LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA TN. A DENGAN OSTEOMYELITIS CRURIS SINISTRA
RAJAWALI (2B) RSUP DR KARIADI SEMARANG
Disusun untuk memenuhi tugas praktek profesi Keperawatan Medikal Bedah
Dosen Pembimbing : Ns. Susana Widyaningsih, MNS
Clinical Instructor : Ns. Zaenal Abidin, S.kep

Disusun oleh :

NAVY DWI PUSPITANINGRUM 22020117210009

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
 LAPORAN KASUS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA TN. A DENGAN OSTEOMYELITIS CRURIS SINISTRA
RAJAWALI (2B) RSUP DR KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk RS : 4 Januari 2018

Tanggal Masuk Ruangan : 4 Januari 2018

Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018

A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. A
b. No. Rekam Medis : C462160
c. Umur : 32 tahun
d. Jenis Kelamin : laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Tidak bekerja
h. Suku : Jawa
i. Bahasa : Jawa-Indonesia
j. Alamat : Purwosari Semarang
k. Pembiayaan Kesehatan : JKN Non PBI
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Siti Rohmah
b. Umur : 32 tahun
c. Pekerjaan : swasta
d. Suku : Jawa
e. Hubungan dg Klien : Istri
f. Bahasa : Jawa-Indonesia
g. Alamat : Purwosari Perbalan
Semarang
B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan nyeri di tungkai kaki bawah

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang rujukan dari RST Bakti Wiratamtama Semarang
periksa dengan keluhan nyeri di kaki sebelah kiri daerah pemasangan
 OREF. Diketahui dari hasil rontgen foto cruris sinistra AP lateral masih
tampak multiple lesi litik sklerotik pada 1/3 tengah hingga distal os
tibia kiri disertai reaksi periosteal bentuk solid, relative sama dibanding
sebelumnya sehingga dapat disimpulkan gambaran osteomyelitis. Klien
mendapatkan terapi medis Ciprofloxacin 500 mg, Asam Mefenamat
500 mg. Kemudian klien di rujuk di RS Dr. Kariadi Semarang.
Klien dirawat di RS Dr. Kariadi Semarang tanggal 4 Januari
2018 dengan keluhan nyeri dengan karakteristik (P : Klien mengatakan
nyeri timbul ketika klien mencoba menggerakkan kaki kiri, Q : Klien
mengatakan nyeri tertusuk, R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki
kiri bawah (os tibia, os fibula), S : skala nyeri 5, T : nyeri hilang
timbul). Klien mengalami penundaan operasi yang awalnya akan
dilakukan tanggal 24 januari 2018 ditunda menjadi tanggal 26 januari
2018 karena belum tersedianya alat OREF yang baru dan kemudian
ditunda lagi rencana akan dilakukan tanggal 29 januari 2018
dikarenakan penjadwalan ulang operasi.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal 8 September 2016 klien mengalami kecelakaan lalu lintas
kaki kiri terhimpit oleh pintu truk sehingga mengalami fraktur tibia dan
fibula sinistra 1/3 distal. Klien sudah melakukan operasi hingga 4 kali
dikarenakan adanya infeksi. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit apapun seperti TB, jantung, hipertensi ataupun diabetes. Klien
mengatakan bahwa sebelum kecelakaan lalu lintas tidak pernah di
opname di RS karena penyakit tertentu. Klien mengatakan bahwa jika
klien sakit, biasanya langsung membeli obat di apotik atau periksa ke
puskesmas terdekat.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Genogram:
Genogram pada tanggal 21 Januari 2018

I--------
II---------
III--------

Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Menikah

: Anak

: Tinggal satu rumah

: Pasien

Pasien mengatakan tidak mengetahui apakah keluarga klien

memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit
Jantung dan penyakit menular lainnya.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Klien

a. Keadaan Umum : baik, tampak segar namun

Klien tampak meringis menahan sakit saat kaki kiri digerakkan

b. Kesadaran : composmentis

c. GCS : GCS 15 (E4M6V5)

d. Tekanan Darah : 120/70 mmHg

e. RR : 20 x/ menit

f. HR : 86 x/menit

g. S : 37,20 C
 h. TB :175 cm

i. BB : 70 kg

j. IMT : 22,8 (normal)

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

- Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, persebaran

rambut
merata, rambut berwarna hitam tidak ditemukan
lesi.
- Palpasi : tidak ada benjolan disekitar kepala, tidak ada nyeri
tekan

b. Mata

- Inspeksi : mata simetris antara kanan dan kiri, sklera

tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
refleks mata terhadap cahaya normal, tidak tampak
adanya lesi disekitar mata, klien tidak
menggunakan alat bantu penglihatan (kacamata)
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

c. Leher

- Inspeksi :tidak tampak adanya lesi, tidak tampak

pembengkakan kelenjar tiroid, persebaran warna
kulit merata, tidak tampak adanya masa, refleks
menelan baik.
- Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid,
tidak ada kaku kuduk, tidak ada peningkatan JVP.

d. Hidung

- Inspeksi : bentuk hidung simetris antara kanan dan

kiri,
pelebaran nares hidung simetris, tidak tampak
adanya lesi, tidak ada perdarahan dan sekresi
 - Palpasi : tidak teraba adanya massa

e. Mulut dan gigi

- Inspeksi : bibir tidak pucat, simetris, tidak ada

sianosis,
mukosa bibir lembab, tidak terdapat sariawan, tidak
ada peradangan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar mulut dan di dalam
mulut

f. Telinga

- Inspeksi : aurikel simetris lurus dan sejajar dengan

kantus luar mata, tidak terdapat cairan abnormal di telinga,
pendengaran jelas.
- Palpasi : tidak teraba benjolan di sekitar telinga, tidak ada

nyeri tekan.

g. Dada dan Paru

- Inspeksi : pengembangan nafas simetris, tidak tampak

menggunakan otot bantu nafas, RR = 20 x/menit.
- Palpasi : ekspansi dada simetris, taktil fremitus kedua sisi
sama
- Perkusi : bunyi sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan

h. Jantung

- Inspeksi : tidak tampak adanya lesi di dada kiri, ictus

cordis
tidak terlihat
- Palpasi : ictus cordis teraba di IC 5
midklavikularis sinistra, tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : terdapat suara redup pada batas jantung
kanan atas
sela iga II garis parasternal kanan dan batas jantung
kanan bawah sela iga IV garis midklavikularis
kanan
 - Auskultasi : terdengar suara lup dup (S1 di ICS V dan
S2 di
ICS II) normal, tidak terdengar suara murmur
ataupun gallop

i. Abdomen

- Inspeksi : bentuk simetris antara kanan dan kiri, tidak

tampak
adanya penonjolan, tampak datar, tidak ada acites
- Auskultasi : bising usus normal 10x/ menit
- Palpasi : kandung kemih teraba kosong, hati tidak teraba,
limpa dan ginjal tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
abdomen.
- Perkusi : tidak ada pembesaran hati, suara timpani.

j. Punggung

- Inspeksi : tidak tampak deformitas spinal, lodorsis

maupun
kifosis
- Palpasi : taktil fremitus kedua sisi sama, terasa getaran
semakin ke bawah semakin mengecil
- Perkusi : bunyi sonor
- Auskultasi : Vesikuler, tidak terdengar suara napas
tambahan

k. Anus & Genitalia

Tidak terpasang DC pada genitalia klien, tidak terdapat hemorroid

pada anus klien.

l. Kulit dan Kuku

Kulit klien berwarna putih, lembab, tidak ada lesi. Tidak terdapat
edema di kulit kaki kanan maupun kiri. Tidak ada sianosis. Kapileri
refil < 2 detik, tekstur kulit halus, tugor sangat elastis. Tidak ada
nyeri di kuku, kuku tampak bersih.
m. Ekstremitas atas

tidak tampak adanya udem, klien tidak terpasang infus, warna kulit
lengan dan tangan sama rata dengan bagian tubuh lainnya.
Kebersihan tangan klien terjaga. Jumlah jari tangan klien normal
yaitu 10, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT < 2 detik,
kondisi kuku bersih. Pergerakan kedua tangan normal, derajat
kekuatan otot 5

n. Ekstremitas bawah

Kaki dan kuku bersih, nampak ada luka pada daerah yang
menghitam, jumlah jari kaki 10, akral teraba hangat, turgor kulit
elastis, Pergerakan kaki kanan normal, dapat di tekuk dan diluruskan
dengan baik, derajat kekuatan otot 5. Pada kaki kiri terbatas karena
klien tampak post FSE Cruris sinistra, terdapat nanah dan cairan
yang keluar dari celah- celah OREF saat perban dibuka, nampak
tulang yang menonjol keluar di bagian 1/3 distal tulang tibia. Klien
menggunakan alat bantu kurk saat berjalan dan beraktivitas.

Kekuatan otot tangan dan kaki:

Kanan Kiri

5 5

5 3

Pergerakan

Kanan Kiri

+ +

+ -

ROM Ekstremitas atas

Kanan : fleksi (+), ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

 Kiri : fleksi (+),ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

ROM Ekstremitas bawah

Kanan : fleksi (+), ekstensi (+), abduksi (+), adduksi (+)

Kiri : fleksi (-),ekstensi (-), abduksi (-), adduksi (-)

Keterangan derajat tonus otot:

Derajat/nilai Keterangan
0 (0%) Paralise, tidak ada kontraksi otot
1 (10%) Kontraksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan
dari tonus otot yang dapat diketahui dengan paralise
dan tidak menggerakkan sendi.
2 (25%) Otot hanya mampu menggerakkan persendian tetapi
gerakannya tidak mampu melawan gravitasi
3 (50%) Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapatmelawan
pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat dengan tahanan.
4 (75%) Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan
kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan.
5 (100%) Kekuatan otot normal.

E. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. Persepsi kesehatan/ Management Kesehatan
Klien mengatakan selalu kontrol ke RS apabila ada keluhan post
FSE Cruris Sinistra saja, klien mengatakan bosan minum obat dan
kontrol karena merasa sakitnya tidak kunjung sembuh dan tidak
semakin membaik.
Klien merawat luka post operasi awalnya menggunakan tenaga
medis datang ke rumah, namun karena keterbatasan biaya klien
merawat luka sendiri bersama keluarga. Klien mengatakan saat
membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl, namun saat
 proses perawatan luka klien tidak menggunakan sarung tangan dan
klien menggunakan kassa tanpa disterilkan terlebih dahulu.

2. Nutrisi-Metabolik
a. Nutrisi

Indeks Sebelum sakit Selama sakit

A (Antropometri) TB : 175 cm TB : 175 cm
BB : 70 Kg BB: 70 Kg
IMT : 22,8 (normal) IMT 22,8 (normal)
B (Biokimia) Tidak terkaji Hemoglobin : 11,8 gr/dL
Hematokrit : 38,6%
Leukosit : 8,6 103/uL
RDW : 15,5
Na : 132 mmol/L
Cl : 95 mmol/L
C (Clinis) Tidak terkaji TD : 120/70 mmHg
Heart rate : 86 kali/menit
Respiratory rate : 20 kali/menit
Suhu badan : 37,20 C
D (Diet) - Makan 3 kali - Makan 3 x sehari dan
sehari dan menghabiskan porsi yang
menghabiskan 1 disediakan RS.
porsi makan dengan - Menu diit 2100 Kkal
komposisi sayur, - Minum 1- 1,5 liter / hari
nasi, lauk - Klien tidak ada alergi
- Klien tidak makanan
berani makan yang - Klien mendapatkan
mengandung tinggi ekstra protein dari RS berupa
protein misal ikan, sari kacang hijau dan telur
telur, ayam rebus, namun klien
beranggapan bahwa mengatakan jarang
luka menjadi tidak mengkonsumsinya dan
cepat kering dan diberikan ke istrinya
dapat menimbulkan
nanah.
- Minum 1- 2
liter/ hari
 b. Cairan

Sebelum Sakit Selama Sakit

Intake Tidak terkaji Infus : 500 cc
Makan ; 100 cc
Minum : 100 cc
Total: 700 cc
Output Tidak terkaji Urin : 400 cc
IWL : (15x65x7): 24=
306
Total : 94 cc

Balance cairan Tidak terkaji Intake – Output= 94 cc

Hematokrit Tidak terkaji 38,6%

3. Eliminasi
BAK

Kategori Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 3-4x/hari 4-5 kali/hari
Jumlah Tidak terkaji 1400 cc
Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas Khas
Konsistensi Cair Cair

BAB

Kategori Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 1 kali/hari 1 kali/hari
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning- kecoklatan Kuning- kecoklatan
Bau Khas Khas
Konsistensi Lembek Lembek
 4. Aktivitas-Latihan
Berdasarkan Derajat Ketergantungan (Barthel Index)

Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan,Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 0 4 1 0 14 (Ketergantungan ringan)
0
 Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri

12 – 19 : Ketergantungan ringan

9 – 11 : Ketergantungan sedang

5–8 : Ketergantungan berat

0–4 : Ketergantungan total

Penilaian Resiko Jatuh Sko 22/01/18

r
Riwayat jatuh : Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun 25 0
tidak termasuk waktu 6 bulan terakhir
kecelakaan kerja atau
rekreasional
Status mental Agitasi atau konfusi 15 0
Demensia 15 0
Medikasi Efek dari obat analgesik/sedatif 10 10
Riwayat operasi dengan GA/RA 20 20
dalam 24 jam terakhir
Mobilitas Langkah kaki Gangguan 20 20
Lemah 10 0
Normal 0 0
Alat bantu Benda di sekitar : kursi, 30 0
dinding
Kruk, tongkat, tripoid, 15 15
walker

Kondisi medis Pasien dengan bed rest total 0 0

Pasien dengan diagnosa lebih dari 1 15 0
Pasien terpasang infus 20 20
Skor total 195 85

Keterangan :
Resiko tinggi = skor 45 atau lebih
Resiko sedang = 25 sampai 44
Resiko rendah = 0 sampai 24
Kesimpulan :
 Dilihat dari penilaian resiko jatuh, Tn. A tergolong pada resiko
jatuh tinggi

5. Kognitif- Persepsi, sensori

a. Indera

Indra Fungsi
Penglihatan Klien dapat melihat jelas dan tidak
menggunakan alat bantu penglihatan
Pendengaran Klien dapat mendengar pembicaraan dengan
baik
Penciuman Klien dapat membedakan bau dengan benar
Pengecap Klien dapat membedakan rasa dengan baik
Peraba Indra peraba klien normal, klien dapat
merasakan rangsang sentuhan benda halus
dan kasar

b. Neurosensori

Neurosensori Keterangan
Orientasi Klien sadar dan tahu bahwa sekarang klien
berada di rumah sakit
Penampilan Penampilan klien baik dan rapi
Memori Klien dapat mengingat jangka pendek dan
panjang
Perilaku Perilaku klien selama di RS baik
Komunikasi Klien dapat berkomunikasi dengan orang
lain secara lancar
Konsentrasi Ketika diajak bicara klien berkonsentrasi
penuh

c. Nyeri
Pre operasi

P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba

menggerakkan kaki kiri

Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk

R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os

tibia, os fibula)
 S : skala nyeri 5

T : nyeri hilang timbul

d. Kognitif
Klien mampu mengeluhkan apa yang dirasakan namun klien tidak
mengetahui kondisi kesehatan klien yang sebenarnya. Klien
mengatakan tidak memahami kondisi sakitnya sekarang dan
tindakan apa yang akan dilakukan apakah dapat membantu
kesembuhannya.

