1.

PROSES KEPERAWATAN
A. ANALISA DATA
Pre Operasi
1.

No Hari/tanggal
Sabtu
DS :
25-1-2014

Data Fokus

Etiologi
Masalah
Kontraksi uterus Nyeri akut

1. Klien mengatakan sakit pada

perutnya

saat

muncul

kenceng-kenceng di perut.
2. Pengkajian nyeri
P: klien mengatakn nyeri
terasa saat perut kencangkencang
Q: klien mengatakan seperti di

remas-remas
R: klien mengatakan nyeri
pada daerah perut
S: skala 7
T: hilang timbul 10 meenit
DO :
1. Klien

tampak

meringgis

menahan sakit
2. tampak
klien

memegang

perutnya
3. tampak gelisah dan cemas
4. TTV: TD: 180/100 mmHg,
nadi : 112 x/ menit, RR: 27 x/
menit, suhu 36,5 C
2.

Sabtu

DS :

Krisis

25-1-2014

1. Klien Mengatakan ini adalah situasional

kali operasinya yang pertama,
anak pertamanya lahir dengan
spontan
2. klien

mengatakan

menghadapi operasi ini

DO :
1. Klien tampak gelisah

takut,

Ansietas

2. Klien

tampak

ragu

dan

bingung, kawatir dan gugup

3. Wajah tampat tegang
4. Akral dingin
5. Nadi : 112 X/ menit
3.

Sabtu

DS :

25-1-2014

1. Klien
merasa

Penurunan
mengatakan

sudah ekspansi paru

sesak

rumah

dari

Pola napas tidak

efektif

sampai di bawa kesini

DO :
1. Klien terlihat sesak
2. Klien

tampak

kesulitan

bernapas
3. RR : 25 X/menit
4. Pernapasan

dada

tampak

kurang angkat
5. Irama pernapasan tanpak tidak
teratur
6. Pernapasan dangkal dan cepat
7. Terpasang kanul O2 4 liter/
menit
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus
3. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Pre operasi SC
No dx
1.

Hari/TGL
Sabtu
25-1-2014

Tujuan & KH
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji
asuhan
selama

diharapkan
klien

2.

Sabtu
25-1-2014

Intervensi
fungsi

Rasional

pernapasan,

catat 1. mengetahui

keperawatan

iarama, bunyi napas, kecepatan,

kedalaman, penggunaan otot-otot

pola

jam
napas

bantu pernapasan.
2. Memonitor tanda-tamnda vital
efektif
3. Berikan posisi semi fowler 45

menjadi

adanya

perubahan/

peningkatan penurunan saat repirasi

2. mengetahui keadaan umum klien
3. pemberian posisi yang tepat dapat
meningkatkan ekspansi paru
4. memperbaiki
dalam
pemenuhann

dengan KH:
1. Irama napas teratur
4. Kolaborasi pemberian O2 sesui
kebutuhan O2 yang adekuat
2. Klien tidak mengeluh
indikasi
sesak
3. Tidak terjadi kolaps
4. RR 16-20 X/ menit
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri klien, dan 1. Untuk mengetahui perkembangan dan
asuhan
selama

keperawatan
1

jam

diharapkan nyeri teratasi /

berkurang dengan KH:
1. Tidak ada keluhan
nyeri
2. Ekspresi wajah rileks
3. Bebas
nyeri
saat
beraktivitas

sekalanya
keefektivan intervensi
2. Lakukan pengkajin nyeri yang 2. Dilakukan untuk mengetahui tingkat
konperhensif

meliputi

lokasi

keparahan nyeri klien dan menentukan

karakteristik, durasi, frekuensi,

intervensi yang tepat dalam mengatasi

kualitas intersitas atau keparahan

nyeri

nyeri dan faktor presipitasinya.

3. Untuk mengetahui tindakan
3. Observasi
isyarat
ketidak
memberikan rasanyaman klien
nyamanan nonverbal khususnya
pada klien yang tidak

mampu

dalam

4. TD:

100/70-120/80

mmHg, Nadi : 60-100

x/ menit
5. Sekala nyeri 0-2 atau
berkurang

mengkomunikasikan
apektif
4. Beri informasi
seperti

secara

tentang

penyebab,

durasi

nyeri
dan

4. Untuk mengurangi kecemasan klien dan

mengurangi rasa nyeri

antisipasi ketidak nyamanan dari

prosedur
5. Anjurkan

pada

klien

untuk

mengkonfirmasikan pada perawat

jika

pengurangan

nyeri

5. Untuk mengetahui keefektifan tindakan

dalam pengurangan nyeri

tidak

dapat dicapai
6. Relaksasi di gunakan untuk mengurangi
6. Ajarkan teknik relaksasi nafas
kedutan oto dan dapat mengurangi rasa
dalam dan teknik distraksi
nyeri
7. Kolaborasi
pemberian
obat 7. Dilakukan untuk menghilangkan rasa
analgetik

nyeri

yang

yang

mengganggu

mengetahui

keefektifan

kenyamanan
3.

Sabtu
25-1-2014

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat ansietas klien

1. Untuk

keperawatan selama 1 x 2

intervensi
2. Menjalin

jam diharapkan klien dapat

mengatasi

cemas

atau

cemas menghilang dengan

KH:

2. Beri kenyamanan dan ketentraman

hati klien dengan
-Damping klien selama prosedur
-Menggunakan
komunikasi
terpiotik
-Perlihatkan rasa impati

tras

kenyamanan

dan

ketentraman hati dapat mengurangi

cemas, mendampingi klien mengurangi
cemas, mendampingi klien mengurangi
raswa takut dan kehawatiran

- Ansietas berkurang

3. Jelaskan

-Klien tidak bingung tidak

gelisah,

tidak

khawatir,

tidak takut
-Tampak
tegang

muka
tidak

tampak rileks.

tidak

memerah

tentang

prosedur,

termasuk sensasi yang biasanya

dirasakan selama prosedur
4. Ajarkan penghentian
ansietas
untuk digunakan bila situasi yang
menimbulkan setres tidak dapat di
hindari
-Melihat keatas
-Kontrol pernapasan
-Memperlambat pikiran
-Mengubah suara
-Memberi petunjuk pada
sendiri tentang hal positif
5. Ajarkan
penggunaan

3. Mengetahui

prosedur

dan

sensasi

ketahap

lanjut

mengurangi ansietas klien

4. Mencegah

ansietas

seperti panik, melihat keatas berfokus

pada latihan kontrol ansietas, kontrol
nafas

dapat

mengurangi

ansitas,

menurunkan bahu membantu membantu

posisi untuk rileks, membantu focus
diri

pada latihan memanfaatkan hal yang

fositif.

tehnik

relaksasi nafas dalam

5. Merilekskan otot-oto yang membantu
meningkatkan ansietas.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
PRE OP SC
NO
DX
1.

HARI/ TGL
JAM
Sabtu
25-1-2014
11.35

IMPLEMENTASI

RESPON DAN HASIL

1. MengKaji fungsi pernapasan, catat iarama, bunyi

S : klien mengatakan merasa sangan sesak

O : fungsi pernapasan terganggu, irama tidak

napas, kecepatan, kedalaman, penggunaan otototot bantu pernapasan.

teratur, cepat dan dangkkal, napas cupung

hidung, RR : 25 X / m

11.40
2. Memonitor tanda-tamnda vital

S : Klien mengeluh sesak

O : tanda-tanda vital
TD : 160/100 mmHg
N : 112x/menit
RR : 27x/menit
T : 36,5oc

3. MemBerikan posisi semi fowler 45

S : klien merasa nyaman dengan posisinya

O : klien terlihat dalam posisi semi fowler

4. Kolaborasi pemberian O2 NRM 8 L/M

S : klien mengatakan alat ini lebih membantu,

Sabtu
25-1-2014
11.55

1. Mengkaji tingkat nyeri klien

membuat lebi merasa nyaman

S : klien mengatakan perutnya nyeri sekali
O : klien tempak meringis kesakitan dank lien

11.60

2. Melakukan pengkajian nyeri yang konferehensif

11.45
11.50

2.

terlihat memegangi perutnya

meliputi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi
kualitas intensitas atau keparahan dan faktor

S : Klien mengatakan nyeri pada perutnya

seperti diremas remas, 5-10 menit nyeri saat

TTD

pendukung

kencang kencang dengan skala 7 .

