ASKEP PADA NY S DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN UTAMA HAMBATAN

MOBILITAS FISIK DI RUANG BOUGENVILE RSUD BATANG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah

Manajemen Asuhan Keperawatan Dewasa

Dosen Pembimbing : Ns. Henni Kusuma S.Kep., M.Kep., Sp.KMB

Clinical Instruction : Ns. Edi Sutanto, S.Kep

Disusun Oleh:
Firdausa Aminah Maharani (22020116120036)
Irfan Ardani (22020116130110)
Yuli Alifiana Rahmah (22020116120030)
Indriyani (22020116120042)
Evannando Anri Sakti (22020116140116)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal ginjal kronik (GGK) adalah penurunan progresif fungsi ginjal yang memakan
waktu berbulan – bulan hingga bertahun – tahun. Gagal ginjal kronis dapat didefenisikan
sebagai kerusakan ginjal yang berakibat pada penurunan Glomelurar Filtration Rate
(GFR) dengan hasil kurang dari 60 mL/min/1,73m2 (Infodatin, 2017). Jadi gagal ginjal
kronik adalah penyakit yang diakibatkan terjadinya kerusakan pada ginjal yang
berlangsung secara progresif dan memakan waktu berbulan hingga tahunan yang di
tunjukan dengan hasil GFR kurang dari 60 mL/min/1,73m2.
Gagal ginjal kronik merupakan maslah kesehatan masyarakat global dengsn
prevelensi dan angka kejadianyang meningkat, prognosis yang buruk dan biaya yang tak
sedikit (Infodatin, 2017). Prevalensi kejadian gagal ginjal kronik di Indonesia mengalami
peningkatan dari 2,0 ‰ menjadi 3,8 ‰ sejak 2013 menuju 2018 (Riskesdas, 2018).
Penyakit gagal ginjal kronis menjadi penyumbang kematian ke 20 pada tahun 1990 dan
meningkat menjadi ke 18 pada tahun 2010 (infodatin, 2017). Prevelensi pasien yang
pernah/ sedang cuci darah pada penduduk berumur ≥ 15 tahun yang didiagnosis penyakit
gagal ginjal kronis di indonesia adalah 19, 3 % pada tahun 2018 (Riskesdas, 2018)
Hemodialisa merupakan suatu prosedur invasif dengan cara mengeluarkan darah dari
tubuh dan dimasukan kedalam mesin yang menggantikan fungsi glumerulus dalam
melakukan filtrasi dan mengeluarkan zat – zat sisa metabolisme. Frekuensi hemodialisa
berbeda – beda tergantung pada tingkat keparahan fungsi ginjal yang di alami oleh pasien.
Setiap kali hemodialisa di butuhka watu selama 4 – 5 jam (Supriyadi, Wagiyo, &
Widowati, 2011).
Keperawatan adalah salah satu profesi profesional yang berinteraksi langsung
dengan pasien guna untuk meningkatkan kulitas hidup pasien dan kesehatan pasien.
Melalui asuhan keperawatan kebutuhan klien akan di penuhi, dan mengurangi dam –
dampak psikologi, sosial, dan cultural pasien. Asuhan keperawatan yang telah di berikan
akan di evaluasi guna mengetahui hasil intervensi yang telah di berikan kepada pasien,
hasil ini dapat menjadi bahan masukan untuk merencanakan asuhan keperawatan yang
tapat untuk klien (Supriyadi, Wagiyo, & Widowati, 2011).
B. Tujuan
Umum:
1. Untuk mempelajari asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami masalah gagal
ginjal kronik
Khusus:
1. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien yang mengalami masalah gagal
ginjal kronik
2. Menentukan diagnosa keperawatan pada pasien yang mengalami masalah gagal ginjal
kronik
3. Menentukan perencanaan keperawatan pada pasien yang mengalami masalah gagal
ginjal kronik
4. Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami masalah gagal
ginjal kronik
5. Menentukan evaluasi keperawatan pada pasien yang mengalami masalah gagal ginjal
kronik
C. Manfaat
Manfaat teoritis:
1. Menambah pengetahuan, wawasan, serta untuk bahan kajian tentang asuhan
keperawatan yang dilakukan pada pasien dengan masalah gagal ginjal kronik dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, hingga evaluasi.
Manfaat praktis:
1. Bagi mahasiswa
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal
kronik
2. Bagi institusi pendidikan
Hasil pembelajaran ini diharapkan dapat digunakan untuk pembelajaran bersama dan
evaluasi untuk kedepannya dalam menentukan tujuan pembelajaran yang akan
dipenuhi oleh mahasiswa
3. Bagi instansi/ RSUD
Dapat dijadikan bahan acuan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien dengan
gagal ginjal kronik
4. Bagi profesi keperawatan
Sebagai informasi dan ilmu tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal
ginjal kronik
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Diagnosa Keperawatan
Gagal ginjal kronik adalah kegagalan fungsi ginjal untuk mempertahankan
metabolisme serta keseimbangan cairan dan elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang
progresif dengan maninfestasi penumpukan sisa metabolit (toksik uremik) di dalam darah
(Sudung, 2010)
Berbagai manifestasi klinis dapat terjadi pada penyakit ginjal stadium akhir (PGSA)
seperti nausea, vomitus, lemas, pucat, uremic fetor, edema, pertumbuhan terlambat,
osteodistrofi, hipertensi, dan lain-lain. (Sudung, 2010)
Manifestasi klinis PGSA disebabkan oleh berbagai faktor akibat penurunan fungsi
ginjal dan penimbunan sisa metabolisme protein yang disebut toksin uremik. Banyak
penderita Penyakit Ginjal Kronik mengalami gangguan kulit, hal ini disebabkan oleh
peningkatan kadar ureum, peningkatan kadar ureum akan menyebabkan respon integumen
ureum pada jaringan kulit yang menyebabkan akumulasi toksin tertahan didalam kulit
yang menimbulkan pruritus, kulit kering dan pecah, sehingga menyebabkan masalah
kerusakan integritas kulit. (Darmawan, 2018)Kerusakan integritas kulit adalah kerusakan
pada epidermis dan/atau epidermis (Nanda, 2018)
Selain disebabkan oleh peningkatan kadar ureum, pasien gagal ginjal yang bed rest juga
dapat menglami decubitus. Decubitus dapat muncul akibat terlalu sering menerima
tekanan kuat dalam waktu singkat atau tekanan yang ringan dalam waktu yang lama.
Penekanan tersebut akan menyebabkan gangguan aliran darah ke kulit, sehingga jaringan
menjadi rusak dan membentuk luka. Hal ini juga akan menyebabkan pasien mengalami
kerusakan integritas kulit.
B. Etiologi
Etiologi yang dapat menjadi penyebab kerusakan integritas kulit adalah sebagai berikut
1. Eksternal
a. Agens cidera kimiawi
b. Ekskresi
c. Kelembapan
d. Hipertermia
e. Hipotermi
f. Lembap
 g. Tekanan pada tonjolan tulang
h. Sekresi
2. Internal
a. Gangguan volume cairan
b. Nutrisi tidak adekuat
c. Faktor psikogenik
3. Kondisi terkait
a. Gangguan metabolisme
b. Gangguan pigmentasi
c. Gangguan sensasi
d. Gangguan turgor kulit
e. Pungsi arteri
f. Perubahan hormonal
g. Imunodefisiensi
h. Gangguan sirkulasi
(Nanda, 2014)
C. Pathways
D. Manifestasi klinis dan Batasan Karakteristik
Batasan karakteristik sesorang mengalami kerusakan integritas kulit adalah sebagai
berikut:
1. Nyeri akut
2. Gangguan integritas kulit
3. Pendarahan
4. Benda asing menusuk permukaan kulit
5. Hematoma
6. Area panas lokal
7. Kemerahan
(Nanda, 2014)
E. Dampak Lanjut
1. Anemia
Terjadi gangguan pada produksi hormon eritropoietin dalam mematangkan sel darah
merah, sehingga kadar sel darah merah dalam darah rendah, akibatnya tubuh
kekurangan energi, kerena seldarah merah untuk mengangkut oksigen ke seluruh
tubuh dan jaringan tidak mencukupi. Gejalanya pada penderita GGK adalah sering
terjadi kesemutan, kurang energi, cepat lelah, luka lebih lambat sembuh, dan rasa baal
pada kaki dan tangan (Alam & Hadibroto, 2007)
2. Osteodistrofi ginjal
Gagal ginjal kronis dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pada metabolisme
mineral, akibatnya tulang mengalami kelainan karena kehilangan kadar kalsium
dalam tulang. Kadar kalsium dan fosfat dalam darah yang tinggi, akan mengakibatkan
terjadinya pengendapan garam kalsium fosfat di berbagai jaringan lunak yang akan
menimbulkan nyeri persendian, batu ginjal, pengerasan dan penyumbatan pembuluh
darah, gangguan irama jantung, dan gangguan penglihatan (Alam & Hadibroto, 2007).
3. Gagal jantung
Pada penderita gagal ginjal kronis, gagal jantung bermula pada kejadian anemia yang
mengakibatkan jantung harus bekerja lebih keras, sehingga terjadi pelebaran bilik
jantung kiri. lama-kelamaan otot jantung akan melemah dan tidak mampu memompa
darah sebagaimana mestinya (Alam & Hadibroto, 2007).
4. Disfungsi ereksi
Adalah ketidakmampuan pria untuk mempertahankan ereksinya dalam rangka
melakukan hubungan seksual dengan pasangannya. Hiperprolaktinemia yang terjadi
 pada penderita menyebabkan efek inhibisi sekresi gonadotropin, penurunan kadar
prolaktin dapat dilakukan dengan pemberian bromokriptin yang dapat menimbulkan
efek samping berupa mual, muntah, mengantuk dan hipotensi postural (Rubenstein,
Wayne, & Bradley, 2007).
5. Penyakit vascular dan hipertensi
Penyakit vascular merupakan penyebab utama kematian pada gagal ginjal kronik.
Pada pasien yang tidak menyandang diabetes, hipertensi mungkin merupakan faktor
risiko yang paling penting. Sebagaian besar hipertensi pada penyakit ginjal kronik
disebabkan hipervolemia akibat retensi natrium dan air. Keadaan ini biasanya tidak
cukup parah untuk bisa menimbulkan edema, namun mungkin terdapat ritme jantung
tripel. Hipertensi seperti itu biasanya memberikan respons terhadap restriksi natrium
dan pengendalian volume tubuh melalui dialysis. Jika fungsi ginjal memadai,
pemberian furosemid dapat bermanfaat. (Chris, 2007)
6. Dehidrasi
Hilangnya fungsi ginjal biasanya menyebabkan retensi natrium dan air akibat
hilangnya kemampuan nefron. Namun beberapa pasien tetap mempertahankan
sebagian filtrasi, namun kehilangan fungsi tubulus, sehingga mengekskresi urin yang
sangat encer, yang dapat menyebabkan dehidrasi. (Chris, 2007)
7. Kulit
Gatal merupakan keluhan kulit yang paling sering terjadi. Keluhan ini sering timbul
pada hiperparatiroidime sekunder atau tersier serta dapat disebabkab oleh deposit
kalsium fosfat pada jaringan. Gatal dapat dikurangi dengan mengontrol kadar fosfat
dan dengan krim yang mencegah kulit kering. Bekuan uremik merupakan presipitat
kristal ureum pada kulit dan timbul hanya pada uremia berat. (Chris, 2007)
8. Imunologis
Fungsi imunologis terganggu pada gagal ginjal kronik dan infeksi sering terjadi.
Uremia menekan fungsi sebagaian besar sel imun. (Chris, 2007)
9. Lipid
Hiperlipidemia sering terjadi, terutama hipertrigliseridemia akibat penurunan
katabolisme trigliserida. Kadar lipid lebih tinggi pada pasien yang menjalani dialisis
peritoneal daripada pasien yang menjalanihemodialisis akibat hilangnya protein
plasma regulator seperti apolipoprotein A-1 di sepanjang membran peritoneal. (Chris,
2007)
F. Pengkajian
Pengkajian fokus keperawatan yang perlu diperhatikan pada penderita gagal ginjal kronik
menurut Doeges (2000), dan Smeltzer dan Bare (2002) ada berbagai macam, meliputi :
1. Demografi
Lingkungan yang tercemar, sumber air tinggi kalsium beresiko untuk gagal ginjal
kronik, kebanyakan menyerang umur 20-50 tahun, jenis kelamin lebih banyak
perempuan, kebanyakan ras kulit hitam.
2. Riwayat penyakit dahulu
Riwayat infeksi saluran kemih, vaskuler hipertensif, gangguan kongenital dan
herediter, penyakit metabolik, nefropati toksik dan neropati obstruktif.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit vaskuler hipertensif, penyakit metabolik, riwayat menderita
penyakit gagal ginjal kronik.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pemeliharaan kesehatan
Personal hygiene kurang, konsumsi toxik, konsumsi makanan tinggi kalsium,
purin, oksalat, fosfat, protein, kebiasaan minum suplemen, kontrol tekanan darah
dan gula darah tidak teratur pada penderita tekanan darah tinggi dan diabetes
mellitus.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Perlu dikaji adanya mual, muntah, anoreksia, intake cairan inadekuat,
peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi), nyeri
ulu hati, rasa metalik tidak sedap pada mulut (pernafasan amonia), penggunanan
diuretic, demam karena sepsis dan dehidrasi.
c. Pola eliminasi
Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut), abdomen
kembung, diare konstipasi, perubahan warna urin.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kelemahan ekstrim, kelemahan, malaise, keterbatsan gerak sendi.
e. Pola istirahat dan tidur
Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen)
 f. Pola persepsi sensori dan kognitif
Rasa panas pada telapak kaki, perubahan tingkah laku, kedutan otot, perubahan
tingkat kesadaran, nyeri panggul, sakit kepala, kram/nyeri kaki (memburuk pada
malam hari), perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah, penglihatan kabur.
g. Persepsi diri dan konsep diri
Perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, menolak, ansietas,
takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian, kesulitan menentukan
kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran.
h. Pola reproduksi dan seksual
Penurunan libido, amenorea, infertilitas, impotensi dan atropi testikuler.