6. Tidur-Istirahat

Kategori Sebelum Sakit Selama Sakit

Jam tidur 6-7 jam 7-8 jam
Pola tidur Klien tidak mengalami Waktu klien untuk tidur
gangguan pola tidur cukup namun klien
sering terbangun karena
nyeri di kaki dan
banyaknya pengunjung
yang keluar masuk
ruangan
Posisi tidur yang disukai Terlentang atau miring Terlentang
Lingkungan Tenang Tenang

7. Persepsi/ Konsep diri

Konsep diri Sebelum Sakit Selama Sakit

Gambaran diri Klien mengatakan Klien mengatakan pasrah
bersyukur karena diberikan kepada Allah dengan
kesehatan dan tidak ada penyakit yang dideritanya
bagian tubuh yang hilang meski terkadang merasa
putus asa karena harus
menjalani banyak operasi.
Identitas diri Klien mengatakan namanya Klien mengatakan
Tn. A usia 32 tahun dan namanya Tn. A usia 32
belum memiliki anak tahun dan belum memiliki
 anak
Peran diri Klien mengatakan di rumah Selama sakit segala
sebagai kepala keluarga dan keputusan diambil oleh
sudah tidak bekerja lagi istrinya sebagai pengganti
semenjak 2 tahun lalu post kepala keluarga
kecelakaan. Seluruh
kebutuhan hidup dibiayai
dari hasil kerja istrinya dn
tabungan yang telah
dimiliki.
Ideal Diri Klien mengatakan ingin Klien mengatakan saat ini
semua anggota keluarganya klien ingin cepat sembuh,
sehat dan rukun satu sama operasinya lancar dan
lain dapat bekerja lagi.
Harga diri Klien tidak merasa malu Klien tidak merasa malu
dengan kondisi tubuhnya dan merasa percaya diri
dengan kondisi
kesehatannya sekarang
ini. Terkadang klien
mempunyai pemikiran
untuk mengamputasi
kakinya agar
permasalahan kesehatan
selesai, kemudian klien
siap apabila harus
mengenakan kaki palsu.

8. Peran-Hubungan
Klien mengatakan, bahwa dirinya adalah seorang kepala rumah tangga,
harapan ke depan klien adalah bisa sembuh dari penyakitnya. Klien
mengatakan selama ini tidak ada masalah dengan istri atau keluarga,
hubungan dengan tetangga juga baik.

9. Seksualitas-Reproduksi

Sebelum sakit Selama sakit

Kebutuhan dicintai dan mencintai Klien mendapatkan Klien mendapatkan
kebutuhan dicintai dan dukungan dan support
mencintai dari keluarga system dari keluarga dan
 besarnya. kerabat dekat selama
klien sakit.
Status pernikahan Sudah menikah Sudah menikah
Alat kontrasepsi Klien tidak mengenakan Klien tidak mengenakan
alat kontrasepsi alat kontrasepsi
Kebutuhan akan seks Kebutuhan seks Kebutuhan seks tidak
terpenuhi. terpenuhi.

10. Koping/ Stres Toleransi

Sebelum sakit Selama sakit

Stress dan koping Stressor : Stressor :
Stressor berasal dari Stressor berasal dari
permasalahan klien sakit
keuangan dan berkepanjangan, dan
keluarga. klien mengatakan
Respon : terkadang merasa
Gelisah, cemas cemas dengan
Koping :
Berdiskusi dengan keberhasilan tindakan
keluarga, sholat, operasi yang akan
berdoa, pergi ke dilakukan.
pengajian. Respon :
Cemas, gelisah
Koping :
Berdoa, sholat, pasrah,
mencari tahu tentang
kondisinya melalui
media social.

Anxietas (Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)

Pertanyaan Jawaban
 0 1 2 3 4
No
1. Perasaan Cemas: √
a. Kecemasan
b. Firasat buruk
c. Takut akan pikiran sendiri
d. Mudah tersinggung
2. Ketegangan: √
a. Merasa tegang, lesu
b. Tidak dapat istirahat
tenang
c. Mudah terkejut
d. Gemetar
3. Ketakutan: √
a. Ketakutan pada gelap
b. Ketakutan ditinggal
sendiri
c. Ketakutan pada orang
asing
d. Ketakutan pada binatang
besar
e. Ketakutan pada
keramaian lalu lintas
4. Gangguan suka tidur: √
a. Sukar untuk tidur
b. Terbangun malam hari
c. Tidur tidak nyenyak
d. Bangun dengan lesu
e. Mimpi buruk
5. Gangguan kecerdasan: √
a. Sukar konsentrasi
b. Daya ingat buruk
c. Daya ingat menurun
6. Perasaan depresi: √
a. Kehilangan minat
b. Sedih
c. Bangun dini hari
d. Kurangnya kesenangan
pada hoby
e. Perasaan berubah
sepanjang hari
7. Gejala Somatik: √
a. Nyeri pada otot
b. Kaku
c. Kedutan otot
d. Gigi gemertak
e. Suara tidak stabil
8. Gejala sensorik: √
a. Perasaan ditusuk-tusuk
b. Penglihatan kabur
c. Muka merah
d. Pucat
e. Merasa lemah
9. Gejala kardiovaskuler: √
a. Takikardi
b. Nyeri di dada
c. Denyut nadi mengeras
d. Detak jantung hilang
sekejap
10. Gejala pernafasan: √
a. Rasa tertekan di dada
b. Perasaan tercekik
c. Sering menarik nafas
panjang
d. Merasa nafas pendek
11. Gejala gastrointestinal: √
a. Sulit menelan
b. Mual
c. Perut melilit
d. Gangguan pencernaan
e. Nyeri lambung sebelum
dan sesudah makan
12. Gejala urogenital: √
a. Sering kencing
b. Tidak dapat menahan
kencing
c. Amenorrhoe
d. Masa haid
berkepanjangan atau pendek
e. Haid beberapa kali
dalam sebulan
13. Gejala vegetative: √
a. Mulut kering
b. Mudah berkeringat
c. Muka merah
d. Bulu roma berdiri
e. Pusing atau sakit kepala
14. Perilaku sewaktu wawancara: √
a. Gelisah
b. Jari-jari gemetar
c. Mengkerutkan dahi atau
kening
d. Muka tegang
e. Tonus otot meningkat
 Total 12

Penilaian :

Skor 0 : tidak ada gejala

Skor 1 : ringan (satu gejala)
Skor 2 : sedang (satu atau dua gejala)
Skor 3 : berat (lebih dari dua gejala)
Skor 4 : sangat berat (semua gejala)
Kategori :
Skor < 6 : tidak ada kecemasan
Skor 6-14 : kecemasan ringan
Skor 15-27 : kecemasan sedang
Skor > 27 : kecemasan berat

Berdasarkan pengkajian menggunakan kuesioner HARS Tn. A

mengalami kecemasan ringan.

