LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

M
DIAGNOSA ILEUS PARALITIC DENGAN PNEUMOPERITONITIS
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT

Diajukan untuk memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Profesi Ners STIKes ‘Aisyiyah dengan dosen pengampu :
Santy Sanusi, S.Kep., Ners., M.Kep.

Disusun oleh :
Nurrani Sri Rahayu, S.Kep
NIM. 402019026

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
T.A 2019/2020
A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama Pasien Tn. M

Tgl. Lahir 20 Mei 1975
Jenis Kelamin √ Laki-laki Perempuan
Pendidikan SD SMP
√ SMA/SMK Diploma
Sarjana Lainnya……………….

Pekerjaan Buruh pabrik

No. RM 692901
Alamat Desa Neglasari, Soreang Bandung
Tgl/jam masuk ICU 10 Agustus 2019, Pkl 00.30 WIB
Tanggal Pengkajian 10 Agustus 2019, Pkl 07.30 WIB
Sumber Data √ Pasien √ Keluarga
Rekam Medik ………………………
Rujukan Ya √ Tidak
Bila (ya) dari RS……………………………………………
Puskesmas …………………………………..
Dokter praktek ………………………………
Diagnosis rujukan ……………………………………………
Penanggung jawab Ny. T
Hubungan dengan pasien Istri
Alamat Desa Neglasari, Soreang Bandung

Anamnesa
a. Keluhan Utama

Keluhan nyeri √ Ya Tidak

Area/lokasi : abdomen Skala nyeri : 7 (1-10)
 Pasien merasakan nyeri pada seluruh kuadran abdomen, terutama bila

permukaan abdomen disentuh. Nyeri juga dirasakan bertambah saat merubah

posisi tidur. Pasien lebih nyaman bila posisi tidur terlentang, kaki diganjal

bantal dibawah lutut sehingga kaki agak menekuk, karena posisi kaki lurus

menambah regangan pada abdomen sehingga terasa sangat nyeri. Selain nyeri

karena regangan, pasien juga merasakan nyeri bagian dalam abdomen terasa

panas seperti rasa terbakar, membuat tidak enak pada mulut dan terasa mual.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

1) Kronologis pasien masuk rumah sakit

Pasien merasa nyeri ulu hati sejak satu minggu yang lalu, terasa perih dan

terasa kembung. Karena pasien sudah merasa biasa jadi cukup membeli obat

warung saja. Sebelumnya pasien mengaku sering nyeri ulu hati tapi tidak

terlalu parah. Tapi untuk kali ini, setelah minum obat dari warung tidak

mengalami perbaikan malah nyeri semakin parah. Selama satu minggu di

rumah pasien muntah muntah terus hingga tidak masuk makan dan minum

sama sekali. Lama kelamaan nyeri ulu hati disertai sesak dan juga BAB

berwarna hitam, mual dan muntah. Akhirnya pasien dibawa ke UGD oleh

keluarganya.
2) Kronologis penanganan saat di IGD

Pkl 08.00 pasien datang ke IGD dengan kondisi gelisah, sesak, pucat,

mengeluh nyeri abdomen, teraba kembung, mual dan muntah darah. TTV

80/60 mmHg, HR 113 x/menit, RR 28 x/menit, Suhu 36,5ºC, saturasi 94%.

Diberikan tindakan pemasangan oksigen 3 liter permenit BC, dipasang NGT

decompresi, cairan warna merah kehitaman, guyur cairan NaCl 0,9% 2000 cc

dalam 1 jam, dan terapi obat ceftriaxone 1 gr IV, pemasangan cateter urine,

dan pemeriksaan foto thoraks dan BNO 3 sisi, hasil ; perforasi gaster, dan

dijadwalkan untuk melakukan oprasi cito tapi pasien harus masuk ICU dulu.

3) Riwayat pembedahan dan anestesi (bila dari OK)

Belum dilakukan pembedahan.

4) Riwayat PQRST saat dilakukan pengkajian

Pada saat dikaji di ICU pasien compos mentis, masih mengeluh nyeri

abdomen di semua kuadran, skala 6 (1-10), nyeri dirasakan terutama saat

merubah posisi tidur dan disentuh pada permukaan abdomen. Nyeri juga

dirasakan seperti panas di dalam, terasa terbakar sehingga merasa mulutnya

menjadi kering dan tidak nafsu makan. Pada perabaan teraba distensi

abdomen.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien sering mengalami nyeri ulu hati atau terasa perih lambung

apabila terlambat makan atau makan pedas dan asam. Tapi biasanya rasa

perih tersebut akan hilang dengan menggunakan obat dari warung. Untuk

menjaga agar tidak kambuh pasien biasanya rutin minum jamu kemasan
 atau godogan. Tapi lebih enak jamu kemasan karena nyerinya cepat

hilang. Bekerja di pabrik sering lembur, sehingga sering terlewat waktu

makan karena pekerjaan. Pasien perokok berat dan minum kopi sehingga

lebih tahan tidak makan daripada tidak merokok dan minum kopi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota yang memiliki penyakit seperti

