LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Ny. S DENGAN CHF

DI ICU RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

Tanggal Pengkajian : Sabtu, 10 Januari 2017 16.00

Ruang : ICU

A. IDENTITAS
1. Klien
a. Initial Klien : Ny. P
b. Umur : 80 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Suku Bangsa : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Boyolali
h. Tanggal masuk RS : 10 Januari 2017. 09.00 AM
i. Diagnosa Medis : CHF
j. CM : 7-53-58-79
k. BB : 50 kg

2. Penanggung Jawab :
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 35 tahun
c. Hubungan dengan pasien : Anak
d. Suku/Bangsa : Jawa
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : Swasta

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Status jalan nafas
Saat tidur terdengar snoring
2. Status pernafasan
 Penggunaan bantuan otot pernafasan. WOB(Woke Of Breathing) terlihat. Frekuensi
pernafasan 32 x/menit.
3. Status sirkulasi
Tidak ada edema, terdapat sianosis. Tekanan darah 109/54 mmHg, HR 43 x/menit,
akral dingin dan lembab, CRT < 2 detik, nadi : 55 x/menit,
4. Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 dengan E4M6V5 (total score 15-14 =
composmentis). Terdapat reaksi cahaya pada pupil mata kanan dan kiri. (+/+).

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan
Data diperoleh dari klien dan keluarga
a. Keluhan Utama : Pasien mengeluh nyeri dada tiba-tiba
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien baru dari IGD dengan diagnose STEMI.. Pasien mengatakan nyeri pada
dada seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke lengan kiri. Keadaan umum pasien
gelisah
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan klien pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dengan penyakit
DM Tipe 2. Tidak ada alergi obat

2. Pengkajian fisik
a. Sistem pernafasan
I : terlihat penggunaan otot bantu nafas dengan nafas dangkal, frekuensi nafas
32 x /menit
P : pengembangan dinding thorak simetris traktil fremitus menurun, nadi : 55
x/menit
P : suara paru sonor
A : terdengar vesikuler diseluruh lapang paru
b. Sistem kardiovaskular
Inspeksi : bibir sianosis, tampak iktus cordis dan voussure cardiaque
Palpasi : teraba iktus cordis pada V5 midclavicula sinistra
Perkusi : suara jantung pekak
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan
 HR 43-86 x/menit, disritmia, Tekanan darah 109/54 mmHg
c. Sistem penginderaan

Klien berespon terhadap rangsangan suara. Pupil mata isokor dengan diameter 2
mm. Respon terhadap cahaya reaktif. Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
d. Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, keluaran urin 100 cc, warna jernih
e. Sistem pencernaan
I : bentuk abdomen rata
A : peristaltik usus 12x/menit
P : teraba massa pada di perut kanan bawah
P : perut terdengar timpani
f. Sistem musculoskeletal
Tidak ada atrofi pada otot, perubahan tonus otot dari lemah menuju kaku, Skala
kekuatan otot :
5 5

5 5

g. Sistem integument
Turgor kulit lembab, tidak terdapat pitting edema, CRT < 2 detik.

3. Hasil Pemeriksaan ECG

Elevasi segmen ST dan/atau gelombang Q di II, III, dan aVF
4. Hasil Laboratorium
Tanggal : 10 January 2017
Hb : 11,7 g/dl
Leukosit : 19240 /nL
Trombosit : 230
Leukosit : 3,54 10^3/uL
Hematokrit : 33,2 %
Na : 144 mmol/L
K : 3,21 mmol/L
 Cl : 107
Ureum : 35 mg/dl
Kreatinin : 0,88 mg/dl
SGOT : 240 U/L
SGPT : 135 U/L
CK : 109 IU/l
CKMB : 50,4 IU/l
5. Program Terapi

Enteral :

- ISDN 10-60 mg 3x1

- Aspilet 80 mg 1x1
- Clopidogrel (CPG) 75mg 1x1
Parenteral :
- Infuse NaCl (30cc/jam)
- Ranitidine 150mg/24jam
- Arixtra 2,5/24 jam
- Meropenem 1 g/12 jam
- Panso 40/24jam
- Dobutamin 3 mcg (3,6 cc/jam)

D. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Data Fokus
No Tanggal Data fokus DP Tanggal Paraf
teratasi
1 10 Januari DS : Penurunan curah
2017 pukul Klien mengatakan sesak jantung b.d
16.00 nafas kontraktilitas
DO : jantung sekunder
Takikardia STEMI
Akral dingin dan lembab
Nafas : 32x/menit
Kulit pucat
 BP : 109/54 mmHg,
HR : 86 x/menit
2 10 Januari DS : Nyeri akut b.d
2017 pukul agen injuri (fisik)
Klien mengeluh nyeri
16.00 iskemia jaringan
P : ketika beraktifitas sekunder terhadap
sumbatan arteri
Q : seperti tertimpa beban

R : dada kiri menjalar ke

lengan

S:4

T : terus menerus

DO :

- Pasien tampak gelisah

- Perubahan tonus otot
kuat menuju lemah
- HR : 64 x/m

3 10 Januari DS : Resiko syok

2017 pukul - Pasien mengatakan kardiogenik
16.00 lemas berhubungan
DO : dengan
- BP : 65/55 mmHg ketidakadekuatan
- HR : 52 x/m aliran darah ke
- RR : 24 x/m jaringan tubuh
- Leukosit 19240 / nL
- GDS : 68 mmHg

2. Diagnosa Keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d kontraktilitas jantung sekunder STEMI
b. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan
arteri
 c. Resiko syok kardiogenik berhubungan dengan ketidakadekuatan aliran darah ke
jaringan tubuh

3. Intervensi
Tanggal/ Diagnosa
Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
10 Januari Penurunan Setelah dilakukan 1. Monitor adanya
2017 pukul curah jantung tindakan asuhan disritmia jantung
16.00 b.d keperawatan selama 2. Berikan posisi nyaman
kontraktilitas 2 x 24 jam 3. Monitoring status
jantung penurunan kardiak pernapasan yang
sekunder output teratasi menandakan gagal
STEMI dengan kriteria hasil: jantung
Warna kulit 4. Monitor balance cairan
normal 5. Monitor TTV
Tidak ada 6. Monitor suhu warna dan
penurunan kelembaban kulit
kesadaran 7. Monitor frekuensi,
Tidak ada irama, dan pola
distensi vena pernapasan
leher 8. Berikan oksigen

Tanda vital tambahan dengan kanula

dalam rentang nasal/masker dan obat

normal sesuai indikasi

TD (systole (kolaborasi)

110-130mmHg, 9. Kolaborasi pemberian

diastole 70- anti aritmia, inotropik,

90mmHg), vasodilator untuk

ND(60- mempertahankan

100x/menit), kontraktilitas jantung

RR (16- 10. Kolaborasi ahli gizi

24x/menit) pemberian diet jantung

10 Januari Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Observasi reaksi
2017 pukul agen injuri tindakan nonverbal dari
16.00 (fisik) iskemia keperawatan selama ketidaknyamanan
jaringan 2 x 24 jam Pasien 2. Bantu pasien dan
sekunder tidak mengalami keluarga untuk mencari
terhadap nyeri, dengan dan menemukan
sumbatan kriteria hasil: dukungan
arteri - Mampu 3. Ajarkan tentang teknik
mengontrol non farmakologi: napas
nyeri (tahu dalam
penyebab nyeri, 4. Berikan analgetik untuk
mampu mengurangi nyeri
menggunakan 5. Tingkatkan istirahat
tehnik 6. Monitor vital sign
nonfarmakologi sebelum dan sesudah
untuk pemberian analgesik
mengurangi pertama
nyeri, mencari
bantuan)
- Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 - Tanda vital
dalam rentang
normal
- Tidak mengalami
gangguan tidur

10 Januari Resiko syok Setelah dilakukan 1. Auskultasi suara paru

2017 pukul kardiogenik tindakan asuhan untuk menentukan
16.00 berhubungan keperawatan selama adanya crackles dan
dengan 2 x 24 jam suara nafas tambahan
ketidakadekua penurunan kardiak lainnya
tan aliran output teratasi 2. Catat tanda dan gejala
darah ke dengan kriteria hasil: penurunan cardiac
jaringan tubuh Tidak ada output
penurunan 3. Monitor gejala
kesadaran inadekuatnya perfusi
Tanda vital arteri koronaria
dalam rentang (misalnya perubahan
normal gelombang ST pada
TD (systole EKG atau angina)
110-130mmHg, 4. Monitor nilai koagulasi
diastole 70- (PT, PTT,fibrinogen,
90mmHg), trombosit)
ND(60- 5. Pertahanankan
100x/menit), keseimbangan cairan
RR (16- dengan memberikan
24x/menit) cairan dan diuretic
6. Kolaborasi dokter
(dengan
mempertahankan MAP
>60 mmHg dan
mengontrol takikardia)
4. Catatan Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa
Tindakan Respon TTD
Jam Keperawatan
14 Januari Memonitor adanya sinus BP : 86/54 mmHg
2017 pukul 1 bradikhardi HR : 64 x/menit
16.00 RR : 26 x/menit
Memberikan posisi
16.05 1 nyaman Irama EKG SB