11. Nilai-kepercayaan

Sebelum sakit Selama sakit

Agama Islam Islam
Kegiatan beribadah Berdoa, pergi ke mushola/ Berdoa , pasien sholat
masjid, sholat, mengikuti dengan berbaring
pengajian.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium 5 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interprestas
Rujukan i
Hematologi
Hemoglobin 11,8 gr/dL 13,00-16,00 L
Hematokrit 38,6 % 40-54 L
Eritrosit 5,02 10^6/uL 4,4-5,9
MCH 23,5 pg 27,00-32,00 L
MCV 76,9 fL 76-96
MCHC 30,6 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 8,6 10^3/uL 3,8-10,5
Trombosit 399 10^3/uL 150-400
RDW 15,5 % 11,6-14,8 H
MPV 9,2 fL 4,00-11,00
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu 102 mg/dl 80-160
Albumin 4.4 g/dl 2.4-5.0
Ureum 25 mg/dL 15-39
Kreatinin 1.1 mg/dL 0.60-1.30
Natrium 132 mmol/L 136-145 L
Kalium 3,8 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 95 mmol/L 98-107 L
Pemeriksaan Laboratorium 5 Januari 2018
Koagulasi
Plasma Prothombin
Time (PPT)
Waktu Prothombin 10,3 Detik 9.4-11.3
PPT Kontrol 10,9 Detik

Partial
Tromboplastine time
(PTTK)
Waktu 41.0 Detik 27.7-40.2 H
Tromboplastine 32.2 Detik
APTT Kontrol

2. Pemeriksaan Rontgen (13 November 2017)

a. X Foto Kiri AP- Oblique
Klinis : Post FSE Cruris Sinistra
Kesan :
 fiksasi eksterna-interna terpasang 1 buah screw pada 1/3
distal os tibia kiri dan 2 buah screw pada ossa tarsal kiri
 lesi litik batas tak tegas pada os cuboideum kiri dan basis
metatarsal 5 kiri, tak tampak jelas reaksi periosteal (curiga
gambaran osteomyelitis)
b. X Foto Kiri AP- Lateral
Klinis : Post FSE Cruris Sinistra
- Masih tampak celah fr. Pada 1/3 distal os tibia kiri, relative
sama disbanding sebelumnya disertao reaksi periosteal solid,
relative sama disbanding sebelumnya (gambaran
osteomyelitis)
 - Masih tampak celah fr. Pada 1/3 distal os fibula kiri disertai
angulasi dan shorthening, tampak pembentukan kalus
minimal
- Tak tampak soft tissue swelling
- Tak tampak lusensi soft tissue

G. TERAPI MEDIS & KEPERAWATAN

1. Medis
Jenis Dosis Rute Waktu / Indikasi/Kontra Efek Samping
Terapi tanggal Indikasi
pemberian
Pre-operatif
Asam 500 mg oral 22/01/2018 jenis obat untuk kelelahan, mengantuk,
Mefena anti peradangan non sakit kepala, muntah,
mat steroid. Fungsinya ialah mual, tidak nafsu makan,
untuk mengurangi rasa gangguan pencernaan dan
sakit ringan, sakit nyeri pada ulu hati.
menengah dan
meredakan peradangan
atau inflamasi
Cefixim 200 mg IV antibiotik untuk  Sakit
e mengobati berbagai kepala,pusing, gangguan
infeksi yang disebabkan pencernaan,diare,sakit
oleh bakteri. Cara kerja perut, mual
obat ini adalah
dengan menghambat
pembentukan dinding
sel bakteri sehingga
bakteri menjadi mati

2. Keperawatan
a. Pain Management
Tanggal 22 januari 2018
1) Memantau kondisi umum dan tanda vital klien
2) Mengajarkan tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri
dengan
b. Wound Care
1) Melakukan perawatan luka dang anti balut 3 hari sekali
2) Memberikan edukasi mengenai prosedur perawatan luka
yang benar
c. Infecton Control
1) Mengajarkan klien cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan aktivitas dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a) Gosok tangan dengan posisi telapak tangan pada
telapak tangan
b) Telapak kanan di atas punggung tangan kiri dengan
jari-jari saling menjalin dan sebaliknya
c) Telapak pada telapak dengan jari-jari saling
menjalin
d) Punggung jari-jari pada telapak tangan berlawanan
dengan jari-jari saling mengunci
e) Gosok memutar dengan ibu jari tangan kanan
mengunci pada telapak kiri dan sebaliknya
f) Gosok memutar, ke arah belakang dan kearah depan
dengan jari-jari tangan kanan mengunci pada telapak
tangan kiri dan sebaliknya
 II. ANALISIS DATA
NAMA KLIEN : Tn. A

NO.REKAM MEDIK : C462160

RUANG RAWAT : Rajawali (2B)

No. Hari/tanggal Data fokus Masalah Etiologi

1. Senin, 22 Januari 2018 DS : Nyeri Akut Agens cedera
(000132) fisik : abses, post
P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba
FSE cruris
menggerakkan kaki kiri
sinistra.
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os
tibia, os fibula)
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis menahan sakit saat kaki kiri
digerakkan
- Hasil Rontgen
Klinis : Post FSE Cruris Sinistra
Kesan :
 fiksasi eksterna-interna terpasang 1 buah screw pada 1/3
 distal os tibia kiri dan 2 buah screw pada ossa tarsal kiri
 lesi litik batas tak tegas pada os cuboideum kiri dan basis
metatarsal 5 kiri, tak tampak jelas reaksi periosteal (curiga
gambaran osteomyelitis)
2. Senin, 22 Januari 2018 DS : Resiko infeksi Prosedur invansif
(00004) (post FSE cruris
- Klien mengatakan nanah dan cairan keluar dari celah-
sinistra)
celah OREF yang terpasang di kaki kiri saat perban dibuka
DO :
- Terdapat pus dan cairan di luka dan sela bagian OREF
- Terdapat luka balutan di kaki kiri
- Hasil Rontgen
Klinis : Post FSE Cruris Sinistra
Kesan :
fiksasi eksterna-interna terpasang 1 buah screw pada 1/3
distal os tibia kiri dan 2 buah screw pada ossa tarsal kiri
lesi litik batas tak tegas pada os cuboideum kiri dan basis
metatarsal 5 kiri, tak tampak jelas reaksi periosteal (curiga
gambaran osteomyelitis)
3. Senin, 22 Januari 2018 DS : Kerusakan Prosedur bedah,
integritas jaringan kurang
- Klien mengatakan luka di kaki kirinya belum
(00044) pengetahuan
kering
tentang
- Klien mengatakan merawat luka post operasi
pemeliharaan
awalnya menggunakan tenaga medis datang ke rumah,
integritas jaringan
namun karena keterbatasan biaya klien merawat luka
sendiri bersama keluarga.
 - Klien mengatakan saat membersihkan luka
dengan menggunakan cairan NaCl, namun saat proses
perawatan luka klien tidak menggunakan sarung tangan
dan klien menggunakan kassa tanpa disterilkan terlebih
dahulu.
DO :
- Tampak tulang kecil di 1/3 distal tulang tibia
yang menonjol keluar kulit
- Klien tampak terpasang OREF
- Luka tampak basah, keluar cairan
-
Senin, 22 Januari 2018 DS: Kesiapan
meningkatkan
- Klien mengatakan pasrah kepada Allah dengan
harapan (00185)
penyakit yang dideritanya meski terkadang merasa putus
asa karena harus menjalani banyak operasi.
- Klien mengatakan saat putus asa terkadang
mempunyai pemikiran untuk mengamputasi kakinya
agar permasalahan kesehatan selesai, kemudian klien
siap apabila harus mengenakan kaki palsu.
- klien mengatakan terkadang merasa cemas
dengan keberhasilan tindakan operasi yang akan
dilakukan namun klien banyak mencari tahu tentang
kondisinya melalui media sosial
DO:
 - Klien tidak merasa malu
- Klien tampak percaya diri dengan kondisi
kesehatannya sekarang ini.
- Klien tampak selalu mencari tahu untuk
perbaikan kondisi kesehatannya.
- Skor skala HARS : 12 (kecemasan ringan)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. A

NO.REKAM MEDIK : C462160

RUANG RAWAT : Rajawali (2B)

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL.DITEMUKAN TGL.TERATASI

Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik : post FSE cruris
1. 22 Januari 2018 26 Januari 2018
sinistra, osteomyelitis (000132)
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah,
2. 22 Januari 2018 -
kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan (00044)
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invansif (post FSE
3. 22 Januari 2018 -
cruris sinistra) (00004)
4 Kesiapan meningkatkan harapan (00185) 22 Januari 2018 -
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. A

NO.REKAM MEDIK : C462160

RUANG RAWAT : Rajawali (2B)

No.
Hari/ Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
No Dx
1. Senin, 22 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management (1400)
Januari 2018 selam 3x24jam, nyeri akut dapat teratasi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
dengan kriteria hasil :
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Pain control (1605)
presipitasi
1. Klien mampu mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
(klien tahu penyebab nyeri, mampu 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
menggunakan teknik nonfarmakologi pengalaman nyeri pasien
napas dalam untuk mengurangi 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
nyeri) kebisingan
2. Klien melaporkan bahwa nyeri 5. Ajarkan teknik non farmakologi : tehnik relaksasi sesuai
 berkurang dengan menggunakan
teknik nonfarmakologi napas dalam
3. Klien melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam ketika nyeri
Pain level (2102)
1. Skala nyeri hilang atau ringan (skala
1-3)
2. Ekspresi wajah klien terhadap nyeri :
secara obyektif klien tidak mendesis,
menyeringai kesakitan
2. Senin, 22 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Januari 2018 selam 7 x24jam, kerusakan integritas
jaringan klien dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
NOC:
1. Tissue integrity : skin and
mucous membranes
2. Wound healing : primary and
secondary intention
-Tidak ada tanda-tanda infeksi
-Ketebalan dan tekstur jaringan
normal
-Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
berulang
jurnal Suhartini, 2013 dengan judul Pengaruh Teknik
Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post
Operasi Fraktur di Ruang Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d
Kandou Manado.
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
farmakologi
NIC :
Wound care (3660)
- Angkat balutan dan plester perekat
- Monitor karakteristik luka, warna, ukuran dan bau
- Bersihkan dengan normal saline
- Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
- Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
- Periksa luka setiap perubahan balutan
- Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur
perawatan luka
- Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
 -Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
3. Senin, 22 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Infection control (6540)
Januari 2018 selama 3x24 jam diharapkan infeksi
1. Batasi pengunjung bila perlu
tidak terjadi dengan kriteria hasil : 2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
Risk control : infectious process (1924)
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
1. Klien bebas dari tanda dan 3. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
gejala infeksi 4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
2. Jumlah leukosit dalam batas 5. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
6. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
normal 3,6-11 103/uL
Infection protection (6550)
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Batasi pengunjung
4. Partahankan teknik aspesis pada pasien
5. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
7. Ajarkan cara menghindari infeksi
8. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
9. Dorong masukan cairan
10. Dorong istirahat
11. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
farmakologi (antibiotik)
12. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. A

NO.REKAM MEDIK : C462160

RUANG RAWAT : Rajawali (2B)

TGL No Dx JAM TINDAKAN KEPERAWATAN HASIL (EVALUASI FORMATIF) PARAF

22/01/2018 1 07.30 - Melakukan pengkajian nyeri secara S:

komprehensif termasuk lokasi,
P : Klien mengatakan nyeri timbul
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
ketika klien mencoba
faktor presipitasi
menggerakkan kaki kiri
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari Navy
ketidaknyamanan Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
- Menggunakan teknik komunikasi
R : Klien mengatakan nyeri pada area
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
nyeri pasien
- Mengontrol faktor lingkungan yang S : skala nyeri 5
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
T : nyeri hilang timbul

22/01/2018 1 07.45 - Mengajarkan teknik non farmakologi :
tehnik relaksasi sesuai jurnal Suhartini,
2013 dengan judul Pengaruh Teknik
Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada
Pasien Post Operasi Fraktur di Ruang
Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d Kandou
Manado.
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri
22/01/2018 2 08.00 - Mengangkat balutan dan plester S:
perekat
- Memonitor karakteristik luka, warna,
ukuran dan bau
- Membersihkan dengan normal saline
- memberikan rawatan insisi pada luka
yang diperlukan
- Memberikan balutan yang sesuai
dengan jenis luka
- Mempertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka dengan
tepat O:
- Memeriksa luka setiap perubahan
O:
- Klien tampak meringis menahan
sakit saat kaki kiri digerakkan
S: Klien mengatakan mau diajarkan
tehnik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri
O:
Navy
- Klien kooperatif
- Klien mempraktekkan nafas
dalam
- Klien mengatakan terdapat
nanah dan cairan yang keluar dari
sela-sela OREF
- Klien menanyakan butuh waktu
berapa lama agar luka bisa
menutup kembali
- Klien mengatakan apabila sudah Navy
dibersihkan lukanya jadi terasa
nyaman
- Klien kooperatif
 balutan - Klien tampak nyaman
- Luka tidak bau
- Tampak kemerahan pada
jaringan yang menonjol disekitar
OREF

22/01/2018 2 08.30 - Menganjurkan pasien atau anggota S:

keluarga untuk mengetahui pada prosedur
perawatan luka
- Menganjurkan pasien dan keluarga
untuk mengenal tanda dan gejala infeksi
O:
22/01/2018 3 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
sistemik dan lokal
- Membatasi pengunjung
- Mempertahankan teknik aspesis pada
pasien
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
- Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan - Klien mengatakan terasa panas
gejala infeksi
- Klien dan keluarga menanyakan
cara perawatan luka yang benar
- Klien menyebutkan tanda- tanda
infeksi : panas, luka tidak kering/
basah/ ada nanah atau cairan yang
keluar di luka
- Klien tampak antusias
bertanya
- Klien kooperatif
- Klien mengatakan keluar nanah dan
cairan disela-sela luka
- Klien mengatakan nyeri pada kaki
kiri
pada daerah sekitar luka
- Klien mengatakan gatal pada luka Navy
 - Klien menyebutkan 2 tanda dan
gejala dari infeksi
O:
- Terdapat pus dan cairan saat rawat
luka klien
- Terdapat balutan luka di sebelah
kaki kiri
22/01/2018 3 - Mengajarkan cara menghindari infeksi S:
dengan cuci tangan sebelum dan sesudah
- Klien mengatakan sudah
melakukan aktivitas
melakukan cuci tangan dengan Navy
- Mendorong masukkan nutrisi yang
menggunakan sabun yang tersedia
cukup
- Mendorong masukan cairan di RS
- Mendorong istirahat - Klien mengatakan
menghabiskan 1 porsi makanan
yang telah disediakan RS
- Klien mengatakan dapat
beristirahat cukup meski sering
terbangun saat merasakan nyeri
O:
- Klien mempraktekkan cuci
tangan namun urutan gerakannya
masih terbalik-balik
- Makanan habis dalam 1 porsi
 - Kolaborasi dengan tim medis dalam - Klien mengatakan
pemberian terapi farmakologi (antibiotik) minum obat secara teratur
- Instruksikan pasien untuk minum sesuai resep yang telah
antibiotik sesuai resep diberikan
- Klien tampak minum
obat

23/01/2018 1, 2, 3 07.15 - Kolaborasi dengan tim medis dalam S:

pemberian terapi farmakologi (antibiotik)
dan analgetik
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
dan analgetik sesuai resep
23/1/2014 3 07.30 - Membatasi pengunjung bila perlu
- Menginstruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Menggunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
- Melakukan cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawatan
- Menggunakan baju, sarung tangan sebagai
alat pelindung
- Mempertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
- Klien mengatakan minum obat
secara teratur sesuai resep yang
telah diberikan
O:
Navy
- Klien tampak minum obat
S:
- Keluarga mengatakan satu pasien
satu penunggu
- Keluarga mengatakan keluarga/
pengunjung yang datang sebelum
masuk sudah diingatkan untuk cuci
tangan dahulu sesuai langkah-
langkah yang diajarkan Navy
O:
- Keluarga kooperatif
 - Keluarga mau mempraktekan cuci
tangan dengan cairan antiseptik
sebelum dan sesudah memasuki
ruangan
- Keluarga mempraktekan cuci
tangan dengan urutan cuci tangan
belum sesuai dengan 6 langkah
yang benar
23/01/2018 3 08.00 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
sistemik dan lokal
- Membatasi pengunjung
- Kien mengatakan luka sudah tidak
- Mempertahankan teknik aspesis pada rembes di balutan luka
pasien O:
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
- Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan - Klien kooperatif saat diganti
gejala infeksi balutan
- Kaki kiri bengkak dan nyeri saat
ditekan Navy
- Tampak pus dan cairan hijau saat
ganti balutan disela-sela oref

23/01/2018 1 10.15 - Melakukan pengkajian nyeri secara S:

komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
P : Klien mengatakan masih nyeri
dan timbul ketika klien mencoba
Navy
menggerakkan kaki kiri
Q : Klien mengatakan nyeri seperti
 - Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
- Mengontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan
23/01/2018 3 12.00 - mendorong masukkan nutrisi yang
cukup
- mendorong masukan cairan
tertusuk- tusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area
kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
dan area pemasangan Oref
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
O:
- Klien tampak meringis
menahan sakit saat kaki kiri
digerakkan
S:
- Klien mengatakan tidak
mau minum susu yang telah
disediakan RS dengan alasan
tidak menyukai susu dari kecil
- Klien mengatakan
menghabiskan makanan yang
telah disediakan dari RS
Navy
O:
- Tampak susu diganti
sari kacang hijau oleh petugas
gizi
- Makanan habis 1 porsi
23/01/2018 1 12.15 - Mengajarkan teknik non farmakologi : S:
tehnik relaksasi sesuai jurnal Suhartini,
- Klien mengatakan setiap
2013 dengan judul Pengaruh Teknik
mempraktikan tehnik relaksasi
Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada
nafas dalam nyeri agak berkurang
Pasien Post Operasi Fraktur di Ruang
- Klien mengatakan sebelum
Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d Kandou
melakukan tehnik relaksasi skala
Manado.
nyeri 5 dan sesudah melakukan
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri Navy
tehnik relaksasi skala nyeri menjadi
4
O:
- Klien tampak lebih nyaman
- TTV: TD = 110/80 mmHg, Nadi
= 84 x/mnt, RR= 24 x/menit,
Suhu= 36,50C
23/01/2018 1 13.00 - Kolaborasi dengan tim medis dalam S:
pemberian terapi farmakologi (Asam
- klien mengatakan kalau sudah
mefenamat 500 mg)
minum obat ya nyerinya hilang tapi
kalau efek obat hilang nyeri lagi
- klien mengatakan biasanya
kalau masih nyeri ya saya
menerapkan tehnik relaksasi nafas
dalam
 O:
- Klien tampak minum obat

23/01/2018 2 13.15 - Memeriksa luka setiap perubahan balutan S:

- Mengajarkan pasien atau anggota keluarga
pada prosedur perawatan luka
- Menganjurkan pasien dan keluarga untuk
mengenal tanda dan gejala infeksi
23/01/2018 1 13.30 - Menginstruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
- Menjelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
- Klien mengatakan lukanya terkadang
berasa gatal
- Klien mengatakan memahami
penjelasan tentang perawatan luka
yang benar namun terkadang Navy
terhambat oleh biaya
O:
- Balutan luka bersih
S:
- Klien mengatakan melakukan
tehnik relaksasi nafas dalam
- Klien mengatakan bahwa tehnik
relaksasi selain menurunkan nyeri
ternyata membuatnya lebih rileks
O:
- Klien mempraktekan tehnik Navy
relaksasi nafas dalam saat nyeri
ataupun sedang cemas
- Klien tampak lebih rileks
24/01/2018 3 15.00 - Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
sistemik dan lokal
- Membatasi pengunjung
- Klien mengatakan tanda-tanda
- Mempertahankan teknik aspesis pada adanya infeksi itu adanya nanah,
pasien bengkak, nyeri, kemerahan kadang
- Inspeksi kondisi luka / insisi bedah disertai panas di area luka
- Mengajarkan pasien dan keluarga tanda
O:
dan gejala infeksi
- Tidak ada rembesan di balutan
luka Navy
24/01/2018 3 16.00 - Mengajarkan cara menghindari infeksi S:
dengan cuci tangan sebelum dan sesudah
- Keluarga maupun klien sudah
melakukan aktivitas
melakukan cuci tangan sebelum
- Mendorong masukkan nutrisi yang
maupun sesudah beraktivitas
cukup
- Klien mengatakan menghabikan
- Mendorong masukan cairan
- Mendorong istirahat makanan dari RS.
O:
- Klien sedang minum sari Navy
kacang hijau dan makan telur rebus
24/01/2018 1 16.30 - Melakukan pengkajian nyeri secara S:
komprehensif termasuk lokasi,
P : Klien mengatakan nyeri dan
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
timbul ketika klien mencoba
faktor presipitasi
menggerakkan kaki kiri
- Mengobservasi reaksi nonverbal dari
 ketidaknyamanan Q : Klien mengatakan nyeri seperti
- Menggunakan teknik komunikasi tertusuk- tusuk
terapeutik untuk mengetahui pengalaman
R : Klien mengatakan nyeri pada area
nyeri pasien
- Mengontrol faktor lingkungan yang kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
mempengaruhi nyeri seperti kebisingan dan area pemasangan Oref
- S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul
O:
- Kaki kiri klien dengan balutan
luka dan oref

24/01/2018 1 17.00 - Mengevaluasi teknik non farmakologi : S:

tehnik relaksasi sesuai jurnal Suhartini,
- Klien mengatakan tiap
2013 dengan judul Pengaruh Teknik
nyeri melakukan tehnik
Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada
relaksasi nafas dalam
Pasien Post Operasi Fraktur di Ruang
Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d Kandou O:
Manado. Navy
- Klien tampak lebih
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri nyaman

24/01/2018 1 18.00 - Kolaborasi dengan tim medis dalam S:

pemberian terapi farmakologi (Asam
- klien mengatakan bila tidak
mefenamat 500 mg)
 nyeri sekali tidak minum obat anti
nyeri tapi lebih menerapkan tehnik
Navy
relaksasi nafas dalam
O:
- Klien tampak minum obat
24/01/2018 2 19.00 - Mengganti balutan S:
- Memberikan posisi yang nyaman untuk
mengurangi tekanan pada luka
- Klien menanyakan kapan lukanya
kering Navy
- Klien menyakan kapan akan
dijadwalkan operasi
O:
- Tampak cairan luka berwarna
kuning bening sebelumnya
berwarna kebijauan
- Tampak kemerahan pada jaringan
disekitar oref yang menonjol ke
luar
- Klien merasa nyaman
25/1/2018 2 09.15 - Memeriksa balutan pada luka S:
- Memberikan edukasi untuk persiapan
operasi
- Klien mengatakan cairan luka
tidak rembes keluar karena
menggunakan spnge penyerap
- Klien mengatakan siap kapan

25/1/2018 1 09.00 - Mengevaluasi pengetahuan klien
mengenai manajemen nyeri
- Mengevaluasi teknik non farmakologi :
tehnik relaksasi sesuai jurnal Suhartini,
2013 dengan judul Pengaruh Teknik
Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada
Pasien Post Operasi Fraktur di Ruang
Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d Kandou
Manado.
- Mengevaluasi keefektifan kontrol nyeri S : skala nyeri menjadi 3
saja akan dilakukan operasi Navy
- Klien sedikit cemas tentang
keberhasilan operasi
O:
- Klien merasa nyaman
S:
- P : Klien mengatakan nyeri timbul
ketika klien mencoba
menggerakkan kaki kiri
Navy
Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk
R : Klien mengatakan nyeri pada area
kaki kiri bawah (os tibia, os fibula)
- klien mengatakan nyeri dapat
dikurangi dengan tehnik relaksasi
O:
- Klien tampak
mempraktekan tehnik relaksasi
saat nyeri atau efek dari obat
habis
15/1/2018 3 11.00 - Mengevaluasi pengetahuan klien S :
mengenai tanda dan gejala infeksi
- klien mengatakan tanda
- mengevaluasi klien cara kontrol dan
dari infeksi itu bisa berupa
perlindungan infeksi yang benar Navy
- mengevaluasi cara cuci tangan dengan panas, kemerahan, adanya
6 langkah yang benar pada klien nanah/ cairan, bengkak dan
nyeri pada daerah luka
- klien mengatakan
mengontrol infeksi dengan cara
cuci tangan bisa menggunakan
sabun atau antiseptic
O:
- klien tampak
mendemonstrasikan cara cuci
tangan
- urutan klien saat cuci
tangan terbalik pada langkah no
2 dan 3
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. A

NO.REKAM MEDIK : C462160

RUANG RAWAT : Rajawali (2B)

Tanggal No Dx Jam Evaluasi TTD

26/1/2018 1 20.00 S:
- Klien mengatakan mampu mengontrol dengan
menggunakan tehnik relaksasi nafas dalam
- Klien melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan teknik nonfarmakologi napas dalam
- Klien mengatakan melakukan tehnik relaksasi nafas
dalam ketika nyeri
Navy
O:
- Klien tampak nyaman
- Skala nyeri dari 5 menjadi 3
A:
 Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Lakukan manajemen nyeri dengan tehnik
relaksasi nafas dalam ketika nyeri atau efek obat
berkurang

26/1/2018 2 20.00 S:
- Klien mengatakan cairan yang keluar dari luka
berwarna kuning jernih
- Klien mengatakan luka sudah tidak gatal setelah
dirawat luka dang anti balutan
- Klien mengatakan memahami prosedur rawat luka Navy
dengan benar
O:
- Tampak jaringan berwarna kemerahan di sekitar area
OREF
- Tidak ada nanah, tidak panas dan bengkak disekitar
luka
-
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi
- Monitor perawatan luka
 - Ganti balutan 3 hari sekali

19/01/2018 3 20.00 S:
- klien mengatakan tanda dari infeksi itu bisa berupa
panas, kemerahan, adanya nanah/ cairan, bengkak dan
nyeri pada daerah luka
- klien mengatakan mengontrol infeksi dengan cara cuci
tangan bisa menggunakan sabun atau antiseptic
O:
- klien tampak mendemonstrasikan cara cuci tangan
- urutan klien saat cuci tangan terbalik pada langkah no
2 dan 3
A: Masalah teratasi sebagian
Navy
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
VII. PEMBAHASAN

Tn. A datang ke RSUP dr. Kariadi Semarang tanggal 4 Januari 2018

melalui IGD rujukan dari RST Bakti Wiratamtama Semarang. kemudian di
rawat inap di ruang rajawali 2B. Saat dilakukan pengkajian pada Tn. A tanggal
22 Januari 2018 klien mengatakan nyeri kaki kiri di tungkai bawah. Klien
dirawat dengan diagnose medis Osteomyelitis cruris sinistra. Diagnosa
keperawatan yang muncul pada Tn. A adalah:

A. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik : post FSE

cruris sinistra, osteomyelitis
Data yang mendukung diagnosa keperawatan tersebut adalah:

DS :

P : Klien mengatakan nyeri timbul ketika klien mencoba

menggerakkan kaki kiri

Q : Klien mengatakan nyeri tertusuk

R : Klien mengatakan nyeri pada area kaki kiri bawah (os tibia, os
fibula)

S : skala nyeri 5

T : nyeri hilang timbul

DO :

- Klien tampak meringis menahan sakit saat kaki kiri digerakkan

- Hasil Rontgen
Klinis : Post FSE Cruris Sinistra
Kesan :
 fiksasi eksterna-interna terpasang 1 buah screw pada 1/3
distal os tibia kiri dan 2 buah screw pada ossa tarsal kiri
 lesi litik batas tak tegas pada os cuboideum kiri dan basis
metatarsal 5 kiri, tak tampak jelas reaksi periosteal (curiga
gambaran osteomyelitis)

Sedangkan intervensi yang dilakukan pada Tn. A adalah

 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
kebisingan
5. Ajarkan teknik non farmakologi : tehnik relaksasi sesuai jurnal
Suhartini, 2013 dengan judul Pengaruh Teknik Relaksasi terhadap
Intensitas Nyeri pada Pasien Post Operasi Fraktur di Ruang Irnina A
BLU RSU Prof Dr. R.d Kandou Manado.
6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi farmakologi

Pada Tn. A mengalami nyeri akut pada bagian daerah 1/3 distal os
tibia dan os fibula dikarenakan adanya luka post OREF dengan komplikasi
osteomyelitis. Berdasarkan penelitian Suhartini, 2013 dengan judul
Pengaruh Teknik Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien Post
Operasi Fraktur di Ruang Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d Kandou
Manado manajemen nyeri dapat dilakukan dengan tehnik nonfarmakologi
diantaranya dengan menggunakan tehnik relaksasi. Intervensi keperawatan
untuk mengurangi nyeri selain terapi farmakologis dapat berupa tehnik
relaksasi nafas dalam dimana tindakan tersebut dapat merangsang tubuh
mengeluarkan opioid endogen yaitu endhorpien dan enkefalin yang
memiliki sifat seperti morfin yaitu untuk mengurangi nyeri (Ernawati,
2010).
Tehnik relaksasi akan efektif dilakukan selama 15 kali selama 15
menit kemudian diukur 10 menit setelah intervensi untuk tehnik relaksasi
nafas dalam.
Adapun langkah- langkah nafas dalam yang dapat dilakukan sebagai
berikut:

1. Posisi pasien diatur sedemikian rupa sehingga rileks, tanpa beban

fisik. Posisi dapat duduk atau berbaring terlentang
 2. Instruksikan pasien dapat menghirup nafas dalam sehingga rongga
paru berisi udara yang bersih
3. Pasien perlahan menghembuskan udara dan membiarkannya keluar
dari setiap bagian anggota tubuh, pada saat itu pasien diminta untuk
memusatkan perhatian “betapa nikmatnya rasanya”
4. Pasien bernafas dengan irama yang normal beberapa saat (sekitar
1-2 menit)
5. Pasien bernafas dalam kemudian menghembuskan nafas perlahan-
lahan, dan merasakan saat ini udara mengalir dari tangan-kaki,
kemudian udara dibuangkeluar. Pasien diminta untuk memusatkan
perhatian pada tangan kaki, udara yang dikeluarkan dirasakan
kehangatannya
6. Pasien mengulangi prosedur no.5 dengan memusatkan perhatian
pada kaki-tangan, punggung, perut, bagian tubuh yang lain
7. Setelah pasien rileks, perlahan-lahan irama pernapasan ditambah.
B. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah,
kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan (00044)
Data yang mendukung diagnosa keperawatan tersebut adalah

DS :

- Klien mengatakan luka di kaki kirinya belum kering

- Klien mengatakan merawat luka post operasi awalnya
menggunakan tenaga medis datang ke rumah, namun karena
keterbatasan biaya klien merawat luka sendiri bersama keluarga.
- Klien mengatakan saat membersihkan luka dengan menggunakan
cairan NaCl, namun saat proses perawatan luka klien tidak
menggunakan sarung tangan dan klien menggunakan kassa tanpa
disterilkan terlebih dahulu.