G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien CKD disesuaikan dengan stadium
penyakit pasien tersebut (National Kidney Foundation, 2010). Perencanaan tatalaksana
pasien CKD dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya paling tepat diberikan sebelum terjadinya
penurunan GFR sehingga tidak terjadi perburukan fungsi ginjal. Selain itu, perlu juga
dilakukan pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid dengan mengikuti dan
mencatat penurunan GFR yang terjadi. Perburukan fungsi ginjal dapat dicegah dengan
mengurangi hiperfiltrasi glomerulus, yaitu melalui pembatasan asupan protein dan terapi
farmakologis guna mengurangi hipertensi intraglomerulus. Pencegahan dan terapi
terhadap penyakit kardiovaskular merupakan hal yang penting mengingat 40-45 %
kematian pada CKD disebabkan oleh penyakit kardiovaskular ini. Pencegahan dan terapi
penyakit kardiovaskular dapat dilakukan dengan pengendalian diabetes, pengendalian
 hipertensi, pengendalian dislipidemia dan sebagainya. Selain itu, perlu dilakukan
pencegahan dan terapi terhadap komplikasi yang mungkin muncul seperti anemia dan
osteodistrofi renal (Suwitra, 2009).
H. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
1. Hambatan Setelah dilakukan tindakan
mobilitas di keperawatan selama 4x24 jam
tempat tidur bd. mobilitas klien di tempat tidur
Kekuatan otot tidak terganggu dengan kriteria
tidak memadai hasil:
(00091) Posisi Tubuh : Berinisiatif
Sendiri (0203)
1. Berpindah dari satu sisi ke sisi (0140)
lain sambil berbaring
Penampilan Mekanik Tubuh
(1616)
1. Mempertahankan kekuatan
otot
2. Mempertahakan fleksibilitas
sendi
3. Menggunakan postur yang
benar untuk berbaring
Pergerakan Sendi:Pasif (0207)
1. Ekstremitas atas
2. Ekstremitas bawah
2. Kelebihan Setelah dilakukan tindakan
volume cairan keperawatan selama 3 x 24 jam
bd. Gangguan kelebihan volume cairan dapat
mekanisme diatasi dengan kriteria hasil :
regulasi (00026) Keseimbangan Cairan (0601) :
1. Intake dan output dalam 24
jam ditingkatkan dari skala 3
(cukup terganggu) menjadi 4
(sedikit terganggu)
2. Edema ditingkatkan dari 3
(sedang) menjadi 4 (ringan)
Fungsi Ginjal (0504):
Intervensi
Bed Rest Care (0740)
1. Tinggikan teralis tempat tidur
2. Letakkan meja di samping
tempat tidur klien berada
dalam jangkauan pasien
Peningkatan Mekanika Tubuh
1. Edukasi pentingnya postur
yang benar untuk mencegah
kelelahan, ketegangan atau
injuri
2. Kaji kesadaran pasien tentang
abnormalitas
muskuloskeletalnya dan efek
yang mungkin timbul pada
jaringan otot dan postur
Pengaturan Posisi (0840)
1. Jelaskan pada klien bahwa
badan pasien akan di balik
2. Dorong pasien untuk terlibat
dalam perubahan posisi
3. Posisikan klien semi fowler
untuk mengurangi dypsnea
4. Sokong bagian tubuh yang
mengalami edema
5. Dorong latian ROM pasif
Manajemen elektrolit/cairan
(2080):
1. Monitor perubahan status paru
yang menunjukkan kelebihan
cairan
2. Pantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk
3. Dapatkan specimen
laboratorium (Hb, Ur, Cr)
untuk pemantauan perubahan
cairan dan elektrolit
4. Monitor hasil laboratorium
 1. Elektrolit urine ditingkatkan
dari skala 3 (cukup terganggu)
menjadi 4 (sedikit terganggu)
Tanda tanda vital (0802):
1. Tekanan darah sistolik normal
(120-140)
2. Tekanan darah diastolik
normal (50-90)
3. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
integritas kulit keperawatan selama 3x24 jam
bd. Tekanan diharapkan masalah kerusakan
pada tonjolan integritas kulit dapat teratasi
tulang (00046) dengan kriteria hasil:
Keseimbangan Cairan (0601)
1. Kadar ureum menurun dari
135 mg/dl menjadi 75 mg/dl.
Integritas jaringan : kulit dan
membran mukosa (1101)
1. Lesi pada jaringan kulit
membaik (luka mengering
tidak ada kemerahan )
2. Integritas kulit menjadi
sedikit terganggu.
yang relevan dengan
keseimbangan cairan
5. Monitor TTV yang sesuai
6. Batasi input dan output
elektrolit dan cairan
7. Berikan edukasi kesehatan
mengenai diet rendah garam
8. Kolaborasi pemberian diuretic
(Anggraini & Putri, 2016)
9. Konsultasikan pemberian
tindakan HD
Manajemen pruritus (3550):
1. Anjurkan penggunaan pakaian
yang sesuai
2. Mempertahankan lingkungan
yang tidak terlalu kering
3. Kolaborasi pemberian
emollient moisturizing
(Pardede, 2010)
4. Instruksikan pasien
mandi/sibin dengan air hangat
5. Anjurkan pasien untuk diet
rendah protein (Ma'shumah,
Bintanah, & Handarsari, 2014)
Perawatan Luka Tekan (3520)
1. Catat karakteristik luka tekan
setiap hari meliputi ukuran
(panjang x lebar x dalam),
tingkatan luka (I-IV), lokasi,
eksudat, granulasi, atau
jaringan nekrotik dan
epitalisasi
2. Monitor warna, suhu, edema,
kelembapan, dan kondisi area
sekitar luka
3. Jaga luka agar tetap lembab
dan mempercepat proses
penyembuhan
4. Lakukan debridemen jika
diperlukan
5. Bersihkan luka dengan cairan
yang tidak berbahaya dengan
sirkuler dari dalam ke luar
Bed Rest Care (0740)
1. Balikan pasien setidaknya 1 – 2
jam sekali
2. Monitor kondisi kulit
4. Defisit Setelah dilakukan tindakan Memandikan (1610)
perawatan diri: keperawatan selama 3x24 jam 1. Bantu memandikan pasien
mandi bd. diharapkan masalah defisit menggunakan cara yang tepat
Kelemahan perawatan diri: mandi teratasi 2. Mandi dengan air yang
(00108) dengan kriteria hasil: mempunyai suhu yang nyaman
Adaptasi terhadap disabilitas 3. Bantu dalam hal perawatan
fisik (1308): perineal jika memang
1. Beradaptasi terhadap diperlukan
keterbatasan secara fungsional 4. Berikan bedak kering pada
dari tidak pernah dilakukan lipatan kulit yang dalam
(1) menjadi kadang dilakukan 5. Monitor fungsi kemampuan
(3) (130803) saat mandi
2. Mendapatkan bantuan dari Pemeliharaan kesehatan mulut
tenaga kesehatan (1710)
profesional/keluarga dari 1. Lakukan perawatan mulut
jarang (2) dilakukan menjadi secara rutin
sering dilakukan (4) (130823) 2. Instruksikan dan bantu pasien
Pergerakan (0208) untuk membersihkan mulut
1. Gerakan otot dari banyak setelah makan dan sesering
terganggu (2) menjadi cukup mungkin sesuai dengan
terganggu (3) (020803) kebutuhan
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk IGD : 26 Mei 2019
Tanggal pengkajian : 19 Juni 2019

1. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata Klien
Nama : Ny S
Tempat tanggal lahir : Batang, 10 November 1961
Umur : 61 tahun
No. RM : 413053
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Blado
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Diagnosa Medis : CKD
b. Penanggung jawab
Nama : Tn S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 62 tahun
Alamat : Blado
Pekerjaan : Penjaga sekolah
Hubungan : Suami

2. KELUHAN
a. Alasan masuk RS
Ny S datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan tidak membaik hingga saat diperiksa.
Sebelumnya Ny S jatuh di keramik 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ny S juga
mengeluh lemah di anggota gerak kanan.
 b. Keluhan saat pengkajian
Saat pengkajian, Ny S dalam kondisi bed rest. Ny S terpasang nasal kanul
3L/menit, NGT, dan terpasang DC serta di restraint ditangan kiri karena terus
menggaruk badannya yang gatal. Ny S dalam kondisi somnolen,,dan terdapat
luka decubitus di bokong kanan, dan luka di mata kaki kanan dan kiri.

