A. Kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) pada Tn.

S
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam?
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi?
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari?
5. Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini Tidak 1x/ 2x/ ≥ 3 x/
mengganggu tidur anda? pernah minggu minggu minggu
a) Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak
berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini
c) Terbangun untuk ke kamar mandi
d) Tidak mampu bernafas dengan nyaman
e) Batuk atau mengorok
f) Kedinginan dimalam hari
g) Kepanasan dimalam hari
h) Mengalami mimpi buruk
i) Terasa nyeri
j) Alasan lain ………
6 Seberapa sering anda menggunakan obat tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusias
8 Seberapa besar antusias anda ingin
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sangat
baik kurang
Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan
9.
yang lalu
SKOR PSQI

B. Pengkajian Pengetahuan Covid-19 pada Tn. S

No Pertanyaan Benar Tidak Tahu Salah
1 Gejala klinis utama COVID-19 adalah demam, kelelahan, batuk
kering, dan mialgia.
2 Flu biasa, hidung tersumbat, pilek, dan bersin lebih sedikit terjadi
pada orang yang terinfeksi virus COVID-19.
3 Saat ini tidak ada obat yang efektif untuk COVID-2019, tetapi
pengobatan simptomatik dan suportif dini dapat membantu
pasien sembuh dari infeksi COVID 19
4 Tidak semua penderita COVID-2019 akan berkembang menjadi
kasus yang parah. Hanya mereka yang sudah lanjut usia,
memiliki penyakit kronis, dan obesitas yang lebih cenderung
menjadi kasus yang parah
5 Makan atau bersentuhan dengan hewan liar akan menyebabkan
penularan oleh virus COVID-19.
6 Orang dengan COVID-2019 tidak dapat menularkan virus ke
orang lain ketika tidak megalami demam
7 Virus COVID-19 menyebar melalui tetesan pernapasan individu
No Pertanyaan Benar Tidak Tahu Salah
yang terinfeksi.
8 Covid 19 dapat menyebar lewat udara (airborne)
9 Warga biasa bisa memakai masker untuk mencegah penularan
virus COVID-19.
10 Anak-anak dan dewasa muda tidak perlu melakukan tindakan
untuk mencegah penularan oleh virus COVID-19
11 Untuk mencegah penularan COVID-19, individu harus
menghindari pergi ke tempat-tempat keramaian seperti stasiun
kereta dan hindari menggunakan transportasi umum
12 Isolasi dan pengobatan orang yang terinfeksi virus COVID-19
merupakan cara efektif untuk mengurangi penyebaran
13 Orang-orang yang melakukan kontak dengan seseorang yang
terinfeksi virus COVID-19 harus segera diisolasi pada tempat
yang benar. Secara umum periode pengamatan selama 14 hari.
Kesimpulam: Hasil skor pengetahuan COVID-19 pada …… yaitu=…..

C. THE CORONA ANXIETY SCALE (CAS) NY. W

Serangkaian pernyataan terkait cara atau respon masyarakat dalam menghadapi

ancaman yang disebabkan oleh virus corona (COVID-19) tercantum di bawah ini.
Berikan nilai atau skor sesuai dengan petunjuk terkait sejauh mana pernyataan yang
diberikan anda rasakan selama 2 minggu terakhir.
Skor:
Tidak sama sekali =0
Jarang, kurang dari sehari atau dua hari =1
Beberapa hari =2
Lebih dari 7 hari =3
Hampir setiap hari =4

No Pernyataan 0 1 2 3 4
1 Saya merasa pusing, pening, atau ingin pingsan ketika
membaca atau mendengar berita tentang virus corona
2 Saya mengalami kesulitan untuk untuk memulai tidur
atau tetap tertidur karena memikirkan tentang virus
corona
3 Saya merasa lumpuh atau membeku ketika memikirkan
atau terpapar informasi tentang virus corona
4 Saya kehilangan minat untuk makan ketika saya
memkirkan atau terpapar informasi tentang virus
corona
5 Saya merasa mual atau sakit perut saat memikirkan
atau terpapar informasi tentang virus corona
Skor
Total Skor
 Jawaban Skor
No Pertanyaan Benar Salah
1 COVID-19 adalah penyakit yang tidak
berbahaya dan sama seperti flu biasa
2 Virus corona dapat bertahan hidup beberapa
jam di luar tubuh manusia
3 Virus corona tidak akan menular pada saat
berbicara
4 Orang yang bisa menularkan COVID-19
hanyalah yang memiliki gejala
5 Orang yang sehat tidak perlu memakai masker
saat keluar rumah
6 Gejala COVID-19 pada usia lanjut umumnya
lebih berat dari pada pada usia muda
7 Risiko kematian pasien COVID-19 lebih tinggi
pada penderita penyakit kronis
8 Anak-anak tidak termasuk kelompok yang
berisiko karena jarang terinfeksi COVID-19

9 New normal artinya adalah kembali kepada

kebiasaan semula sebelum munculnya wabah
corona

10 Isolasi mandiri pada orang yang terinfeksi

COVID-19 tidak diperlukan bagi yang tidak
memiliki gejala

Total Skor 5 (Pengetahuan kurang)