O : klien terlihat menahan nyeri dan tampak

12.00
3. Memberikan informasi tentang nyeri seperti

memegangi perutnya

penyebab, durasi dan antisipasi ketidaknyamanan

dari prosedur

S : klien mengatakan mengerti tentang apa yang

12.05

dijelaskan
4. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam untuk

mengurani nyeri

klien

terlihan

memperhatikan

dan

mendengarkan
S : klien menanyakan manfaat napas dalam
O : klien terlihat mampu mempraktikan napas
dalam dengan baik

3.

Sabtu
25-1-2014
12.10

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien

S:
klien mengatakan takut dengan operasi yang
akan dijalaninya dan mengatakan belum
pernah operasi sebelumnya
O:
- Klien tampak takut dan khawatir dengan

12.15

2. Menjelaskan tentang prosedur termasuk sensasi

akan dilakukan operasi SC

- Akral dingin
- Tingkat ansietas sedang

yang bisa dirasakan saat operasi

S

dijelaskan dan merasa lebih tenang dan tidak

12.20
3. Memberi kenyamanan dan ketentraman hati klien
dengan, Damping klien selama

12.20

: klien mengatakan mengerti apa yang

takut
O : klien tampak kooperatif dan memperhatikan

prosedur,Menggunakan komunikasi terpiotik,

S : klien mengatakan sudah tidak merasa takut

Perlihatkan rasa impati

dan menenyakan kenapa tangannya diikat, dan

4. Menegajarkan penghentian ansietas untuk

digunakan bila situasi yang menimbulkan setres

mengertis setelah diberipenjelasan

O : klien tampak nyaman, rileks, dan dalam
keadaan tertidur

tidak dapat di hindari, Melihat keatas, Kontrol

S : klien mengatakan akan mempraktikannnya

pernapasan, Memperlambat pikiran, Mengubah

nanti setelah mulai operasi

O : klien terlihat mempraktikannya.

suara, Memberi petunjuk pada diri sendiri tentang

hal positif

E. EVALUASI
Pre op SC
NO
DX

HARI
/TGL JAM

1.

Sabtu
25-1-2014
12.30

EVALUASI
S : Klien mengatakan masih merasa sesak tetapi agak berkurang, tidak seperti awal masuk ruangan.
O:
- Klien tampak masih sesak
- Klien masih kesulitan bernapas
- RR : 23 X / M
- Irama pernapasan belum teratur
- Pernapasan dalam dan cepat
- Terpasang alat bantu napas O2 NRM 8 L/ M
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutka intervensi operasi

2.

Sabtu
25-1-2014
12.30

S:
-

Klien mengatakan nyeri berkurang setelah disuntik di pinggangdan semakin lama tidak terasa,
kaki menjadi kesemutan, dicubit jiga tidak sakit

TTD

Klien mengatakan tidak bisa melakukan napas dalam karena sesak

O:
- Klien tampak nyaman dan rileks
- Klien sudah tidak meringis kesakitan
- Wajah tak tampak tegang
- Klien terlihat dalam posisi tidur telentang
- TTV : TD : 150/100 mmHg, N : 108x/menit, RR : 24x/menit, T : 36oc
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi operasi
3.

Sabtu
25-1-2014
12.30

S:
-

Klien mengatakan setelah diberi penjelasan tentang prosedur operasi sesar dan manfaat obat bius
yang disuntikkan mulai paham dann memahaminya

O : - klien tampak rileks

- klien tampak mempraktikkan cara mengalihkan cemas
- klien mampu menggunakan mekanisme koping yang tepat
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi operasi

A. ANALISA DATA
post operasi SC
NO
1.

DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien
merasakan

mengatakan
kedinginan

ETIOLOGI
Efek Regional Anastesi,

PROBLEM
Hipotermi

Suhu ruangan, dan

prosedur pembedahan

setelah operasi
Data Obyektif
-

Klien nampak menggigil

Akral dingin
Suara bergetar
Tampak bibir bergemetar
Dasar kuku sianosis
Suhu tubuh 35,1c
Suhu ruangan 21c
Bibir tampak pucat
Kehilangan darah 500cc

