MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.A (55 TAHUN) DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS

DI RUANG VIP KAMAR 301
RUMAH SAKIT SWASTA

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Manajemen Keperawatan
Dosen Pembimbing
Dewi Mustikaningsih,S.Kep.,Ners,M.Kep.

Disusun Oleh :

Nama : Ayu Yuliyani

NIM : 302017017

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2020
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA AN.F (5 TAHUN) DENGAN DIAGANOSA MEDIS GASTRITIS
DI RUANG VIP
RUMAH SAKIT KOTA BANDUNG

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : 20 Oktober 2020 (20.30)
Tanggal pengkajian : 20 Oktober 2020 (22.00)

1. Identitas Klien
Nama : Ny.A
No. Rekam Medis : 630780
Umur : 55 tahun
Ruang Rawat Inap : Asal
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pendidikan Terakhir : Tamat SD/ Sederajat
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Sunda
Bahasa : Sunda
Alamat : Kp. Sekeawi RT 003/ RW 004
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan : VIP
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.L
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien :Adik Sepupu
Bahasa : Sunda, Indonesia
Alamat : Kp. Sekeawi RT 003/ RW 004
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
 Klien datang ke IGD RS Swasta diantar oleh keluarganya pada
tanggal 20 Oktober 2020. Klien mengeluh pusing sejak 5 hari SMRS.
Keluhan dirasakan terus menerus disertai dengan mual dan nyeri perut tetapi
tidak ada muntah. Klien mengatakan memang memiliki riwayat penyakit
maagh sejak remaja dan memiliki kebiasaan merokok aktif sejak SD. Tetapi
tidak pernah sampai dirawat di RS. Ini merupakan pengalaman pertamanya
klien menjalani perawatan di RS.
Sebelum masuk ke ruangan, di IGD dilakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan tekanan darah klien 110/60mmHg, nadi 80x/menit, respirasi
20x/menit, dan suhu 36oC. Selain itu juga, klien sudah dilakukan pemasangan
infus RL 20gtt/menit, pengambilan darah vena untuk mengetahui golongan
darah dan hasil lab lainnya, pemeriksaan EKG serta foto thorax. Didapatkan
nilai Hb: 4,7g/dL, Leukosit: 6.400sel/uL, Eritrosit: 1,48juta/uL, Hematokrit:
13,8 %, Trombosit 205.000sel/uL, Golongan Darah: B +, SGOT: 22 U/L,
SGPT: 9 U/L, Ureum: 46mg/dL, Kreatinin: 1,58mg/dL, GDS: 96mg/dL.
Hasil thorax foto menunjukkan adanya Cardiomegali tanpa bendungan paru.
Sedangkan hasil pemeriksaan EKG menunjukkan normal sinus rhythm,
nonspecific ST abnormality dan abnormal ECG. Tepatnya pukul 20.30 WIB,
klien pindah ke ruangan VIP.
Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasil tekanan darah klien
110/48 mmHg, Nadi 75 x/menit, RR 24 x/menit dan Suhu 38,20C. Pada saat
dilakukan pengkajian, klien mengeluh pusing, mual (+) muntah (-) dan nyeri
ulu hati. Pengkajian nyeri yang didapatkan adalah P: klien mengatakan nyeri
yang dirasakannya muncul apabila sedang beraktivitas dan berkurang apabila
sedang dalam keadaan istirahat, Q: klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
tusuk benda tajam, R: klien mengatakan nyerinya di bagian ulu hati dan tidak
menyebar ke bagian tubuh lainnya, S: klien mengatakan skala nyerinya 4 (0-
10), T: klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus ±1-10menit selama 2
minggu. Klien mengeluh badan terasa panas, akral teraba hangat, konjungtiva
anemis, klien tampak lemah. Klien juga mengeluh mual dan tidak nafsu
makan.
 Berdasarkan hasil pengkajian diatas, didapatkan diagnosa keperawatan
yang pertama adalah hipertermi berhubungan dengan proses
inflamasi/infeksi. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam,
diharapkan suhu tubuh klien kembali normal, dengan krteria hasil tanda-tanda
vital dalam batas normal TD: 120/80mmHg; N: 100x/menit; RR: 20x/menit;
S: 36oC, klien tampak tenang, tidak mengeluh panas, tidak menggigil dan
tidak mengalami komplikasi (kejang). Intervensi yang diberikan observasi
TTV setiap 8 jam (ekstra bila perlu), anjurkan klien untuk bedrest, anjurkan
klien untuk ekstra minum, jika suhu <38oC berikan kompres dingin dan jika
suhu >38oC berikan kompres hangat pada daerah yang banyak pembuluh
darah, monitoring intake-output dan kolaborasi dalam pemberian terapi
antipiretik. Kemudian perawat mengevaluasi tindakan yang diberikan kepada
klien.
Diagnosa keperawatan kedua adalah gangguan rasa nyaman: nyeri/
pusing akut berhubungan dengan proses inflamasi. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24jam, diharapkan rasa nyaman klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil: skala nyeri berkurang dari 4 menjadi 1 (0-
10), klien mengatakan nyeri berkurang/hilang, klien tidak meringis kesakitan,
ekspresi wajah rileks, klien dapat beristirahat dengan tenang dan tanda-tanda
vital dalam batas normal TD: 120/80mmHg; N: 100x/menit; RR: 20x/menit;
S: 36oC. Intervensi yang diberikan adalah kaji respon klien terhadap rasa
nyeri, observasi TTV setiap 8 jam (ekstra bila perlu), atur posisi yang nyaman
untuk mengurangi rasa nyeri, ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
ditraksi, hindari makan/ minum yang mengandung asam, gas dan pedas serta
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgesik. Kemudian
perawat mengevaluasi tindakan yang diberikan kepada klien.
Diagnosa keperawatan ketiga adalah nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24jam, diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria hasil: nafsu
makan meningkat, porsi makan habis 1 porsi, konjungtiva tidak anemis, mual
berkurang/ hilang, BB tidak mengalami penurunan, klien tidak tampak lemah,
 Hb dalam batas normal 12-14gr/dL. Intervensi yang diberikan adalah kaji
status nutrisi klien sesuai dengan BB, TB, pola makan dan makanan yang
disukai serta tidak disukai, observasi keluhan mual dan muntah, anjurkan
untuk nafas panjang saat mual, berikan motivasi untuk makan sedikit tapi
sering dan libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi klien,
kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi anti vomitus. Kemudian
perawat mengevaluasi tindakan yang diberikan kepada klien.
Diagnosa keperawatan keempat adalah gangguan pemenuhan kebutuhan
ADL behubungan dengan perubahan status tirah baring. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24jam, diharapkan kebutuhan ADL terpenuhi
dengan kriteria hasil klien tidak tampak lemah, tanda-tanda vital dalam batas
normal TD: 120/80mmHg; N: 100x/menit; RR: 20x/menit; S: 36oC,
kebutuhan eliminasi terpenuhi, kebutuhan nutrisi terpenuhi, kebutuhan
personal hygiene terpenuhi, klien dapat melakukan aktivitas secara bertahap,
klien dapat mempertahankan/ mencapai tingkat aktivitas yang optimal.
Intervensi kaji tingkat ketidakmampuan klien, kelemahan dan hal yang
mempengaruhinya, kaji kekuatan otot, adanya atrofi otot dan kerusakan
koordinasi motorik, motivasi klien untuk melakukan aktivitas perawatan diri
secara bertahap sampai tercapai tingkat kemandirian, bantu dan libatkan
keluarga dalam perawatan klien, monitoring TTV. Kemudian perawat
mengevaluasi tindakan yang diberikan kepada klien.

C. PENGELOLAAN PASIEN

1. Proses Penerimaan Pasien Baru

Pasien datang pada tanggal 20 Oktober 2020 ke ruang rawat VIP diantar oleh
perawat IGD, kemudian diterima oleh perawat ruangan. Selanjutnya pasien
diantar oleh perawat ruangan untuk ke kamar klien di 301. Lalu perawat ruangan
memperkenalkan diri kepada pasien selaku perawat yang bertanggung jawab
merawat pasien untuk kemudian melanjutkan ke proses orientasi ruangan.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien
 Setelah selesai dilakukan penerimaan pasien baru, selanjutnya pasien
dilakukan orientasi ruangan oleh perawat penanggung jawab pasien. Perawat
menjelaskan terlebih dahulu pasien dirawat diruangan VIP kamar 301.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang fasilitas yang ada di ruangan, seperti
penggunaan bed yang bisa diatur sesuai dengan kebutuhan dan tingkat
kenyamanan pasien, kamar mandi yang berada di ruangan, serta memberikan
edukasi cuci tangan kepada keluarga pasien. Edukasi cuci tangan yang diberikan
adalah 6 langkah, cuci tangan bisa menggunakan air mengalir atau handsrub yang
terdapat di depan bed pasien. Keluarga pasien dapat memencet bel yang berada di
atas tempat tidur untuk memanggil perawat apabila membutuhkan bantuan
perawat.
Adapun hak pasien di Rumah Sakit swasta Bandung berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit No. 1872/RSAI/SK/Um/IV/2015; UU Republik
Indonesia NO. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 32 tentang hak pasien
dan Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban
Rumah Sakit adalah sebagai berikut :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam, maupun luar Rumah Sakit
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data medisnya
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
rumah sakit
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
q. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
r. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Selain mendapatkan hak nya di rumah sakit, pasien juga memiliki kewajiban di
rumah sakit berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit No.
1872/RSAI/SK/UM/IV/2015; UU Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit, Pasal 31 tentang kewajiban pasien dan Peraturan Menteri Kesehatan
RI No. 69 Tahun 2014 pasal 28 diantaranya adalah:
Setiap pasien mempunyai kewajiban terhadap Rumah Sakit atas pelayanan
yang diterimanya.
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan
serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit
 d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan
dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak
rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/atau tidak
mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya, dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
Berikut merupakan tata tertib bagi pasien, penunggu dan pengunjung rawat
inap Rumah Sakit swasta Bandung :
Saat berkunjung tidak diperbolehkan membawa anak berusia dibawah 12 tahun
a. Waktu kunjung pasien
1) Senin-Sabtu : Pukul 16.30-18.00 WIB

2) Minggu :
Pagi : pukul 10.00-11.30 WIB
Sore : pukul 16.30-18.00 WIB

3. Tingkat Ketergantungan pasien

Tabel Ketergantungan Pasien (Barthel Index)
Ind 0 1 2 3 Keterang
ex an
Makan,Minum 0 : Tidak
1 mampu 1 :
Dibantu
2 : Mandiri

Mandi 0 1 : Tergantung orang lain

2 : Mandiri
Perawata di 1 : Tergantung orang lain
n ri 0
2 : Mandiri
(groomi
ng)
Berpakaian 1 0 : Tidak
(dressing) mampu 1 :
Dibantu
2 : Mandiri

BAB (bladder) 0 : Inkontinensia

0
(tidak teratur/ perlu
enema) 1 : Kadang
inkontinensia (sekali
seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)

BAK (bowel) 0 : Inkontinensia

2
(pakai
kateter/terkontrol) 1 :
Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)

Transfer 1 : Tidak mampu

1
2 : Butuh bantuan alat
dan bantuan orang
3 : Butuh bantuan kecil
4 : Mandiri
Mobilitas 1 : Imobile
2
2 : Menggunakan kursi
roda
3 : Berjalan dengan
bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet 1 : Tergantung bantuan
0 orang lain
2 : Membutuhkan
bantuan tapi beberapa
hal dilakukan sendiri
 2 : Mandiri
Naik turun tangga 1 : Tidak mampu
1 1 : Membutuhkan
bantuan 2 : Mandiri

Total 8 Ketergantungan berat

Interpretasi Hasil Bartel Indeks

20 : Mandiri = 0-1 jam/hari
12-19 : Ketergantungan ringan = 1-2 jam/hari
9-11 : Ketergantungan sedang = 2-3 jam/hari
5-8 : Ketergantungan berat = 3-4 jam/hari
0-4 : Ketergantungan total = 4-5 jam/hari
Kesimpulan :
Jumlah waktu yang diperlukan untuk memberikan perawatan pasien dengan
tingkat ketergantungan berat adalah kurang lebih 3-4 jam.

4. Prinsip Pasien Safety

Menurut IPSG (International Patient safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu :
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan awal ketika pasien masuk ke rumah sakit.
Identifikasi awal pada Ny.A dilakukan di IGD. Setiap pasien yang akan di rawat
inap diberikan tanda pengenal berupa gelang pengenal. Gelang pengenal terdiri
dari dua warna, yaitu warna merah muda untuk pasien perempuan dan warna biru
untuk pasien laki-laki. Gelang pengenal ini berisi nama, tanggal lahir, usia dan
nomor rekam medis. Selanjutnya terdapat stiker yang ditempel di gelang pengenal
yang diberikan kepada perawat jika pasien memiliki resiko jatuh, alergi, atau tidak
boleh dilakukan resusitasi. Pada Ny.A mendapatkan gelang identitas berwarna
merah muda dan dipasangi stiker berwarna kuning karena setelah dilakukan
assessment Ny.A memiliki resiko jatuh. Selain itu ketepatan identifikasi yang
dilakukan adalah sebelum dilakukan tindakan keperawatan seperti pemberian obat
atau prosedur pelayanan, perawat terlebih dahulu menanyakan nama pasien dan
mencocokkan pada gelang pengenal. Hal tersebut dilakukan untuk memastikan
tidak terjadi kesalahan.
b. Komunikasi yang efektif
Komunikasi dengan rekan sejawat menggunakan komunikasi langsung
maupun tidak langsung dengan metode SBAR (Situation, Background, Analysis,
Recomendation). Komunikasi secara lisan melalui telepon menggunakan metode
Tulis, Baca, Konfirmasi, yang ditandai dengan stempel T-B-K dan divalidasi oleh
penerima perintah dan pemberi perintah di rekam medis pasien.

c. Pengelolaan High alert medication (HAM)

Di Rumah Sakit Al-Islam terdapat pengelolaan High Alert Medication
(HAM). Seperti di ruang obat terdapat daftar-daftar obat yang harus diwaspadai
karena kemiripan nama, bentuk obat dan penggunaan singkatan yang tidak
diperbolehkan.

Tabel 1. Daftar obat HAM

Daftar Obat-obatan yang Harus
Diwaspadai

(High Alert Medication/HAM)

1. Kalium klorida (KCL)
2. Natrium klorida (NaCl)
3. Heparin Natrium
4. Nadropin Ca
5. Enoxaparine
6. Fondaparinux
7. Streptokinase
8. Halotane
9. Ketamine
10. Propofol
11. Sevoflurane
12. Bupivacain HCl epidural
13. Bupivacain spinal
14. Lidocain
15. Lidocain epidural
 16. Lidocain HCl 20 mg + adrenalin 12,5 mcg
17. Midazolam
18. Ropivakain
19. Epinefrin
20. Norepinefrine
21. Insulin
22. Amiodaron
23. Digoxin
24. Fentanyl
25. Morfin
26. Pethidin
27. Sufentanil
28. Glukosa 40%

Tabel 2 Daftar Obat dengan Rupa Mirip

N Nama Nama
o Obat Obat
.
1 Aspar Aspar K
.
2 Asthin Force Asthin B’ond
.
3 Avesco Valesco
.
4 Cendo carpin Cendo timol
.
5 Cendo lyters Cendo catarlent
.
Cendo xitrol Cendo polydex
6
.
7 Rimcure ped Dumocalcin coklat
.
8 Vectrin Vistein
.

Tabel 3 Daftar Obat dengan Ucapan Mirip

N Nama Nama
o Obat Obat
.
1 Cefoperazone Cefotaxim
.
2 Hytrin Histrin
.
3 Lesipar Kalipar
.
4 Simarc Semax
.
 5 Urdafalk Urdahex
.

Tabel 4 Daftar Obat dengan Tulisan Mirip

N Nama Nama
o Obat Obat
.
1 Amynophilin Amixtriptilin
.
2 Asam mefenamat Asam tranexamat
.
3 Ataroc Atarax
.
4 Chlorpromazine Carbamazepin
.
5 Spiradan Spirasin
.
6 THP TFP
.
Tabel 5 Daftar Obat dengan Dosis Beragam
N Nama Nama
o. Obat Obat
1 Acarbose 50mg Acarbose 100mg
.
2 Alprazolam 0,5 mg Alprazolam 1 mg
.
3 Amlodipin 5 mg Amlodipin 10mg
.
4 Brainact inj 500 mg Brainact inj 1000mg
.
5 Colistine 250.000 iu Colistine 1.500.000 iu
.
6 Erysanbe 250 mg Erysanbe 500mg
.
7 Frego 5mg Frego 10mg
.
8 Amoxsan 250 mg Amoxsan 500mg
.
9 Metformin 500mg Metformin 850mg
.
1 Salbutamol 2mg Salbutamol 4mg
0.
1 Spironolacton 25mg Spironolacton 100mg
1.
1 Tramadol inj 50mg Tramadol inj 100mg
2.

d. Safety surgery
Di Rumah Sakit Al-Islam Kota Bandung terdapat ceklis keselamatan bedah
atau instrumen yang dilakukan apabila pasien akan dilakukan tindakan bedah.
Tetapi pada Ny.A tidak dilakukan tindakan bedah.

e. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi yang dilakukan di Rumah Sakit Al-Islam Kota Bandung
adalah dengan menerapkan cuci tangan 6 langkah 5 moment. Tujuannya adalah
untuk mencegah penyebaran infeksi. Cuci tangan dapat dilakukan dengan air
mengalir dan sabun atau menggunakan handsrub. Cuci tangan ini tidak hanya
dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah sakit tetapi juga diharapkan dilakukan
oleh pasien dan keluarga pasien.
f. Pencegahan pasien jatuh
Pencegahan pasien jatuh yang dilakukan adalah dengan melakukan
pengkajian yang berisi ceklis pasien jatuh saat pasien akan dilakukan rawat inap.
Apabila terdapat resiko jatuh maka akan ditempel stiker resiko jatuh pada gelang
pengenal pasien. Berikut ini merupakan pengukuran resiko jatuh pada Ny.A:
Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 20-10-
2020
Riwayat jatuh Jatuh satu 25 V
: tidak kali atau lebih
termasuk dalam kurun
kecelakaan kerja waktu 6 bulan
atau
rekreasional
Status mental Agitasi / 15 -
Konvulsi
Dimensia 15 -
Gaya berjalan Terganggu 20 -
Lemah 10 -
Normal 0 V
Alat bantu Benda sekitar, 30 -
jalan kursi,
dinding, dll
Kruk, tongkat, 15 -
tripot, dll

Kondisi Diagnosa 15 -
Medis sekunder
Pasien terpasang 20 V
infus

Skor total 45
RS
Keterangan skor :
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko sedang (RS) : 25-50
 Resiko Rendah (RR) : 0-24

5. Kebutuhan Waktu Perawatan Pada Pasien

Jenis Tidakan Keperawatan
Hari/ Tindakan Keperawatan yang
Jam Tidak
Tanggal Dilaksanakan Langsung Kolaborasi
Langsung
08.00 Operan dinas 10 menit
09.00 Mengatur posisi nyaman 5 menit
11.00 Mengobservasi TTV 5 menit
12.00 Menghitung IO 5 menit
Memberikan terapi inj lasix 2 amp
14.00 3 menit
IV
14.30 Observasi keluhan pasien 3 menit
Senin, 20 Oktober 15.00 Observasi cairan infus 3 menit
2020 15.30 Memandikan 10 menit
18.00 Mengukur diuresis 5 menit
20.00 Operan dinas 10 menit
21.00 Observasi keluhan pasien 5 menit
04.30 Observasi TTV dan IO 10 menit
05.00 Pemeriksaan EKG 10 menit
07.00 Pemberian obat injeksi 5 menit
Tidak
Langsung Kolaborasi
Total Waktu Langsung
89 menit 0 menit
0 menit

Jenis Tidakan Keperawatan

Hari/ Tindakan Keperawatan yang
Jam Tidak
Tanggal Dilaksanakan Langsung Kolaborasi
Langsung
08.00 Operan dinas 10 menit
09.00 Mengatur posisi nyaman 5 menit
11.00 Mengobservasi TTV 5 menit
12.00 Menghitung IO 5 menit
Memberikan terapi inj lasix 2 amp
14.00 3 menit
Selasa, 21 IV
Oktober 2020 14.30 Observasi keluhan pasien 3 menit
15.00 Observasi cairan infus 3 menit
15.30 Memandikan 10 menit
18.00 Mengukur diuresis 5 menit
20.00 Operan dinas 10 menit
21.00 Observasi keluhan pasien 5 menit
 04.30 Observasi TTV dan IO 10 menit
05.00 Pemeriksaan EKG 10 menit
07.00 Pemberian obat injeksi 5 menit
Tidak Kolaborasi
Langsung
Total Waktu Langsung 1 me
89 menit
0 menit nit
6. Kebutuhan Sumber Daya Manusia
a. SDM yang diperlukan
Berdasarkan teori tingkat ketergantungan dengan metode Douglas, Ny.A
masuk dalam kategori dengan asuhan keperawatan tingkat kategori Total
karena pasien memenuhi kriteria asuhan keperawatan Total yaitu kebutuhan
sehari-hari tidak bisa dilakukan sendiri, semua dibantu oleh keluarga dan
perawat. Douglas(1984) dalam Swansburg (1999) menetapkan jumlah
perawat yang dibutuhkan dalam satu unit perawatan di suatu ruangan
berdasarkan klasifikasi pasien, dimana tiap shift memiliki nilai standart
masing-masing.
Kriteria ketergantungan Ha
sil
Y Tidak
a
Perawatan minimal :

1. Kebersihan diri, mandi, ganti

pakaian dilakukan sendiri
2. Makan dan minum dilakukan sendiri
3. Ambulasi dengan pengawasan
4. Observasi tanda-tanda vital
dilakukan setiap shift
5. Pengobatan minimal, status
psikologis stabil
6. Pengobatan prosedur memerlukan
pengobatan
 Perawatan parsial :

1. Kebersihan diri dibantu, makan dan

minum dibantu dilakukan sendiri
2. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam
3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih √
dari sekali
4. Folley kateter, intake ouput dicatat
5. 5.Pasien dengan pasang infus, persiapan
pengobatan memerlukan prosedur

Perawatan total :

1. Segalanya diberi bantuan

2. Posisi yang diatur, observasi tanda-
tanda vital setiap 2 jam
3. Makan memerlukanNGT, inravena terapi
4. Pemakaian suction
5. Gelisah/disorientasi

Berdasarkan klasifikasi pasien menurut douglas, pasien termasuk pasien dengan

kategori parsial.
Klasifikasi
Juml Pasien
ah Mini Pars To
mal ial tal
Pasi Pag Sia Mala P Sia Mala Pa Sia Mala
en i ng m ag ng m gi ng m
i
1 0,1 0,1 0,07 0, 0,1 0,10 0,3 0,3 0,20
7 4 27 5 6 0
2 0,3 0,2 0,14 0, 0,3 0,20 0,7 0,6 0,40
4 8 54 0 2 0
3 0,5 0,4 0,21 0, 0,4 0,30 1,0 0,9 0,60
1 2 81 5 8 0
D
s
t
Pasien termasuk pasien dengan kategori total sehingga SDM keperawatan yang
dibutuhkan untuk merawat pasien pagi, siang dan malam adalah :
1) Pagi
Parsial care : 1x0,27 = 0,27
2) Siang
Parsial care : 1x0,15 = 0,15
3) Malam
Parsial care : 1x0,10 = 0,10

7. Kebutuhan Logistik pada Ny.A

No Kebutuhan Logistik Harga

1 Biaya ruang perawatan 7 hari Rp. 2.800.000
2 Tindakan IGD Rp. 627.500
3 Laboratorium Rp. 284.000
4 Visit dokter Rp. 425.000
5 Tindakan perawat Rp. 175.000
6 Farmasi & alkes Rp. 190.700
7 Administrasi Rp. 160.000
Total Rp. 4.662.200

8. Edukasi Pasien dan Keluarga

a) Pengendalian infeksi
Edukasi yang diberikan oleh tenaga medis baik dokter, perawat dan ahli gizi
kepada Ny.A dan keluarganya meliputi penyakit yang di derita oleh pasien, upaya
yang dilakukan oleh tim tenaga kesehatan, diit makanan, dan obat yang di
dapatkan oleh pasien. Perawat memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga
apabila pasien mengalami kejadian serupa seperti saat ini, disarankan untuk
langsung ke pelayanan kesehatan sehingga pasien mendapat pertolongan yang
cepat dan tepat.
Perawat menjelaskan bagaimana cara mencuci tangan yang baik dan
benar sesuai anjuran dari WHO serta momen apa saja yang diharuskan untuk
melakukan cuci tangan. Perawat juga menjelaskan pentingnya cuci tangan
untuk menghindari paparan infeksi virus dan bakteri yang ada di rumah sakit.
Perawat menjelaskan 6 langkah tangan menggunakan handrub maupun sabun
pencuci tangan. Perawat menunjukkan dimana pasien dengan mudah
mendapatkan handrub di depan tempat tidur pasien dan menunjukkan wastafel
untuk cuci tangan yang ada di ruangan. Perawat juga memberikan edukasi
kepada pasien mengenai aktivitas apa saja yang diperbolehkan dengan
keadaan pasien seperti sekarang. Perawat juga memberikan edukasi kepada
pasien mengenai teknik relaksasi nafas dalam dan berdo’a agar pasien lebih
nyaman dan tenang. Sehingga ketika pasien sedang merasa gelisah, pasien
dapat mempraktikan teknik relaksasi napas dalam.
Keluarga pasien menyampaikan sudah mengerti dengan penjelasan yang
diberikan oleh dokter, perawat, ahli gizi kepada pasien dan keluarga. Keluarga
pasien juga mulai melakukan cuci tangan meskipun belum dengan langkah-
langkah yang benar sepenuhnya.
b) Diit dan obat-obatan
Pasien mengatakan selama di rawat di rumah sakit ini pasien hanya makan-
makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Pasien juga selalu minum obat
secara teratur dan hanya minum obat yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien
mendapatkan diit lunak.

9. Discharge Planning pada Pasien

a. Peralatan yang dibutuhkan saat discharge planning:
No. Peralatan yang digunakan Jumlah
1 Tensimeter 1
2 Termometer 1
3 Gunting kasa 1
4 Plastik 1
5 Nampan 1
6 Alkohol swab 1
7 Plester (4x6) 1

b. Indikator discharge planning :

INDIKATOR
A. Tahap Pengkajian
Mengklarifikasi dan mengidentifikasi identitas pasien untuk memastikan kekurangan
data yang diperoleh. Kemudian mengkaji tingkat pengetahuan keluarga pasien terkait
dengan penyakit yang di derita, meliputi pengertian penyakit, tanda dan gejalanya,
pencegahan kambuhnya penyakit dan apa hal-hal yang harus dihindari oleh pasien,
seperti makan tidak teratur. Melakukan konsumsi obat secara teratur dan kontrol
setelah obat habis.
B. Tahap Perencanaan
1. Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan dihadapi saat klien pulang
2. Mengidentifikasi diagnosa discharge planning klien (diagnosa discharge planning
klien adalah defisit pengetahuan)
3. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyelesaikan
permasalahan klien (dokter, gizi,dll)
4. Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan perawatan kesehatanklien di
rumah sesuai kebutuhan klien
5. Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan klien dalam
pendokumentasian
C. Tahap Pelaksanaan
Memberikan intervensi Teaching : Disease Process dimana menjelaskan tentang :
1. Medication (obat)
Obat yang diberikan ketika pasien pulang disesuaikan dengan advice dokter,
sehingga dalam hal ini harus dilanjutkan setelah pulang, menjelaskan kapan
meminum obat, dosis, dan fungsi obat tersebut.
2. Environment (lingkungan)
Ny.A merupakan pasien dengan Magh berulang, sehingga keluarga disarankan untuk
memantau kondisi pasien. Keluarga disarankan untuk mengingatkan pasien agar
istirahat cukup, meningkatkan istirahat dan tidak makan sembarangan. Jangan
membiarkan pasien sendirian, melakukan pengaturan rumah sehingga pasien mudah
dalam mengambil barang-barang contoh mendekatkan barang-barang klien, dan
menyediakan lingkungan yang nyaman.
3. Treatment (pengobatan)
Menjelaskan kepada pasien untuk istirahat pasca rawat di rumah sakit, istirahat
cukup dan membatasi aktivitas pasien. Jika pasien merasakan mual disarankan untuk
makan selagi hangat. Apabila pasien mengalami masalah yang gawat seputar
kesehatannya lebih baik dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat agar mendapatkan
pengobatan segera.
4. Health Teaching (pengajaran kesehatan)
 Memberikan pengetahuan tentang penyakit, tanda dan gejala, pemicu,
pengobatannya. Perawat memberikan nasihat agar orang tua pasien untuk mengatur
istirahat yang cukup, dan minum obat secara teratur. Perawat memberi tahu obat
pulang kepada keluarga pasien, waktu kontrol dan barang-barang apa saja yang harus
dibawa ketika kontrol. Keluarga pasien juga diredukasi, cara mengurangi mual serta
tentang cara cuci tangan.
5. Diet
Pasien dianjurkan untuk makan dengan teratur, dan makan-makanan yang sehat.
Pasien juga disarankan walaupun makan sedikit sebaiknya dilakukan sering dan
makan selagi makanan hangat.
D. Tahap Evaluasi
Setelah dilakukan pemberian pendidikan kesehatan singkat kepada keluarga pasien
tentang keadaan Ny.A, keluarga pasien mengatakan mengerti apa saja yang telah
dijelaskan perawat dan akan terus berupaya membantu dalam kesembuhan pasien.

10. Kepuasan Pasien atau Keluarga

Penilaian kepuasan keluarga pasien dilakukan melalui wawancara
langsung dengan keluarga pasien. Keluarga pasien mengatakan merasa puas
dengan pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit swasta Bandung baik oleh
tenaga medis maupun tenaga non medis sehingga pasien cepat pulih dari
sakitnya.
11. Komunikasi Interpersonal
Komunikasi interpersonal yang dibutuhkan oleh Keluarga pasien yaitu
komunikasi dengan dokter spesialis, ahli gizi, dan petugas analisa laborat.
a. Advise dari dokter spesialis adalah untuk dilakukan pemeriksaan darah
rutin
b. Advise dari ahli gizi yaitu diit makanan lunak.
12. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial

a. Waktu pemberian obat

1. Hambatan / Tantangan

Waktu Pemberian terapi pada pasien baru disesuaikan dengan jadwal

pemberian terapi yang dilaksanakan diruangan dan tidak di hitung sesuai
dengan waktu kebutuhan klien.
2. Faktor pendukung
Saat Ny.A tiba diruangan, Ny.A diberikan terapi injeksi sesuai dengan
keluhan dan advise dokter. Akan tetapi waktu pemberian terapi selanjutnya tidak
dihitung sesuai dengan perhitungan pemberian obat pasien, tetapi pemberian
terapi selanjutnya disesuaikan dengan jadwal pemberian terapi yang dilaksanakan
diruangan.
3. Solusi dalam penyelesaian masalah
Pemberian terapi pada klien seharusnya disesuaikan dengan kebutuhan klien.
Dimana waktu pemberian terapi klien tidak disesuaikan dengan jadwal yang
dilaksanakan diruangan.
b. Penemuan diagnosa keperawatan

1. Hambatan/tantangan
Pengambilan diagnosa keperawatan pada pasien rata-rata hanya diambil 4
diagnosa keperawatan, setelah dilakukan pengkajian terdapat 4 diagnosa
keperawatan pada Ny.A.
2. Faktor pendukung
Ny,A masuk dengan keluhan utama pusing. Dari data tersebut diagnosa
keperawatan yang gangguan rasa nyaman, ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh, dan gangguan pemenuhan kebutuhan ADL.

Penegakan diagnosa keperawatan pada klien seharusnya semua yang

sesuai dengan keluhan pasien diangkat menjadi diagnosa keperawatan tidak
hanya 4 masalah keperawatan.
c. Pembagian tugas perawat
1. Hambatan/tantangan
Tidak tetapnya pembagian tugas perawat dalam ruangan dalam merawat
pasien cukup optimal.
2. Faktor pendukung

Diruang VIP pembagian tugas perawat tidak ditentukan diawal, jadi setiap
perawat menyesuaikan pekerjaan yang belum dipegang/ dilaksananakan oleh
rekannya maka akan dilaksanakan.
3. Solusi dalam menyelesaikan masalah
Dalam pembagian tugas perawat sebaiknya ditetapkan jadwal yang tetap
sehingga ada perawat penanggung jawab setiap pasien. Supaya dalam
pemberian pelayanan keperawatan kepada klien lebih optimal.
13. Hambatan/Tantangan, Faktor Pendukung Dan Solusi Penyelesaian
Dalam Pengelolaan Pasien
1. Hambatan/Tantangan
Hambatan atau tantangan selama proses pengelolaan kepada Ny.A adalah
keluarga pasien belum terlalu memahami tentang penyakit dan apa saja yang
dapat memicu penyakit kambuh. Hal tersebut didukung oleh pernyataan
keluarga pasien yang belum memahami sakitnya serta penanganannya.
2. Faktor pendukung
Pasien dan keluarga pasien sangat kooperatif dengan informasi yang
diberikan oleh perawat dan tenaga medis lainnya. Keluarga juga selalu
mengupayakan kesembuhan pasien. Keluarga pasien juga bersemangat untuk
mengikuti saran dari perawat agar pasien cepat sembuh.
3. Solusi dalam menyelesaikan masalah
a. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien tentang penyakit, dengan
cara makan selagi hangat, menganjurkan mengompres air hangat dan
memperbanyak minum.
b. Meminta keluarga pasien untuk memberikan dukungan kepada pasien
selama sakit dan pasca keluar rumah sakit dengan memberikan
lingkungan yang nyaman dan bersih.