RESUME GAWAT DARURAT

Identitas No. Rekam Medis :

Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Sleman, 05 Januari 2019
Umur : 2 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Gondang lutung Donoharjo ngaglik sleman
Pekerjaan : Lain-lain
Status Pernikahan : -
Pendidikan :-
Tanggal Pengkajian : 15 April 2021

A. Merah B. Kuning C. Hijau D.Hitam

GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Diare 3 hari

Mekanisme Cedera : Diare dari senin malam dengan demam, diare lebih dari 10
kali , minum PCT demam , pasien masih mau makan & minum ,
pasien sempat minum , entrostop anak , namun keluhan
menetap , batuk (-) , pilek (-) , pasien menjadi lebih rewel dari
biasanya, feses cair.

Primer AIRWAY Diagnosa keperawatan: -

y
Jalan nafas: Normal
survey
Obstruksi : Tidak ada penyumbatan jalan nafas
Suara nafas: Normal
Keluhan lain: -

BREATHING Diagnosa keperawatan:-

Gerakan Dada : Normal

Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Normal
Retraksi otot dada : Normal
Sesak Nafas : Tidak merasa sesak
RR : 20 x/menit
Keluhan Lain :-
CIRCULATION Diagnosa keperawatan
Nadi : 107 kali/menit
Sianosis : Tidak terdapat kebiruan
CRT :-
Perdarahan : Tidak terdapat perdarahan
Akral : akral hangat
Spo2 :-
Keluhan lain: -

DISABILITY Diagnosa keperawatan

Respon :-
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : CM
Pupil : Normal
Reflek Cahaya : Normal
Keluhan Lain :-

EXPOSURE Diagnosa keperawatan

Deformitas : Tidak ada perubahan

bentuk/normal
Contusion : Tidak ada memar
Abrasi :-
Penetrasi :-
Laserasi : Tidak ada luka sobek
Edema : Tidak ada pembengkakan
Keluhan Lain : -

ANAMNESA

Riwayat penyakit saat ini : diare

Alergi :-
Medikasi : -
Tanda-tanda vital :
TD : -
N : 107 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36,0 ◦C
 Pemeriksaan fisik :
Secondar Kepala dan Leher
y survey Inspeksi : Tidak ada benjolan dari vena
jugularis dan arteri karotis
Palpasi : Tidak ada edema,
pebembengkakan kelenjar
tiroid

Dada (paru-paru)
Inspeksi : Bentuk dada simetris
Palpasi : Dada bergerak secara
simetris
Perkusi : Suara paru sonor
Auskultasi : Suara nafas Normal /
Vesicular

Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakakn
Palpasi : Tidak ada kelainan pada
jantung
Perkusi : Suara Normal
Auskultasi : Suara Normal

Abdomen
Inspeksi : Tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada kelainan pada
abdomen
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada suara bising pada
usus

Pelvis
Inspeksi : -
Palpasi :-

Ekstermitas atas dan bawah

Inspeksi : Normal
Palpasi : Normal

Punggung
Inspeksi : Tidak ada benjolan atau
kelainan tulang belakang
Palpasi : Tidak ada masalah pada
punggung

Neurologis : -
Pemeriksaan diagnostic: Tanda tangan pengkaji
EKG / LAB
Hasil : Lab
Hb 11,3 GDS : 89
AE 7.230
Hmt 35
AI 7.230 Nama terang:
 Intervensi Implementasi Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Implementasi Respon
Diagnosa Kamis, 15 - Memonitor cairan - Pasein dan Hari/Tgl/Jam
Keperawatan April 2021 - Mengobservasi TTV keluarga pasien
Diare b.d - Kolaborasi dengan dokter mendengarkan S : Klien dan keluarga mengatakan mengerti
gangguan untuk memberikan obat diare dengan baik saat apa yang diberitahukan
eliminasi BAB - Pengecekan kulit dijelaskan tentang
- Menganjurkan pasien minum pemberian obat O : Klien dan keluarga klien tampak
NOC : obat dengan rutin sesuai resep diare mendengarkan dengan baik saat dijelaskan
dokter TD : -
Setelah dilakukan Nadi : 100 x/menit A : Masalah teratasi
tindakan diharapkan Suhu : 37,0 ℃
masalah dapat teratasi RR : 20 x/menit P : Intervensi dihentikan
dengan kriteria hasil :

1. Pola eliminasi (1-

5)

2. Diare (1-5)

Ket :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

NIC :
Diare

1. Monitor cairan

2. Colaborasi obat
diare