Memonitoring status
pernapasan yang
16.05 1 Posisi semi fowler
menandakan gagal
jantung
Intake

Enteral :

- ISDN 3X1
- Aspilet 1x1
- CPG 1X1
Parenteral :
- Infuse NaCl
Memonitor balance (30cc/jam)
16.10 1
cairan - Arixtra
2,5/24 jam
- Meropenem
1 g/12 jam
- Panzo
40/24jam
- Dobutamin

Keluar : 100 cc
16.10 1 Memonitor TTV BP : 91/71 mmHg
HR : 120 x/menit
RR : 33 x/menit
16.15 1 Memonitor suhu warna Tubuh berkeringat
dan kelembaban kulit dingin
Akral dingin
16.20 1 Memonitor frekuensi, Pola nafas disritmia
irama, dan pola RR : 26x/menit
pernapasan
16.30 1 Memberikan oksigen Oksigenasi maske
tambahan dengan kanula NRM 7 l/m
nasal/masker dan obat
sesuai indikasi
(kolaborasi)
16.35 1 Kolaborasi pemberian
anti aritmia, inotropik, - Dobutamin 3 mcg
vasodilator untuk (3,6 cc/jam)
mempertahankan
kontraktilitas jantung
16.40 1 Kolaborasi ahli gizi
Pasien diet jantung 2
pemberian diet jantung
16.50 2 Mengobservasi reaksi
nonverbal dari Pasien nampak gelisah
ketidaknyamanan
17.00 2 Membantu pasien dan
keluarga untuk mencari Keluarga selalu
dan menemukan mendampingi pasien
dukungan
17.05 2 Mengajarkan tentang
Diajarkan teknih
teknik non farmakologi:
relaksasi nafas dalam
napas dalam
17.15 2 Memberikan analgetik
Ranitidine 150mg/24
untuk mengurangi nyeri jam
17.20 2 Tingkatkan istirahat
Pasien bed rest

17.30 2 Monitor vital sign Sebelum :

 sebelum dan sesudah BP : 90/80 mm/Hg
pemberian analgesik HR : 135 x/m
pertama Sesudah :
BP : 78/68 mmHg
HR : 114 x/m
17.40 3 Auskultasi suara paru
untuk menentukan
Tidak terdengar suara
adanya crackles dan
nafas tambahan
suara nafas tambahan
lainnya

17.50 3 Catat tanda dan gejala

Monitor TTV
penurunan cardiac output
18.00 3 Monitor gejala
inadekuatnya perfusi
arteri koronaria
Monitor TTV
(misalnya perubahan
gelombang ST pada EKG
atau angina)
18.10 3 Monitor nilai koagulasi
(PT, PTT,fibrinogen, Cek ulang AGD
trombosit)
18.20 3 Pertahanankan
keseimbangan cairan
dengan memberikan
cairan dan diuretic
18.30 3 - Infuse NaCl
(30cc/jam)
- Ranitidine
150mg/24jam
Kolaborasi dokter
- Arixtra 2,5/24 jam
- Meropenem 1 g/12
jam
- Panso 40/24jam
 - Dobutamin 3 mcg
(3,6 cc/jam)

5. Catatan Perkembangan
Tanggal/ Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Keperawatan
10 Penurunan curah S :
Januari jantung b.d - klien mengatakan sesak
2017 kontraktilitas jantung nafas apabila posisi
pukul sekunder STEMI berbaring
20.00 O:
Keadaan umum lemah, CM
BP : 88/71 mmHg
MAP : 81
HR : 64 x/menit
RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV, balance
cairan
- Oksigenasi
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
jantung
10 Nyeri akut b.d agen S :
Januari injuri (fisik) iskemia - klien mengatakan nyeri
2017 jaringan sekunder berkurang
pukul terhadap sumbatan O :
20.00 arteri Keadaan umum gelisah, CM
BP : 125/71 mmHg
 MAP : 81
HR : 99 x/menit
RR : 30 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor nyeri berulang
- Berikan posisi nyaman
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
10 Resiko syok S :
Januari kardiogenik - klien mengatakan masih
2017 berhubungan dengan lemas
pukul ketidakadekuatan O:
20.00 aliran darah ke Keadaan umum gelisah, CM
jaringan tubuh BP : 66/42 mmHg
MAP : 64
HR : 50 x/menit
RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat