ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI
POST OP) DI RUANG ELANG RSUD SIMO

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Profesi

Ners Stase Keperawatan Dasar
Dosen Pembimbing :

Disusun oleh :

Alfi Aldisa Miftakhul Roziqi

SN232004

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2024
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.A DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
(NYERI)

Tanggal/Jam MRS : 18 Maret 2024 /Jam 13.30 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 19 Maret 2024 /Jam 10.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Massa residif mamae Dextra
No. Registrasi : 2307xxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Boyoali
Tanggal Lahir/Umur : 04 April 1987/36 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : Smp
Pekerjaan : Swasta

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Boyolali
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Keluhan utama yang dirasakan pasien saat ini adalah nyeri pada payudarah kanan yang
terdapat luka post op dan sulit tidur karena nyeri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan satu minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluhkan nyeri. Kemudian pada tanggal 18 maret 2024 / 14.30 WIB suami pasien
membawanya ke poli bedah RSUD Simo. Kemudian dianjurkan oleh dokter untuk
melakukan operasi dan dipindahkan ke bangsal elang. Setibanya di bangsal elang
dilakukannya pengkajian dan dilakukan pemeriksaan, didapatkan data : pasien terlihat
gcemas, seringkali meringis kesakitan karena nyeri, dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan tanda-tanda vital, TD : 138/90 mmHg, N: 85x/menit, RR : 20 x/menit, S :
36,oC.

Hasil wawancara pasien mengatakan nyeri pada payudarah kanan yang

terdapat luka post op dan terasa nyeri jika banyak gerak, selama post op pasien lebih
banyak duduk(istirahat) sehingga aktivitas yang biasa dilakukan terpaksa harus berhenti
dulu, pasien juga merasa takut, khawatir, dan cemas karena akan dilakukan tindakan
operasi, pasien mengatakan baru pertama kali di lakukan tindakan operasi dan kurang
nyaman dengan kondisinya sekarang. Operasi akan dilaksanakan pada tanggal 19 Maret
2024.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan baru pertama kali masuk rumah sakit, belum pernah melakukan
operasi, tidak ada alergi obat atau makanan, kalau sakit paling hanya masuk angin atau
kecapean.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama
seperti pasien. Untuk penyakit menular maupun keturunan seperti TBC, DM,
HIV/AIDS, mengatakan tidak ada.
Genogram :
Keterangan :

: Laki – laki :Garis Keturunan : Pasien

: Perempuan - - - - - - - - - : Tinggal serumah : Meninggal

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
a. Sesak napas : ya/tidak
1) Frekuensi : konstan/intemitten
2) Kapan terjadi : Tidak terjadi
3) Kemungkinan Faktor pencetus : Tidak ada
4) Faktor yang memperberat : Tidak ada
5) Faktor yang memperingan : Tidak ada
b. Batuk : ya/tidak
c. Sputum : ya/tidak
d. Nyeri dada : ya/tidak
e. Hal yang dilakukan untuk memperingan nyeri dada : Tidak ada
f. Riwayat penyakit :
1) Asma (-)
2) TB (-)
3) Batuk darah (-)
4) Chest surgery (-)
5) Paparan dengan pendeita TB (-)
g. Riwayat merokok : pasit/aktif
2. Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3x sehari
b. BB/TB : 54 kg/ 153 cm
c. BB dalam 1 bulan terakhir : tetap/meningkat/turun
d. Jenis makanan : sayur, nasi, lauk
e. Makanan yang disukai : gorengan dan sayuran
f. Makanan pantang : Tidak ada
g. Alergi : Tidak ada alergi
h. Nafsu makan : baik/kurang
1) Mual : Tidak
2) Muntah : Tidak
3) Kesulitan menelan : Tidak
 4) Sariawan : Tidak
i. Riwayat operasi atau trauma GI : Tidak ada
j. Diit RS : habis ¾ porsi
k. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : mandiri/tergantung/dgn bantuan
3. Cairan, elektrolit, dan asam basa :
a. Frekuensi minum : 2-8 gelas konsumsi air/hari : 1 liter
b. Turgor kulit : baik, elastis
c. Support IV line : ya/tidak, jenisnya : Tidak
d. Dosis : Tidak ada
4. Eliminasi Bowel
a. Frekuensi :1x, penggunaan pencahar : tidak ada
b. Waktu : pagi/siang/sore/malam
c. Warna :kuning kecoklatan , darah (-) , konsistensi : padat
d. Gangguan eliminasi bowel : konstipasi (-)
Diare (-)
Inkontinensia bowel (-)
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan bantuan
5. Eliminasi Bladder
a. Frekuensi : 5-6x/hari , penggunaan pencahar : Tidak ada
b. Warna : Kuning, darah (-) , konsistensi : Tidak ada
c. Gangguan eliminasi bladder : Nyeri saat BAK (-)
Burning sensation (-)
Bladder terasa penuh setelah BAK (-)
d. Riwayat penyakit ginjal : Penyakit ginjal (-)
Batu ginjal (-)
Injuri/trauma (-)
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dengan bantuan
6. Aktivitas dan Latihan
a. Pekerjaan : Swasta
b. Olahraga rutin : Tidak rutin
c. Alat bantu : Tidak ada
 1) Walker : Tidak ada
2) Kruk : Tidak ada
3) Kursi roda : Tidak ada
4) Tongkat : Tidak ada
d. Terapi : Traksi :Tidak ada, Gips : Tidak ada
e. Kemampuan melakukan ROM : pasif/aktif
f. Kemampuan ambulasi : mandiri/tergantung/bantuan
7. Tidur dan Istirahat
a. Lama tidur : + 5 jam (kurang nyenyak)
b. Tidur siang : + 1 jam
c. Kesulitan tidur di RS : ya
d. Alasan : tidak terbiasa dengan lingkungan RS dan kadang nyeri timbul
e. Kesulitan tidur : Menjelang tidur (V)
Mudah/sering terbangun (V )
Merasa tidak segar saat bangun (V)
8. Kenyamanan dan Nyeri
a. Nyeri : ya/tidak , skala nyeri (4-7) : 4
b. Paliatif/Provokatif : Nyeri terasa ketika bergerak
c. Quality : seperti ditusuk tusuk
d. Region : mamae kanan
e. Severity : skala 4
f. Time : hilang timbul
g. Ambulasi di tempat tidur : mandiri/tergantung/dengan bantuan
9. Sensori, persepsi, dan kognitif
a. Gangguan penglihatan : Tidak ada
b. Ganggauan pendengaran : Tidak ada
c. Gangguan penciuman : Tidak ada
d. Gangguan sensasi taktil : Tidak ada
e. Gangguan pengecapan : Tidak ada
f. Riwayat penyakit : Tidak ada
 g. Persepsi klien terhadap penyakitnya : klien khawatir terhadap sakit yang sedang
dialaminya.
h. Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya : berobat ke pelayanan
kesehatan terdekat
10. Komunikasi
a. Hubungan klien lingkungan dan sekitarnya : klien berhubungan baik dengan
keluarga dan sekitarnya.
b. Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat : disampaikan dengan
berhati-hati supaya tidak menyinggung keluarga dan sekitarnya.
11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
a. Kepercayaan klien dan aspek ibadah : klien selalu beribadah secara rutin.
b. Dukungan keluarga terhadap klien : keluarga klien selalu memberi support
kepada klien saat klien dalam keadaan kurang baik.
12. Kebutuhan rekreasi
Klien lebih senang menghabiskan waktu dirumah dengan anak cucunya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik
a. Kesadaran : Composmentis E4V5M6
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 138/90 mmHg
2) Nadi
 Frekuensi : 84 x/menit
 Irama : Teratur
 Kekuatan : Kuat
3) Pernafasan
 Frekuensi : 20 x/menit
 Irama : Teratur
4) Suhu : 36 oC
2. Pemeriksaan Head To Toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : Simetris
 2) Pertumbuhan rambut : Rambut lebat
3) Kulit kepala : Bersih
b. Muka
1) Mata
 Kebersihan : Bersih, tidak ada serumen
 Fungsi Penglihatan : Pasien dapat melihat dengan jelas
 Palpebra : Tidak edema
 Konjungtiva : Tidak anemis
 Sclera : Tidak ikterik
 Pupil : isokor
 Diameter ki/ka : 3/3
 Reflek terhadap cahaya : Reflek cahaya positif (Isokor)
 Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
2) Hidung
 Fungsi hidung : Pasien dapat mencium bau sekitar
 Sekret : Tidak ada sekret
 Nyeri sinus : Tidak ada nyeri sinus
 Polip : Tidak ada masalah pada polip
 Napas cuping hidung : Tidak ada
3) Mulut
 Kemampuan bicara: Pasien mampu berbicara dengan jelas
 Keadaan bibir : Lembab
 Selaput mukosa : Lembab
 Warna lidah : Merah muda tidak pucat
 Keadaan gigi : Bersih
 Bau nafas : Tidak bau
 Dahak : Tidak ada dahak
4) Gigi
 Jumlah 32
 Kebersihan : Bersih
  Masalah : Tidak ada
5) Telinga
 Fungsi pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan jelas
 Bentuk : Simetris
 Kebersihan : Bersih
 Serumen : Tidak ada serumen
 Nyeri telinga : Tidak ada nyeri telinga
c. Leher
 Bentuk : Simetris, tidak ada jejas
 Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid
 Kelenjar getah bening : Tidak ada kelenjar getah bening
 Nyeri waktu menelan : Tidak ada
 JVP : JVP dalam batas yang normal
d. Dada (Thorax)
 Paru-paru
 Inspeksi : RR : 20 x/menit,simetris, irama regular, tidak ada jejas, tidak ada
lesi
 Palpasi : Pergerakan sama/simetris, focal fremitus teraba sama, tidak ada
nyeri tekan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vesikuler
 Jantung
 Inspeksi : Tampak iktus cordis di ics 5 mid clavicula
 Palpasi : Nadi 61x/menit, iktus teraba di ics 5 mid clavicula
 Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
 Auskultasi : Regular
e. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Auskultasi : Bising usus 30 x/menit
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
f. Genetalia : Tidak ada edema, tidak ada jejas pada area genetalia
g. Anus dan Rektum : Tidak ada hemoroid
h. Ekstremitas
a. Atas
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
 ROM kanan dan kiri : Aktif/aktif
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
 Pergerakan sendi bahu : Tidak ada
 Perabaan akral : Hangat
 Pitting edema : Tidak ada
 Terpasang infus : Tangan bagian kiri terpasang infus RL 20 tpm
b. Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5
 ROM kanan dan kiri : Pasif/aktif
 Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
 Varises : Tidak ada
 Perabaan akral : Hangat
 Pitting edema : Tidak ada
i. Integumen : Kulit tampak bersih, warna sawo matang, turgor kulit baik
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan : 18 Maret 2024

