RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN KASUS CKD

DI RUANG HEMODIALISA RSUD UNDATA PALU

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. P
Tempat,tanggal lahir : Malang, 22 Juli 1944
Golongan Darah :B
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. BTN Sawerigading blok J nomor 9
Tanggal Masuk RS : 27 januari 2018
No. Reg : 496873
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2018
Diagnosa Medis : CKD

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Hubungan dg Pasien : anak
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Irt
Alamat : Jl. BTN Sawerigading blok J nomor 9

B. STATUS KESEHATAN
1. STATUS KESEHATAN SAAT INI
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
Sesak Napas
b. Riwayat keluhan utama (PQRST)
Pasien masuk rumah sakit untu melakukan cuci darah/ hemodialisa rutin , pasien sesak
napas sejak dirumah,badan lemah dan terdapat edema pada ekstremitas bawah
2. STATUS KESEHATAN MASA LALU
12
 a. Penyakit yang pernah dialami (dikaitkan dengan penyakit sekarang) :
Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya, sakit yang pernah di derita
hanya sakit maag
b. Kecelakaan :
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
3. PERNAH DIRAWAT
a. Penyakit : pasien mengatakan sudah beberapa kali masuk rumah sakit untuk
cuci darah, ini hemodialisa yang ke 6 kali, 4 kali di makassar, 2 kali dipalu
b. Waktu : keluarga pasien mengatakan awal januari 2018
c. Riwayat operasi :-

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi tentang kesehatan diri
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak ada perlakuan khusus kalau sakit,jika sakit
pergi berobat ke dokter
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
Pasien mengatakan tidak tahu sama sekali mengenai keadaannya sekarang, dia hanya
sesekali kontrol ke dokter untuk kondisi sakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat?
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan diit hanya makan sesuai waktunya pagi,
siang dan malam, tapi sejak dicuci darah pasien melakukan diet pengurangan asupan
cairan dan diit protein
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan berkala
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakitB
Pasien mengatakan kalau sakit pasien ke dokter atau ke puskesmas
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit
pasien mengatakan kaualu berobat biasanya ke dokter praktek atau puskesmas
c) Kebiasaan hidup ( konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu atau sejenisnya , tidak
pernah mengkonsumsi alkohol dan kopi
d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan
Pasien mengatakan tidak bekerja hanya diberikan uang dari suaminya waktu
suaminya masih hidup, sekarang anak-anaknya yag biayai hidupnya
2) Asuransi / jaminan kesehatan
Pasien mengatakan memiliki BPJS kesehatan
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal
Pasien mengatakan memiliki rumah yang agak luas , dekat dengan tetangga

13
2. NUTRISI, CAIRAN DAN METABOLIC
a. Gejala (subjektif)
1) Diit biasa (tipe) : diit protein 1,2 gr/ kg bb/hari
2) Pola diit : batasi asupan cairan
3) Nafsu/selera makan : ada, Mual : (- )
4) Muntah : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : ada
6) Alergi makanan : tidak ada
7) Masalah mengunyah / menelan : tidak ada
8) Keluhan demam : tidak ada
9) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh : 36,5 0C
Diaphoresis : tidak ada
2) Berat Badan : 43 kg, Tinggi Badan : 150 cm
Turgor kulit : Elastis, Tonus otot : baik
3) Edema : ada
4) Ascites : Tidak ada
5) Integritas kulit perut : baik
6) Lingkar abdomen : tidak diukur
7) Distensi vena Jungularis : tidak ada
8) Hernia / masa : tidak ada
9) Bau Mulut/halitosis : tidak ada
10) Kondisi mulut,gigi,gusi,mukosa mulut dan lidah : baik

3. PERNAPASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN PERNAPASAN

a. Gejala (subjektif)
1) Dispnea : ada
2) Yang meningkatkan /mengurangi sesak : posisi duduk
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : kanula oksigen
b. Tanda (objektif)
1) Pernapasan : frekuensi :30 x/menit
2) Penggunaan alat bantu : tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Fremitus : tidak ada
5) Egofani : tidak ada , sianosis : tidak ada

4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN

a. Gejala (subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : membersihkan rumah, memasak dan mencuci pakaian
(sebelum sakit), setelah sakit tidak melakukan aktifitas apapun

14
 2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas : ada
3) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) : memerlukan
bantuan
4) Toileting (BAB/BAK) :Pasien masih dibantu ke kamar mandi ketika hendak bab atau
bak
5) Keluhan sesak napas setelah beraktifitas : ada
6) Mudah merasa kelelahan : ada
7) Toleransi terhadap aktivitas : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : pasien belum dapat melakukan aktifitas
berat
2) Status mental : tidak menarik diri pasien tetap berinteraksi dengan keluarga
3) Penampilan umum:
a) Pasien tampak lemah
b) Kerapian pakaian : kurang rapi
4) Pengkajian neuromuskular
Masa / tonus : tidak ada
Kakuatan otot : skala 3
Rentang gerak : bagus
Deformasi : tidak ada
5) Bau badan : tidak ada, bau mulut : tidak ada
6) Kondisi kulit kepala : kotor, rambut lengket
7) Kebersihan kuku : bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (subjektif)
1) Kebiasaan tidur : tidak bisa tidur kalau sesak datang
Lama tidur : sering terbangun, tidur tidak lelap
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : tidak ada
b) Kurang puas setelah bangun tidur karena sering terbangun
b. Tanda (objektif)
1) Tampak mengantuk , karena tidak nyenyak tidur
2) Mata merah : tidak ada
3) Sering menguap : ada
4) Kurang konsentrasi : tidak ada

6. SIRKULASI
a. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung: tidak ada
2) Riwayat edema kaki : ada
3) Flebitis : tidak ada
4) Rasa kesemutan : tidak ada
5) Palpitasi : tidak ada

15
 b. Tanda (objekif)
1) Tekanan darah : 140/90 mmHg
2) Tekanan nadi : 78x/menit
3) Ekstremitas : suhu : 36,8 0C
4) Tanda homan : tidak dilakukan

7. ELIMINASI
a. Gejala (subjektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1 kali dalam 2 hari
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB : tidak menggunakan alat bantu
3) Kesulitan BAB : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : tidak ada
5) Waktu BAB terakhir : 1 hari yang lalu
6) Riwayat perdarahan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
7) Penggunaan alat : tidak ada
8) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
9) Rasa nyeri / rasa terbakar saat BAK : tidak ada
10) Kesulitan BAK : tidak ada
b. Tanda (objektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : turgor kulit elastis, distensi abdomen
b) Auskultasi : bising usus 29 x / menit
c) Perkusi :
Bunyi tympani : ada
Kembung : ada
d) Palpasi
- Nyeri tekan : tidak ada
- Nyeri lepas : tidak ada
- Konsistensi : lunak
- Pola BAB : konsistensi : lunak
Warna : kuning
- Pola BAK : dorongan : tidak ada
- Frekuensi : 3 x sehari
- Distensi kandung kemih : ada
- Karakteristik urin : kekuningan

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subjektif)
1) Adanya nyeri
Tidak ada
2) Rasa ingin pingsan/pusing : tidak ada

16
 3) Sakit kepala : tidak ada
4) Kesemutan / kebas / kelemahan: ada
5) Kejang : tidak ada
6) Mata : penurunan penglihatan : tidak ada
7) Pendengaran : penurunan pendengaran : tidak ada
8) Epistaksis : tidak ada

b. Tanda (objektif)
1) Status mental
Kesadaran : kompesmentis, G4, M6, V5
2) Terorientasi /disorientasi: tidak ada
3) Persepsi sensori : tidak ada ilusi atau halusinasi
4) Alat bantu pendengaran : tidak ada
5) Penampilan umum tampak kesakitan : tidak ada

9. KEAMANAN
a. Gejala (subjektif)
1) Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan atau obat obatan
2) Faktor lingkungan :
a) Riwayat hubungan seksual : tidak ada
b) Riwayat tranfusi darah : tidak ada
3) Kerusakan penglihatan : tidak ada
4) Riwayat cedera : tidak ada
5) Riwayat kejang : tidak ada
b. Tanda (objektif)
Suhu tubuh : 36,8 0C
Jaringan parut : tidak
Kemerahan, pucat : ada
Adanya luka : tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : tidak ada
Ekimosis / tanda perdarahan : tidak ada
Faktor resiko : tidak ada

DATA PENUNJANG

1. LABORATORIUM
Hb : 9,0
Creatinine : 7,54 mg/dl
Urea : 87 mg/dl
2. OBAT-OBATAN
HD reguler 2 x / minggu

17
1. Analisa data
Data fokus Etiologi Masalah
DO : Depresi pusat pernapasan Pola napas tidak efektif
1. - klien tampak bernafas
mengunakan nasal kanul
- Terpasang nasal kanul
3L/mnt
- Kesadarannya compos
mentis, GCS 14.
- Klien merasakan badannya
lemes
- Nampak pernapasan cuping
hidung
- klien menggunakan otot
pernapasan tambahan
- TD pre HD : 140/ 80mmHg
- TD post HD: 130/80mmHg
- RR: 26x/menit
- HR: 78x/menit
- S:36, 9°C
DS :
- - Klien mengatakan nafas
terasa sesak.
- - klien mengatakan sesak
nafas jika O2 dilepas.
- klien mengatakan dengan
posisi duduk pernapasan nya
tidak terlalu sesak

18
 2. Pathway keperawatan berdasarkan masalah keperawatan

Pielonefritis , Hidronefrosis,
sindrom Nefrotik, tumor ginjal

Kerusakan fungsi ginjal

GFR menurun Proteinuria

Sekresi eritropoitin menurun Hipoalbuminemia

Produksi Hb Menurun Katabolisme protein dalam sel

Suplai oksigen ketubuh menurun Ureum meningkat

Gangguan perfusi jaringan asidosis metabolik

Kompensasi respiratori

Hiperventilasi

Pola napas tidak efektif

3. Diagnosa keperawatan
a. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Depresi pusat pernapasan

4. Perencanaan

No Waktu Tujuan dan kriteria hasil Perencanaan Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Menggunakan
selama 1 x 7 jam pasien menunjukkan program Hemodialisa NIC Label : Airway
keefektifan pola nafas, dengan kriteria NIC Label : Airway
hasil: Management
NOC Label : Respiratory Status: Airway Management 1. Untuk
patency 1. Kolaborasi dalam memaksimalkan

19
 1. Frekuensi, irama, kedalaman pemberian oksigen potensial ventilasi
pernapasan dalam batas normal
terapi 2. Memonitor
2. Tidak menggunakan otot-otot bantu
pernapasan : tidak nampak 1. Monitor aliran kepatenan jalan
pernapasan cuping hidung Posisikan pasien semi napas
NOC Label : Vital Signs fowler 3. Memonitor respirasi
 Tanda Tanda vital dalam rentang 2. Auskultasi suara dan keadekuatan
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan) (TD 120-90/90-60 mmHg, nafas, catat hasil oksigen
nadi 80-100 x/menit, RR : 18-24 penurunan daerah NIC Label : Oxygen
x/menit, suhu 36,5 – 37,5 C) ventilasi atau tidak Therapy
adanya suara adventif 1. Menjaga
3. Monitor pernapasan keadekuatan
dan status oksigen ventilasi
yang sesuai 2. Meningkatkan
NIC Label : Oxygen ventilasi dan asupan
Therapy oksigen
2. Mempertahankan 3. Menjaga aliran
jalan napas paten oksigen mencukupi
3. oksigen kebutuhan pasien
NIC Label : Respiratory NIC Label : Respiratory
Monitoring Monitoring
1. Monitor kecepatan, 1. Monitor keadekuatan
ritme, kedalaman dan pernapasan
usaha pasien saat 2. Melihat apakah ada
bernafas obstruksi di salah
2. Catat pergerakan satu bronkus atau
dada, simetris atau adanya gangguan
tidak, menggunakan pada ventilasi
otot bantu pernafasan 3. Mengetahui adanya
3. Monitor suara nafas sumbatan pada jalan
seperti snoring napas
Monitor pola nafas: Memonitor keadaan
bradypnea, pernapasan klien
tachypnea,
hiperventilasi,
respirasi kussmaul,
respirasi cheyne-
stokes dll

5. Catatan keperawatan (implementasi)

No Waktu Tindakan keperawatan Respon pasien (S,O) Tanda tangan
1 27/1 2018 Dilakukan program HD yang ke 6 kali S : pasien mengatakan
NIC Label : Airway Management lega karena sesaknya
14.00 1. Memberikan terapi oksigen 4 ml berkurang kalau

20
 14.30 2. Memonitor aliran dan oksigen dilepas ,
memposisikan pasien semi fowler masih sesak
15.00 3. Melakukan Auskultasi suara nafas,
15.30 4. Memonitor pernapasan dan status O : pasien nampak
oksigen yang sesuai tenang
NIC Label : Oxygen Therapy
15.40 5. Mempertahankan jalan napas
paten
16.00 6. oksigen
NIC Label : Respiratory Monitoring
16.30 1. Memonitor kecepatan, ritme,
kedalaman dan usaha pasien saat
bernafas
17.00 2. Mencatat pergerakan dada,
simetris atau tidak, menggunakan
otot bantu pernafasan
17.30 3. Memonitor suara nafas seperti
snoring
Memonitor pola nafas: bradypnea,
tachypnea, hiperventilasi, respirasi
kussmaul, respirasi cheyne-stokes
dll

6. Catatan perkembangan (evaluasi)

No Waktu Respon perkembangan (S,O,A,P) Tanda tangan
1 27/1/2018 S: pasien mengatakan sesak berkurang setelah dilakukan
20.00 hemodialisa
O.Ekspresi wajah tampak rileks, tidak tegang
TD: 130/90mmHg
N : 80 x /menit
R : 24x /menit
S : 360C
A. Tujuan teratasi sebagian
P. intervensi dilanjutkan

21