pasien dan juga penyakit menular atau tidak menular lainnya.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran √ Sadar Letargi Obtundasi
Stupor Koma DPO
Bila DPO, jenis obat ……………………….. Dosis obat……………………………
Tekanan Darah 72 /51 mmHg Frekwensi nadi 105.x/menit
Frekwensi Pernapasan 39 x/menit Suhu 38.9 ºC Saturasi 96 %
Berat Badan 39 kg Tinggi Badan 150 cm BMI …………………..
Resiko Jatuh √ Ya Tidak
Bantuan Bantuan
Status Fungsional penuh sebagian Mandiri
a. Pernapasan
Work of Breathing Minimal
√ Sedang Berat
Alat bantu napas Tidak
√ Ya, 3 ltr/menit
√ O2 canule
Sungkup sdrhn NRM
RM
Ventury Mask NIPPV/CPAP
Ventilator
ETT Tracheostomi
Bila terpasang ventilator, mode setting
CMV IPPV
SIMV SIMV + PS
……………………………………….
TV…….… MV….….…PEEP ….…… I : E ……………FiO2….….….Rate.….………
Jalan napas √ Bersih Sumbatan ……………..
Penyebab sumbatan Lidah jatuh Sputum Darah
EdemaLari Cairan lambung
Cairan buih Benda asing : ……………………….
Bunyi napas √ Vesikuler Ronchi Stridor
Wheezing Pada lobus mana…….…….……….
Bau napas keton Ya √ Tidak
Irama & kedalaman Dispneu Kusmaul Cheynestokes
Ortopneu
Kecepatan Eupneu Bradipneu √ Tachipneu
Apneu
Retraksi dada Simetris √ Asimetris Flial chest
Penggunaan otot bantu pernapasan Ya Tidak
Penurunan kotraksi otot pernapasan Ya √ Tidak
Peningkatan diameter anterior posterior Ya √ Tidak
Pernapasan bibir Ya Tidak
Pernapasan cuping hidung Ya √ Tidak
Posisi trachea √ Lurus Bergeser
Bila trachea bergeser, arah mana Kiri Kanan
Jejas/lebam dada Kiri Kanan
Luka terbuka dada dengan sucking wound Ya √ Tidak
Krepitasi Ya √ Tidak
b. Persarafan
FOUR Score E4 M4 B4 R4 =16 GCS Score : E4 M6 V5 =15
Riwayat sincope Ya √ Tidak
Berapa lama
Bila (ya) berapa kali…………………….. sincope…………………….
Diameter pupil √ Simetris Asimetris Ki/ka….…/.….cm
Refleks cahaya Dilatasi Midriasis
Tidak Skala nyeri ……..
Nyeri kepala Ya √ …
Merasa berputar Ya Tidak
Bila (ya) Muntah Limbung Rasa takut jatuh
Tekanan Perfusi Serebral ……..
Tekanan Intra Cranial (ICP)………mmHg ….mmHg
Kejang Ya Tidak
Frekwensi Kejang…………………..kali Berapa lama setiap kejang……..………..
Kaku kuduk Ya √ Tidak
Tanda dolls eyes Ya √ Tidak
Paralisis Ya √ Tidak
Bila (ya) dimana Hemiplegi Paraplegi
Kanan Kiri
Atas Bawah
Refleks √ Mengedip

c. Cardiovaskuler
Gambaran jantung Sinus Rithm Bradikardi √ takhikardi
Aritmia, bila (ya) tuliskan gambaran aritmia
 …………………
Rentang Tekanan Darah 85/62mmHg 69/48mmHg
Rentang Mean Arterial Pressure (MAP) ……./……mmHg ……./……mmHg
Rentang Cardiac Output (CO) ….…..…liter/menit …….…liter/menit
Rentang Stroke Volume ………………...cc ……………….cc
Rentang Frekwensi Nadi 115 x/menit 98 x/menit
Amplitudo nadi √ Lemah Kuat
Amplitudo kiri & kanan √ sama Tidak sama
Bila amplitude nadi tidak sama, jelaskan ………………………………………………..
Irama nadi Tidak teratur √ Teratur
Akral √ Dingin Hangat
Warna kulit Sianosis √ Pucat Kemerahan
Jaundice
Konjungtiva √ Anemis Kemerahan
Diaporesis Ya Tidak Keringat dingin
CapillaryRefillTime > 2 detik √ ≤ 2 detik
Peningkatan JVP Ya √ Tidak
Bunyi Jantung S1 S2 S3/Murmur
Gallop Suara redup/menjauh
Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midklav kiri Ya √ Tidak
Teraba getaran melebihi midklav ICS 5 kiri Ya √ Tidak
Perdarahan Ya √ Tidak
Derajat kehilangan
Bila (ya), di area tubuh mana…………… cairan……………....cc
Sindrome kompartemen Ya √ Tidak
Area syndrome kompartemen Tangan………. Kaki…………
Penyebab syndrome kompartemen Trombosis Cedera
Pembebatan ………………
d. Pencernaan
Ascites √ Tidak Ya, Lingkar perut………....cm
Distensi abdomen Tidak √ Ya Bising usus……x/m
Bentuk abdomen √ Simetris Asimetris
Teraba hepatomegaly √ Tidak Ya
Teraba massa √ Tidak Ya, pada kuadran…
Keluhan mual Tidak √ Ya ……………
Muntah √ Tidak Ya Proyektil
Bila (ya), jenis material Makanan Darah Cairan Lambung
Frekwensi muntah Sering Jarang ……….. x/hari
Riwayat diare √ Tidak Ya
Frekwensi BAB Sering √ Jarang ………...x/hari
Konsistensi Cair √ Lunak Darah
Tonjolan hernia √ Tidak Ya Nyeri, Skala……
Bila (ya) dimana Inguinalis Scrotalis ……………….
Konstipasi √ Tidak Ya …………….hari
Sulit Flatus Tidak Ya …………….hari
Distensi Suprapubik √ Tidak Ya Nyeri, Skala……
Pola makan melalui Oral Parenteral √ NGT

e. Perkemihan
Pola berkemih Normal √ Melalui kateter urine
Terapi diuretic Tidak Ya, jenis obat………..dosis…………
Jumlah urine 600 cc/24 jam
Warna urine kuning
Konsistensi urine ……………………….. Bau …………………………………….
Intake cairan 24 jam terakhir 1816 cc
Infus 63 cc/jam
Makan/minum PUASA
Cairan oplos obat 1380 cc
Balancing 24 jam terakhir +1202 cc
Penggunaan kateter urine lama (> 5 hari) Ya √ Tidak
Bila (ya) sudah berapa lama menggunakan kateter urine ………………………………..
Ganti kateter setiap 5 hari nomor kateter 18
Jenis bahan kateter √ Nelaton Silikon …………………
Retensi Urine √ Tidak Ya
Bila (ya) sejak kapan tidak keluar urine ……………………………………………….
Hidroneprosis √ Tidak Ya Kanan Kiri
Edema Anasarka Ekstre atas Ekstre bawah
Turgor kulit √ Baik Jelek
Irigasi kandung kemih √ Tidak Ya, hari ke….… warna…………

f. Muskuloskeletal
Kekuatan Otot ( 0 – 5) Atrofi Otot (+ / -)

Kontraktur sendi (+ / -)

Rentang gerak ekstremitas atas > 45º √ <45º

Rentang gerak ekstermitas bawah √ > 45º <45º
Farktur √ Tidak Ya
Jenis fraktur Terbuka Tertutup
Area fraktur Cranium Humerus Radius/ulna
Femoralis Patela Vertebra
Panggul ………………….................................
Terpasang alat Skin traksi Skeletal traksi ……………kg
Gips/bidai …………… ………………
Keluhan nyeri sendi √ Tidak Ya, area sendi……………………

g. Integumen
Luka Ya √ Tidak
Jenis luka /lesi Luka bakar Dekubitus Luka tusuk
Vulnus Gangren Abses
Kanker ……………………
Area luka/lesi decubitus/gangrene/vulnus/kanker, dll.…………………….…..……………
Luas / diameter……… Derajat ……………. Bau : ya / tidak
Warna Merah….% Kuning…....% Hitam …….%
Eksudat (+) / (-), warna ………….……...... Jumlah eksudat : banyak/sedang /sedikit

h. Kebutuhan Edukasi
Hambatan edukasi Ya √ Tidak
Faktor hambatan Kesadaran Pendengaran Penglihatan
Kognitif Status mental Bahasa
Budaya ……………………………………

i. Kondisi Psikis Dan Spiritualitas

Status Mental √ Menerima Menolak/marah Cemas/gelisah
Depresi HDR Menarik diri
Apatis …………………..…………………
Kebutuhan pendampingan √ Sesuai kebutuhan Setiap waktu
Ritual ibadah √ Bantuan Bantuan sebagian Mandiri
penuh
Jenis ibadah dibantu Thaharah Shalat Baca Al Quran
Do’a/dzikir Tausyiyah lisan ……………..
Libatkan rohaniawan √ Ya Tidak
Libatkan keluarga √ Ya Tidak

SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Parameter Skor
 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan
1.
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 3

3.
4. BB/TB = 39 kg/150 cm BMI 17.3

5. Pasien dengan diagnosa khusus : √  Tidak  Ya

6.  DM  Ginjal  Hati  Jantung  Paru  Stroke 

Kanker
 j. Skoring Pasien ICU
Aspek penilaian Metode Indikator Skor Interpretasi
Document level of GCS Score 1) Eye : 4 15 15-14 : compos mentis
consciousness 2) Motorik : 6 13-12 : Apatis
3) Verbal : 5 11-10 : Delirium
9-7 : Somnolen
6-5 : Stupor
4-3 : Comatus
Skala untuk APACHE II Score 1) Suhu : 38,5-38,9 oC 12 Prediksi tingkat kematian
menentukan derajat 2) MAP : 50-69 mmHg 14,6%
berat penyakit untuk 3) HR : 70-109 bpm
menentukan laju 4) RR : 35-49 bpm
mortilitas pasien 5) Oksigenasi : A-a 200-349 & FiO2 ≥ 0,5
6) Serum Bicarb : 22-31,9 mEq/L
7) PH arteri : No ABG Data
8) Serum sodium : 130-149 mEq/L
9) Serum potassium : 3,5-5,4 mEq/L
10) Serum kreatinin : 0,62-1,46 mg/dl
11) AKI : tidak
12) Hematokrit : 30-45,9%
13) WBC : 1.0-2.9 x 109/L
14) GCS : 15
15) Umur : 45 tahun
16) Inusufiency organ : tidak
17) Post operatif : tidak
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