Nilai
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil
Normal
Kimia Klinik
Glukosa darah <200 Mg/dl 228
Sewaktu
Ureum Mg/dl 28.10
Kreatinin Mg/dl 0.64
Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 12.2-18.1 g/dl 11.30
Eritosit 4.04-53.7 Juta/ul 4.85
Hematrokit 37.7-53.7 % 33.3
Indek Eritrosit
Lekosit 4.6-10.2 Ribu/ul 4.85
Trombosit 150-450 Ribu/ul 297
RDW-CW 11.5-14.5 % 14.20
MCV 71.8-92.0 % 72.1
MCHC 35 g/dl 33.90
Hitung jenis
Eosinofil% 0.70-5.40 % 5.60
Basofil% 0.0-1.0 % 0.4
Neurotrofil% 42.50-71.00 % 54.20
Lymfosif% 20.40-44.50 % 34.00
Monosit 3.60-9.90 % 5.80
Eosinofi 0.04-0.34 Ribu/ul 0.27
Basofil 0.02-0.09 Ribu/ul 0.02
Neurofil 2.72-7.53 Ribu/ul 2.63
Lymfosit 1.46-3.73 Ribu/ul 1.65
Monosit 0.33-091 Ribu/ul 0.28
IG% <=0.2 % 0.0
PDW 9.0-17.0 dl 9.5
PCT - / 0.28
PT 11.0-18.0 Mg/dl 13.3
APTT 27.0-42.0 Mg/dl 33.7
VI. TERAPI MEDIS

Hari /
Golongan &
Tanggal Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan

Selasa, 18 Infuse RL 20 tpm Kristaloid Menggantikan

Maret cairan tubuh
2024 yang hilang.
Injeksi 50 mg/12 jam Histamin H2 Menurunkan
ranitidine sekresi asam
lambung
berlebih.
Untuk mengobati
Injeksi 30 mg/12 jam Obat Anti inflamasi nyeri akut sedang
keterolac Nonsteroid (OAINS) sampai berat
setelah prosedur
bedah..

750mg/12 jam Antibiotik Menurunkan

Injeksi infeksi saluran
Oxtecyd
pernafasan
 Injeksi 1g/12jam Antibiotik / Mencegah dan
Ceftrianxone sefasporin mengobati
infeksi bakteri
di berbagai
tubuh

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. N No. CM :2307xxxx
Umur : 36 Th Diagnosa Medis : Massa residif mamae Dextra

Hari/Tanggal/
NO Data Fokus Masalah Etiologi TTD
Jam
1. Selasa/19-03- DS : Nyeri Agen
2024/10.30 WIB
1. Pasien mengatakan nyeri Akut Cidera
2. P: pasien mengatakan nyeri Fisik
ketika bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : mamae kanan
S :5
T : Hilang timbul
3. Pasien mengatakan apabila
bangun mau duduk terasa
nyeri
4. Pasien mengatakan tidurnya
sedikit terganggu
DO :
1. Pasien tampak
meringis nyeri
2. Tampak gelisah
dan cemas
3. TTV:
- TD : 138/90 mmHg
- N : 84 x/menit
 - S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPo2 : 96%
2. DS : Nyeri Gangguan
1. Pasien mengatakan tidak
pola tidur
bisa tidur karena sakitnya
2. Pasien mengatakan mudah
terbangun saat nyeri muncul
3. Pasien mengatakan tidur
hanya 4 jam

DO :
1. Pasien tampak
meringis nyeri
2. Tampak lesu, pucat,
gelisah dan cemas
3. Kesadaran
composmentis GCS
15
4. TTV:

- TD : 138/90 mmHg
- N : 84 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPo2 : 96%
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera biologis/fisik/kimia (D.0077)
2. Gangguan pola tidur b.d nyeri (D.0055

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : Ny. N No. CM :2307xxxx

Umur : 36 Th Diagnosa Medis : Massa residif mamae Dextra

Tujuan dan
Hari/Tg Dx. Kep
No Kriteria Hasil Intervensi
l/Jam
(SLKI)
1. Selasa/ Nyer i Akut MANAJEMEN NYERI
Setelah dilakukan asuhan
19-03- (I.08238) :
keperawatan selama 3x24 jam,
2024 1. Kaji nyeri secara
diharapkan tingkat nyeri
10.30 komprehensif (lokasi,
menurun dengan kriteria hasil
WIB karakteristik, durasi,
(L.08066):
frekuensi, kualitas,
a. Adanya penurunan intensitas
intensitas nyeri)
nyeri
2. Monitor TTV dan keadaan
b. Ketidaknyaman akibat nyeri
umum pasien
berkurang
3. Kontrol linkungan yang
c. Tidak menunjukan tanda-
memperberat rasa nyeri
tanda fisik dan perilaku
(mis. Suhu ruangan,
dalam nyeri
pencahayaan, kebisingan
4. Ajarkan teknik non
farmakologis relaksasi
nafas dalam) Kolaborasi
pemberian
 Gangguan pola
2. 10.30 Setelah dilakukan tindakan
WIB tidur
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan pola tidur pasien
adekuat, dengan kriteria hasil
(L.05045):
1. Kebutuhan tidur tercukup
2. Pasien tampak segar
3. Tidak sering terbangun pada
saat tidur
Dukungan Tidur I.09265
1. Identifikasi pola aktivitas
dan tidur
2. Monitor KU dan TTV
pasien
3. Modifikasi lingkungan
yang aman
(mis.pencahayaan,
kebisingan, suhu ruang,
dan tempat tidur)
4. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
5. Kolaborasi dengan dokter
pemberian obat tidur jika
perlu
E. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Ny. N No. CM :2307xxxx

Umur : 36 Th Diagnosa Medis : Massa residif mamae Dextra

Hari/ No Implementasi Respon Ttd

Tgl /Jam Dx
Selasa, 19 1 - Mengidentifikasi S:
Maret nyeri - pasien mengatakan nyeri saat pada
2024 - Memonitor TTV payudarah kanan
07.30 - PQRST
P: pasien mengatakan nyeri ketika
bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : mamae kanan
S:4
T : Hilang timbul
O:
 Pasien tampak meringis,
gelisah dan cemas

 Terdapat balutan post op

 TTV:
- TD : 137/80 mmHg
- N : 61 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPo2 : 98
07.35 1 Memberikan injeksi S :
oxtery 1,5 g / 12 jam, - pasien mengatakan bersedia
ranitidin 1a / 12 diberikan tindakan
jam ,Ceftriaxome 1g / O:
12 jam - obat masuk

07.45 1 Mengajarkan teknik S:

relaksasi napas dalam - pasien mampu mengikuti apa
yang diajarakan
O:
- Pasien tampak nyaman dan lega
 08.00 1 Mengganti cairan S:
infus RL - pasien mengatakan infus habis
O:
- Infus RL terpasang
13.00 1 Memberikan injeksi S:
ketorolac 1g/ 8 jam - Pasien mengatakan sakit saat obat
masuk

O:
- Obat sudah masuk
13.15 2 Mengidentifikasi pola S:
aktifitas dan tidur - Pasien mengatakan mau tidur
siang

O:
- Pasien mengikuti apa yang
dianjurkan

13.45 2 Mengidentifikasi S:
faktor penggangu - Pasien mengatakan tidur
tidur menjelang pagi dan mudah
terbangun saat nyeri
O:
- Pasien tampak lesu dabbpucat
14.00 2 Memodifikasi S:
lingkungan - Pasien mengatakan nyaman jika
lampu dimatikan
O:
- Pasien tampak lesu

Hari/ No Implementasi Respon Ttd

Tgl /Jam Dx
Rabu , 20 1 - Mengidentifikasi S:
Maret nyeri - PQRST
2024 P: pasien mengatakan nyeri ketika
14.00 bergerak
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : mamae kanan
S:3
T : Hilang timbul
O:
 Pasien tampak meringis,
gelisah dan cemas
  Terdapat balutan post op
14.30 2 Mengidentifikasi pola S:
aktifitas dan tidur - Pasien mengatakan mau tidur
siang

O:
- Pasien mengikuti apa yang
dianjurkan
14.35 2 Memodifikasi S:
lingkungan - Pasien mengatakan nyaman jika
tidur menyalakan acc
O:
- Pasien tampak nyaman
14.45 1 Mengajarkan teknik S:
relaksasi napas dalam - pasien mampu mengikuti apa
yang diajarakan
O:
- Pasien tampak nyaman dan lega

15.00 1 Mengontrol ruangan S:

yang memperberat - Pasien mengatakan ruangan
nyeri sudah cukup nyaman
O:
- Pasien tampak lebih tenang
15.10 2 Menganjurkan S:
menepati kebiasaan - Pasien mengatakan mulai tidur
waktu tidur tepat waktu tapi masih terbangun
apabila nyeri
O:
- Pasientampak lesu dan pucat
16.00 1 Memberikan injeksi S :
oxtery 1,5 g / 12 jam, - pasien mengatakan bersedia
ranitidin 1a / 12 diberikan tindakan
jam ,Ceftriaxome 1g / O:
12 jam - obat masuk

Hari/ No Implementasi Respon Ttd

Tgl /Jam Dx
Kamis , 1 - Mengidentifikasi S:
21 Maret skala nyeri - PQRST
2024 - Memonitor TTV P: pasien mengatakan nyeri sudah
07.30 berkurang
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : mamae kanan
 S:2
T : Hilang timbul
O:
 Pasien tampak tenang
dan gelisah

 Terdapat balutan post op

- TD : 131/80 mmHg
- N : 75 x/menit
- S : 36oC
- RR : 20 x/menit
- SPo2 : 95
07.45 1 Mengajarkan teknik S:
relaksasi napas dalam - pasien mampu mengikuti apa
yang diajarakan
O:
- Pasien tampak nyaman dan lega

08.00 1 Memberikan injeksi S:

oxtery 1,5 g / 12 jam, - pasien mengatakan bersedia
ranitidin 1a / 12 diberikan tindakan
jam ,Ceftriaxome 1g / O:
12 jam - obat masuk

08.30 2 Melakukan prosedur S :

untuk meningkatkian - pasien mengatakan sudah dapat
kenyamanan O :
(mengatur posisi ) - pasien tampak rileks
08.45 2 Menganjurkan S:
menepati kebiasaan - Pasien mengatakan mulai tidur
waktu tidur tepat waktu tapi masih terbangun
apabila nyeri
O:
- Pasien tampak relaks

F. EVALUASI
Nama : Ny. N No. CM :2307xxxx
Umur : 36 Th Diagnosa Medis : Massa residif mamae Dextra
Hari/tgl Dx Evaluasi Paraf

1 S:
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
Selasa, 19
maret post op
2024
- P: pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: mamae kanan
11.00
S: Nyeri skala 4
T: Nyeri hilang timbul

O:
- pasien tampak menahan rasa sakit

- pasien tampak lemah dan gelisah

- TTV
TD : 137/80mmHg
N : 61x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3℃
SPO2 : 98%
A: Masalah Nyeri Akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitoring TTV
- Kaji skala nyeri secara komperehensif
- Terapi komplementer
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

2 S:
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
karena sakit yang dirasakan
O:
- Pasien tampak gelisah
 Hari/tgl Dx Evaluasi Paraf

1 S:
- Pasien mengatakan nyeri sedikit
Rabu, 20
maret menurun
2024
P : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: mamae kanan
S: Nyeri skala 3
11.15
T: Nyeri hilang timbul

O:
- pasien tampak menahan rasa sakit

- pasien tampak lemah dan gelisah

- TTV
TD : 131/80mmHg
N : 75x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3℃
SPO2 : 95%
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Monitoring TTV
- Kaji skala nyeri secara komperehensif
- Terapi komplementer
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat

2 S:
- Pasien mengatakan kesulitan tidur
sedikit berkurang

- Pasien mengatakan masih mudah

terbangun saat nyeri

- Pasien mengatakan mulai tidur ttepat

 Hari/tgl Dx Evaluasi Paraf

1 S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah
kamis, 21
maret menurun
2024
P : Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Q: tertusuk-tusuk
R: mamae kanan
S: Nyeri skala 2
11.30
T: Nyeri hilang timbul

O:
- pasien tampak lebih tenang

- pasien tampak tidak gelisah

- TTV
TD : 125/90 mmHg
N : 75x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,3℃
SPO2 : 98%
A: Masalah sudah teratasi

P: intervensi dihentikan

2 S:
- Pasien mengatakan sudah tidur tepat
waktu

- Pasien mengatakan nyaman dengan

posisinya
O: Pasien tampak rileks dan bugar