanan darah naik
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
6) Riwayat cedera : tidak ada
7) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,8 ºC, Diaforesis : tidak ada
2) Integritas jaringan : normal
3) Jaringan parut : tidak ada
4) Kemerahan / pucat : tidal ada
5) Adanya luka : tidak ada
6) Kekuatan umum : cukup
10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual
Pasien paham akan fungsi seksual
2) Gangguam hubungan seksual karena berbagai kondisi
Tidak ada gangguan pada hubungan seksual
3) Permasalahan selama aktivitas seksual
Tidak ada permasalahan dalam aktivitas seksual
4) Pengkajian pada laki-laki : normal, tidak ada arabas maupun gangguan prostat
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara / penis / testis : tidak ada
2) Kutil genital / lesi : tidak ada
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress : tidak ada
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan : sendiri dan dibantu keluarga
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah : memecahkan masalah
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang : berdo’a lekas sembuh
5) Perasaan cemas / takut : tidak ada
6) Perasaan ketidakberdayaan : tidak ada
7) Perasaan keputusasaan : tidak ada
8) Konsep diri :
a) Citra diri : tidak ada masalah pada citra diri pasien
b) Ideal diri : tidak ada masalah pada ideal diri pasien
c) Harga diri : tidak ada masalah pada harga diri pasien
d) Ada / tidak perasaan akan perubahan identitas : tidak ada perasaan akan
perubahan identitas pasien
e) Konflik dalam peran : tidak ada konflik dalam peran pasien
b. Tanda (obyektif)
 1) Status emosional : tenang
2) Respon fisiologis yang terobservasi : tidak ada
12. INTERAKSI SOSIAL
a. Gejala (subyektif)
1) Orang yang terdekat dan lebih berpengaruh : anak
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah : anaknya
3) Adakah kesulitan dalam keluarga : tidak ada
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga Kesehatan: tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Kemampuan bicara : jelas
2) Tidak dapat dimengerti : -
3) Pola bicara tidak biasa / kerusakan : normal
4) Adanya larinaktomi / trakeostomy : tidak ada
5) Komunikasi nonverbal : tidak ada masalah dalam berkomunikasi dengan
orang lain
6) Perilaku menarik diri : tidak ada
13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DAN SPIRITUAL
a. Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : dirinya, keluarga dan yang maha kuasa
2) Perasaan menyalahkan tuhan : tidak ada
3) Bagaimana pasien menjalani kegiatan agama atau kepercayaan : berdoa
memohon kepada Allah agar diberikan kesembuhan atas penyakitnya
4) Masalah berkaitan dengan aktivitasnya tersebut selama dirawat ; tidak ada
5) Pemecahan oleh pasien : berdo’a
6) Adakah keyakinan / kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan : tidak ada
7) Pertentangan nilai / keyakinan / kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : tidak ada pertentangan keyakikan terhadap pengobatan yang dijalani
pasien
b. Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
a. Menarik diri : tidak ada
b. Marah / sarkasme : tidak ada
c. Mudah tersinggung : tidak ada
d. Mudah menangis : tidak ada
2) Menolak pengobatan : tidak ada
3) Berhenti menjalani aktivitas agama : tidak
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan : tidak ada
D. Data Penunjang
1. Laboraturium
a. Tanggal 8 Desember 2023
Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin L 8.5 gr/dl cyanmet
leukosit 5.67 10^3/uL Elek impedance
trombosit 374 10^3/uL Elek Impedance
 Hematokrit L 26.8 gr/dl Kalkukasi

Kimia Klinik
Glukosa 117 mg/dl 70 – 140 GOD - PAP
sewaktu
Ureum 26 mg/dl <48 GLD11
Creatinin 0,65 mg/dl 0,45 – 0,75 Jaffe
Natrium 140 Mmol/l 135 – 147 ISE
Kalium 4.4 Mmol/l 3,5 – 5,0 ISE
Calcium 1.18 Mmol/l 1,13 – 1,30 ISE
Troponin <0,01 Mmol/l 0,00 – 0,02 Immunoassay

b. Tanggal 10 Desember 2023

Pemeriksaan Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan Metode
Kimia Klinik
trigliserid 110 mg/dl 70 – 140 GPO – PAP
HDL-Kolestrol 66 mg/dl 34 – 87 CHOD-PAP
LDL-Kolestrol 94 mg/dl Yang dianjurkan: CHOD-PAP
< 130
Risiko sedang:
130 – 159
Risiko tinggi: > =
160
Asam Urat 5,20 mg/dl Uricase
SGOT 14 U/L 0 - 35 IFCC
SGPI 16 U/l 0 - 35 IFCC