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat penyakit sekarang
Menurut keluarga (Suami Ny S) 3 hari sebelum masuk rumah sakit, Ny S jatuh di
keramik, dengan luka bengkak di kaki kanan, tetapi masih bisa berjalan. Sesudah
di pijit kondisi kaki Ny S menjadi tidak bengkak lagi, akan tetapi keadaan Ny S
terus menurun karena Ny S tidak mau makan. 2 hari sebelum masuk rumah sakit
Ny S tidak dapat berbicara. Karena kondisi Ny S semakin menurun, Ny S
kemudian dibawa ke RS dan masuk di IGD pada tanggal 26 Mei 2019 pukul
19.00 WIB. Hasil lab menunjukkan Hemoglobin 6 gr/dl, hematocrit 18 %,
Kolesterol 246mg/dl , trigliseride 204 mg/dl, HDL 38mg/dl, LDL 167 mg/dl.
Hasil EKG di IGD menunjukkan sinus tachycardia, Q patologis VI, OMI inferior.
Ny S mengalami kelemahan di nervus ke VII (lidah ke kanan di luar) dan nervus
ke XI (lidah ke kiri di dalam). Diagnosa oleh dokter IGD CKD, SH, afasia
motoric, anemia. Pengobatan yang sudah diberikan di IGD yaitu Condansetron
1x16 mg, Amlodipin 1x10 mg, infus NaCl 0,9 % 20 tpm, injeksi citicolin 3x250
mg, injeksi ranitidine, dan transfuse PRC 2 kolf. Ny S kemudian di rawat inap di
ruang teratai. Kondisi umum Ny S semakin lemah dengan kondisi koma, E1 M1
V1, TTV 181/88, nadi 120, suhu 38,8o C, Ny S kemudian di rawat di ICU selama
22 hari. Ny S kemudian dipindah ke ruang Bougenvile pada tanggal 19 Juni 2019
pukul 17.00 WIB, dengan kondisi Ny S somnolen E3M5V2, tekanan darah
144/74, nadi 102x, RR 22x/menit, SPO2 99%. Ny S memiliki program HD 2 kali
seminggu. Saat pengkajian, Ny S sudah dilakukan HD sebanyak 7x.
b. Riwayat penyakit dahulu
Suami Ny S mengatakan jika Ny S belum pernah dirawat di rumah sakit. Ny S
memiliki riwayat hipertensi >10 tahun yang lalu dan Ny S jarang control tekanan
darah dan kesehatannya.
 c. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga Ny S ada yang mengalami penyakit CKD stage 5 yaitu kakaknya dan
sekarang sudah meninggal dunia. Keluarga memiliki riwayat hipertensi. Tidak
ada riwayat diabetes mellitus dan asma.

d. Genogram Ny.S

Keterangan:
: Laki-laki : Menikah

: Tinggal serumah
: Perempuan

: Meninggal
: Meninggal
sejak baru lahir

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL

a. Riwayat Psikososial
Ny S tiba-tiba terlihat menangis dan mengerang saat pengkajian. Ny S juga kadang
menangis saat dilakukan tindakan tirah baring dan perawatan luka decubitus. Hubungan
Ny Sdan keluarga baik, terbukti dengan anggota keluarga yang sering mendampingi Ny S
 saat di rumah sakit. Hubungan Ny S dengan tenaga kesehatan dan tenaga medis tidak
terkaji karena Ny S dalam kondisi somnolen sehingga komunikasinya terganggu.
b. Spiritual
Ny S beragama islam. Sebelum sakit dapat menjalankan kewajiban sholat lima waktu
secara rutin. Selama sakit Ny S tidak bisa melakukan kewajiban sholat lima waktu.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Somnolen, GCS E 3 M 5 V 2 . Total: 10
c. Vital Sign
 Tekanan darah : 164/98 mmHg
 Suhu : 37,60 C
 Nadi : 114x/menit
 RR : 18x/menit
 Saturasi O2 : 98%
d. Kepala
Kepala Keterangan
Inspeksi Rambut Ny S berwana hitam dan terdapat uban lebih dari ½ bagian
kepala, bentuk kepala mesocepal. Rambut kotor pendek bergelombang,
terdapat ketombe, tidak ada lesi, kulit kepala kotor.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

e. Mata
Mata Keterangan
Inpeksi Mata simetris antara kiri dan kanan, sclera putih, konjungtiva anemis,
terdapat kotoran.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, maupun benjolan

f. Hidung
Hidung Keterangan
Inpeksi Hidung terpasasang nasal kanul dan NGT. Lubang hidung antara kanan
dan kiri simetris, lubang hidung terlihat kotor, tidak ada polip
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.
g. Mulut
Mulut Keterangan
Inpeksi Mukosa bibir kering dan mengelupas, simetris antara bawah dan atas,
tidak ada stomatitis
Palpasi Tidak ada nyeri tekan di sekitar mulut

h. Telinga
Telinga Keterangan
Inpeksi Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, terdapat serumen pada telinga
bagian dalam, tidak ada keluar cairan pada lubang telinga, pendengaran
baik.
Palpasi Tidak ada nyeri tekan di sekitar telinga.

i. Leher
Leher Keterangan
Inpeksi Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi Tidak ada nyeri tekan di leher, tidak teraba benjolan

j. Jantung
Jantung Keterangan
Inpeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi Terdengar suara pekak, batas jantung tidak ada pembesaran.
Auskultasi Suara jantung S1 – S2 tunggal reguler.

k. Paru - Paru
Paru paru Keterangan
Inpeksi Pergerakan dada simentris, statis dan dinamis.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi Bunyi sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi Terdengar bunyi ronki di paru bagian kanan. Terdengar bunyi gurgling di
tenggorokan.
l. Abdomen
Abdomen Keterangan
Inpeksi Tidak ada luka abdomen, tidak ada distensi dan terdapat asites.
Auskultasi Bissing usus 12x/menit
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan

I II
2
III IV

Perkusi Suara perkusi shifting dullnes (perkusi beda bergeser), adanya fluid wave

m. Genitalia
Genitalia Keterangan
Inpeksi Terpasang kateter urin. Menggunkan pampers. Terlihat adanya ruam
kemerahan di bagian selangkangan. Genitalia terlihat kotor.

n. Ekstremitas atas
Ekstremitas
Keterangan
atas
Inpeksi Kedua tangan tidak memakai cincin, dengan jumlah jari 10 dan kuku jari
kotor dan panjang.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan. Edema tangan kanan dan kiri = 1-3 mm
kembali dalam waktu 3 detik (derajat 1)
Kekuatan Kekuatan otot ekstremitas lemah, hanya mampu melawan gaya gravitasi.
Otot
4 44

o. Ekstremitas bawah
Ekstremitas
Keterangan
bawah
Inpeksi Kedua kaki memiliki jari berjumlah 10 dengan kuku klien terlihat
panjang dan kotor.
 Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan. Edema kaki kanan dan kiri = 3-5 mm
kembali dalam waktu 5 detik (derajat II)
Kekuatan Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakan persendian.
Otot

1 1

6. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Aktivitas dan latihan
Faktor Nilai Skor
Ketergantungan 0 5 10 15
1. Mandi Dibantu Mandiri 0
2.Personal Dibantu Mandiri 0
Hygiene
3. Makan Dibantu Dibantu Mandiri 0
Total Sebagian
4. Toileting Dibantu Dibantu Mandiri
Total Sebagian
5.Menaiki Dibantu Dibantu Mandiri 0
tangga Total Sebagian
6.Memakai Dibantu Dibantu Mandiri 0
Pakaian Total Sebagian
7. Kontrol BAB Dibantu Dibantu Mandiri 0
Total Sebagian
8. Kontrol BAK Dibantu Dibantu Mandiri 0
Total Sebagian
9.Ambulasi atau Tidak Kursi Berjalan Mandiri 0
menggunakan Bisa/Kur Roda dibantu atau
kursi roda si >15 >15 dibantu
Roda<15 meter meter alat
meter >15
meter
 10.Transfer Dibantu Dibantu Minimal Mandiri 0
Kursi-Tempat Total Sebagian Bantuan
Tidur
TOTAL 0
Keterangan :
- Ketergantungan Total (0-24)
- Ketergantungan Berat (24-49)
- Ketergantungan Sedang (50-74)
- Ketergantungan Ringan (75-90)
- Ketergantungan Minimal (91-99)
Ny S memiliki ketergantungan total.

b. Hygiene dan integritas kulit

No. Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Mandi 2 kali sehari secara Ny S belum pernah mandi
mandiri sejak di bougenvile, hanya di
sibin oleh keluarga
2 Cuci 2 hari sekali secara Ny. E belum pernah cuci
rambut mandiri rambut sejak di bougenvile
3 Ganti 2 kali ganti pakaian Ny S belum pernah
pakaian pakaian secara mandiri mengganti pakaian sejak
pindah ke bougenvile
4 Sikat gigi 2 kali sehari secara Ny S diberikan oral hygine
mandiri oleh perawat setiap 1 hari
sekali.
5 Potong Memotong kuku 1 Kuku kaki Ny. S terlihat
kuku minggu sekali kalau panjang dan kotor
sudah panjang
6 Turgor Kulit lembab, tidak Kulit kering. Elastis turgor
kulit terdapat lesi dan elastis kulit baik, terdapat edema.
turgor kulit baik. Edema kaki kanan dan kiri =
3-5 mm kembali dalam
waktu 5 detik (derajat II)
 Edema tangan kanan dan kiri
= 1-3 mm kembali dalam
waktu 3 detik (derajat 1)
7 Integritas Kulit lembab dan Kulit kering, terdapat luka di
kulit kencang mata kaki kanan dan kiri.
Lesi di bagian kanan masih
basah, sedangkan lesi dikaki
kiri sudah kering. Terdapat
luka decubitus di bagian
bokong sebelah kanan.

c. Istirahat dan tidur

No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Durasi jam  6 jam, terkadang Suami Ny S mengatakan jika
tidur tidur siang  1 jam Ny S tidur lama > 7 jam.
Hanya saja sering bangun,
kemudian tidur lagi.
2 Pola tidur Setiap hari tidur Ny S terlihat sering tertidur.
malam mulai pukul Suami Ny S mengatakan jika
23.00 Ny S seing bangun kemudian
tidur lagi, tetapi lebih banyak
tidurnya.

d. Aman dan nyaman

Ny S terkadang menangis dan mengerang saat merasa tidak nyaman dengan
keadaannya. Selain itu saat ada tindakan seperti tirah baring dan perawatan luka Ny S
juga menunjukkan ketidaknyamanan dengan mengerang dan menangis.

e. Nutrisi dan cairan

No. Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Frekuensi 3 kali sehari (pagi, siang, Ny S minum sonde
makan malam) 6x150cc sebanyak
2 Porsi makan Porsi sedang sampai Ny S mengahabiskan
 habis sonde 6x150 cc
3 Jenis Nasi, sayur, lauk Susu Sonde 6x150 cc
makanan
4 Keluhan Tidak ada keluhan makan Ny S terpasang NGT
makan karena tidak mampu
menelan
5 Alergi Tidak ada alergi makanan Ny S tidak ada alergi
makanan makan
6 Frekuensi ± 2 liter sehari Keluarga mengatakan Ny
cairan S minum 3x1/2 gelas 200
ml
7 Jenis cairan Air putih, es sirup Ny S diberikan air putih
dan susu

Balance cairan intake dan output:

Intake
Infus RL : 500 ml
Albumin: 100 ml
Paracetamol: 100 ml
Eas primer : 250 ml
Susu 4x 150 ml
Paracetamol 50 ml
Ranitidin: 2 ml
Furosemid : 2ml
Meropenem : 10 ml
Catapres : 42,5 ml
NTG : 51 ml
Total intake : 1707,5ml
Output
Urin : 500 ml
Feses : 100 ml
Total output: 600 ml
IWL : 15 cc/kgBB/hari = 65x15 cc/kgBB/hari= 975 ml
 Total => Intake =output+IWL
= > 1707,5ml = 1575 ml
Jadi kelebihan cairan sebanyak = 132,5 ml

f. Oksigenasi
Sebelum sakit : Ny S mengatakan bernapas normal dan tidak mengalami gangguan
Saat sakit : Ny S menggunakan bantuan napas menggunakan kanul 3
L/menit

g. Eliminasi
BAK BAB
No. Parameter Sebelum Saat Sebelum Saat sakit
sakit sakit sakit
1 Frekuensi Tidak 3-5 kali 1x dalam 1 BAB 1 kali
terkaji - 2 hari sehari
menggunakan
pampres
2 Warna Kuning Kuning Kuning Kuning
kecoklatan kecoklatan
3 Bau Bau khas Bau Bau khas Bau khas
khas
4 Konsistensi Cair Cair Padat Cair

h. Persepsi, sensori, dan kognitif

- Persepsi : tidak dapat dikaji persepsinya karena Ny S somnolen
- Sensori
 NI : Ny S tidak mampu membaui minyak kayu putih karena dalam kondisi
somnolen
 NII : Ny S tidak mampu melihat obyek yang ditunjuk karena dalam kondisi
somnolen
 N III : Ny S tidak mampu menggerakkan bola mata sesuai arahan karena
dalam kondisi somnolen
  N IV : Ny S tidak mampu menggerakkan bola mata sesuai arahan karena
dalam kondisi somnolen
 NV : Ny S tidak mampu mengunyah makanan dengan baik karena dalam
kondisi somnolen
 N VI : Ny S tidak mampu menggerakkan bola mata sesuai arahan karena
dalam kondisi somnolen
 N VII : Ny S mampu mengerutkan wajah tetapi tidak mampu tersenyum dan
bersiul karena dalam kondisi somnolen, lidah ke kanan di luar
 N VII I: Ny S mampu mendengar dengan baik
 N IX : Ny S mengalami gangguan menelan makanan karena dalam kondisi
somnolen
 NX : Ny S tidak memiliki maag dan bising usus baik
 N XI : Ny S mampu menengok, miring kepala ke kanan dan kekiri, lidah ke
kiri di dalam
 N XII : Ny S tidak mampu menjulurkan lidah dan menekuk lidah

- Kognitif : Ny S menanggapi perkataan dengan isyarat kedip dan menggerakkan

kepala.
i. Termoregulasi
Saat sakit : Suhu tubuh Ny S 37,6 0C
j. Konsep diri
- Gambaran diri: Ny S terlihat sedih dengan keadaannya dibuktikan dengan sering
menangis saat malam hari
- Ideal diri : Belum terkaji
- Harga diri : Belum terkaji
- Peran diri : Peran sebagai ibu rumah tangga digantikan oleh suaminya
- Identitas diri : Belum terkaji
k. Stress dan koping
Ny S terlihat stress dan sedih dibuktikan dengan sering menangis saat malam hari
l. Seksual dan reproduksi
Ny S sudah menikah dan memiliki 2 orang anak yang sudah menikah.
 m. Komunikasi dan informasi
Sebelum Sakit : Ny S tidak mengalami disorientasi. Ny S dapat berbicara jelas
dengan volume yang normal.
Sesudah Sakit : Ny S mengalami disorientasi. Ny S tidak dapat berbicara. Ny S
menanggapi komunikasi dengan kedip dan menggerakkan kepala.
n. Rekreasi dan spriritual
Sebelum Sakit : Suami Ny S mengatakan biasanya menjalankan kewajiban sholat 5
waktu. Ny S mengatakan biasanya melakukan rekreasi nonton tv di
rumah, atau pergi jalan-jalan.
Sesudah Sakit : Suami Ny S tidak melaksanakan kewajiban sholat lima waktu saat
sakit.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan :21 Juni 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi Rasional
Normal
Hemoglobin 10,3 13,2-17,3 Rendah Mengalami
gr/dL gangguan
Leukosit 8,32/ul 3.8-10.6 Normal Tidak mengalami
gangguan
Eritrosit 3,59 /uL 4.4-5.9 Rendah Mengalami
gangguan
Trombosit 235/ul 150-440 Normal Tidak mengalami
gangguan
Hematokrit 31,3% 40-52 Rendah Mengalami
gangguan
MCV 87,2 Fl 80,0- Normal Tidak mengalami
100,0 gangguan
MCH 28,7 pg 26,0-34,0 Normal Tidak mengalami
gangguan
MCHC 32,9g/dL 33,2-35,3 Normal Tidak mengalami
gangguan
 RDW-SD 45 fL 37-54 Rendah Mengalami
gangguan
RDW CV 14,5 11-16 Normal Tidak mengalami
mm/jam gangguan
Kreatinin 7,5 mg/dl 0,6-1,2 Tinggi Mengalami
gangaguan
Ureum 178 10-50 Tinggi Mengalami
gangguan

Tanggal pemeriksaan :24 Juni 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi Rasional
Normal
Glukosa 215 <140 Tinggi Mengalami
sewaktu mg/dl gangguan

 Hasil Lab Radiologi : X Foto GENU Dextra AP-lateral (28 Mei 2019)
a. Struktur tulang baik
b. Eminentia intercondilaris os tibia dextra tampak meruncing
c. Tampak osteofit pada condylus medial dan lateral os femur dan os tibia dextra
serta pada os patella dextra
d. Sela sendiri femoro patella dan femoro tibia dextra tak menyempit
e. Tampak sklerotik condylus lateral os femur dan os tibia dextra
Kesan: Osteoarthritis Genu Dextra Grade 2-3 (Kellgren Lawrence)

 Hasil CT Scan tanpa contras (28 Mei 2019)

a. Gyrus kortikalis dan fisura silvii kanan- kiri menyempit
b. Sisterna dan system ventrikel menyempit
c. Tampak lesi hipodens inhomogen bentuk crecent pada frontotemporo parietal kiri
d. Midline shifting ke kanan >5 mm
e. Pons dan cerebellum baik
Kesan : Chronic subdural hematom pada frontotemporoparietal kiri disertai tanda-
tanda peningkatan tekanan intracranial.
8. TERAPI
Jenis Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontra Indikasi Efek Samping
Terapi
Ringer 20 IV Larutan steril yang digunakan sebagai Alergi obat, tidak unuk Nyeri dada, detak jantung
Laktat tpm penambah cairan dan elektrolit tubuh neonatus, tidak dianjurkan abnormal, batuk, kesulitan
untuk mengembalikan keseimbangan, bersamaan dengan bernapas, sakit kepala, gatal-gatal,
indikasi diberikan yaitu diare, luka pemberian ceftriaxon ruam
bakar, kekurangan cairan, hipertensi,
aritmia
Citicolin 2x500 IV Meningkatkan senyawa kimia di otak Hipersensitif terhadap Insomnia, sakit kepala, diare,
mg bernama phospholipid citicolin tekanan darah rendah, tekanan
phosphatidylcoline. Untuk melindungi darah tinggi, mual, penglihatan
otak, mempertahankan fungsi otak terganggu, sakit di bagian dada,
secara normal, serta mengurangi dan kemerahan.
jaringan otak yang rusak akibat cidera,
meningkatkan aliran darah dan
konsumsi oksigen di otak,
meningkatkan daya ingat, mempercepat
masa pemulihan akibat stroke.
Ranitidin 2x50 IV Menangani gejala atau penyakit yang Riwayat profiria akut dan Diare, muntah, sakit kepala,
mg berkaitan dengan produksi asam hipersensitivitas terhadap insomnia, vertigo, ruam,
berlebih di dalam lambung. Ranitidin ranitidine. konstipasi, sakit perut, urin
bekerja menghambat sekresi asam tampak keruh.
lambung berlebih, sehingga rasa sakit
dapat reda dan luka pada lambung
perlahan-lahan sembuh.Dapat berguna
mencegah munculnya gejala akibat
mengonsumsi makanan tertentu
Eas primer 1x250 Infus Nutrisi parenteral untuk memenuhi Memiliki gangguan Kram perut, mual, muntah,
ml asupan asam amino pada pasien dengan metabolism salah satu atau kembung, iritasi mata, rasa sakit,
insufisiensi ginjal akut dan kronik, beberapa asam amino yang kebingungan, pusing.
 digunakan untuk terapi azotemia, terkandung di eas primer
mengandung berbagai asam amino yang
dibutuhkan oleh tubuh yang bisa
diberikan kepada pasien yang tidak
memungkinkan untuk mengonsumsi
protein secara normal.
Furosemid 2x10 IV Mengurangi cairan berlebih dalam Hipersensitivitas terhadap Hipokalemia, peningkatan kadar
mg tubuh, yang disebabkan oleh gagal furosemide dan asam urat dan kadar gula darah,
jantung, penyakit hati, dan ginjal. sulfonamide, penyakit menimbulkan mual, muntah,
Digunakan untuk mengobati tekanan Addison, anuria, nafsu makan turun, iritasi mulut
darah tinggi. hypovolemia atau dehidrasi, dan lambung, diare, anemia
keadaan precematose terkait aplastik, trombositopenia,
dengan sirosis hati. leukopenia, agranulositosis,
eosinofilia.
Infus 500ml IV Nyeri ringan sampai sedang, nyeri Gangguan fungsi hati berat, Hipersensitivitas, ruam kulit,
Paracetamol /6 jam sesudah operasi hipersensitivitas. kelainan darah (trombositopenia,
leukopenia, neutropenia),
hipotensi
Meropenem 3x1 g IV Antibiotik untuk menangani berbagai Hipersensitivitas terhadap Konstipasi atau sembelit, diare,
kondisi akibat infeksi bakteri, mencegah meropenem, komponen mual muntah, pruritus, flebitis,
pertumbuhan bakteri, dan membunuh formal, atau karbapenem thrombophlebitis, sakit kepala,
penyebab infeksi tersebut, terapi infeksi lain, pasien yang pendarahan, sesak napas,
intraabdomen. mempunyai riwayat reaksi
alergi dengan beta laktam
Catapres 2.5 Syrin Membantu mengobati tekanan darah Hipersensitivitas terhadap Pusing, mengantuk, mulut kering,
cc/ ge tinggi clonidine atau catapres dan sembelit.
jam pump pasien bradiaritmia berat.
NTG 3 cc/ Syrin Obat golongan nitrat yang digunakan Hipersensitivitas terhadap Pusing, mual, penglihatan buram,
jam ge untuk mengurangi intensitas serangan nitrat, pendarahan berat napas pendek, berdebar-debar.
pump angina (nyeri dada), hipertensi gagal otak, trauma kepala,
jantung kongestif yang tidak responsive hypovolemia tak terkoreksi,
karena infark miokard hipotensi berat,
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu 0 0
perawat
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

Status
6. Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0 15
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 75

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh
Risiko rendah 25 - 50 standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Jumlah skor = 75 Resiko tinggi

 PENGKAJIAN LUKA

ITEMS PENGKAJIAN 21 Juni 23 Juni 26 Juni

2019 2019 2019
1. UKURAN 1= P X L < 4cm 2 2 2
LUKA 2= P X L < 16 cm
3= P X L < 36 cm
4= P X L < 80 cm
5= P X L > 80 cm
2. KEDALAMAN 1= stage 1 2 2 2
2= stage 2 (hilangnya
3= stage 3 lapisan
4= stage 4 kulit pada
5= necrosis wound lapisan
epidermis
dan bagian
atas dari
dermis)
3. TEPI LUKA 1= samar, tidak jelas 1 1 1
terlihat
2= batas tepi terlihat
menyatu dengan dasar luka
3= jelas,tidak menyatu
dengan dasar luka
4= jelas,tidak menyatu dgn
dasar luka,tebal
5= jelas,fibrotic,parut
tebal/hyperkeratonic
4. GOA 1= tidak ada 1 1 1
2= goa < 2cm di area
manapun
3= goa 2-4cm < 50%
pinggir luka
4= goa 2-4cm > 50%
pinggir luka
5= goa > 4cm di area
manapun
5. TIPE 1= tidak ada 1 1 1
EKSUDAT 2= bloody
3= serosanguineous
4= serous
5= purulent

6. JUMLAH 1= kering 1 1 1
EKSUDAT 2= moist
3= sedikit
4= sedang
5= banyak
7. WARNA 1= pink atau normal 1 1 1
 KULIT 2= merah terang jika
SEKITAR ditekan
LUKA 3= putih atau pecat atau
hipopigmentasi
8. JARINGAN 1= no sweeling atau 1 1 1
YANG edema
EDEMA 2= non pitting edema
kurang dari < 4m disekitar
luka
3= non pitting edema >
4cm disekitar luka
4= pitting edema kurang
dari < 4cm disekitar luka
5= krepitasi atau pitting
edema >4cm
9. JARINGAN 1= kulit utuh atau stage 1 2 2 2
GRANULASI 2= terang 100% jaringan
granulasi
3= terang 50% jaringan
granulasi
4= granulasi 25%
5= tidak ada jaringan
granulasi
10. EPITELISASI 1= 100% epitelisasi 4 3 3
2= 75% - 100% epitelisasi
3= 50% - 75% epitelisasi
4= 25% - 50% epitelisasi
5= < 25% epitelisasi
SKOR TOTAL 16 15 15
PARAF DAN NAMA PETUGAS

B. ANALISIS DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny.S
No.Rekam Medik : 413053
Ruang Rawat : Bugenvil

No Data Masalah Etiologi

1. DO: Hambatan mobilitas di Kekuatan otot tidak
 Ny S dalam kondisi bed rest tempat tidur memadai
 Ny S terpasang nasal kanul
3L/menit, NGT, dan terpasang DC
serta di restraint ditangan kiri
 Ny S dalam kondisi somnolen
E3M5V2 = 10
 Keadaan umum: Lemah
 Kekuatan otot ekstremitas lemah,
 hanya mampu melawan gaya
gravitasi= 4
 Kontraksi otot dapat dipalpasi
tanpa gerakan persendian= 1
 Ny S memiliki ketergantungan total
berdasarkan pengkajian barthel
indeks (skor=0)
DS:
 Suami Ny.S mengatakan bahwa Ny
S mengeluh lemah di anggota gerak
kanan SMRS
2.DO: Kelebihan volume cairan Gangguan
 Hasil pemeriksaan laboratorium: mekanisme
Kreatinin 7,5 mg/dl regulasi
Ureum 178
 Tekanan darah: 164/98 mmHg
 Ny S menggunakan bantuan napas
menggunakan kanul 3 L/menit
 Terdengar bunyi ronki di paru
bagian kanan dan gurgling di
tenggorokan
 Pada pemeriksaan abdomen,
terdapat asites, shifting dullness,
dan fluid wave
 Edema tangan kanan dan kiri = 1-3
mm kembali dalam waktu 3 detik
(derajat 1)
 Edema kaki kanan dan kiri = 3-5
mm kembali dalam waktu 5 detik
(derajat II)
DS:
-
3.DO: Kerusakan integritas kulit Tekanan pada
 Ny.S terus menggaruk badannya tonjolan tulang
yang gatal
 Terdapat luka decubitus di bokong
kanan
 Skor pengkajian luka= 16
 Lesi di bagian kanan masih basah,
sedangkan lesi dikaki kiri sudah
kering
 Terlihat adanya ruam kemerahan di
bagian selangkangan
 Kulit tampak kering
 Hasil pemeriksaan laboratorium:
Kreatinin 7,5 mg/dl
Ureum 178
DS:
-
 4.DO: Defisit perawatan diri: Kelemahan
 Keadaan umum : Lemah mandi (00108)
DS:
 Ny S belum pernah mandi sejak di
bougenvile, hanya di sibin oleh
keluarga 1x sehari
Ny S diberikan oral hygine oleh
perawat setiap 1 hari sekali

No Diagnosa Keperawatan Tgl.Ditemukan Tgl.Teratasi

1. Hambatan mobilitas di tempat tidur 19 Juni 2019 24 Juni 2019
bd. Kekuatan otot tidak memadai
(00091)
2. Kelebihan volume cairan bd. 19 Juni 2019 24 Juni 2019
Gangguan mekanisme regulasi
(00026)
3. Kerusakan integritas kulit bd. Tekanan 19 Juni 2019 24 Juni 2019
pada tonjolan tulang (00046)
4. Defisit perawatan diri: mandi bd. 19 Juni 2019 24 Juni 2019
Kelemahan (00108)

C. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S
No.Rekam Medik : 413053
Ruang Rawat : Bugenvil
Hari, No. Tujuan dan
Rencana Tindakan Rasional
tgl Dx Kriteria Hasil
Selasa, 1. Setelah dilakukan Bed Rest Care (0740) Bed Rest Care (0740)
18 Juni tindakan keperawatan 1. Tinggikan teralis 1. Menjaga pasien agar
2019 selama 7x24 jam tempat tidur tidak jatuh
mobilitas klien di 2. Letakkan meja di 2. Agar makanan yang
tempat tidur tidak samping tempat tidur akan di berikan
terganggu dengan klien berada dalam kepada klien dalam
kriteria hasil: jangkauan pasien jangkauan
Posisi Tubuh :
Berinisiatif Sendiri Peningkatan Mekanika Peningkatan Mekanika
(0203) Tubuh (0140) Tubuh (0140)
1. Berpindah dari satu 1. Edukasi pentingnya 1. Meningkatkan
sisi ke sisi lain sambil postur yang benar pengetahuan
berbaring untuk mencegah pasien/keluarga
kelelahan, dalam mengubah
Penampilan Mekanik ketegangan atau postur dengan benar
Tubuh (1616) injuri 2. Mengukur kondisi
1. Mempertahankan 2. Kaji kesadaran pasien dan kemampuan
 kekuatan otot tentang abnormalitas muskuloskeletal
2. Mempertahakan muskuloskeletalnya
fleksibilitas sendi dan efek yang Pengaturan Posisi
3. Menggunakan mungkin timbul pada (0840)
postur yang benar jaringan otot dan 1. Informed consent
untuk berbaring postur pada pasien
2. Melatih pasien
Pergerakan Pengaturan Posisi menggunakan
Sendi:Pasif (0207) (0840) kemampuannya
1. Ekstremitas atas 1. Jelaskan pada klien 3. Memaksimalkan
2. Ekstremitas bawah bahwa badan pasien ekspansi dada/paru
akan di balik 4. Mengurangi tekanan
2. Dorong pasien untuk dan mencegah
terlibat dalam decubitus
perubahan posisi 5. Merelaksasikan otot
3. Posisikan klien semi dan melatih kekuatan
fowler untuk otot dan sendi
mengurangi dypsnea
4. Sokong bagian tubuh
yang mengalami
edema
5. Dorong latian ROM
pasif
Selasa, 2. Setelah dilakukan Manajemen Manajemen
18 Juni tindakan keperawatan elektrolit/cairan (2080): elektrolit/cairan (2080):
2019 selama 7 x 24 jam 1. Monitor perubahan 1. Mengetahui adanya
kelebihan volume status paru yang perubahan kondisi
cairan dapat diatasi menunjukkan paru pasien
dengan kriteria hasil : kelebihan cairan 2. Mengetahui tanda
Keseimbangan Cairan 2. Pantau adanya tanda dan gejala kelebihan
(0601) : dan gejala overhidrasi volume cairan
1. Intake dan output yang memburuk 3. Mengetahui nilai Hb,
dalam 24 jam 3. Dapatkan specimen Ur, Cr
ditingkatkan dari laboratorium (Hb, Ur, 4. Mengetahui hasil
skala 3 (cukup Cr) untuk laboratorium yang
terganggu) menjadi pemantauan relevan
4 (sedikit perubahan cairan dan 5. Mengetahui status
terganggu) elektrolit hemodinamika
2. Edema 4. Monitor hasil 6. Menjaga
ditingkatkan dari 3 laboratorium yang keseimbangan cairan
(sedang) menjadi 4 relevan dengan 7. Mengurangi retensi
(ringan) keseimbangan cairan cairan
Fungsi Ginjal (0504): 5. Monitor TTV yang 8. Membantu ginjal
1. Elektrolit urine sesuai mengeluarkan cairan
ditingkatkan dari 6. Batasi input dan berlebih
skala 3 (cukup output elektrolit dan 9. Mengganti fungsi
terganggu) menjadi cairan ginjal sementara
4 (sedikit 7. Berikan edukasi untuk mensekresikan
terganggu) kesehatan mengenai hasil metabolism
Tanda tanda vital diet rendah garam tubuh
 (0802): 8. Kolaborasi pemberian
1. Tekanan darah diuretic (Anggraini &
sistolik normal Putri, 2016)
(120-140) 9. Konsultasikan
2. Tekanan darah pemberian tindakan
diastolik normal HD
(50-90)
Selasa, 3. Setelah dilakukan Manajemen pruritus Manajemen pruritus
18 Juni tindakan keperawatan (3550): (3550):
2019 selama 7x24 jam 1. Anjurkan penggunaan 1. Meningkatkan
diharapkan masalah pakaian yang sesuai kenyamanan pasien
kerusakan integritas 2. Mempertahankan 2. Mencegah timbulnya
kulit dapat teratasi lingkungan yang rasa semakin gatal
dengan kriteria hasil: tidak terlalu kering 3. Memberikan suasana
Keseimbangan Cairan 3. Kolaborasi pemberian lembab
(0601) emollient 4. Menstimulus rasa
1. Kadar ureum moisturizing relaks
menurun dari 135 (Pardede, 2010) 5. Mencegah pruritus
mg/dl menjadi 75 4. Instruksikan pasien uremik
mg/dl. mandi/sibin dengan
Integritas jaringan : air hangat Perawatan Luka Tekan
kulit dan membran 5. Anjurkan pasien (3520)
mukosa (1101) untuk diet rendah 1. Mengetahui
1. Lesi pada jaringan protein (Ma'shumah, perkembangan
kulit membaik Bintanah, & kondisi luka secara
(luka mengering Handarsari, 2014) kontinyu
tidak ada 2. Mengetahui
kemerahan ) Perawatan Luka Tekan perkembangan
2. Integritas kulit (3520) kondisi luka secara
menjadi sedikit 1. Catat karakteristik kontinyu dan
terganggu. luka tekan setiap hari mengetahui tanda-
meliputi ukuran tanda infeksi
(panjang x lebar x 3. Mendukung
dalam), tingkatan luka lingkungan yang
(I-IV), lokasi, mempercepat
eksudat, granulasi, penyembuhan
atau jaringan nekrotik 4. Menstimulus
dan epitalisasi pertumbuhan jaringan
2. Monitor warna, suhu, baru dan mencegah
edema, kelembapan, nekrosis
dan kondisi area 5. Menghindari infeksi
sekitar luka
3. Jaga luka agar tetap Bed Rest Care (0740)
lembab dan 1. Mencegah decubitus
mempercepat proses 2. Mengetahui ada
penyembuhan tidaknya luka tekan
4. Lakukan debridemen
jika diperlukan
5. Bersihkan luka
dengan cairan yang
 tidak berbahaya
dengan sirkuler dari
dalam ke luar

Bed Rest Care (0740)

1. Balikan pasien
setidaknya 1 – 2 jam
sekali
2. Monitor kondisi kulit

Selasa, 4. Setelah dilakukan Memandikan (1610) Memandikan (1610)

18 Juni tindakan keperawatan 1. Bantu memandikan 1. Memfasilitasi pasien
2019 selama 7x24 jam pasien menggunakan bed rest untuk tetap
diharapkan masalah cara yang tepat melakukan perawatan
defisit perawatan diri: 2. Mandi dengan air diri
mandi teratasi dengan yang mempunyai 2. Menjaga kebersihan,
kriteria hasil: suhu yang nyaman mencegah penyakit
Adaptasi terhadap 3. Bantu dalam hal memburuk, dan
disabilitas fisik perawatan perineal memberikan efek
(1308): jika memang menenangkan
1. Beradaptasi diperlukan 3. Menjaga kebersihan
terhadap 4. Berikan bedak kering perineal terutama
keterbatasan secara pada lipatan kulit pada pasien yang
fungsional dari yang dalam menggunakan diapers
tidak pernah 5. Monitor fungsi 4. Mencegah keringat
dilakukan (1) kemampuan saat berlebih
menjadi kadang mandi 5. Menyesuaikan
dilakukan (3) Pemeliharaan bantuan mandi yang
(130803) kesehatan mulut (1710) akan diberikam
2. Mendapatkan 1. Lakukan perawatan Pemeliharaan
bantuan dari tenaga mulut secara rutin kesehatan mulut (1710)
kesehatan 2. Instruksikan dan 1. Mencegah infeksi/
profesional/keluarg bantu pasien untuk pertumbuhan bakteri
a dari jarang (2) membersihkan mulut pada mulut
dilakukan menjadi setelah makan dan 2. Mencegah
sering dilakukan sesering mungkin penumpukan kuman
(4) (130823) sesuai dengan terutama pada pasien
Pergerakan (0208) kebutuhan bed rest
1. Gerakan otot dari
banyak terganggu
(2) menjadi cukup
terganggu (3)
(020803)
D. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny.S
No.Rekam Medik : 413053
Ruang Rawat : Bugenvil
No.
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan
Dx
21 Juni 07.15-  Mengganti sprei, sarung
2019 14.00 bantal, sarung bantal,
selimut Ny. S
 Mengelap Ny. S dengan air
hangat dan memberi bedak
dan bedak gatal
 Mencatat karakteristik luka
decubitus, memonitor
warna, suhu, edema,
kelembapan, dan kondisi
sekitar luka
 Mengelap Ny. S dengan air
hangat dan memberi bedak
dan bedak gatal
 Mengganti pakaian Ny. S
 Memberikan makan
melawati NGT (susu rendah
protein)
 Meninggikan teralis tempat
tidur, meletakkan meja
didekat tempat tidur klien
Evaluasi Formatif Paraf
S:-
O : - Sprei, sarung bantal,
dan selimut Ny. S
terlihat bersih
S:-
O : Intensitas Ny. S dalam
menggaruk tubuhnya
berkurang
S:-
O : Luka decubitus
membaik (warna merah,
teraba hangat, kulit
disekitar luka normal)
S:-
O : Intensitas Ny. S dalam
menggaruk tubuhnya
berkurang
S:-
O : - Pakaian yang
digunakan Ny. S
sebelumnya terlihat
kotor terlihat sudah
diganti dengan yang
bersih
S:-
O : Ny. S diberikan susu
rendah protein 4 x 150
ml lewat NGT
S:-
O:
- Terlihat teralis sudah
dinaikkan
- Terlihat meja berada
didekat bed klien
  Mengedukasi klien dan
keluarga terkait pentingnya
postur yang benar untuk
mencegah kelelahan,
ketegangan
S:-
O:
- Ny. S terlihat tidak
berada pada postur yang
benar
- Ny. S kembali lagi ke
postur tidak benar
setelah pembenaran
postur

 Merubah posisi setiap 2 jam S:-

(miring kanan dan kiri) dan
pemberian posisi
semifowler
O:
- Ny. S terlihat miring ke
kiri untuk 2 jam pertama
- Ny. S terlihat miring ke
kanan untuk 2 jam
selanjutnya
- Bed Ny. S terlihat
dinaikkan 15 – 30 derajat

 Mendorong untuk latihan S:-

ROM pasif O:
- Ny. S terlihat tidak bisa
merespon perintah
melakukan gerakan
ROM
- Mahasiswa membantu
ROM pasif

 Memeriksaan TTV S:-

14.00 O:
- - TD :164/92
21.00 - N : 84
- S : 37,6

 Memberikan Infus S:-

Paracetamol O : - Suhu tubuh kembali
normal (36,5 – 37,5
dalam celcius

 Memberikan injeksi IV S: -
O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan

S:-
 Memberikan makan lewat
O : Ny. S diberikan susu
NGT
rendah protein 4 x 150
ml lewat NGT
 21.00  Memeriksa TTV S:-
- O:
07.00 - TD : 137/73
- N : 91
- S : 36,3

 Memberikan injeksi IV S:-

O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan

22 Juni 7.15 –  Mengganti sprei, sarung S : -

2019 14.00 bantal, sarung bantal, O : - Sprei, sarung bantal,
selimut Ny. S dan selimut Ny. S
terlihat bersih

 Mengelap Ny. S dengan air S : -

hangat dan memberi bedak O : Intensitas Ny. S dalam
dan bedak gatal menggaruk tubuhnya
berkurang

 Mencatat karakteristik luka S : -

decubitus, memonitor O : Luka decubitus
warna, suhu, edema, membaik (warna merah,
kelembapan, dan kondisi teraba hangat, kulit
sekitar luka disekitar luka normal)

 Mengelap Ny. S dengan air S : -

hangat dan memberi bedak O : Intensitas Ny. S dalam
dan bedak gatal menggaruk tubuhnya
berkurang

 Melakukan oral hygiene S:-

O:
 Terlihat penumpukan
plak / karang gigi sudah
berkurang
 Bibir dan lidah Ny. S
terlihat lebih lembab

 Memberikan makan S : -
melawati NGT (susu rendah O : Ny. S diberikan susu
 protein) rendah protein 4 x 150
ml lewat NGT

 Memeriksa TTV S:-

O:
 TD :164/92
 N : 104
 S : 37

 Memonitor teralis tempat S : -

tidur, meletakkan meja O :
didekat tempat tidur klien - Terlihat teralis sudah
dinaikkan

 Memberikan injeksi IV S:-

O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan

 Memberikan infus EAS S : -

Pfrimer O : Ny. S terlihat sedang
tidur

 Memeriksaan TTV S:-

O:
- TD :140/70
- N : 80
- S : 37,7

 Memberikan Infus S : -
14.00 Paracetamol O : - Suhu tubuh kembali
- normal (36,5 – 37,5
21.00 dalam celcius

 Memberikan injeksi IV S: -
O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan

 Memberikan makan lewat S : -

NGT O : Ny. S diberikan susu
rendah protein 4 x 150
ml lewat NGT

 Memeriksa TTV S:-

21.00 O:
- - TD : 137/73
07.00 - N : 91
- S : 36,3
  Memberikan injeksi IV S:-
O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan
23 Juni 07.15  Mengganti sprei, sarung S : -
2019 - bantal, sarung bantal, O : - Sprei, sarung bantal,
14.00 selimut Ny. S dan selimut Ny. S
terlihat bersih

 Mencatat karakteristik luka S : -

decubitus, memonitor O : Luka decubitus
warna, suhu, edema, mengecil, warna merah
kelembapan, dan kondisi muda, kondisi lembab
sekitar luka

 Melakukan oral hygiene S:-

O:
 Terlihat penumpukan
plak / karang gigi sudah
berkurang
 Bibir dan lidah Ny. S
terlihat lebih lembab

 Memberikan makan S : -
melawati NGT (susu rendah O : Ny. S diberikan susu
protein) rendah protein 4 x 150
ml lewat NGT

