PROGRAM PENIDIKAN PROFESI NERS

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas Klien

Nama : Ny. A Alamat : Plembon Lor

Usia : 32 tahun Tanggal Masuk : 27 Nov 2022
Jenis Kelamnin : Perempuan No. RM : 061***
Agama : islam Daignosa Medis : anemia
Keluhan Utama: pasien mengatakan lambung sakit

Pengkajian Primer
Air Way Pada jalan napas paten, tidak ada secret

Breathing Menggunakan otot bantu napas, RR 26x/menit, irama teratur spo 89%

Circulation TD 108/58 mmhg, nadi 108x/menit, suhu 36,6 c, CRT <2 detik, akral dingin, nadi teraba
lemah, kongjungtiva tidak anemis

Disability Gcs 15 , E :4 M : 6, V :5 kesadaran composmentis

Eksposure Ada edema di kaki kiri dan mulut sariawan

TTV TD: 108/58 mmHg N: 108x/mnt S:36,6˚C R: 26x/mnt spo 89% Nyeri: 3

Pengkajian Sekunder
Allergies Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat,makanan,dan lingkungan sekalipun

Medications Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun

Past Illness Pasien mengatakan memiliki riwayat asam lambung

Last Meal Keluarga pasien mengatakan 3 hari tidak makan

Event Keluarga pasien mengatakan pasien lambung sakit, mual dan diare, 3 hari tidak
makan,keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke RS PKU Muhammadiyah
Wonosari
Pengkajian Head To Toe
Kepala Inspeksi/palpasi: rambut geriting,rambut berwarna hitam dan sedikit uban

Leher Inpeksi/palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfa maupun tiroid, tidak ada lesi,
peningkatan JVP

Thorak Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, redup pada paru kiri, vesikuler pada
paru kanan, vesikuler pada paru kiri

Abdomen Inpeksi : tidak tampak asites

Aukultasi : bising usus (+) 18x/menit
Perkusi : hepar dan lien sulit teraba
Palpasi : timpani

Genitalia Tidak ada jejas

Ekstremitas Atas : akral terba dingin, terpasang infus Nacl 20 Tpm

Bawah : terdapat edema kaki sebelah kiri

Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis

Radiologi Laboratorium Darah Pemeriksaan Lain Terapi Medis
Hb : 6,7* EKG : sinus rhytem Infus Nacl loading 250
Cor dan pulmo tak Al : 6,9 Swab : negative ml dan 20 tpm
tampak kelainan AE : 2,3* Omz 50 mg oplos Nacl
AT : 467* menjadi 10 cc
HMT : 21* Injeksi ondansentron 1
MCV : 88 ampl
MCH : 28 Injeksi ranitidine 1 ampl
MCHC : 32 Sungkup 5 liter
N. Segmen : 56
Limfosit : 36
Monosit : 8
Goldar : O
 PROGRAM PENIDIKAN PROFESI NERS
STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

Nama: Ny. A Usia: 32 Tahun Jenis Kelamin : P No. RM: 061*** Diagnosa Medis: Anemia
IMPLEMENTATI
TGL/JAM SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLAN EVALUTION
ON
27 Nov 2022 - Keluarga - Pasien tampak Perfusi perifer tidak Tujuan: Observasi S:
14.00 pasien lemas efektif b.d Setelah dilakukan 18:00 - pasien
mengatakan - Akral dingin penurunan konsetrasi tindakan keperawatan - Monitor mengatakan
pasien - Pasien tampak hemoglobin selama 1x8 jam status masih lemas
lemas,pusing, pucat diharapkan masalah dehidrasi( m sedikit
pucat,mual,la - HB :6,7 gr% keperawatan perfusi is. Frekuensi
mbung sakit, 3 perifer tidak efektif nadi, O:
hari tidak tertasi dengan kriteria kekuatan - kesadaran
makan hasil : nadi, akral, composment
- Kekuatan nadi pengisian is
perifer dari 3 kapiler, - pasien
menjadi 5 kelembapan masih
- Warna kulit mukosa, tampak
pucat dari 3 turgor kulit, lemah
menjadi 5 tekanan - terpasang
- Turgor kulit darah) infusNacl 20
dari 3 menjadi Ttv Tpm
5 TD: 108/58 A:
Intervensi mmHg - masalah
Manajemen cairan N: 108x/mnt tertasi
I.03098 S:36,6˚C sebagian
Observasi R: 26x/mnt
- Monitor status spo 89% P: intervensi
 dehidrasi( mis. 18:30 dilanjutkan di ruang
Frekuensi nadi, - Mengambil rawat inap
kekuatan nadi, darah - monitor
akral, lengkap tanda-tanda
pengisian untuk vital
kapiler, pemeriksaan - transfusi
kelembapan laboratium darah
mukosa, turgor Teraupetik
kulit, tekanan 18:35
darah) - Memberitah
- Monitor hasil u keluarga
pemeriksaan untuk
laboraterium memberikan
(mis.hb dll) air putih
Teraupetik untuk pasien
- Berikan asupan 18:50
cairan, - Memasangk
jikaperlu n infus Nacl
- Berikan cairan loading 250
intravena ml dan 20
Kolaborasi tpm
- Pemberian -
diuretik Kolaborasi
18:55
- Menginjeksi
Omz 50 mg
oplos Nacl
menjadi 10
 cc
- menginjeksi
ondansentro
n 1 ampl
- menginjeksi
ranitidine 1
ampl
- Sungkup 5
liter
 ANALISA SINTESA TNDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Medis:
Anemia

Diagnosa Keperawatan:
Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsetrasi hemoglobin
Tindakan Keperawatan:
Infus Nacl loading 250 ml dan 20 tpm
Omz 50 mg oplos Nacl menjadi 10 cc
Injeksi ondansentron 1 ampl
Injeksi ranitidine 1 ampl
Sungkup 5 liter

Dasar Tindakan Keperawatan:

Pemberian Nacl untuk mengganti cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit, injeksi Omz untuk asam lambung, injeksi ondansentron
berfungsi untuk mual, injeksi ranitidine untuk lambung

Resiko/Efek Yang Mungkin Timbul Dari Tindakan Keperawatan: