Joint Conference / Laporan Kasus Sulit Kepada Yth :

Unit Non Infeksi

1. Divisi Bedah Saraf RS HAM/FK USU

2. Departemen Radiologi RS HAM/FK USU
3. Divisi Hemato Onkologi Anak RS HAM/FK USU
4. Departemen Rehabilitasi Medik RS HAM
5. Divisi Neurologi Anak RS HAM/FK USU
6. Instalasi Farmasi RS HAM
7. Direktur Pelayanan Medik RS HAM

PERDARAHAN INTRAKRANIAL PADA ANAK HEMOFILIA B

SEDANG DENGAN FOKAL SYMPTOMATIC EPILEPSY

Penyaji : Wirawan Siregar

Hari / Tgl : / Maret 2017
Konsultan : Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, SpA(K)
dr. Nelly Rosdiana, M.Ked(Ped), SpA(K)
dr. Selvi Nafianti, M.Ked(Ped), SpA(K)
dr. Olga R. Siregar, M.Ked(Ped), SpA

PENDAHULUAN
Hemofilia didefinisikan sebagai penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat
herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX, atau disebabkan oleh mutasi
gen faktor VIII (F8).1,2 Pada saat ini dikenal 2 bentuk hemofilia, yaitu hemofilia A karena
kekurangan faktor VIII (anti-hemophilic factor) dan hemofilia B karena kekurangan
faktor IX (Christmas factor).1
Di Asia Tenggara angka kejadian berdasarkan risiko adalah 1:50.000 penderita.
Kejadian di Indonesia secara tepat belum diketahui namun diperkirakan dengan populasi
200 juta lebih terdapat sekitar 2.000 penderita hemofilia B. 2 Pada hemofilia B dengan
berbagai macam manifestasi perdarahan, salah satunya adalah perdarahan intracranial
dengan prevalensi 12%, dengan sebagian kasus secara klinis asimtomatik.3
Faktor risiko yang berhubungan dengan terjadi hemofilia B yaitu hubungan
terjadinya perkembangan penghambat, seperti ras, riwayat keluarga adanya penderita
penyakit yang sama, dan adanya mutasi gen faktor IX, 4 atau adanya faktor genetik
(mutasi gen faktor IX, ras, riwayat keluarga) dan faktor non genetik (faktor imunologi,
pembedahan dan trauma, faktor-faktor yang berhubungan dengan pengobatan : usia,
pemberian faktor IX secara berkelanjutan, jenis pemberian faktor IX, perubahan
konsentrasi faktor IX).2 Selain itu, perawatan intensif (prosedur bedah, saat puncak awal
pengobatan, dan dosis tinggi faktor IX) terkait dengan risiko yang lebih tinggi.4

1
 Hemofilia dapat dicurigai pada anak laki-laki dengan kejadian perdarahan yang
sulit untuk berhenti. Gejala klinis pada hemofilia A dan B sulit untuk dibedakan.
Frekuensi dan beratnya perdarahan pada hemofilia selalu berhubungan dengan nilai
plasma dari faktor VIII atau IX. Diagnosa pada hemofilia berdasarkan gambaran klinis
dan pemeriksaan laboratorium.5

Tujuan penulisan ini adalah untuk melaporkan satu kasus perdarahan intracranial pada
seorang anak laki-laki berusia 2 tahun 7 bulan dengan hemofilia B sedang.

KASUS
RS, laki-laki, 2 tahun 7 bulan, suku batak, masuk ke RSUP HAM Medan, pada
tanggal 18 Februari 2017 dengan keluhan lebam pada anggota gerak. Lebam dialami
sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, awalnya di punggung tangan kiri, lebam di
kaki sekitar 1 minggu sebelum masuk RS diikuti lebam di telapak kaki kanan, lutut kiri,
punggung belakang dan dahi. Riwayat trauma disangkal. Lebam pada lengan kiri dialami
setelah pengambilan sampel darah di RS sebelumnya. Riwayat perdarahan spontan
sebelumnya dialami pasien sekitar 6 bulan yang lalu, dimana gusi berdarah selama 1
minggu dengan perdarahan sekitar 1 2 sendok makan tiap kali berdarah dan darah sulit
berhenti. Muntah dialami pasien sekitar 3 hari sebelum masuk RS, frekuensi 5 kali
dengan volum sekitar - 1 gelas kecil tiap kali muntah, saat ini muntah sudah membaik.
Riwayat penyakit yang sama dialami pada sepupu pasien (keponakan Ibu), namun belum
berobat hingga saat ini. Riwayat lebam-lebam disadari Ibu pasien sejak pasien berusia 1
tahun, lebam terjadi saat pasien terjatuh dan terbentur. Riwayat mimisan, dan BAB hitam
tidak dijumpai. Riwayat imunisasi kesan tidak lengkap.Pasien merupakan rujukan dari
RS Swasta dirawat selama 3 hari sebelum dirujuk dengan sangkaan kelainan perdarahan,
riwayat pemakaian obat :Injeksi Vitamin K, injeksi seftriakson 250 mg/12 jam, injeksi
Transamin 150 mg/8 jam, injeksi deksametason 2 mg/8 jam, multivitamin sirup oral dan
domperidon sirup oral.

Silsilah Keluarga

2
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: penderita hemofilia laki-laki (pasien)

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran kompos mentis, berat badan 10 kg, tinggi badan 1 cm, BB/TB: -2<z-score<-3
temperatur 36.90 C Keadaan umum : sedang, keadaan penyakit : sedang, keadaan gizi :
kurang. Dijumpai anemia, ikterik, udem, dispnu dan sianosis.
Status lokalisata :
Kepala : Ukuran : Lingkar kepala 45 cm (2SD grafik Nelhaus), hematom pada
frontal kiri (+)
Bentuk : mesosefal
Ubun-ubun : tertutup
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat (+), refleks cahaya +/+ normal,
pupil normal, isokor, uji daya penglihatan dengan benda-benda sekitar
tidak ada kecurigaan gangguan visus
Hidung : tidak ada discharge
Telinga : tidak ada discharge, bentuk telinga normal
Mulut : stomatitis (-), cleft (-)
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak hipertrofi.
Gigi : karies (-)Leher : pendek, pembesaran kelenjar getah
bening (-)
Dada : Bentuk normal, simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi
dinding dada, hematom pada punggung (+)
Frek. Jantung : 104 x/mnt, reguler, desah (-),
Frek. nafas : 20 x/mnt, reguler, ronkhi (-)
Perut : permukaan dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, bising usus
terdengar tiap 10-20 detik, supel, turgor dan elastisitas normal, tidak
teraba massa/skibala, tidak ada nyeri tekan, timpani
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Anogenital : Anus : tidak ada hemoroid atau fisura
Genital : Laki-laki, belum sirkumsisi, testis berada dalam skrotum
Anggota gerak : nadi : 104 x/mnt, perfusi jaringan baik, nadi kuat, tidak ada sianosis.

3
 TD 90/60 mmHg, tampak hematom pada dorsal manus kiri dan kanan,
hematom pada fossa antebrakhii kanan (+), hematom pada tungkai tangan
dan kaki (+)
Diagnosa Banding :- Hemofilia A + Gizi kurang
- Hemofilia B + Gizi kurang
- Penyakit von Willebrand + Gizi kurang

Hasil Laboratorium
-
Hb : 6.4 g/dl, Ht : 20%, Leukosit : 10.380/mm3, Trombosit : 495.000/mm3
- E/B/N/L/M : 0/0/78/19.9/2
- Waktu protrombin : 12.8 (C: 14), aPTT : 79.5 (C: 32.8)
- Waktu trombin : 13.9 (C:19.0)

Diagnosa Kerja : Hemofilia A + Gizi kurang

TERAPI :
- IVFD D5% NaCl 0,45% 30 tetes/mnt mikro
- Inj. Asam traneksamat 10 mg/KgBB (100 mg/8 jam) / IV
- Transfusi PRC sesuai kebutuhan
- Diet MB 1100 kkal dengan 20 gr protein

Rencana :
- Pemeriksaan kadar faktor VIII dan IX
- Konsul Divisi Hemato-onkologi
- Konsul Divisi Nutrisi dan Penyakit Metabolik

PEMANTAUAN TGL 19-20 Februari 2017

S: Lebam pada anggota gerak (+)
O: Sens : CM T : 36,80C BB : 10 kg
Kepala : Wajah bulat,dagu rangkap, mata : RC +/+ pupil isokor kanan = kiri,
konjungtiva palpebra inferior pucat -/-
Telinga / Hidung : dalam batas normal Mulut : darah pada gusi (-)
Leher : pendek, pembesaran kelenjar betah bening (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi (-) FJ : 98 x / 1 reg desah (-)
FP : 20 x / 1 reg ronkhi (-)
Perut : inspeksi : pendulous abdomen
Palpasi : soepel, peristaltik (+) normal, Hepar / Lien : tidak teraba

4
Anggota gerak : nadi : 98 x/ 1 reg t/v cukup, CRT <3, tampak luka pada digiti I pedis
kiri, perdarahan (+), hematom pada tungkai tangan dan kaki, digiti II
manus kiri (-)
A : Hemofilia A + Gizi kurang
P: - Terpasang threeway
- Inj. Asam traneksamat 100 mg / 8 jam / IV
- Diet MB 1100 kkal dengan 20 gr protein

Hasil Laboratorium
- Faktor VIII : 3.2 % (N: 55-150%)
-
Faktor IX : 143 % (N: 70-140%)

A : Hemofilia B + Gizi kurang

P: - terpasang Threeway
- Inj. Asam traneksamat 100 mg / 8 jam / IV
- Inj. Kofact (rekombinan faktor IX) 50 IU/KgBB/24 jam 500 IU/24 jam/IV
- Diet MB 1100 kkal dengan 20 gr protein

PEMANTAUAN TGL 21 23 Februari 2017

S: Lebam (+), kejang Fokal (+)
O: Sens : CM T : 36,8 37 0C BB : 10 kg
Kepala : Wajah bulat, dagu rangkap, mata : RC +/+ pupil isokor kanan = kiri, konjungtiva
palpebra inferior pucat -/-
Telinga / Hidung : dalam batas normal Mulut : darah pada gusi (-)
Leher : pendek, pembesaran kelenjar betah bening (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi (-) FJ : 98 - 100 x / 1 reg desah (-)
FP : 18- 20 x / 1 reg ronkhi (-)
Perut : inpeksi : pendulous abdomen
Palpasi : soepel, peristaltik (+) normal, Hepar / Lien : tidak teraba
Anggota gerak : nadi : 98 - 100 x/ 1 reg t/v cukup, CRT <3, tampak luka pada digiti I
pedis kiri, perdarahan (+), hematom pada tungkai tangan dan kaki, digiti
II manus kiri (-)
A : Hemofilia B + Gizi kurang +
P : - Terpasang threeway
- Inj. Asam traneksamat 1 gr / 8 jam / IV

5
 - Inj. Kofact 50 IU/Kgbb/24 jam 500 IU/24 jam/IV diberikan selama 3 hari
berturut
- Diet MB 1100 kkal dengan 20 gr protein

Hasil Laboratorium
-
Hb : 11.2 g/dl, Ht : 35%, Leukosit : 21.360/mm3, Trombosit : 345.000/mm3
- E/B/N/L/M : 0/0/85.7/8.9/5.2
- Kalsium ion : 1.23 U/L, Ca : 9.4 mg/dL, Na : 136 mEq/L, K : 3.6 mEq/L, Cl : 101
mEq/L
Rencana :
- Konsul Neurologi Anak

Jawaban Konsul Neurologi Anak (tanggal 23 Februari 2017)

S: Lebam (+), kejang fokal: kejang pada sisi kiri tubuh (tangan dan kaki), disertai mata
membelalak, kejang terjadi selama < 5 menit, kejang tanpa disertai demam, setelah
kejang pasien sadar , riwayat kejang sebelumnya disangkal.
O: Sens : CM T : 36,8 37 0C BB : 45 kg BB/TB : 163,3%
Kepala : Wajah bulat, dagu rangkap, mata : RC +/+ pupil isokor kanan = kiri,
konjungtiva palpebra inferior pucat -/-
Telinga / Hidung / Mulut : dalam batas normal
Leher : pendek, pembesaran kelenjar betah bening (-), kaku kuduk (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi (-) FJ : 98 x /mnt, reguler, desah (-)
FP : 20 x/mnt, reguler, ronkhi (-)
Perut : inspeksi : pendulous abdomen
Palpasi : soepel, peristaltik (+) normal, Hepar / Lien : tidak teraba
Anggota gerak : nadi : 98 x/mnt, reg, t/v cukup, CRT <3, hematom pada tungkai
tangan, kaki, dan dahi.
Tungkai Lengan
kanan kiri kanan kiri
Gerakan : bebas terbatas bebas bebas
Kekuatan : normal (5) normal (5) normal (5) normal (5)
Trofi : eutrofi atrofi eutrofi eutrofi
Tonus : normal normal normal normal
Klonus : - -
Refleks Fisiologis: normal normal normal normal
Refleks Patologis: - - - -
Tanda Meningeal: -

6
A : Hemofilia B + Gizi kurang + sangkaan epilepsi
Advise :
- Pemeriksaan EEG, Dokumentasi kejang, MRI (tidak tersedia) Head CT Scan

PEMANTAUAN TGL 24 Februari 2017

S: Lebam (+), kejang (-)
O: Sens : CM T : 36,6 0C BB : 10 kg
Kepala : Wajah bulat, dagu rangkap, mata : RC +/+ pupil isokor kanan = kiri,
konjungtiva palpebra inferior pucat -/-
Telinga / Hidung : dalam batas normal Mulut : darah pada gusi (-)
Leher : pendek, pembesaran kelenjar betah bening (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi (-) FJ : 80 x / 1 reg desah (-)
FP : 18 x / 1 reg ronkhi (-),
Perut : inspeksi : pendulous abdomen
Palpasi : soepel, peristaltik (+) normal, Hepar / Lien : tidak teraba
Anggota gerak : nadi : 80 x/ 1 reg t/v cukup, CRT <3, tampak luka pada digiti I pedis
kiri mengering, perdarahan (-), digiti II manus kiri (-)
A : Hemofilia B + Gizi kurang + Focal seizure
P : - Terpasang threeway
- Inj. Asam traneksamat 1 gr / 8 jam / IV
- Inj. Kofact 50 IU/Kgbb/24 jam 500 IU/24 jam/IV diberikan selama 3 hari
berturut (H3)
- Diet MB 1100 kkal dengan 20 gr protein
Hasil EEG :
- Tampak gelombang irama dasar dengan frekuensi 4 spd, bercampur 3 3.5 spd.
- Ditemukan gelombang paku ombak di Parietal kiri (P3), dan Frontal kanan (F4)
- Tidak ditemukan asimetri yang berarti
- PS tidak menimbulkan perubahan yang berarti
Kesan : EEG Abnormal, Ditemukan gelombang epileptiform di P3 dan O1
Rencana :
- Susul Hasil Head CT-Scan

PEMANTAUAN TGL 25 27 Februari 2017

S: Lebam (+), kejang (-)
O: Sens : CM T : 36,6 0C BB : 10 kg
Kepala : Wajah bulat, dagu rangkap, mata : RC +/+ pupil isokor kanan = kiri,
konjungtiva palpebra inferior pucat -/-
Telinga / Hidung : dalam batas normal Mulut : darah pada gusi (-)

7
Leher : pendek, pembesaran kelenjar betah bening (-)
Dada : simetris fusiformis, retraksi (-) FJ : 80 x / 1 reg desah (-)
FP : 18 x / 1 reg ronkhi (-),
Perut : inspeksi : pendulous abdomen
Palpasi : soepel, peristaltik (+) normal, Hepar / Lien : tidak teraba
Anggota gerak : nadi : 80 x/ 1 reg t/v cukup, CRT <3, tampak luka pada digiti I pedis
kiri mengering, perdarahan (-), digiti II manus kiri (-)
A : Hemofilia B + Gizi kurang + Focal seizure
P : - Terpasang threeway
- Inj. Asam traneksamat 1 gr / 8 jam / IV
- Diet MB 1100 kkal dengan 20 gr protein
Hasil Head CT- Scan :

8
Kesan :
- Perdarahan subarachnoid
- Perdarahan intracerebri minimal di lobus parietal kanan
- Focal atrofi cerebri lobus parietal kiri.

Rencana :
- Pemberian Octaplex (rekombinan faktor IX) 100 IU/KgBB/24 jam 1000 IU/24 Jam
selama 7 hari.

9
DISKUSI
Hemofilia B adalah kelainan resesif kromosom X yang disebabkan oleh adanya defek
atau defisiensi plasma faktor IX dan terjadinya insufisiensi pembekuan, sehingga terjadi
perdarahan.7 Perempuan biasanya sebagai pembawa sifat sedangkan laki-laki sebagai
penderita.1 Pada kasus ini, penderita adalah anak laki-laki berusia 2 tahun 7 bulan.
Tanda dan gejala klinis hemofilia B berupa perdarahan terutama adalah hematom,
dapat berupa kebiruan, pada berbagai bagian tubuh dan hemarthrosis atau perdarahan
yang sukar berhenti.1 Untuk memudahkan diagnosis, ada beberapa tempat perdarahan
yang dapat dijumpai pada hemofilia, yaitu hemarthrosis, hematoma setelah trauma,
hematuria, perdarahan pada membran mukosa (mulut, gigi, epistaksis, gastrointestinal),
perdarahan risiko tinggi pada sistem saraf pusat, retrofaringeal, retroperitoneal,
perdarahan yang disebabkan karena sindroma kompartemen/kompresi saraf, masa
pembekuan memanjang, masa protrombin normal, masa tromboplastin parsial
memanjang dan masa pembekuan tromboplastin abnormal.1,5
Pada kasus ini, secara klinis didapati hematoma setelah trauma, yaitu pada saat ,
perdarahan yang sukar berhenti setelah tindakan pengambilan sampel darahi. Pasien
mengalami hematom pada beberapa bagian tubuh. Pada pemeriksaan laboratorium
dijumpai masa protrombin yang normal, aPTT yang sedikit memanjang dan didukung
dengan rendahnya nilai faktor IX dalam plasma.
Klasifikasi beratnya hemofilia bergantung pada kadar faktor IX dalam plasma,
terdiri dari:1,2,3,8
- Hemofilia berat bila kadar faktor IX kurang dari 1% dari normal dengan gejala
perdarahan spontan, dapat terjadi pada sendi dan otot dan biasanya di diagnosis
saat usia 1 tahun pertama kehidupan
- Hemofilia sedang bila kadar faktor IX berkisar 1 5% kadang terjadi perdarahan
spontan, perdarahan berat dengan trauma dan pembedahan, biasanya didiagnosis
sebelum usia 5-6 tahun
- Hemofilia ringan bila kadar faktor IX lebih dari 5 40 % terjadi perdarahan berat
dengan trauma berat atau pembedahan dan biasanya didiagnosis pada usia lanjut
Pada kasus ini, termasuk kategori hemofilia sedang karena di dapati kadar faktor
IX 2,5 %.
Hemofilia A dan B diturunkan secara sex(X)-linked recessive dan gen untuk faktor
VIII dan IX terletak pada ujung lengan panjang (q) kromosom X. Hemofilia A sering
dikacaukan dengan penyakit von Willebrand, karena pada keduanya ditemukan
kekurangan faktor VIII, tetapi pada von Willebrand didapatkan kekurangan faktor untuk
agregasi trombosit.1

10
 Pada kasus digunakan hemofilia A dan penyakit von Willebrand sebagai diagnosis
banding terhadap hemofilia B.
Hemofilia A yang ringan biasanya diterapi dengan desmopressin, dengan
meningkatkan nilai faktor IX.3 Pengobatan optimal pada hemofilia berat harus mencakup
faktor IX untuk mencegah terjadinya perdarahan spontan, dan mengembalikan fungsi
normal pembekuan setelah terjadinya trauma8 dan diperlukan profilaksis jangka panjang.3
Selain mengganti faktor pembekuan yang kurang, perawatan dan rehabilitasi, juga
diperlukan edukasi bagi penderita maupun keluarga.1
Pemberian faktor IX secara intravena dapat mencakup secara adekuat pembekuan
darah sehingga mencegah terjadinya perdarahan spontan.7,8 Keefektivitas pemberian
faktor IX dengan berkembangnya alloantibodi atau penghambat, yang menetralisasikan
aktivitas faktor IX untuk menggantikan protein. 9 Pencegahan terjadinya artropati
merupakan tujuan utama dari pengobatan hemofilia, dengan menggantikan defisiensi
faktor pembekuan dengan konsentrasi, baik secara episodik maupun rutin. Terapi jangka
panjang, teratur dan rutin, dengan pemberian melalui infus dua atau tiga minggu sekali
merupakan metode yang paling efektif dan optimal untuk mencegah perdarahan dan
komplikasi, dan ini digambarkan sebagai profilaksis. 7,10 Pemberian profilaksis juga
memberikan efek pelindung terhadap terjadinya inhibitor, yang merupakan komplikasi
berat terkait dengan pengobatan faktor IX.7
Langkah pertama apabila terjadi perdarahan akut ialah melakukan tindakan
immobilisasi, kompres es, penekanan atau pembebatan dan meninggikan daerah
perdarahan. Tindakan ini harus segera dilakukan terutama apabila jauh dari pusat
pengobatan. Selanjutnya dalam waktu 2 jam setelah perdarahan, penderita hemofilia
sudah harus mendapatkan faktor pembekuan yang diperlukan.1
Pemberian antifibrinolisis berguna untuk mencegah terjadinya perdarahan di
bagian yang kaya akan fibrinolisis seperti mulut, hidung, saluran reproduksi perempuan.
Asam traneksamat dapat diberikan dengan dosis 20-25 mg/KgBB (maksimum 1.5 g) per
oral atau 10 mg/KgBB (maksimum 1.0 g) intravena setiap 8 jam.5
Kofact dan Octaplex mengandung konsentrat faktor IX yang murni. Diindikasikan
menggantikan faktor pembekuan yang hilang baik sebagai kontrol atau mencegah
terjadinya perdarahan, saat kegawatdaruratan dan pembedahan yang terjadwal pada
penderita hemofilia.11
Hal terpenting dalam pengobatan hemofilia adalah memberikan profilaksis dan
pengobatan dengan faktor konsentrasi yang diberikan melalui suntikan intravena,
sehingga mempengaruhi kualitas hidup, risiko terjadinya pengembangan penghambat
berhubungan dengan faktor genetik, khususnya diakibatkan oleh mutasi kausatif dan
pasien yang memiliki titer inhibitor yang tinggi tidak dapat diterapi dengan faktor VIII.3

11
 Produk pengganti faktor VIII ini dapat menjadi profilaksis yang standar bagi anak
yang dengan hemofilia berat untuk mencegah terjadinya perdarahan spontan dan
deformitas dini pada sendi.12
Sebuah studi randomisasi, membandingkan pemberian faktor VIII sebagai terapi
on demand dan profilaksis menyatakan keamanan dan keefektifan pemberian faktor VIII
sebagai terapi profilaksis dapat mengurangi terjadinya perdarahan dibandingkan sebagai
terapi on demand sekitar 60 persen.4,7
Pemberian terapi faktor IX dapat diberikan dengan dosis :
Dosis faktor VIII (IU) = % yang diinginkan (kenaikan FVIII) x kgBB
Tabel 1. Dosis pemberian faktor VIII berdasarkan jenis perdarahan12
Keadaan Dosis
Hemarthrosis 40 IU/kg hari 1, kemudian 20 IU/Kg hari
2,3,5 sampai fungsi sendi normal. Jika perlu
diberikan selama 7-10 hari/profilaksis

Perdarahan otot atau subkutan 20 IU/kg, boleh diberikan setiap hari sampai
ada perbaikan

Pencabutan gigi 20 IU/kg, sebagai antifibrinolisis

Epistaksis Dilakukan penekanan 15-20 menit, diberikan

antifibrinolisis, jika gagal berikan konsentrat
faktor VIII 20 IU/kg

Pembedahan 50-75 IU/kg, kemudian diberikan melalui

infus 2-4 IU/kg/hari sampai 100 IU/24 hari,
kemudian 2-3 IU/kg/hari selama 5-7 hari
sampai 50 IU dan penambahan 5-7 hari
sampai 30 IU

Perdarahan iliopsoas 50 IU/kg kemudian 25 IU/kg setiap 12 hari

sampai gejala hilang kemudian 20 IU/kg
sampai total hari pemberian 10-14 hari

Hematuria Istirahat total, diberi cairan 11/2 x cairan

rumatan, jika tidak terkontrol dalam 1-2 hari,
diberi 20 IU/kg faktor VIII jika tidak
terkontrol juga bisa diberi prednison

Profilaksis 20-40 IU/kg sampai nilai faktor VIII 1%

Pada kasus ini, sebelum hasil faktor IX ada, pasien diberikan asam traneksamat
intravena, transfusi PRC dan substitusi faktor IX intravena setelah hasil faktor IX ada
dengan dosis 50 IU/kgBB/x/24 jam selama 3 hari berturut. Os dan keluarga diterangkan
mengenai penyakit serta dianjurkan untuk kontrol kembali jika ada keluhan.
Aktifitas fisik masih dapat dilakukan pada pasien ini seperti berenang, berjalan
kaki, dan menjauhi aktifitas yang menyebabkan kontak fisik seperti sepakbola. Orangtua
sertakeluarga diikutsertakan untuk mengatur asupan makanan dan aktifitas yang sesuai
dengan pasien.

12
 Pemberian faktor IX merupakan terapi yang aman dan sebagai pencegahan
terjadinya perdarahan pada hemofilia B. 7 Rekombinan faktor IX secara intravena dapat
meningkatkan kualitas hidup penderita hemofilia A yang berat dan mengurangi beban
keluarga serta pengobatan medis lainnya.8
Pada kasus setelah pemberian pengobatan faktor IX tidak dijumpai lagi hematom
dan perdarahan lainya

RINGKASAN
Telah dilaporkan suatu kasus hemofilia B dengan perdarahan intrakranial pada anak laki-
laki berusia 2 tahun 7 bulan. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan lainnya. Pasien ini masih memerlukan
substitusi faktor IX yang berkesinambungan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Gatot D, Moeslichan. Pembekuan darah. Dalam:Permono HB, Sutaryo, Ugrasena
IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M, penyunting. Buku ajar hematologi onkologi
anak. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2006. h.174-77.
2. Tantawy AAG. Molecular genetics of hemophilia A: clinical perspective. EJMHG.
2010; 11:105-114.
3. Knobe K, Berntorp E. New treatments in hemophilia: insights for the clinician. Ther
Adv Hematol. 2012; 3:165-75.
4. Gouw SC, Van der Born JG, Van der Berg M. Treatment-realted risk factor of
inhibitor development in previously untreated patients with hemophilia A: the
CANAL cohort study. Blood. 2007; 109:4648-54.
5. Lanzkowsky P. Hemostatic disorder. Dalam: Lanzkowsky P, penyunting. Manual of
Pediatric Hematology and Oncology. Edisi kelima. Philadelphia: Elsevier,
2011.h.378-418.
6. Rea CJ, Foley JH, Sorensen B. Factor XIII in the treatment of hemophilia A. NEJM.
2012; 3:281-3.
7. Valentino LA, Mamonov V, Hellmann A, Quon DV, Chybicka A, Schroth P, dkk. A
randomized comparison of two prophylaxis regimens and a paired comparison of on-
demand and the prophylaxis treatments in hemophilia A management. J Thromb
Haemost. 2012; 10:356-67.
8. Powel JS. Recombinant factor VIII in the management of hemophilia A: current use
and future promise. Therapeutic and Clinical Risk Management. 2009; 5:391-402.
9. Howard TE, Yanover C, Mahlangu J, Krause A, Viel KR, Kasper CK. Haemophilia
management: time to get personal?. Haemophilia, 2011; 17:721-28.
10. Gringeri A, Lundin B, Von Mackensen S, Mantovani L, Mannucci PM. A randomized
clinical trial of prophilaxis in children with hemophilia A (the ESPRIT study). J
Thromb Haesmost, 2011; 9:700-10.
11. Zaki M, Mahmoud H. Koate-DVI. Kars Alainy Drug Information Center, 2011;
2(9):1-8.
12. Scott JP, Montgomer RR. Hemorrhagic and trombotic diseases. Dalam: Kliegman
RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF., penyunting. Nelson Textbook of
Pediatrics. Edisi ke-18. Philadelphia: Elsevier, 2007.h.2066-71.
13. Sjarif DR. Obesitas anak dan remaja. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M,
Nasar SS., penyunting. Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit metabolik. Jilid 1.
Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011.h.230-44.

13
14. Dehghan M, Akhtar-Danesh N, Merchant AT. Childhood obesity, prevalence and
prevention. Nutr J, 2005; 4:1-8.
15. Subardja D, Cahyono HA, Moelyo AG. Obesitas pada anak. Dalam: Batubara J,
Tridjaja B, Pulungan AB, penyunting. Buku ajar endokrinologi anak. Jilid 1. Jakarta:
Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010.h.353-72.

Kedokteran Berbasai Bukti

(Evidence-Based Practice)

A. Pertanyaan klinis
Apakah terapi profilaksis faktor VIII pada hemofilia A dapat mengurangi gejala
hemofilia A?

B. Component of foreground question (PICO)

Patient : penderita hemofilia A yang mendapat dua terapi profilaksis
Intervention/Index: pemberian faktor VIII
Comparison : penderita hemofilia A yang mendapat terapi profilaksis dan on
demand
Outcome : penurunan gejala pada penderita hemofilia A yang mendapat terapi
profilaksis

C. Metode penelurusan
Penelusuran dilakukan dengan kata kunci factor VIII and hemophilia A and
previously treated pada mesin pencari google. Penulis menemukan artikel dan
memilih 1 artikel yang dapat menjawab pertanyaan klinis dengan judul A
randomized comparison of two prophylaxis regimens and a paired comparison of
on-demand and prophylais treatments in hemophilia A management.

KAJIAN KRITIS KEDOKTERAN BERBASIS BUKTI

Apakah bukti tentang validitas uji klinis?

1. Apakah dilakukan randomisasi dan apakah daftar randomisasi disegel?
Ya Tidak Tidak Jelas

Penelitian ini dilakukan secara randomisasi, hal ini dijelaskan pada desain penelitian
halaman 360

2. Apakah kelompok yang diperbandingkan setara pada awal percobaan?

Ya Tidak Tidak Jelas

Didapati kelompok hemofilia A yang mendapat standar profilaksis sebanyak 30 orang

dan kelompok hemofilia A yang mendapat profilaksis berdasarkan farmokokinetik 23
orang.
3. Apakah dilakukan penyamaran (masking)?
Ya Tidak Tidak Jelas

14
 Pada penelitian ini dilakukan uji klinis terbuka, baik peneliti maupun subyek
mengetahui oabat yang diberikan

4. Apakah semua pasien yang masuk dalam penelitian diperhitungkan dalam

simpulan akhir dan dianalisis sesuai dengan alokasi awalnya?
Ya Tidak Tidak Jelas

Pada analisis dievaluasi efikasi pemberian terapi pada kedua kelompok

Penilaian terhadap hasil uji klinis

Hasil
Sembuh Tidak Jumlah
On-demand 66 3 69
Profilaksis 44 22 66
Jumlah 110 25 135

Experimental event rate (EER) = 4% atau 0,04 (pada kelompok on-demand)

Control event rate (CER) = 30% atau 0,3 (pada kelompok profilaksis)
Relative risk reduction (RRR)
RRR = (CER-EER)/CER
= (0,3-0,04)/0,3
= 86%
Absolute risk reduction (ARR)
ARR = CER-EER
= 0,3-0,04 = 26%
Number needed to treat (TNT)
NNT = 1/ARR
= 1/0,26 = 4 setiap mengobati 4 pasien dengan obat profilaksis diperoleh
tambahan 1 pasien yang sembuh atau menghindari tambahan 1 pasien tidak sembuh

Penilaian terhadap kemamputerapan hasil uji klinis

1. Apakah karakteristik pasien kita mirip dengan subyek uji klinis yang ditelaah?
Pasien kita hemofilia A yang mirip dengan subyek uji klinis berumur 11 tahun dan
belum diterapi faktor VIII sebelumnya. Pada penelitian dilakukan pada usia 7-59
tahun dan belum pernah mendapat terapi faktor VIII sebelumnya
2. Berapa NNT hasil uji klinis tersebut bila ditetapkan pada pasien kita?
Nilai NNT untuk pasien kita = NNT/f
= 4/1 = 4
(dengan f kira-kira sama dengan rerata pasien uji klinis)

3. Apakah terapi baru tersebut tersedia, terjangkau, dan dapat diterima pasien?
Pemberian faktor VIII tersedia, tetapi harganya yang mahal, tidak semua pasien dapat
menerima obat ini kecuali pasien yang ditanggung atau pasien yang mampu

Kesimpulan : Hasil penelitian valid, penting dan dapat diterapkan di mana pemberian
terapi profilaksis pada anak dengan hemofilia A dapat mengurangi terjadinya perdarahan

15
16