 Memeriksa TTV S:-

O:
 TD : 36,5
 N : 84
 S : 36,5
14.00  Memonitor postur Ny. S, S : -
- memonitor perubahan posisi O :
21.00 Ny. S  Postur Ny. S sudah benar
 Bed Ny. S dinaikkan 15-
30
 Posisi Ny. S miring ke
kanan

 Memberikan injeksi IV S:-

O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan

 Memeriksa TTV S:-

O:
- TD : 132/74
 - N : 76
- S : 36

 Memberikan injeksi IV S:-

O : Ny. S terlihat menyengir
kesakitan

E. EVALUASI
Nama Klien : Ny.S
No.Rekam Medik : 413053
Ruang Rawat : Bugenvil
No.
Tgl Jam Evaluasi Sumatif/ Soap Paraf
Dx
Jumat, 1 07.00- S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya sudah
28 14.00 mampu menggerakkan tangan dan kakinya dan mampu
Juni WIB memeringkaan badannya.
2019 O:
 Dilakukan ROM aktif dan pasif 1 hari sekali
setiap pagi
 Kekuatan otot ekstermitas atas : 5 (sebelum
dilakukan ROM aktif : 4)
 Kekuatan otot ekstermitas bawah : 3 (sebelum
dilakukan ROM pasif : 1)
 Ny. S nampak mengikuti perintah untuk
berbaring kesebelah kanan atau kiri saat
dilakukan verbed setiap pagi
 Ny. S nampak inisiatif mengerakkan tangan
ketika perawat memakaikan baju
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas tempat
tidur teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi

Jumat, 2 07.00- S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya hanya

28 14.00 mendapatkan minum ± 5 gelas dalam sehari
Juni WIB O:
2019  Intake cairan : Ny. S telah diberikan program
terapi berupa infus jenis RL 500 ml, Albumin:
100 ml , infus Paracetamol: 100 ml, Eas primer :
250 ml, Susu 6 x 150 ml , Paracetamol 50 ml,
Ranitidin: 2 ml, Furosemid : 2ml, Meropenem :
10 ml, Catapres : 42,5 ml
 Edema ekstermitas atas Ny. S nampak
berkurang dari derajat 1 menjadi edema derajat
0
 Edema ekstermitas atas Ny. S nampak
 berkurang dari derajat 2 menjadi edema derajat
1
 Asites pada abdomn Ny. S nampak berkurang
 Balance cairan :
 Tekanan Darah : 128/65
A : Masalah keperawatan kelebihan volume cairan
teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi

Jumat, 3 07.00- S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya masih

28 14.00 suka menggaru-garuk tubuhnya, namun intensitasnya
Juni WIB sudah berkurang
2019 O:
 Hasil lab ureum Ny. S : 178
 Ny. S terlihat menggaruk garuk bagian leher,
badan, bokong dengan intensitas jarang
 Telah dilakuakan tindakan keperwatan :
manajemen ruangan (verbed, ganti pakaian,
menjaga lingkungan tetap kering)
 Ny, S mendapatkan perawatan kulit dengan
sibin setiap pagi, pemberian bedak salisyl
 Intervensi medicasi luka dekubitus setiap pagi
 Luka dekubitus pada area bokong telah
mengalami perubahan dari warna merah
tmenjadi merah muda
 Intervensi pengaturan posisi tirah baring setiap 2
jam sekali
A : Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi
Jumat, 4 07.00- S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya
28 14.00 mendapatkan sibin setiap pagi hari
Juni WIB O:
2019  Ny, S mendapatkan perawatan kulit dengan
sibin setiap pagi, pemberian bedak salisyl setiap
hari
 Ny. S mendapatkan perawatan oral hygiene
setiap 1 kalli sehari setiap pagi
 Ny. S mendapatkan perawatan : ganti baju setiap
pagi
A : Masalah keperawatan deficit perawatan diri teratasi
sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi
F. RESUME KEPERAWATAN
No. Diagnosa DAR (Data, Action, Respond)
1. Hambatan DATA
mobilitas di tempat DO:
tidur b.d Kekuatan  Ny S dalam kondisi bed rest
otot tidak memadai  Ny S terpasang nasal kanul 3L/menit, NGT, dan terpasang
DC serta di restraint ditangan kiri
 Ny S dalam kondisi somnolen E3M5V2 = 10
 Keadaan umum: Lemah
 Kekuatan otot ekstremitas lemah, hanya mampu melawan
gaya gravitasi= 4
 Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa gerakan persendian=
1
 Ny S memiliki ketergantungan total berdasarkan
pengkajian barthel indeks (skor=0)
DS:
Suami Ny.S mengatakan bahwa Ny S mengeluh lemah di
anggota gerak kanan SMRS

ACTION
 Menganjurkan penggunaan pakaian yang sesuai,
mempertahankan lingkungan yang tidak telalu kering,
menginstruksikan pasien mandi/sibin dengan air
hangat
 Menganjurkan pasien untuk diet rendah protein
 Mencatat karakteristik luka tekan setiap hari,
memonitor warna, suhu, edema, kelembapan, dan
kondisi area sekitar luka
 Menjaga kondisi luka agar tetap lembab dan
mengubah posisi setiap 1-2 jam sekali

RESPOND
S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya sudah mampu
menggerakkan tangan dan kakinya dan mampu
memeringkaan badannya.
O:
 Dilakukan ROM aktif dan pasif 1 hari sekali setiap
pagi
 Kekuatan otot ekstermitas atas : 5 (sebelum dilakukan
ROM aktif : 4)
 Kekuatan otot ekstermitas bawah : 3 (sebelum
dilakukan ROM pasif : 1)
 Ny. S nampak mengikuti perintah untuk berbaring
kesebelah kanan atau kiri saat dilakukan verbed setiap
pagi
 Ny. S nampak inisiatif mengerakkan tangan ketika
perawat memakaikan baju
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas tempat tidur
 teratasi sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi

2. Kelebihan DATA
volume cairan bd. DO:
Gangguan  Hasil pemeriksaan laboratorium:
mekanisme Kreatinin 7,5 mg/dl
regulasi (00026) Ureum 178
 Tekanan darah: 164/98 mmHg
 Ny S menggunakan bantuan napas menggunakan kanul 3
L/menit
 Terdengar bunyi ronki di paru bagian kanan dan gurgling
di tenggorokan
 Pada pemeriksaan abdomen, terdapat asites, shifting
dullness, dan fluid wave
 Edema tangan kanan dan kiri = 1-3 mm kembali dalam
waktu 3 detik (derajat 1)
 Edema kaki kanan dan kiri = 3-5 mm kembali dalam
waktu 5 detik (derajat II)

ACTION
 Memonitor perubahan status paru yang menunujukkan
kelebihan cairan, memantau adanya tanda dan gejala
overhidrasi yang memburuk, memonitor hasil
laboratorium yang relevan dengan keseimbangan
cairan, memonitor TTV yang sesuai
 Membatasi intake dan output elektrolit dan cairan,
memberikan edukasi rendah garam, dan memberikan
kolaborasi diuretic
 Mengevaluasi pemberian tindakan HD

RESPOND
S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya hanya
mendapatkan minum ± 5 gelas dalam sehari
O:
 Intake cairan : Ny. S telah diberikan program terapi
berupa infus jenis RL 500 ml, Albumin: 100 ml , infus
Paracetamol: 100 ml, Eas primer : 250 ml, Susu 6 x
150 ml , Paracetamol 50 ml, Ranitidin: 2 ml,
Furosemid : 2ml, Meropenem : 10 ml, Catapres : 42,5
ml
 Edema ekstermitas atas Ny. S nampak berkurang dari
derajat 1 menjadi edema derajat 0
 Edema ekstermitas atas Ny. S nampak berkurang dari
derajat 2 menjadi edema derajat 1
 Asites pada abdomn Ny. S nampak berkurang
 Balance cairan :
 Tekanan Darah : 128/65
 A : Masalah keperawatan kelebihan volume cairan teratasi
sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi
3. Kerusakan DATA
integritas kulit bd. DO:
Tekanan pada  Ny.S terus menggaruk badannya yang gatal
tonjolan tulang  Terdapat luka decubitus di bokong kanan
(00046)  Skor pengkajian luka= 16
 Lesi di bagian kanan masih basah, sedangkan lesi dikaki
kiri sudah kering
 Terlihat adanya ruam kemerahan di bagian selangkangan
 Kulit tampak kering
 Hasil pemeriksaan laboratorium:
Kreatinin 7,5 mg/dl
Ureum 178
DS:-

ACTION
 Meningkatkan teralis tempat tidur, meletakkan meja di
samping tempat tidur klien berada dalam jangkauan
pasien
 Mengedukasi pentingnya postur yang benar untuk
mencegah kelelahan, ketegangan atau injuri dan
mengkaji kesadaran pasien tentang abnormalitas
muskoloskeletal dan efek yang mungkin timbul pada
jaringan otot dan postur
 Menjelaskan pada klien bahwa badan pasien akan
dibalik. Mendorong pasien untuk terlibat dalam
perubahan posisi, memposisikan klien semi fowler,
mendorong latian ROM pasif
RESPOND
S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya masih suka
menggaru-garuk tubuhnya, namun intensitasnya sudah
berkurang
O:
 Hasil lab ureum Ny. S : 178
 Ny. S terlihat menggaruk garuk bagian leher, badan,
bokong dengan intensitas jarang
 Telah dilakuakan tindakan keperwatan : manajemen
ruangan (verbed, ganti pakaian, menjaga lingkungan
tetap kering)
 Ny, S mendapatkan perawatan kulit dengan sibin
setiap pagi, pemberian bedak salisyl
 Intervensi medicasi luka dekubitus setiap pagi
 Luka dekubitus pada area bokong telah mengalami
perubahan dari warna merah tmenjadi merah muda
 Intervensi pengaturan posisi tirah baring setiap 2 jam
sekali
A : Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit teratasi
 sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi
4. Defisit perawatan DO:
diri: mandi bd.  Keadaan umum : Lemah
Kelemahan DS:
(00108)  Ny S belum pernah mandi sejak di bougenvile, hanya di
sibin oleh keluarga 1x sehari
 Ny S diberikan oral hygine oleh perawat setiap 1 hari
sekali

ACTION
 Membantu memandikan pasien
 Membantu dalam perawatan perineal
 Memberikan bedak kering pada lipatan kulit yang
dalam
 Memonitor fungsi kemampuan saat mandi
 Melakukan oral hygine

