LAPORAN KASUS

CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah: Keperawatan Medikal Bedah 1

Dosen Pengampu: Erida Fadila, M.Kep., Ners

Disusun Oleh:

1. Siti nurzanah (170711050)

2. Nashirudin Rizal (170711079)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON
TAHUN 2018
 BAB I
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. J
Umur : 65 th
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki - Laki
Status : Nikah
Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Dusun 02 Rt 14 Rw 05 Bakung
Tanggal masuk : 25-12-2018
Tanggal pengkajian : 25-12-2018
Diagnosa : CAD (Coronary Artery Desease)

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. H
Umur : 49 Th
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Pasien : Anak

B. TANDA TANDA VITAL

TD : 130/90 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu : 36,5 C
SPO2 : 88 %

C. STATUS KESEHATAN
1. KELUHAN UTAMA
Nyeri di bagian dada sebelah kiri, nyeri bertambah bila klien banyak
berakitivitas

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan pusing, lemas dan lesu sudah dua hari, nyeri di bagian dada
sebelah kiri, nyeri bertambah bila klien banyak berakitivitas. Skala Nyeri 5

3. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit di masa lalu
4. RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama

5. KESEHATAN SPIRITUAL
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit tetap menjalankan ibadah
Sholat 5 waktu

6. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

I. Kulit,rambut,kuku.
a. Kulit
 Inspeksi : kulit bersih, warna kulit putih langsat, tidak terdapat
lesi, tidak ada edema
 Palpasi : turgor kulit baik, kulit keriput
b. Rambut
 Inspeksi : pendek, bersih, warna rambut putih (beruban)
c. Kuku
 Inspeksi : Tidak sianosis,
 Palpasi : CRT kembali lebih dari 3 detik

II. Kepala
a. Mata
 Inspeksi : normal, tidak ada selaput katarak, sklera putih,pupil
normal, konjungtiva merah muda, fungsi pengelihatan baik, klien
dapat membaca dengan jarak 30cm, reflek cahaya pada pupil
normal, gerak bolamata normal, dan klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
b. Hidung
 Inspeksi : bersih tidak ada sekret, tidak ada sumbatan jalan nafas,
bentuk dan posisi hidung simetris, fungsi penciuman bagus dapat
membedakan bau minyak kayu putih dengan parfum, tidak terdapat
perdarahan
 Palpasi : tidak ada sinus, kepatenan jalan nafas normal
c. Telinga
 Inspeksi : bersih, tidak ada kotoran, pendengaran sedikit
terganggu karena usia lanjut.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang telinga, bentuk dan
posisi telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen
atau cairan apapun, tidak terdapat perdarahan dan peradangan pada
telinga dan klien tidak memakai alat bantu pendengaran
d. Mulut
 Inspeksi : normal, simetris, gigi depan ompong, bibir pucat,
rongga mulut bersih, tidak ada bau, bentuk bibir simetris,
 kebersihan gigi baik tidak terdapat karies pada gigi,tidak ada
peradangan pada tonsilitis, fungsi pengecapan baik

III. Leher
 Inspeksi : Normal, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada pembengkakan kelenjar getah bening,
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, reflek menelan
normal

IV. Dada
a. Jantung
 Inspeksi : lapang dada simetris.tidak ada pembesaran jantung
 Palpasi : ada nyeri tekan pada dada sebelah kiri
 Perkusi : apek kordis teraba di ICS ke 5 mid klavikula kiri
 Auskultasi: bunyi jantung s1 dan s2 murni reguler terdengar
agak melemah

b. Paru- paru
 Inspeksi : lapang dada simetris,tidak ada odem
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar bunyi sonor pada lapang kanan dan kiri
 Auskultasi: tidak ada bunyi tambahan ronkhi dan weezing

V. Abdomen
 Inspeksi : tidak ada pembesaran pada abdomen,simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Perkusi : tidak kembung, terdapat bunyi timpani
 Auskultasi: bising usus normal

VI. Genetalia
 Inspeksi : klien mengatakan sering membersihkan genetelianya

VII. Ekstremitas
 Inspeksi : tidak ada odem,tidak ada lesi,dan tidak ada patah
tulang
 Palpasi : tidak ada nyeri pada persendian, akral teraba dingin

VIII. ROM
 Kekuatan otot tangan kanan dan kiri: 3
 Kekuatan otot kaki kanan & kiri :3
 7. DATA PENUNJANG
- EKG (Bradikardi)
- Trombosit : 124.000 /mmm3
- Natrium : 145 mEq/L
- AGD : 7,3

D. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Pasien mengatakan Arterosklerosis Nyeri
nyeri pada dada sebelah Koroner
kiri
Sirkulasi darah
Do : - Klien nampak terganggu
kesakitan
Klien tampak merigis Ekstremitas /perifer

- Skla nyeri 5 Suplai O2 dan nutrisi

TD : 130/90 mmHg terganggu
Nadi : 70 x/mnt
Jaringan miokard
iskemik

Suplai dan kebutuhan

O2 ke jantung tidak
seimbang

Suplai O2 ke miokard
menurun

2. Ds : klien mengatakan
pusing
Do : - Nadi 70 x/m
- Klien tampak lemas
dan lesu
- Akral teba dingin
- CRT lebih dari 3 dtk
Nyeri
Faktor resiko : usia, Ketidakefektifan
jenis kelamin, tinggi perfusi jaringan
lemak perifer
Arteriosklerosis
Sirkulasi darah
terganggu

Sirkulasi perifer
terganggu

Denyut nadi terganggu

Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer
 3. Ds : Klien mengeluh Aterosklerosis Intoleransi
lemas aktivitas
Konstriksi arteri
Do :- Kondisi umum klien koronaria
tampak lemah
- Klien beraktivitas Aliran darah ke jantung
minim menurun
- Kekuatan otot turun
TD:130/90 mmHg Oksigen dan nutrisi
N: 70 x / menit turun

Jaringan Miocard
Iskemik

Nekrose lebih dari 30

menit

Supply dan kebutuhan

oksigen ke jantung
tidak seimbang

Supply Oksigen ke
miocard turun

Metabolisme anaerob

Penurunan fosforilasi
energi tinggi

E. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul menurut prioritas masalah

1. Nyeri b.d penurunan suplai O2 miokardial
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Denyut nadi terganggu
3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen miokard dengan
kebutuhan

F. INTERVENSI

NO Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
1. Nyeri b.d Setelah dilakukan - Identifikasi - Untuk
penurunan suplai asuhan keperawatan tingkat mengetahui
O2 miokardial selama 2x 24 jam nyeri tingkat nyeri
kondisi klien - Berikan - Untuk
 diharapkan dapat obat anti mengurangi
membaik dengan nyeri rasa nyeri
Kriteria hasil: - Lakukan - Untuk menjalin
Klien nampak teknik kepercayaan
kesakitan relaksasi antara perawat
Klien tampak - Dengarkan dengan pasien
merigis dengan
penuh
- Skla nyeri 5 perhatian
berkurag
menjadi 1
TD : 130/90
mmHg menjadi
120/80 mmHg
Nadi : 70 x/mnt
menjadi 80x/mnt

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Batasi - Untuk

perfusi jaringan asuhan keperawatan gerakan mengurangi
perifer b.d Denyut
selama 2x 24 jam leher, kepala rasa lelah
nadi terganggu kondisi klien dan - Untuk
diharapkan dapat punggung mengidentifika
membaik dengan - Kolaborasi si perubahan
Kriteria hasil: pemberian sensasi
Nadi 70x/mnt analgetik - Untuk
menjadi 80x/mnt - Diskusikan mengetahui
- Klien tidak mengenai adanya
lagi lemas dan penyebab perkembangan
lesu perubahan pada keadaan
- Akral menjadi sensasi pasien
hangat - Observasi
CRT kembali TTV
kurang dari 3 dtk
3. Intoleransi Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Sebagai data
aktivitas b.d asuhan keperawatan ulang dasar untuk
ketidakseimbanga selama 2x 24 jam tingkat mengembangk
kondisi klien
n suplai oksigen kelelahan an rencana
diharapkan dapat
miokard dengan membaik dengan dan pada klien.
kebutuhan Kriteria hasil: :- kelemahan
Kondisi umum klien 2. Mengurangi
klien menjadi terhadap beban jantung
tidak lemah aktivitas. klien
- Klien dapat 2. Anjurkan
beraktivitas klien untuk 3. Memaksimalka
seperti biasa mempertah n istirahat akan
- Peningkatan ankan mengurangi
kekuatan otot bedrest. pengunaan
 3. Bantu energi.
-Tanda-tanda vital kebutuhan
dalam batas normal klien yang
TD:130/90 tidak boleh
mmHg menjadi dilakukan, 4. Mengevaluasi
120/80 mmHg melatih respon
N: 70 x / menit aktivitas terhadap
menjadi yang dapat aktivitas dan
80x/mnt dilakukan mengatur
seperti kebutuhannya.
makan, 5. Meningkatkan
minum. O2 atau
4. Monitorin tingkatan O2
g TTV dan selama
warna kulit aktivitas.
tiap jam. 6. Meningkatkan
5. Berikan O2 toleransi
atau terhadap
tingkatkan aktivitas
O2 selama dimana dengan
aktivitas cepat
6. Buat meningkatkan
rencana beban jantung.
aktivitas 7. Indikator dari
secara penurunan
bertahap suplay O2
sesuai dikardium
dengan seperti
kemampua takikardi,
n klien. disritmia,
Monitor diaporesis,
takikardi, membutuhkan
disritmia, penurunan
diaporesis aktivitas.
atau pucat
setelah
melakukan
aktivitas

G. IMPLEMENTASI

N Hari Jam Tindakan Diagnosa

o` Keperawatan
 1. Selasa, 10.30 - Mengidentifikasi tingkat Nyeri b.d penurunan
25-12- kecemasan suplai O
2018 - Memberikan obat anti nyeri
- Melakukan teknik relaksasi
- Mendengarkan dengan penuh
perhatian
2. Selasa, 11.00 - Membatasi gerakan leher, Ketidakefektifan
25-12- kepala dan punggung perfusi jaringan
2018 - Berkolaborasi pemberian perifer b.d Denyut
analgetik nadi terganggu
- Mendiskusikan mengenai
penyebab perubahan sensasi
- Mengobservasi TTV

3. Selasa, 11:30 -Bantu klien untuk Intoleransi aktivitas

25-12- mengidentifikasi aktivitas yang b.d
2018 mampu dilakukan ketidakseimbangan
-bantu untuk memilih aktifitas suplai oksigen
yang konsisten yang sesuai miokard dengan
dengan kemampuan fisik klien kebutuhan
H. EVALUASI

No Hari/Tangg Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

al
1. Selasa, 25- Nyeri b.d penurunan S : Pasien mengatakan
12-2018 suplai O2 miokardial nyeri pada dada sebelah
kiri

O : - Klien nampak
kesakitan dan merasa
cemas.
- Skla nyeri 4

A : masalah belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi

2. Selasa, 25- Ketidakefektifan perfusi S : Pasien mengakatan

12-2018 jaringan perifer b.d pusing
Denyut nadi terganggu
O : - Nadi 58 x/m
- Klien tampak lemas
dan lesu

A : masalah belum
teratasi

P : tetap monitor tanda

 vital, lanjutkan intervensi

3. Selasa, Intoleransi aktivitas b.d s : pasien mengatakan

25-12-2018 ketidakseimbangan
masih nyeri pada dada
suplai oksigen miokard
sebelah kiri
dengan kebutuhan
O : klien nampak lemas
A : masalah belum
teratasi

P : intervensi dilanjutkan