2. USG
X foto / USG
Hasil:
- Tampak sulci, fisura sylvii, dan gyri tak prominent
- Batas white matter dan gray matter tegas
- Tampak lesi hipodens di scapula interna dan girus insula sinistra
- Sistema ventrikel tak melebar
- Midline di tengah, tak terdevisiasi

3. Terapi obat-obatan
a. Infus futrolik 20tpm
b. Furosemid 1x20mg
c. Omeprazol 2x40mg
d. Ranitidin 3x50mg
e. Lankues 10 21/sc J=22
f. Sukralfat 3x10ml
g. Vildaglip 0-1-1 p.e.
E. PENGELOMPOKAN DATA
NO Tanggal DATA (DS DAN DO) TTD DAN NAMA
LENGKAP
DS:
 Pasien mengeluh sesak
 Pasien mengatakan penglihatan kabur
 Pasien mengatakan pusing
P : Kepala bagian tengah
Q : Nyerinya seperti di tusuk-tusuk
R : Sakit hanya di kepala saja
S : pasien mengatakan skala nyeri 6
T : Nyeri dirasakan ketika pasien
berbaring
 Pasien mengatakan telah melakukan
operasi amputasi sekitar 2 bulan yang lalu
 Pasien mengatakan selama di RS turun
dari kasur hanya ketika ke kamar mandi
 Pasien mengatakan ketika ke kamar mandi
selalu di bantu oleh suamiya
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat
amputasi karena luka DM

DO:
 Pasien terpasang nasal kanul 3L
 Nafas pasien terlihat cepat
 Pasien terlihat letih
 Muka pasien seperti menahan rasa nyeri
 TD: 140/80
 Suhu: 36,7℃
 N: 90x/m
 RR: 25x/m
 SPO2: 99% (Terpasang kanul 3L)
 GDS: 179
F. Analisa data
Data (DS DO) Masalah Problem
DS: Pola nafas tidak efektif Hambatan upaya
 Pasien mengeluh sesak (D.0005) nafas
 Pasien terpasang nasal
kanul 3L
 Nafas pasien terlihat cepat
DO:
 RR: 25x/m
 SPO2: 99% (Terpasang
kanul 3L)
DS: Ketidakstabilan kadar Penyakit DM
 Pasien mengatakan telah glukosa darah
melakukan operasi (D.0026)
amputasi sekitar 2 bulan
yang lalu
 Pasien mengatakan pusing
 P : Kepala bagian tengah
 Q : Nyerinya seperti di
tusuk-tusuk
 R : Sakit hanya di kepala
saja
 S : pasien mengatakan
skala nyeri 6
 T : Nyeri dirasakan ketika
pasien berbaring

DO:
 Pasien terlihat letih
 GDS: 256
DS: Gangguan Mobilitas Fisik Post Amputasi kaki
 Pasien mengatakan telah (D.0054) kiri
melakukan operasi
amputasi sekitar 2 bulan
yang lalu
 Pasien mengatakan selama
di RS turun dari kasur
hanya ketika ke kamar
mandi
 Pasien mengatakan ketika
ke kamar mandi selalu di
bantu oleh suamiya
 Pasien mengatakan
mempunyai riwayat
amputasi karena luka DM
 DO:
 Pasien terlihat letih
 TD: 140/80
 Suhu: 36,7℃
 N: 90x/m
 RR: 25x/m
 SPO2: 99% (Terpasang
kanul 3L)
 GDS: 179

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d penyakit DM
3. Gangguan Mobilitas Fisik
H. PERENCANAAN
NO Waktu Tujuan dan kriteria hasil Rencana Rasional
1 12-12-2023 Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan selama 3 x 24  Monitor pola napas
jam, maka pola napas (frekuensi,
membaik, dengan kriteria kedalaman, usaha
hasil: napas)
 Dispnea menurun  Monitor bunyi
 Penggunaan otot bantu napas tambahan
napas menurun (misalnya:
 Pemanjangan fase gurgling, mengi,
ekspirasi menurun wheezing, ronchi
 Frekuensi napas membai kering)
 Kedalaman napas  Monitor sputum
membaik (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw thrust jika
curiga trauma
fraktur servikal)
 Posisikan semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
 penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.

2 12-12-2023 Setelah dilakukan intervensi Observasi

keperawatan selama 3 x 24  Identifikasi
jam, maka kestabilan kadar kemungkinan
glukosa darah meningkat, penyebab
dengan kriteria hasil: hiperglikemia
 Mengantuk menurun  Identifikasi situasi
 Pusing menurun yang
 Kadar glukosa darah menyebabkan
membaik kebutuhan insulin
meningkat (mis:
penyakit
kambuhan)
 Monitor kadar
glukosa darah, jika
perlu
 Monitor tanda dan
gejala
hiperglikemia
(mis: polyuria,
polydipsia,
polifagia,
kelemahan,
malaise,
 pandangan kabur,
sakit kepala)
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor keton
urin, kadar Analisa
gas darah,
elektrolit, tekanan
darah ortostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan
cairan oral
 Konsultasi dengan
medis jika tanda
dan gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
 Fasilitasi ambulasi
jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
 Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dL
 Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah secara
mandiri
 Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urin, jika perlu
 Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
 bantuan
professional
kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu

3 12-12-2023 Setelah dilakukan intervensi Observasi

keperawatan selama 3 x 24  Identifikasi adanya
jam, maka mobilitas fisik nyeri atau keluhan
meningkat, dengan kriteria fisik lainnya
hasil:  Identifikasi
 Pergerakan ekstremitas toleransi fisik
meningkat melakukan
 Kekuatan otot meningkat pergerakan
 Rentang gerak (ROM)  Monitor frekuensi
meningkat jantung dan
tekanan darah
sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis:
pagar tempat tidur)
 Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan
 melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis: duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)

I. TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Waktu Tindakan Respon Klien TTD dan
Diagnosa Nama
Lengkap
D.0005 12-12- Observasi DS:
2023  Monitor pola  Pasien mengatakan
10.00WIB napas (frekuensi, masih sesak
kedalaman, usaha
napas) DO:
 Monitor bunyi  Ekspirasi dan aspirasi
napas tambahan pasien masih terlihat
(misalnya: cepat
gurgling, mengi,  RR: 24x/m terpasang
wheezing, ronchi nasal kanul 3L
kering)  SPO2: 99%
 Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw thrust jika
curiga trauma
fraktur servikal)
 Posisikan semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
 penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.

D.0026 12-12- Observasi DS:

2023  Identifikasi  Pasien masih sering
10.05WIB kemungkinan mengatakan pusing
penyebab  Pasien mengatakan
hiperglikemia makan makanan yang
 Identifikasi situasi di diberi dari rumah
yang sakit
menyebabkan DO:
kebutuhan insulin  GDS: 229
meningkat (mis:
penyakit
kambuhan)
 Monitor kadar
glukosa darah,
jika perlu
 Monitor tanda dan
gejala
hiperglikemia
(mis: polyuria,
polydipsia,
polifagia,
kelemahan,
malaise,
 pandangan kabur,
sakit kepala)
 Monitor intake
dan output cairan
 Monitor keton
urin, kadar
Analisa gas darah,
elektrolit, tekanan
darah ortostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan
cairan oral
 Konsultasi dengan
medis jika tanda
dan gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
 Fasilitasi ambulasi
jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
 Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dL
 Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah secara
mandiri
 Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urin, jika perlu
 Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
 bantuan
professional
kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu

D.0054 12-12- Edukasi DS:

2023  Jelaskan tujuan  Pasien mengatakan
10.10WIB dan prosedur sudah mengerti
mobilisasi tentang
 Anjurkan  Pasien mengatakan
melakukan mau melakukan
mobilisasi dini mobilisasi secara
 Ajarkan pelan-pelan walaupun
mobilisasi masih kesusahan
sederhana yang
harus dilakukan DO:
(mis: duduk di  -
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)
D.0005 13-12- Observasi DS:
2023  Monitor pola  Pasien mengatakan
10.00WIB napas (frekuensi, masih sesak tapi
kedalaman, usaha berkurang dari hari
napas) sebelumnya
 Monitor bunyi
 napas tambahan DO:
(misalnya:  Ekspirasi dan aspirasi
gurgling, mengi, pasien masih terlihat
wheezing, ronchi cepat
kering)  RR: 22x/m terpasang
 Monitor sputum nasal kanul 3L
(jumlah, warna,  SPO2: 99%
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw thrust jika
curiga trauma
fraktur servikal)
 Posisikan semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.
D.0026 13-12- Observasi DS:
2023  Identifikasi  Pasien masih sering
10.05WIB kemungkinan mengatakan pusing
penyebab  Pasien mengatakan
hiperglikemia makan makanan yang
 Identifikasi situasi di diberi dari rumah
yang sakit
menyebabkan DO:
kebutuhan insulin  GDS: 218
meningkat (mis:
penyakit
kambuhan)
 Monitor kadar
glukosa darah,
jika perlu
 Monitor tanda dan
gejala
hiperglikemia
(mis: polyuria,
polydipsia,
polifagia,
kelemahan,
malaise,
pandangan kabur,
sakit kepala)
 Monitor intake
dan output cairan
 Monitor keton
urin, kadar
Analisa gas darah,
elektrolit, tekanan
darah ortostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan
cairan oral
 Konsultasi dengan
medis jika tanda
dan gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
 Fasilitasi ambulasi
jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
 Anjurkan
menghindari
olahraga saat
 kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dL
 Anjurkan monitor
kadar glukosa
darah secara
mandiri
 Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urin, jika perlu
 Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
bantuan
professional
kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu

D.0054 13-12- Observasi DS:

2023  Identifikasi  Pasien mengatakan
10.10WIB adanya nyeri atau sudah mulai bisa
keluhan fisik berjalan pelan-pelan
lainnya dibantu oleh keluarga
 Identifikasi DO:
toleransi fisik  -
melakukan
pergerakan
 Monitor frekuensi
jantung dan
tekanan darah
 sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis:
pagar tempat
tidur)
 Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis: duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)

D.0005 14-12- Observasi DS:

2023  Monitor pola  Pasien mengatakan
10.00WIB napas (frekuensi, sudah tidak
kedalaman, usaha merasakan sesak
napas)
 Monitor bunyi DO:
napas tambahan  Ekspirasi dan aspirasi
(misalnya: pasien masih terlihat
gurgling, mengi, normal
wheezing, ronchi  RR: 20x/m
kering)  SPO2: 99%
  Monitor sputum
(jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan
head-tilt dan chin-
lift (jaw thrust jika
curiga trauma
fraktur servikal)
 Posisikan semi-
fowler atau fowler
 Berikan minum
hangat
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
 Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15
detik
 Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan
sumbatan benda
padat dengan
forsep McGill
 Berikan oksigen,
jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan
cairan 2000
ml/hari, jika tidak
ada kontraindikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu.

D.0026 14-12- Observasi DS:

2023  Identifikasi  Pasien mengatakan
10.05WIB kemungkinan badan sudah mulai
penyebab segar
 hiperglikemia  Pasien mengatakan
 Identifikasi situasi makan makanan yang
yang di diberi dari rumah
menyebabkan sakit
kebutuhan insulin DO:
meningkat (mis: GDS: 180
penyakit
kambuhan)
 Monitor kadar
glukosa darah,
jika perlu
 Monitor tanda dan
gejala
hiperglikemia
(mis: polyuria,
polydipsia,
polifagia,
kelemahan,
malaise,
pandangan kabur,
sakit kepala)
 Monitor intake
dan output cairan
 Monitor keton
urin, kadar
Analisa gas darah,
elektrolit, tekanan
darah ortostatik
dan frekuensi nadi
Terapeutik
 Berikan asupan
cairan oral
 Konsultasi dengan
medis jika tanda
dan gejala
hiperglikemia
tetap ada atau
memburuk
 Fasilitasi ambulasi
jika ada hipotensi
ortostatik
Edukasi
 Anjurkan
menghindari
olahraga saat
kadar glukosa
darah lebih dari
250 mg/dL
 Anjurkan monitor
kadar glukosa
 darah secara
mandiri
 Anjurkan
kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
 Ajarkan indikasi
dan pentingnya
pengujian keton
urin, jika perlu
 Ajarkan
pengelolaan
diabetes (mis:
penggunaan
insulin, obat oral,
monitor asupan
cairan,
penggantian
karbohidrat, dan
bantuan
professional
kesehatan
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian insulin,
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian cairan
IV, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian kalium,
jika perlu

D.0054 14-12- Observasi DS:

2023  Identifikasi  Pasien mengatakan
10.10WIB adanya nyeri atau sudah mulai berjalan
keluhan fisik mandiri menggunakan
lainnya tongkat dan kursi roda
 Identifikasi DO
toleransi fisik  Pasien terlihat
melakukan berjalan
pergerakan menggunakan tongkat
 Monitor frekuensi dan sesekali
jantung dan menggunakan kursi
tekanan darah roda
sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan
 mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan
alat bantu (mis:
pagar tempat
tidur)
 Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan
dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis: duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari tempat
tidur ke kursi)

J. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Waktu Evaluasi TTD & Nama
(Hari&Tanggal) Lengkap
D.0005 12-12-2023 S:
18.05WIB  Pasien mengatakan
masih sesak

O:
 Ekspirasi dan aspirasi
pasien masih terlihat
cepat
 RR: 24x/m terpasang
nasal kanul 3L
 SPO2: 99%
 A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
D.0026 12-12-2023 S:
18.10WIB  Pasien masih sering
mengatakan pusing
 Pasien mengatakan
makan makanan yang
di diberi dari rumah
sakit
O:
 GDS: 229
A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
D.0054 12-12-2023 S:
18.15WIB  Pasien mengatakan
sudah mengerti
tentang
 Pasien mengatakan
mau melakukan
mobilisasi secara
pelan-pelan walaupun
masih kesusahan
O:
 -
A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
D.0005 13-12-2023 S:
18.05WIB  Pasien mengatakan
masih sesak tapi
berkurang dari hari
sebelumnya

O:
 Ekspirasi dan aspirasi
pasien masih terlihat
cepat
 RR: 22x/m terpasang
nasal kanul 3L
 SPO2: 99%
A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
D.0026 13-12-2023 S:
18.10WIB  Pasien masih sering
mengatakan pusing
 Pasien mengatakan
 makan makanan yang
di diberi dari rumah
sakit
O:
 GDS: 218
A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi

D.0054 13-12-2023 S:
18.15WIB  Pasien mengatakan
sudah mulai bisa
berjalan pelan-pelan
dibantu oleh keluarga
O:
 -
A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
D.0005 14-12-2023 S:
18.05WIB  Pasien mengatakan
sudah tidak merasakan
sesak
O:
 Ekspirasi dan aspirasi
pasien masih terlihat
normal
 RR: 20x/m
 SPO2: 99%
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan Intervensi
D.0026 14-12-2023 S:
18.10WIB  Pasien mengatakan
badan sudah mulai
segar
 Pasien mengatakan
makan makanan yang
di diberi dari rumah
sakit
O:
GDS: 180
A: Masalah Teratasi
P: Hentikan Intervensi
D.0054 14-12-2023 S:
18.15WIB  Pasien mengatakan
sudah mulai berjalan
mandiri menggunakan
tongkat dan kursi roda
O:
 Pasien terlihat
berjalan menggunakan
tongkat dan sesekali
menggunakan kursi
roda
A: Maasalah Teratasi
P:Hentikan Intervensi