RESPOND
S : Suami Ny. S mengatakan bahwa istrinya mendapatkan
sibin setiap pagi hari
O:
 Ny, S mendapatkan perawatan kulit dengan sibin
setiap pagi, pemberian bedak salisyl setiap hari
 Ny. S mendapatkan perawatan oral hygiene setiap 1
kalli sehari setiap pagi
 Ny. S mendapatkan perawatan : ganti baju setiap pagi
A : Masalah keperawatan deficit perawatan diri teratasi
sebagian
P : Lanjutkan semua rencana intervensi
 BAB IV
PEMBAHASAN
Ny. S. pasien berusia 61 tahun dirawat di ruang rawat inap bangsal Bougenvile
RSUD Batang dengan diagnosa medis CKD (Chronic Kidney Disease) atau biasa
disebut dengan penyakit gagal ginjal kronik. Gagal ginjal kronik adalah suatu
penyakit dimana ginjal tidak mampu mengangkut sampah – sampah sisa metabolisme.
Bahan yang seharusnya di eliminasi melalui urin tertimbun dalam tubuh, akibat
gangguan ginjal ini terjadi masalah pada fungsi endokrin dan metabolik, cairan,
elektrolit dan asam basa. Fungsi ginjal yang tidak dapat pulih, menyebabkan ketidak
seimbangan metabolic dan cairan elektrolit yang menyebabkan uremia atau terdapat
penumpukan ureum dalam darah (Ma'shumah, Bintanah, & Handarsari, 2014). Selain
mengalami gagal ginjal kronik, Ny. S mengalami Stroke Hemorraghic, yang
mengakibatkan Ny. S mengalami masalah keperawatan yaitu hambatan mobilitas
fisik. Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakkan fisik tubuh atau
satu lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Hambatan mobilitas fisik diangkat menjadi masalah keperawatan utama,
berdasarkan hasil pengkajian : Ny S dalam kondisi bed rest, Ny S terpasang nasal
kanul 3L/menit, NGT, dan terpasang DC serta di restraint ditangan kiri, Ny S dalam
kondisi somnolen E3M5V2 = 10, Keadaan umum: Lemah, Kekuatan otot ekstremitas
lemah, hanya mampu melawan gaya gravitasi= 4, Kontraksi otot dapat dipalpasi tanpa
gerakan persendian= 1, Ny S memiliki ketergantungan total berdasarkan pengkajian
barthel indeks (skor=0). Tindakan atau intervensi yang dilakukan yaitu
penatalaksanaan terapi latihan. Salah satu yang menjadi program untuk memperbaiki
fungsi mobilisasi fisik pada pasien stroke hemoragic adalah latihan pergerakan sendi
atau range of motion (ROM). Range of motion (ROM) dilakukan 1 kali sehari dipagi
hari. Range of motion pada ekstremitas atas dilakukan ROM aktif karena pasien
masih bisa menggerakkan ekstremitas atasnya. Sedangkan ekstermitas bawah
dilakukan ROM pasif dengan bantuan perawat. Range of motion adalah latihan
gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot, dimana
klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara
aktif ataupun pasif. ROM baik pasif maupun aktif memberikan efek pada fungsi
motorik pada anggota ekstremitas atas pada pasien pasca stroke.
Diagnosa kelebihan volume cairan ditegakkan berdasarkan hasil pengkajian yang
menunjukkan kurangnya output urin, terdapat udema, dan natrium yang tinggi yaitu
158 mEq/L, sedangkan nilai normal natrium adalah 135 – 144 mEq/L (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia, 2011). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Anggraini tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi kelebihan volume cairan
dengan membatasi input dan output elektrolit dan cairan untuk membatasi asupan
natrium yang bertujuan untuk tidak memperparah retensi natrium. Kolaborasi
pemberian diuretic ini bertujuan untuk mengurangi udema, dan konsultasikan
pemberian tindakan HD supaya natrium kembali ke nilai normal (Anggraini & Putri,
2016). Hal yang perlu di evaluasi setelah diberikan tindakan antara lain adalah
memonitor perubahan cairan dan elektrolit.
Masalah keperawatan kerusakan integritas kulit ditegakkan berdasarkan
pengkajian pada Ny. S nampak menggaruk-garuk tubuhnya karena terasa gatal, hal ini
merupakan salah satu manifestasi klinis dari penyakit gagal ginjal kronik. Pruritus
uremik adalah pruritus yang terjadi pada gagal ginjal yang disebabkan oleh toksin
ureum, dengan prevalensi berkisar antara 20% - 50%. Ureum merupakan sisa dari
metabolisme protein dalam tubuh. Protein di dapat dari daging, sayuran kacang, dan
ikan. Semakin tinggi konsumsi protein semakin tinggi pula ureum dalam tubuh hal ini
di buktikan dengan penelitian Ma'shumah, Bintanah, & Handarsari tahun 2014 tentang
Hubungan Asupan Protein dengan Kadar Ureu dengan p Value 0,019 <0,05 yang
memiliki makna terdapat hubungan positif antara konsumsi protein dengan level
ureum. Pembatasan konsumsi protein dapat menurunkan produksi ureum dalam darah,
sehingga pruritis uremik tidak terjadi atau berkurang (Ma'shumah, Bintanah, &
Handarsari, 2014). Terapi yang sedang dijalani Ny. S berupa diet rendah protein dengan
mengkonsumsi 150 cc x 6 kali sehari yang dimasukkan melalui selang NGT
(Nasogastric Tube). Selain memlakukan diet rendah protein, pasien pruritus biasanya
memerlukan suasana yang sejuk sehingga perlu di lakukan manajemen lingkungan
yaitu pemeberian pakaian yang sesuai atau sejuk di kulit, mengatur kelembaban
lingkungan, mandi/ sibin menggunakan air yang hangat, serta menghindari konsumsi
manakan pedas dan alkohol.
Berdasarkan hasil penggkajian, Ny. S mengalami dekubitus pada area bokong.
Dekubitus merupakan masalah yang dihadapi oleh pasien-pasien dengan penyakit
kronis, pasien yang sangat lemah, dan pasien yang lumpuh dalam waktu lama, bahkan
saat ini merupakan suatu penderitaan sekunder yang banyak dialami oleh pasien-pasien
yang dirawat di rumah sakit (Morison 2003 dalam (Henny, Siregar, & G, 2017)).
Terkait dengan peran perawat dalam upaya pencegahan luka tekan, terdapat ada 3
(tiga) area intervensi keperawatan utama dalam pencegahan luka tekan yakni (pertama)
perawatan kulit yang meliputi perawatan hygiene dan pemberian topikal, (kedua)
pencegahan mekanik dan dukungan permukaan yang meliputi penggunaan tempat tidur,
pemberian posisi dan kasur terapeutik dan (ketiga) edukasi. Pengaturan posisi,
pengaturan atau perubahan posisi ini dilakukan setiap dua sampai tiga jam sekali.
Dimulai dari tidur terlentang, miring kekiri maupun miring kekanan. Pengaturan atau
perubahan pasisi ini bertujuan untuk mencegah terjadinya luka tekan pada pasien.
Masalah keperawatan defisit perawatan diri pada Ny. S, ditegakkan berdasarkan
hasil pengkajian : Ny S belum pernah mandi sejak di bougenvile, hanya di sibin oleh
keluarga 1x sehari, Ny S diberikan oral hygine oleh perawat setiap 1 hari sekali.
Intervensi yng diberikan kepada Ny. S berupa verbed setiap pagi, mengganti pakaian,
sibin setiap pagi hari, dan perawatan oral hygiene 1 kali sehari di pagi hari.
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Gagal ginjal kronik merupakan penyakit ginjal tahap akhir yang menyebabkan
gangguan fungsi normal ginjal yang disebabkan oleh beberapa faktor. Pada kasus Ny. S
ini, gagal ginjal kronis yang dialaminya disebabkan oleh adanya riwayat hipertensi
menahun dan DM. Setelah melakukan pengkajian fisik, kebutuhan dasar manusia,
pemeriksaan laboratorium dan diagnostic penulis mampu mengangkat diagnosa
keperawatan diantaranya : Hambatan mobilitas di tempat tidur bd. Kekuatan otot tidak
memadai (00091), Kelebihan volume cairan bd. Gangguan mekanisme regulasi (00026),
Kerusakan integritas kulit bd. Tekanan pada tonjolan tulang (00046), dan Defisit
perawatan diri: mandi bd. Kelemahan (00108). Dalam memberikan asuhan keperawatan
gagal ginjal kronik lebih diutamakan monitoring keseimbangan cairan, intake dan output
dengan tujuan untuk meminimalkan komplikasi lainnya. Intervensi lainnya yang
ditekankan adalah melatih ROM, melakukan pengecekan GDS dan TTV terkait riwayat
DM dan hipertensi, medikasi luka decubitus, dan memfasilitasi personal hygiene pasien.
Evaluasi dilakukan secara formatif dan sumatif yang kontinyu serta sistematis.

B. Saran
1. Untuk perawat diruang Bugenvil RSUD Batang, hendaknya penanganan pasien gagal
ginjal kronik lebih ditingkatkan lagi kerja sama antar petugas pelayanan kesehatan
dalam hal diit makan untuk pasien gagal ginjal kronik dan memonitor intake dan
output. Tindakan keperawatan selalu menjaga prinsip aseptic agar tidak terjadi
infeksi.
2. Untuk Mahasiswa S1 Keperawatan Undip, hendaknya dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan pasien gagal ginjal kronik lebih ditingkatkan lagi dalam menambah ilmu
pengetahuan tentang penyakit gagal ginjal kronik agar dalam menangani pasien
tersebut dapat dilakukan secara optimal.
3. Untuk pasien gagal ginjal kronik hendaknya bisa hidup tegar dengan menerima
kondisi penyakit dengan ikhlas. Hidup sehat dengan pola baru yaitu dengan penuh
kesadaran. Mawas diri, ikuti diit rendah kalori, batasi input cairan, kelola stress,
berhentilah konsumsi suplemen.
4. Untuk keluarga memberikan support dan motivasi untuk menumbuhkansemangat
hidup, serta bersedia menanggung sumber dana, mengingat biaya terapi yang cukup
mahal.
.

DAFTAR PUSTAKA
1. Kementerian Kesehatan RI. InfoDATIN : Situasi Penyakit Ginjal kronis. Jakarta; 2017.
http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodatin%20ginja
l%202017.pdf – Diakses Juni 2019
2. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) (2018). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Kementerian RI tahun 2018.
http://www.depkes.go.id/resources/download/infoterkini/materi_rakorpop_2018/Hasil%20Ri
skesdas%202018.pdf – Diakses Juni 2019
3. Anggraini, F., & Putri, A. F. (2016). Pemantauan Intake Output Cairan Pada Pasien Gagal
Ginjal Kronik Dapat Mencegah Overload Cairan.
4. Henny, S., Siregar, L., & G, D. (2017). Metode Pencegahan Luka Decubitus Pada Pasien
Bedrest Total Melalui Perawatan Kulit. Idea Nursing Journal, Viii(2).
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2011). Pedoman Interpretasi Data Klinik.
6. Ma'shumah, N., Bintanah, S., & Handarsari, E. (2014). Hubungan Asupan Protein Dengan
Kadar Ureum, Kreatinin, Dan Kadar Hemoglobin Darah Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik
Hemodialisa Rawat Jalan Di Rs Tugurejo Semarang. Jurnal Gizi Universitas Muhammadiyah
Semarang.