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Perubahan suhu tubuh : Hipotermi berhubungan dengan efek regional anastesi, suhu
ruangan dan prosedur pembedahan.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Post op SC
No

HARI/TGL

DX
1.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIONAL

Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. Kaji suhu tubuh klien, akral dan 1. Penentuan
keperawatan selama 1 x 2 jam
diharapkan klien mempertahaakan

amati tanda tanda kedinginan.

salah

normotermia dengan kriteria hasil: 3. Hangatkan cairan intravena atau

2.
3.
4.
5.

normal (36, C - 37, C)

Akral hangat
Nadi 60-100 x/ menit
Respirasi rate 16-20 x/ menit
Tidak ada perubahan warna

kulit
6. Bebas dari menggigil

tepat
2. Suhu lingkungan/ruangan juga

mempertahankan

1. Suhu tubuh dalam rentang

yang

2. Atur suhu ruangan operasi .

suhu tubuh normal 36 C- 37, C

atau

intervensi

irigasi sampai 37C

penyebab

dari

hipotermi.
3. Cairan intravena yang dingin
juga

4. Berikan selimut atau penghangat

5. Berikan posisi nyaman

satu

salah

satu

penyebab

hipotermi.
4. Untuk

meminimalkan

terjadinya hipotermi.
5. Memberikan posisi nyaman
sesui keadaan klien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
- Post op SC
NO
DX

HARI,
TANGGAL

IMPLEMENTASI

RESPON DAN HASIL

TTD

JAM
Sabtu
25-1-2014
14.00

1.

1. Mengkaji suhu tubuh klien, akral dan

amati tanda tanda kedinginan

14.05

DS: Klien mengatakan kedinginan

DO: -suhu 35,4C
- Klien tampak menggigil
- Akral dingin
DS:

2. Mengatur suhu ruangan operasi .

Klien mengatakan kedinginan

DO:

14.10

Suhu ruangan 21C

DS: 3. Mehangatkan cairan intravena atau irigasi

14.15

sampai 37C

DO:
-

Cairan intravena hangat untuk meminimalkan

terjadinya hipotermi

4. Memberikan selimut atau penghangat

DS: klien masih merasa dingin

DO:
-

Klien tampak terpasang selimut pada dada dan

lengan kanan klien

E. EVALUASWI
- Post op SC
No

Hari, Tanggal

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam
1.

Sabtu
25-1-2014

S:
-

Klien mengatakan sudah tidak merasa kedinginan setelah diberi selimut dan diberikan

TTD

14.15

penghangat yaitu Waram Air

O:
-

Suhu tubuh klien 36,4C

Tidak tampak mengigil
klien tampak sedikit nyaman
Akral hangat
Klien tampak tenang
Terpasang selimut pada dada dan tangan kanan dan penghangat yaitu Waram Air

Masalah teratasi

A:
P:
Lanjutkan intervensi post operasi SC dengan
1. Discart planning
2. Pindah keruang mawar 1

A. ANALISA DATA
Intra op
NO
1.

DATA FOKUS
Data Subyektif

ETIOLOGI
proses pembedahan

PROBLEM
Resiko kekurangan

/haluaran darah intra

volume cairan

Data Obyektif

abdomen

- Akral dingin
- Tampak dilakukan
pembedahan 2 jari bawah
umbilikus sampai atas
simfisis pubis
- Suhu tubuh 36,5c
- Suhu ruangan 21c
- Kehilangan darah intra
operasi 500cc
- Crt 3 detik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan proses pembedahan/haluaran
darah intra abdomen

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
DX
1.

HARI/TGL

TUJUAN

INTERVENSI

Sabtu

Setelah dilakukan tindakan asuhan 1. observasi tanda-tanda vital klien

25-1-2014

keperawatan selama 1 x 2 jam

diharapkan

tidak

terjadi

kekurangan volume cairan dengan

selama operasi dilakukan.

2. observasi haluaran darah selama
operasi

kriteria hasil:

hipotermi
5. hidrasi adekuat

1. pemantauan perkembangan
klien selama dilakukan
operasi
2. pengeluaran dicatat untuk
hidrasi kembali berdasarkan
jumlah haluaran untuk

1. Suhu tubuh dalam rentang

normal (36, C - 37,5 C)
2. Akral hangat
3. Crt 1-3 detik
4. klien tidak mengalami

RASIONAL

3. Atur suhu ruangan operasi

mempertahankan
keseimbangan cairan dalam

4. mempersiapkan alat dan bahan

operasi terutama instrumen dan
suction
5. kolaborasi dengan dokter anestesi
dalam penghitungan haluaran dan
hidrasi terhadap pengeluaran
tersebut

tubuh klien,
3. Suhu lingkungan/ruangan juga
salah satu penyebab dari
hipotermi.
4. SOP dalam melakukan operasi
salah satunya yaitu semua
peralatan atau instrumen selalu
terjaga keseterilannya
5. dehidrasi atau kehilangan
banyak cairan baik cairan

6. kolaborasi pemberian cairan

koloid atau cairan kritaloid

dapat menyebabkan

intavena sesuai advice dan hasil

ketidakseimbangan cairan

penghitungan keseimbangan

dalam tubuh klien, dan dapat

berdasarkan haluaran

memicu terjadi syok

hipovolemik
6. pemberian cairan hidrasi
sangat penting untuk menjaga
keseimbangan cairan elektrolit
klien

IMPLEMENTASI KEPERAWAAN

D.

NO
DX
1.

HARI,
TANGGAL
JAM
Sabtu
25-1-2014
12.20

12.50

IMPLEMENTASI
1. observasi tanda-tanda vital klien selama

RESPON DAN HASIL

DS: Klien mengatakan tidak merasakan apa-apa, hanya

operasi dilakukan.

2. observasi haluaran darah selama operasi

merasakan kulit diperutnya ditarik-tarik, klien

mengatakan merasa nyaman
DO: tanda-tanda vital klien :
TD : 160/100 mmHg
RR : 25x/menit
N : 108x/menit
T : 36,5oc
DS:

12.25

3. Atur suhu ruangan operasi

DO: tampak pengeluaran haluaran intra abdomen

selama operasi terhitung 500 cc

TTD

12.20

4. mempersiapkan alat dan bahan operasi

DO : - suhu rungan 21oc

terutama instrumen dan suction

12.30

DS : -

5. kolaborasi dengan dokter anestesi dalam

penghitungan haluaran dan hidrasi
terhadap pengeluaran tersebut

DS :
DO: - instrumen dan semua alat yang dibutuhkan dalam
bentuk seteril dan telah dipersiapkan sebelum klien
masuk ruangan operasi
DS :
DO : - tampak dokter anestesi sudah siap untuk

13.30
6. kolaborasi pemberian cairan intavena

melakukan tugasnya, terdapat 4 dokter residen

sesuai advice dan hasil penghitungan

anestesi ditempat operasi, melakukan observasi

keseimbangan berdasarkan haluaran

selama proosedur dan melakukan

pendokumentasian
DS :
DO : tampak cairan yang masuk cairan koloid dan
kristaloid 1 : 3 yaitu hes dan Nacl 0,9 %

E. EVALUASI KEPERAWATAN
No

Hari, Tanggal

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam
1.

Sabtu
25-1-2014

S:
-

Klien mengatakan merasa kedinginan, kaki tidak dapat digerakkan namun dapat

TTD

13.50

dirasakan
O:
-

Suhu tubuh klien 35,1C

tampak mengigil
Akral dingin
Terpasang selimut pada dada dan tangan kanan dan penghangat yaitu Waram Air
terpasang cairan intravena Nacl 0,9 % dengan tetasan 50 tetes permenit 2 flabot dan

diganti cairan HES 1 flabot dengan kecepatan 50 tetes permenit

tidak tampak tanda-tanda syok
klien kesadaran composmentis

Masalah belum terratasi

A:
P:
Lanjutkan intervensi post operasi SC dengan :
1. discharge planning
2. atasi hipotermi
3. maintenence dan pindah Mawar 1