DO :

- Tampak tulang kecil di 1/3 distal tulang tibia yang menonjol keluar
kulit
- Klien tampak terpasang OREF
- Luka tampak basah, keluar cairan

Sedangkan intervensi yang dilakukan adalah

 1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor karakteristik luka, warna, ukuran dan bau
3. Bersihkan dengan normal saline
4. Berikan rawatan insisi pada luka yang diperlukan
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka dengan tepat
7. Periksa luka setiap perubahan balutan
8. Anjurkan pasien atau anggota keluarga pada prosedur
perawatan luka
9. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi

Kerusakan integritas jaringan adalah keadaan dimana individu

mengalami kerusakan integrumen, membran mukosa, corneal, jaringan
pembungkus atau jaringan subkutan (NANDA, 2015). Hal ini
mengakibatkan perdarahan disekitar tempat patahan dan kedalam jaringan
lunak disekitar tulang tersebut. Bila terjadi hematoma maka pembuluh
darah vena akan mengalami pelebaran sehingga terjadi penumpukan cairan
dan kehilangan leukosit yang berakibat terjadinya perpindahan,
menimbulkan implamasi atau peradangan yang menyebabkan bengkak dan
akhirnya terjadi nyeri.
Luka pasca pembedahan sembuh secara primer karena
menggunakann benang atau alat penutup lain dengan kehilangan jaringan
minimal karena hanya berupa sobekan. Setelah pembedahan, pada
beberapa tindakan untuk mengembalikan fungsi dan integritas fisik tubuh
meminimalkan deformitas, dan tanpa terjadi infeksi, yaitu mengontrol 4
hemostatik dan hemodinamik, menutup luka, drainase luka, membalut, dan
memantau komplikasi yang mungkin timbul. Luka post OREF (Open
Reduksi External fiksasi) merupakan luka akibat suatu pembedahan untuk
memanipulasi fragmen – fragmen tulang yang patah (Yusra, 2014). Upaya
penanganan kerusakan integritas jaringan dapat dilakukan dengan,
memberikan perawatan luka dengan tehnik aseptik, menganjurkan klien
makan-makanan yang tinggi protein dan tinggi kalori. Evaluasi dari
tindakan yang dilakukan dengan masalah kerusakan integritas jaringan
belum teratasi, maka planning atau rencana tindakan yang dilakukan
adalah lanjutkan perawatan luka, kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat dan tindakan operasi fiksasi eksternal.
C. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invansif (post FSE
cruris sinistra) (00004
Data yang mendukung diagnosa keperawatan tersebut adalah

DS :

- Klien mengatakan nanah dan cairan keluar dari celah-celah OREF

yang terpasang di kaki kiri saat perban dibuka

DO :

- Terdapat pus dan cairan di luka dan sela bagian OREF

- Terdapat luka balutan di kaki kiri
- Hasil Rontgen
Klinis : Post FSE Cruris Sinistra
Kesan :
 fiksasi eksterna-interna terpasang 1 buah screw pada 1/3
distal os tibia kiri dan 2 buah screw pada ossa tarsal kiri
 lesi litik batas tak tegas pada os cuboideum kiri dan basis
metatarsal 5 kiri, tak tampak jelas reaksi periosteal (curiga
gambaran osteomyelitis)

Tn. A mengalami osteomyelitis dimana terjadi infeksi tulang yang

disebabkan oleh bakteri. Hal inipun bisa disebabkan karena
ketidakefektifan dalam manajemen kesehatan perawatan luka, salah
satunya kebersihan tangan sangat berperan aktif dalam penyembuhan luka
saat perawatan luka dilakukan. Berdasarkan Thimoty, et. all. 2012. Jurnal
yang berjudul Patient-centered hand hygiene: The next step in infection
prevention kebersihan tangan telah diakui sebagai sarana terpenting untuk
mencegah penularan infeksi, dan penekanan besar telah diberikan pada
cara untuk memperbaiki kepatuhan higiene oleh kesehatan petugas
kesehatan (petugas kesehatan). Adapun kebersihan tangan dapat dilakukan
dengan cuci tangan, langkah-langkahnya sebagai berikut:
 1. Gosok tangan dengan posisi telapak tangan pada telapak
tangan
2. Telapak kanan di atas punggung tangan kiri dengan jari-jari
saling menjalin dan sebaliknya
3. Telapak pada telapak dengan jari-jari saling menjalin
4. Punggung jari-jari pada telapak tangan berlawanan dengan
jari-jari saling mengunci
5. Gosok memutar dengan ibu jari tangan kanan mengunci
pada telapak kiri dan sebaliknya
6. Gosok memutar, ke arah belakang dan kearah depan dengan
jari-jari tangan kanan mengunci pada telapak tangan kiri dan
sebaliknya

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. & Wagner, C. M. (2013).

Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi ke enam (Edisi Bahasa
Indonesia). Terjemahan oleh Nurjannah, I. & Roxsana, D. T. 2016.
Yogyakarta: Mocomedia
Ernawati, 2010. Terapi Relaksasi terhadap Nyeri Disminore pada .ahasiswi
Universitas Muhammadyah Semarang. Http://
Jurnal.Unimus.ac.id/index.phppsn1201202010/article/view/54
Herdman,T.H & Kamitsuru, S, 2015. Diagnosa Keperawatan Definisi &
Klasifkasi Edisi 10. Jakarta: EGC
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L. & Swanson, E. (2013). Nursing
outcomes classification (NOC) pengukuran outcomes kesehatan. Edisi
Kelima (Edisi Bahasa Indonesia). Terjemahan oleh Nurjannah, I. &
Roxsana, D. T. 2016 Yogyakarta: Mocomedia
Suhartini, 2013. Pengaruh Teknik Relaksasi terhadap Intensitas Nyeri pada
Pasien Post Operasi Fraktur di Ruang Irnina A BLU RSU Prof Dr. R.d
Kandou Manado. ejournal keperawatan (e-Kp) Volume 1. Nomor 1. Agustus
2013
Suzanne, Smeltzer & Brenda G, Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Medah Ed.8.Vol.2. Jakarta: EGC.
Thimoty, et. all. 2012. Patient-centered hand hygiene: The next step in infection
prevention. American Journal of Infection Control 40 (2012) S11-S17.
journal homepage: www.aj icjournal .org
Yusra. S, Nurlaily. E & Jamaludin. 2014. Perawatan Luka Post ORIF (Open
Reduction and Internal Fixation) Dengan NACL 0,9 % pada Pasien Fraktur
Tybia di Rumah Ny. D di Desa Jetis Kapuan Kudus. Vol: 1, No: 1, Hal: 82-
87
Widodo, Shobirun. 2013. Perbedaan efektifitas Tehnik Relaksasi nafas dalam dan
Terapi Musik terhadap Intensitas Nyeri pada Pasien yang Mengalami
Fraktur dengan Nyeri sedang. ejournal keperawatan (e-Kp) Volume 1.
Nomor 1. Agustus 2013