JENIS NILAI TANGGAL

10/8/19 12/8/19 KET
PEMERIKSAAN RUJUKAN
Hb 13-18 7.7 14.1* *post
Eritrosit 4.7-6.1 2.65 4.85
transfusi
Hematokrit 45-55 23.7 42.6
Leukosit 4.500-10.000 9100 PRC 4 labu
Trombosit 150.000-450.000 268.000
Natrium 135-145 132
Kalium 3.5-5.0 4.0
Kalsium 8.8-10.4 1.07
Ureum 8-20 55 69
Creatinin 0.6-1.2 1.09

Pemeriksaan diagnostic

HARI / JENIS
KESAN KET
TANGGAL PEMERIKSAAN
10/08/2019 Foto rontgen Pneumoperitonitis
10/08/2019 BNO Ileus paralitic dengan
pneumoperitontis

Pengobatan

No Nama obat Dosis Jalur Cara Kerja

1 Raivas 0.05 mg/jam Drip IV Termasuk kedalam
golongan Norepinefrin
adalah amina
simpatomimetik yang
terutama bekerja melalui
efek langsung pada reseptor
α dan β pada jantung. Hal
ini menyebabkan
vasokonstriksi perifer (aksi-
adrenergik), efek inotropik
positif dan dilatasi arteri
koroner (aksi-adrenergik).
Tindakan ini menghasilkan
 peningkatan tekanan darah
sistemik dan aliran darah
arteri koroner.
2 Dobutamin 5 mcg/jam Drip IV Vasodilator adalah golongan
obat yang digunakan untuk
melebarkan pembuluh darah
agar aliran darah dapat
mengalir dengan lebih
lancar, sehingga tidak
membebani jantung dalam
memompa darah.
B. ANALISA DATA

No Data Masalah
1. Ds: Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri abdomen di semua kudran.
- Nyeri dirasakan saat merubah posisi tidur, dan disentuh
pada permukaan abdomen.
- Nyeri diraasakan seperti panas didalam.

Do:
- Skala Nyeri 6 (0-10).
- Terpasang O2 3 liter/menit BC
- Hasil tanda-tanda vital
TD : 72/51 mmHg, N : 105 x/menit, R : 39 x/menit,
Sat 96%

2. Ds: Disfungsi Motilitas

- Pasien merasa mual, tetapi tidak muntah. Gastrointestinal
- Pasien mengatakan jarang BAB.

Do:
- Pasien terpasang NGT.
- Distensi abdomen
- Pasien dipuasakan.
- BB : 39 kg
- TB : 150 cm
BMI :
Berat Badan 39
¿ =
tinggi badan ( m ) x tinggi badan ( m) 1,5 ( m ) x 1,5 ( m )
= 17,3 kg/m 2

- Hasil Foto Ronsen

Pneumoperitonitis

- Hasil BNO
Ileus paralitic dengan pneumoperitontis

3. Ds: Risiko Syok

- Pasien mengeluh sesak nafas

Do:
- Akral dingin
- Warna kulit pucat
- Kunjungtiva anemis
- CRT < 2 detik
- Pasien terpasang O2 Canule 3L/menit
- Retraksi dada asimetris
- Hasil tanda-tanda vital
 TD : 72/51 mmHg, N : 105 x/menit, R : 39 x/menit,
S : 38,9C , Sat 96%
- Hasil Pemeriksaan Lab
Tanggal 10-08-2020
Hb: 7,7 g/dL, Eritrosit: 2,65 sel /uL, Hematokrit: 23,7
Ureum: 55 mg/dL

Tanggal 12-08-2020
Hb: 14,1 g/dL, Eritrosit: 4,85 sel /uL, Hematokritt: 42,6
Leukosit : 9100 sel/uL, Trombosit : 268.000 sel /uL, Na : 132
mmol/L, Kalium 4.0 mmol/L, Kalsium : 1.07 mmol/L,
Ureum: 69 mg/dL, Kreatinin: 1,09 mg/dL.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.

2. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan gangguan absorbsi

nutrisi.

3. Risiko syok berhubungan dengan akumulasi gas dan cairan dalam lumen.
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi Tanda vital pasien. 1. Untuk mengetahui keadaan
dengan distensi abdomen keperawatan selama 3x 24 umum pasien.
jam, maka diharapkan 2. Identifikasi lokasi, karakteristik, 2. Untuk membantu dalam
tingkat nyeri menurun dan durasi, frekuensi, kualitas, mengidentifikasi derajat
kontrol nyeri meningkat intensitas nyeri, skala nyeri, ketidaknyamanan.
dengan kriteria hasil: respons nyeri non verbal.
1. Tidak mengeluh nyeri
3. Identifikasi faktor yang 3. Untuk mengetahui cara
dan meringis.
memperberat dan memperingan mempertahankan keadaan umum
2. Tanda vital dalam batas
nyeri. yang baik dan nyaman.
normal
TD 120/80 mmHg
4. Berikan teknik non farmakalogi 4. Untuk mengalihkan rasa nyeri
S 37,0 ℃
untuk menangani nyeri pasien. pasien dan mengurangi
N 70-80x/menit
(terapi murotal dan dzikir). ketegangan.
RR 16-20x/menit
5. Agar pasien dapat mengendalikan
3. Kemampuan
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri secara mandiri.
menggunakan teknik
nyeri.
non-farmakologis
6. Untuk mengilangkan rasa nyeri
6. Kolaborasi pemberian yang tidak bisa diatasi dengan
analgesik. teknik relaksasi.
2. Disfungsi motilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji bising usus selama 2 menit, 1. Untuk mengetahui penurunan
gastrointestinal keperawatan selama 3x 24 adanya distensi abdomen, dan motilitas usus akibat tertelannya
berhubungan dengan jam, maka diharapkan nyeri tekan pada abdomen. udara.
gangguan absorbsi nutrisi Disfungsi motilitas 2. Lakukan pemasangan NGT jika 2. Untuk mengurangi mual dan
 gastrointestinal dapat pasien mengalami gejala muntah pada pasien, dan
teratasi dengan kriteria muntah dan adanya distensi mempermudah pemberian nutrisi.
hasil: abdomen.
3. Kaji ulang dan konfirmasi 3. Untuk mengetahui ke akurat
1. Bising usus kembali
laporan flatus pasien dengan tentang kembalinya motilitas usus
normal dengan
hasil pemeriksaan fisik (bising pasien.
frekuensi 5-25x/mnt,.
usus) dan hasil pemeriksaan
2. Pasien melaporkan
diagnostik.
terjadinya flatus dan
4. Kolaborasi pemberian terapi 4. Untuk mengembalikan kerja usus
penurunan distensi
farmakologi dengan dokter. secara optimal kembali.
pada abdomen.
5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Untuk mempertahankan status
3. Pasien dapat
untuk komposisi dann jenis nutrisi pasien.
melakukan BAB dan
nutrisi enteral dari asupan yang
tanpa ada kesulitan,
akan diberikan kepada pasien
warna, konsistensi, dan
frekuensi BABnormal.

3. Risiko syok berhubungan Setelah dilakukan asuhan
dengan akumulasi gas dan keperawatan selama 3x 24
caran dalam lumen jam, maka diharapkan
Risiko syok dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Tingkat syok menurun.
2. Tanda vital dalam batas
normal
TD 120/80 mmHg
1. Monitor kekuatan nadi,
frekuensi nadi, nafas, dan
tekanan darah (MAP).
2. Monitor status oksigen, cairan ,
dan kesadaran pasien.
3. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
1. Untuk memantau keadan
hemodinamik pasien.
2. O2 murni diperlukan untuk
meningkatkan permiabilitas
kapiler
3. Untuk untuk mencegah atau
memerbaiki hipoksia jaringan dan
mempertahankan oksigenasi
 S 37,0 ℃ oksigen >94%.
N 70-80x/menit
RR 16-20x/menit
3. Akral hangat, tidak pucat
4. Lakukan pemasangan kateter
urine.
5. Jelaskan tanda dan gejala awal
syok.
6. Anjurkan pasien untuk
melaporkan jika terjadi tanda
dan gejala awal syok.
7. Kolaborasi pemberian IV, dan
transfusi darah jika perlu.
jaringan agar tetap adekuat
dengan cara meningkatkan
masukan oksigen (O2) ke dalam
sistem respirasi, meningkatkan
daya angkut oksigen (O2) ke
dalam sirkulasi dan meningkatkan
pelepasan atau ekstraksi oksigen
(O2) ke jaringan.
4. Untuk memantau pengeluaran
urine setiap jam pada pasien.
5. Sesak nafas, tekanan darah
menurun, pusing, kelelahan , dan
jantung berdebar.
6. Agar tanda dan gejala syok bisa
segera ditangani.
7. Untuk mempertahankan daya
tahan tubuh.
I. PEMBAHSAN
Pembahasan kasus ini merupakan bagian dari penelaahan asuhan keperawatan.

Penulis akan menguraikan mengenai kesenjangan antara teori dengan hasil temuan

faktor pendukung atau penghambat serta cara penyelesaiannya. Berikut ini akan

dibahas mengenai proses keperawatan dari penelaahan asuhan keperawatan.

1. Tahap Pengkajian
Pada tahap pengkajian, ditemukan data objektif pemeriksaan penunjang yaitu dari

hasil BNO (Blass Nier Oversich) di temukan Ileus paralitik dengan pneumoperitontis.

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari

lambung, usus halus, usus besar, akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga

perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya

kontaminasi bakteridalam rongga perut berkembang menjadi suatu peritonitis kimia

yang di sebabkan karna kebocoran asam lambung ke dalam rongga perut. Perforasi

dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan

bedah.Perforasi pada saluran cerna sering di sebabkan oleh penyakit-penyakit seperti

ulkus gaster, appendicitis, keganasan pada saluran cerna, atau trauma.

Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme

lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang

mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam

resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka yang sebelumnya

sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan

perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering

berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel

makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi peritonitis

bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia
awal sampai peritonitis bacterial kemudian. Adanya bakteri di rongga peritoneal

merangsang influks sel-sel inflamasi akut.

Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi,

membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang

diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan

pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan

aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek

osmotic. Perforasi dari lambung berkembang menjadi peritonitis kimia yang

disebabkan karena kebocoran asam lambung dalam rongga perut [ CITATION War16

\l 1057 ].

Ileus adalah gangguan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya paralitik

usus akut yang segera memerlukan pertolongan atau tindakan. Ileus paralitik adalah

kerusakan atau hilangnya pasase isi usus yang disebabkan oleh sumbatan mekanik

sehingga isi lumen saluran cerna tidak bisa disalurkan ke distal atau anus karena ada

sumbatan/hambatan yang disebabkan kelainan dalam lumen usus, dinding usus atau

luar usus yang menekan atau kelainan vaskularisasi pada suatu segmen usus yang

menyebabkan nekrose segmen usus tersebut. Berdasarkan proses terjadinya ileus

paralitik dibedakan menjadi ileus paralitik mekanik dan non mekanik. Ileus paralitik

mekanik terjadi karena penyumbatan fisik langsung yang bisa disebabkan karena

adanya tumor atau hernia sedangkan ileus paralitik non mekanik terjadi karena

penghentian gerakan peristaltic[ CITATION Sja08 \l 1057 ].

Hasil pengkajian diperoleh data pasien compos mentis, masih mengeluh nyeri

abdomen di semua kuadran, skala 6 (1-10), nyeri dirasakan terutama saat merubah

posisi tidur dan disentuh pada permukaan abdomen. Nyeri juga dirasakan seperti

panas di dalam, terasa terbakar sehingga merasa mulutnya menjadi kering dan tidak
nafsu makan. Pada perabaan teraba distensi abdomen. Pasien ileus paralitik akan

mengeluh perutnya kembung (abdominal distention), anoreksia, mual dan obstipasi.

Muntah mungkin ada, mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus

paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. 6

Pasien ileus paralitik mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik

abdomen yang paroksismal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya distensi

abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat

tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak

enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri

lepas negatif). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang

ditemukan adalah gambaran peritonitis [ CITATION Suz01 \l 1057 ]

Pasien yang dirawat di ICU dapat dilakukan penilaian APACHE II untuk

memprediksi mortalitas, keefektifan, lama rawat di perawatan intensif, memprediksi

jumlah perawat secara efektif dapat menangani pasien, dan salah satu komponen

evaluasi performa ICU. Pada kasus Tn.M, skor APACHE II adalah 12 dengan

prediksi tingkat kematian Prediksi tingkat kematian 14,6%

2. Diagnosa Keperawatan

Setelah melakukan analisa data dari data subjektif dan objektif yang telah

didapat, penulis merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn. M yang mengacu pada

kaidah dalam menentukan prioritas diagnosa keperawatan. Penulis menentukan tiga

diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien.

a. Nyeri akut berhubungan dengan distensi abdomen.

Nyeri Akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan

berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan[ CITATION
Tim16 \l 1057 ]. Terdapat data objektif dan subjektif mengeluh nyeri abdomen di

semua kuadran, skala 6 (1-10), nyeri dirasakan terutama saat merubah posisi tidur dan

disentuh pada permukaan abdomen. Nyeri juga dirasakan seperti panas di dalam,

terasa terbakar sehingga merasa mulutnya menjadi kering dan tidak nafsu makan.

Pada perabaan teraba distensi abdomen, Terpasang O2 3 liter/menit BC, Hasil tanda-

tanda vital TD : 72/51 mmHg, N : 105 x/menit, R : 39 x/menit, Sat 96%. Sehingga

penulis mengangkat diagnosa keperawatan Nyeri Akut.

b. Disfungsi motilitas gastrointestinal berhubungan dengan gangguan absorbsi

nutrisi.

Disfungsi motilitas gastrointestinal adalah peningkatan, penurunan, tidak efektif

atau kurangnya aktivitas peristaltik gastrointestinal [ CITATION Tim16 \l 1057 ].

Dari data pengkajian terdapat data objektif Pasien terpasang NGT, teraba distensi

abdomen, BB : 39 kg, TB : 150 cm, IMT : 17,3 kg/m 2, Hasil Foto Ronsen :

Pneumoperitonitis, Hasil BNO : Ileus paralitic dengan pneumoperitontis. Data

subjektif pasien merasa mual, tetapi tidak muntah, dan pasien jarang BAB. Sehingga

penulis mengangkat diagnosa keperawatan Disfungsi motilitas gastrointestinal.

c. Risiko syok berhubungan dengan akumulasi gas dan cairan dalam lumen.

Risiko syok adalah berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan

tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam

jiwa[ CITATION Tim16 \l 1057 ]. Terdapat data objektif dan subjektif pasien

mengeluh sesak nafas, Akral dingin, Warna kulit pucat, Konjungtiva anemis, CRT < 2

detik, Pasien terpasang O2 Canule 3L/menit, nafas cepat, Retraksi dada asimetris,

Hasil tanda-tanda vital TD : 72/51 mmHg, N : 105 x/menit, R : 39 x/menit, S :

38,9C , Sat 96%. Syok septic adalah sepsis disertai hipotensi, yang meskipun

diberikan cairan adekuat tetap memerlukan vaso presor untuk mempertahankan

tekanan darah dan perfusi organ. Syok septik ditandai dengan penurunan tekanan

darah sistolik < 90mmHg atau penurunan >40mmHg dari tekanan darah awal, tanpa

adanya obat-obatan yang dapat menurunkan tekanan darah. Sehingga penulis

mengangkat diagnosa keperawatan Risiko Syok.

3. Intervensi Keperawatan

Pada tahap perencanaan keperawatan, penulis menentukan standar luaran pada

masalah Nyeri Akut Standar luaran Tidak mengeluh nyeri dan meringis, Tanda vital

dalam batas normal TD 120/80 mmHg, S 37,0 ℃, N 70-80x/menit, RR 16-

20x/menit, mampu menggunakan teknik non-farmakologis terapi murottal dan dzikir

untuk mengurangi nyeri, dan mengembalikan status hemodinamik dalam batas

normal, dan mampu mengontrol nyeri mandiri.

Disfungsi motilitas gastrointestinal dengan standar luaran Bising usus kembali

normal dengan frekuensi 5-25x/mnt, Pasien melaporkan terjadinya flatus dan

penurunan distensi pada abdomen, Pasien dapat melakukan BAB dan tanpa ada

kesulitan, warna, konsistensi, dan frekuensi BAB normal.

Resiko Syok dengan standar luaran Tingkat syok menurun, Tanda vital dalam

batas normal, Akral hangat, tidak pucat.

4. Pencarian Jurnal

Berdasarkan kasus Tn.M diatas penulis mencari jurnal yang sesuai dengan

kondisi diatas mengenai pemberian murotal Al-Qur’an dan dzikir untuk mengurangi

Nyeri pada pasien hal ini sebagai dukungan spiritual serta psikologi pasien untuk

mendukung kualitas hidup pasien. Tanda-tanda vital merupakan indikator status

kesehatan yang menandakan efektivitas sirkulasi, respirasi, fungsi saraf dan endokrin.

Pengukuran tanda-tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui respon terhadap
stress fisiologi dan psikologi, rangsangan nyeri, respon terhadap terapi serta perubahan

fisiologis [ CITATION Pac13 \l 1057 ].

Pasien sangat membutuhkan manajemen nyeri. Manajemen nyeri yang tepat adalah

yang mencakup semua aspek nyeri, seperti fisik dan psiko-kognitif. Terdapat dua

pendekatan manajemen nyeri pascabedah yaitu secara farmakologis dan non

farmakologis. Secara farmakologis mencakup pemberian obat-obatan seperti analgetik

dan analgesik. Pemberian obat-obatan ini harus tepat karena dapat menim-bulkan efek

samping adiksi. Pemberian obat jenis narkotika tidak terlalu dianjurkan karena dapat

mengaburkan diagnosis. Cara non-farmakologis, seperti distraksi dapat digunakan untuk

me-lengkapi. Ada berbagai macam teknik distraksi, diantaranya distraksi visual, taktil,

audiotori, dan intelektual. Terapi musik atau terapi murottal merupakan metode distraksi

audiotori [ CITATION Eld14 \l 1057 ]

Secara fisiologis, terapi spiritual dengan berdzikir atau mengingat asma Allah

akan menyebabkan otak bekerja. Ketika otak mendapat rangsangan dari luar, maka

otak akan memproduksi zat kimia yang akan memberi rasa nyaman yaitu

neuropeptida. Setelah otak memproduksi zat tersebut, maka zat ini akan menyangkut

dan diserap didalam tubuh yang kemudian akan memberi umpan balik berupa

kenikmatan atau kenyamanan [ CITATION Fad19 \l 1057 ].

 DAFTAR PUSTAKA

Eldessa Vava Rilla, dkk, 2014. Terapi Murottal Efektif Menurunkan Tingkat
Nyeri DibandingTerapi Musik Pada Pasien Pasca Bedah. Jurnal Keperawatan
Indonesia, Volume 17, pp. 1-7.
Fadli, dkk, 2019. Pengaruh Terapi Dzikir terhadap Intensitas Nyeri Pada
Pasien Gastritis. Jurnal Kesehatan, Volume 10, pp. 1-6.
Guyton, 2014. GUYTON DAN HALL BUKU AJAR FISIOLOGI
KEDOKTERAN. 12 penyunt. Singapura: Saunders Elsevier.
Kowalak, J. P., 2013. Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Lauralee, S., 2016. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC.
Pacagnella, 2013. A Systematic review of the relationship between blood loss
and clinical signs.. Journal Pone.
PPNI, T. P. S. D., 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia.. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia..
PPNI, T. P. S. D., 2016. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia..
Price, S., 2015. Patofisiologi Konsep-Konsep Klinis Penyakit. Jakarta: EGC.
Sjamsuhidajat, R. &. W. d. J., 2008. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC.
Suzzane C. Smeltzer, B. G., 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah. 8
penyunt. Jakarta: EGC.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Warsinggih, 2016. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC .
 LAMPIRAN PATHWAY

Obstruksi Usus

Akumuulasi gas dan cairan dalam lumen setelah

proksimal

Distensi Kehilangan H2O dan elektrolit

↓ ↓
Tekanan intra lumen ↓ ↓ Perfusi jaringan dan asidosis
↓ metabolik
Iskemia dinding usus ↓
↓ Risiko Syok
Kehilangan cairan menuju rongga
peritonium
↓
Cairan yg ada dalam intravaskular
berkurang
↓
Penyempitan ruang cairan ekstrasel
↓
Pelepasan bakteri dan toksin diusus yg
nekrotik ke dalam peritoneum dan
sirkulasi sistemik
↓
Peritonitis septikemia
↓
Fungsi sekresi dan absorbsi membrane
mukosa usus ↓
↓
Dinding usus kongesti
↓ Distensi abdomen
Peristaltik ↓ ↓
↓ Rangsangan saraf nyeri
Penekanan pada lambung ↓
↓ Cortex serebri
Mual, muntah ↓
↓ Nyeri dipersepsikan
Distensi dan absorbsi terganggu ↓
↓ Nyeri Akut
Suplai nutrisi dalam jaringan ↓
↓
Disfungsi Motilitas Gastrointestinal
Mekanisme Kontraksi Otot
1. Terjadi rambatan potensial aksi dari sel saraf, otot neuro janction (NMJ),
ACH dirilis oleh terminal sinaptik mengikat reseptors di sarcolemma.
2. Perubahan mengakibatkan potensi transmembran dari serat otot menyebabkan
produksi potensial aksi yang menyebar di seluruh permukaan serat otot dan
sepanjang tubulus T.
3. Retikulum sarkoplasma (SR) rilis disimpan ion kalsium, meningkatkan
konsentrasi kalsium dari sarcoplasma dalam dan di sekitar sarkomer.
4. Ion kalsium mengikat troponin, menghasilkan prubahan orientasi kompleks
troponin-tropomiosin yang mengekspos situs aktif pada tipis (aktin) filamen.
Lintas jembatan terbentuk ketika myosin kepala mengikat ke situs aktif pada
aktin.
5. Kontraksi dimulaisebagai siklus berulang lintas-jembatan yang mengikat,
berputar, dan detasmen terjadi, didukung oleh hidrolisis ATP. Peristiwa ini
menghasilkan filamen geser, dan serat otot lebih pendek.
6. ACH dipecah oleh acetylcholinesterase sakit), berakhir tindakan generasi
potensial di sarcolemma.
7. Retikulum sarkoplasma (SR) menyerap kembali ion kalsium, dan konsentrasi
ion kalsium dalam penurunan sarcolemma.
8. Ketika konsentrasi ion kalsium mendekati tingkat istirahat normal, troponin-
tropomiosin kompleks kembali ke posisi normal, perubahan ini ulang
mencakup situs aktif dan mencegah interaksi lintas-jembatan lanjut.
9. Tanpa interaksi lintas-jembatan, lanjut geser tidak dapat terjadi, dan kontraksi
berakhir.
10. Relaksasi otot terjadi, dan otot kembali pasif dengan panjang istirahat nya.
[ CITATION Lau16 \l 1057 ]

Kalsium darah adalah kalsium yang berada dalam darah dan jaringan lunak.

Kadar kalsium darah harus dikontrol dalam batas kadar yang sempit untuk

mendapatkan fungsi fisiologinya yang normal Kalsium dalam darah atau cairan
ekstraseluler (CES) berperan penting dalam proses fisiologis, yang meliputi

kontraksi otot rangka, jantung dan otot polos, pembekuan darah, transmisi impuls

saraf dan pembentukan tulang.

Fungsi kalsium antara lain adalah untuk pembentukan tulang dan gigi,

berperan dalam pertumbuhan dan sebagai faktor pembantu dan pengatur reaksi

biokimia dalam tubuh. Pada tulang, kalsium dalam bentuk garam (hydroxypatite)

membentuk matriks pada kolagen protein pada struktur tulang membentuk rangka

yang mampu menyangga tubuh serta tempat bersandarnya otot yang menyebabkan

memungkinkan terjadinya gerakan.

1. Berperan pada stabilitas membran plasma dengan berikatan dengan lapisan

fosfolipid dan menjaga permeabilitas membran plasma terhadap ion

natrium. Penurunan kadar kalsium serum akan meningkatkan membran

plasma terhadap natrium dan meningkatkan respon jaringan yang mudah

terangsang.

2. Diperlukan dalam pembekuan darah kalsium bersinergi dengan nutrisi lain.

Penyerapan dalam darah di optimalkan oleh vitamin D dan tulang diikat

oleh vitamin K

[ CITATION Guy14 \l 1057 ]