ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

L DENGAN TUBERKULOSIS
PARU DI RUANGAN PARU RUMAH SAKIT
RADEN MATTAHER JAMBI

Disusun Oleh :
Bayu Andhika Prasetyo, S.Kep
2020 91 047

Dosen Pembimbing:
Ns. Hasim Kadri, M.Kes

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM
JAMBI
2021
 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Bayu Andhika Prasetyo, S.Kep

N P M : 2020 91 047
Ruangan : Paru RSU Raden Mattaher
Tanggal Pengkajian : 2 Februari 2021 Jam: 09.00WIB

Tanggal masuk : 31 Januari 2021

Jam : 10.00 WB
No RM : 107179
Tgl pengkajian : 2 Februari 2021
Jam : 09.00 WIB
Diagnosa medis : TB Paru

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. L Nama : Ny. S
Umur : 34 tahun Umur : 30 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Telanai Pura Alamat : Telanai Pura
Suku / bangsa : Melayu/Indonesia Suku / bangsa : Melayu/Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Status : Menikah Status : Menikah
Hub dgn klien : Istri klien
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh napas sesak, demam, malaise, anoreksia, BB menurun, batuk
berdahak sudah 12 bulan, nyeri dada, dan nafsu makan menurun.

b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

Klien mengatakan napas sesak, demam, malaise, anoreksia, BB menurun, batuk
sudah 12 bulan, nyeri dada, nafsu makan menurun. Klien sudah pernah dirawat
sebelumnya dengan masalah yang sama, dan kilen perokok berat, kurang lebih
sehari menghabiskan 3-5 bungkus rokok. Klien mengatakan mengalami penurunan
berat badan 10 kg.
 Waktu terjadinya sakit
Klien mengatakan rasa sesak, nyeri dada, dan batuk yang dialami sudah
dirasakan sejak 12 bulan yang lalu.
 Proses terjadinya sakit
Klien mengatakan rasa sesak, nyeri dada, dan batuk timbul saat beraktivitas dan
sesaat setelah merokok dan semua keluhan berkurang saat klien istirahat atau
tidur.
 Upaya yang telah di lakukan
Klien mengatakan jika semua keluhan muncul klien segera beristirahat
 Hasil pemeriksaan sementara
Dari pemeriksaan klien tampak lemah, tampak tarikan otot dada saat inspirasi
dan distensi, konjungtiva anemis. Terpasang infuse RL di tangan kiri dan
terpasang O2 3 ltr.
TTV:
- TD: 130/90 mmHg
- RR: 36x/mnt
- N: 80x/mnt
- S: 37,5˚C.
Hasil pemeriksaan laboratorium:
Sputum Culture: Positif untuk mycobacterium tuberkulosa
 - pH : 7,28 (7,35-7,45)
- pCO2 : 53 mmHg (38-42 mmHg)
- pO2 : 81 mmHg (75-100 mmHg)
- HCO3 : 21,6 mmol/L (22-28 mmol/L
- GDS : 86 mg/dl (<200 mg/dl)
- Hemoglobin : 13,6 g/dl
- Leukosit : 12.000 g/dl

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama
 Perlukaan.
Klien mengatakan tidak terdapat luka maupun bekas operasi ditubuhnya
 Dirawat di RS
Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama.
 Alergi obat/makanan
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun alergi makanan
 Obat-obatan
Riwayat OAT tahun 2019 selama 2 bulan dan dihentikan sendiri oleh klien.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
 Obat : Tidak
 Makanan : Tidak
 Lainnya : Tidak
Riwayat operasi
 Tidak ada

Riwayat penyakit masa lalu :

Klien mengatakan pernah mengidap penyakit yang sama.
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki riwayat penyakit
yang sama seperti dirinya.
 e. Genogram

Keterangan:
Laki-laki (hidup) :
Laki-laki (meninggal) :
Wanita (hidup) :
Wanita (meninggal) :
Pasien :
Penderita penyakit (.....) :
Serumah dengan pasien : ………..

Klien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien tinggal bersama istri dan satu orang
anak.

Riwayat penyakit keturunan :

Tidak ada
 Diabetes  Hipertensi  Asma  Jantung  Kanker Lainnya : Tidak

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk Tidak Ya√ Produktif Non Produktif√
Warna Bersih Putih
Hijau Kuning√
Merah
Sesak : Tidak Ya√ Fatique Tidak Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: 36x/mnt Irama: Normal  Bradypnea
Takypnea√  Kussmaul
Cheyne-stokes
Simetris : Tidak √Ya
Retraksi dada : Tidak Ya√
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Perkusi :
Resonance Letak : __________.
hiperresonance Letak ____________
Flat Letak ____________
Dullnes Letak ____________
Sonor Letak semua lapang
paru

Auskultasi : Letak Letak

 Bronchial ___________________ Krakles Tidak/ Ada√
 Ronchovesikuler ___________________ Whezzing Tidak/ Ada
 Vesicukuler Semua lapang paru Ronchi Tidak/ Ada
Friction Rub Tidak/ Ada
Lainnya:

b. Lab : Tidak diperiksa

Tanggal 31 Januari 2021
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
Ph 7,28 7,35 – 7,45
PO2 81 mmHg 75 – 100 mmHg
PCO2 53 mmHg 35 – 45 mmHg
HCO3 21,6 22,00 – 24,00
 mEq/liter
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : TB Paru ...............................................................................................
USG :
Kesan : ...............................................................................................

2. SIRKULASI
a. Fisik
TD : 130/90 mmHg Nadi : 80 x/mnt Irama : Reguler Irreguler√
Konjungtiva : Normal Pucat√ Kekuatan :Kuat Lemah√
 Absent
Membran : Normal Pucat√ Sianosis : Ya √Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat : √Ya Tidak
Kapillary refill : <3 detik Akral : √Ya Tidak
dingin
CVP : - JVP : 5+2 cmH2O
Bunyi jantung : √S1 – S2 normal  Gallop
 Paradoksial  Murmur

b. Lab
Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal 31 Januari 2021
Hemoglobin 13,6 12.0-15.0
Hematokrit 38,5 36.0-46.0
Trombosit 135 150-400 x103/mm3
PT - 9.8 – 12.6
APTT - 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG)

Kesan:

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

 Eritrosit : 1,32
Leukosit : 12.000 g/dl
Trombosit :-
Kesan :-

3. NUTRISI
a. Fisik
TB : 165 BB : 50 Kg IMT : 18,38 kg/cm2 (status gizi normal)
cm
Klien mengatakan ada penurunan berat badan 10 Kg selama mengalami keluhan
batuk dan sesak.
Gangguan : √Tidak nafsu makan Mual  Muntah : _____-____cc/hr
makan  Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet : Tinggi Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan : -
Jenis makan ringan/selingan : buahan dan sayuran
Konsumsi suplemen:  Ya √Tidak
Nama Supllemen :
_______________-____________________________________
_______________________________________________________
_
_______________________________________________________
_

Kebiasaan:
 merokok : 3-5 bungkus rokok/hr
 alkohol : _________-____________gls/hr/minggu
 soda : __________-___________gls/hr/minggu
  kopi : 2 gelas/hr
 teh : _____________________gls/hr/minggu
 konsumsi gula : _________________sdk/hr/minggu
 konsumsi garam : _____________________sdk/hr/minggu

Diet saat ini : Tinggi Kalori

Cair Jenis makanan dan minuman
Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

√Padat Diet makanan dari rumah sakit

Jenis makan ringan/selingan : buahan

Klien mengeluhkan tidak nafsu makan dan mual
Abdomen :
Inspeksi : √Normal Asites ___-____cm  Stoma  Luka
 Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LUQ :  normal √ meningkat  menurun  absent
RLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi  √Normal  Abnormal di Quadran ______________
Palpasi  √Lunak  Padat  Tegang
Quadran ____________
Kesimpulan  Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawahcoste.
 b. Lab : pada tanggal 31 januari 2021
JenisPemeriksaan Hasil Satuan NilaiRujukan Kesan

HEMATOLOGI

DarahLengkapPerifer

Haemoglobin 13,6 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit 41 % 40.0 - 50.0

MCHC g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 155 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 7,54 10^3/µL 5.00 – 10.00

KIMIA KLINIK

SGOT (AST) U/L < 33

SGPT (ALT) U/L < 50

KreatininDarah mg/dL 0.60 – 1.30

Ureumdarah mg/dL < 50

GlukosaSewaktu mg/dL <140

ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0

HEMOSTASIS

MasaProtrombin (PT)

Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik

APTT

Pasien Detik 31.0 – 47.0

Kontrol Detik

Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0

d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture/BMP)

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
 Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan kemih)
 Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
 Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 5x/hari Saat sakit : 5x/hr
Jumlah Sebelum sakit : 1600 cc Saat sakit : 1400 cc
Warna  √Kuning  Merah
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

 Belum BAB ___-___hari
 Konstipasi ____-___hari
 Diare ________-___hari
 Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : 2 x/hr Saat sakit : 1 x/hr
Warna  √Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan ___tidak ada _________________
obat pencahar

b. Lab: Tidak dilakukan pemeriksaan

Nilai Nilai normal Kesan
Warna KuningMuda-Tua
Kejernihan Jernih
BeratJenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
 Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
SelEpitel 1+
Leukosit 1–5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

Tidak dilakukan

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
ADL  Independent  √Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan  √ Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang
berjalan lain
 Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi√  Ektensi√  Rotasi
rentang gerak Bahu  Elevasi√  Depresi√
Ekstermitas atas kanan
 Flexi√  Ekstensi√  Abduksi√  Aduksi√
 Supinasi√  Pronasi√  Sirkumduksi√
Ekstermitas atas kiri
 Flexi√  Ekstensi√  Abduksi√  Aduksi√
 Supinasi√  Pronasi√  Sirkumduksi√
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi√  Ekstensi√  Abduksi√  Aduksi√
 Supinasi√  Pronasi√  Sirkumduksi√
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi√  Ekstensi√  Abduksi√  Aduksi√
 Supinasi√  Pronasi√  Sirkumduksi√

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

  Tangan 5555 5555
 Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur  Tidak  Ya√  Insomnia

dan Istirahat Lainnya:..................................................
Kualitas tidur : √ Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam 22.00 sampai jam 05.00 total : 7 jam
Siang : dari jam 14.00 sampai jam 15.00 total : 1 jam
Kegiatan √ Lampu redup  Lampu terang  Membaca
pengantar tidur  Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak Ada

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu 37,5 0C
Luka  √ Tidak  Ya
 Panjang _________cm  Diameter _________cm
 Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  √ Tidak  Ya
Gambar :
 Risiko jatuh  √ Ya  Tidak
Tindakan
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

tidak ada

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri :-
P : Tuberkulosis paru (inflamasi paru)
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Dada
S: Skala 4 (1-10)
T: Saat batuk
 Penglihatan : Ketajaman : Visus normal, konjungtiva anemis, sklera an-ikterik.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman : tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis√  Asin√  Asam√
Pendengaran : tidak ada gangguan

b. Lainnya : -

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya : 1800 cc.
Intake Output
Minum : 1300 ml/24 jam Urine : 1200 ml/24 jam
Intravena : 1000 ml/24 jam Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr
Diare : ____________ml/24 jam
Muntah : ____________ ml/24 jam
Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance :..... cc

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Dehidrasi Turgor kulit < 3 dtk
Distensi  √Tidak  Ya
vena
jugularis
Edema √ Tidak  Ya  Sacral  Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
 b. Lab : Tidak diperiksa
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah .mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah .mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah .mEq/L 94.0 – 111.0

c. Lainnya
Tidak ada

9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
 Status Mental
LOC (Level of : √alert  letargi unreponsive
Consiousness)
b.
Memory : √Panjang Pendek
Lainnya Perhatian : √Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
Bahasa : √Baik  Tidak
Kognisi : √Baik Tidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya: Tidak ada

Saraf koordinasi (cerebral)  Ya  √Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS : E4M6V5 : Composmentis

10. ENDOKRIN
 a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Ya  √Tidak
Tremor :  Ya √ Tidak
Pankreas Trias DM :  Ya  √Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab

TERAPI:

 Oksigen 3 L/menit
 Infus cairan RL 20 tpm

Tanda Tangan Mahasiswa

Bayu Andhika Prasetyo, S.Kep

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. L
NO. RM : 107179
RUANG RAWAT : Ruang Paru

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1. DS :
Obstruksi jalan napas: penumpukan Bersihan jalan napas tidak
- Klien mengatakan sesak napas
sekret (hipersekresi), sekresi yang efektif
- Klien mengeluhkan batuk berdahak tertahan.
DO :
Ditandai dengan adanya dahak dan
- Klien tampak lemah
darah yang keluar pada saat batuk
- Pada hidung terpasang kanula oksigen 3L/menit
- Pada tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm Inflamasi mycobacterium
tuberculosis ke organ paru
- Terdapat retraksi dada dan napas dangkal
TTV: Pertahanan primer tidak adekuat
TD: 130/90 mmHg S: 37,5ºC
RR: 36 x/mnt N: 80 x/mnt Pembentukan tuberkel

Kerusakan membran alveolar

Pembentukan sputum berlebih

Bersihan jalan napas tidak efektif

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
2. DS :
- Klien mengatakan dada terasa nyeri saat batuk Agen cedera: biologis Nyeri akut
(Inflamasi paru)
DO :
- Klien tampak meringis Di alveoli terjadi inflamasi,
- Klien tampak batuk klasifikasi, eksudasi, nekrosis,
- P: Inflamasi paru, batuk menetap dan akhirnya terjadi kavitasi
- Q: Seperti ditusuk-tusuk
- R: Dada
- S: Skala nyeri 4
- T: Saat batuk
- TTV:
TD: 130/90 mmHg S: 37,5ºC
RR: 36 x/mnt N: 80 x/mnt
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas: penumpukan sekret
(hipersekresi), sekresi yang tertahan.
2. Nyeri akut b.d agen cedera: biologis (inflamasi paru)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NIC/NOC)

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA MAHASISWA : Bayu Andhika Prasetyo, S.Kep

NO. RM : 107179 NPM : 2020 91 047
RUANG RAWAT : Ruang Paru

DIAGNOSA NOC/TUJUAN NIC/INTERVENSI AKTIVITAS

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway management 1. Posisikan semifowler atau fowler
napas tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam (Manajemen jalan 2. Berikan nebulizer
b.d obstruksi jalan diharapkan bersihan jalan napas napas) 3. Ajarkan teknik batuk efektif
napas: meningkat dengan kriteria hasil: 4. Monitor sputum
penumpukan  Batuk efektif meningkat 5. Berikan oksigen
sekret  Produksi sputum menurun 6. Monitor RR
(hipersekresi),  Frekuensi napas membaik 7. Monitor bunyi napas tambahan
sekresi yang (16-20x/menit) 8. Monitor pola napas
tertahan.  Pola napas membaik

2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Pain management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
agen cedera: keperawatan selama 3x24 jam (Manajemen nyeri) komprehensif termasuk lokasi,
bilogis (inflamasi diharapkan klien dapat membaik karakteristik, durasi, frekuensi,
paru) dengan kriteria hasil: kualitas dan faktor presipitasi
 Mampu mengontrol nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
penyebab nyeri, mampu ketidaknyamanan
menggunakan tehnik 3. Observasi tanda-tanda vital
 nonfarmakologi untuk mengurangi 4. Ajarkan teknik nonfarmakologi
nyeri, mencari bantuan) 5. Kolaborasi dalam pemberian
 Melaporkan bahwa nyeri analgesik sesuai indikasi
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. L NAMA MAHASISWA : Bayu Andhika Prasetyo, S.Kep

NO. RM : 107179 NPM : 2020 91 047
RUANG RAWAT : Ruang Paru

Hari /
No.
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Hari ke-1 10.00 1 1. Memposisikan klien pada posisi semi-fowler S: Klien mengatakan masih sesak
Selasa Bersihan jalan 2. Memberikan tindakan nebulizer selama 15 menit napas
2/2/21 napas tidak dengan obat combivent O:
efektif b.d 3. Mengajarkan batuk efektif - RR: 28x/menit
hipersekresi, 4. Memonitor sputum: berwarna kuning kecokelatan - Klien merasa nyaman setelah
sekresi tertahan 5. Memberikan terapi oksigen 3L/menit diberikan nebulizer dan
latihan batuk efektif
6. Memonitor RR: 36x/menit
- Terpasang nasal kanul
7. Memonitor pola napas: dyspnea (cepat dan
oksigen 3L/menit
dangkal)
- Masih terdapat sputum saat
8. Memonitor bunyi napas tambahan: ronchi
batuk dan tidak disertai darah
- Pola napas dyspnea
- Masih terdengar ronchi

A: Masalah bersihan jalan napas

tidak efektif belum teratasi
 P: Intervensi dilanjutkan
- Posisikan semifowler atau
fowler
- Berikan nebulizer
- Anjurkan batuk efektif
- Monitor sputum
- Monitor RR
- Monitor bunyi napas
tambahan
- Berikan oksigen

Hari / Jam No. IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal Dx
Hari ke-1 10.30 2 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S: Klien mengatakan nyeri dada
Selasa Nyeri akut b.d termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, masih terasa
2/2/21 agen cedera: O:
kualitas dan faktor presipitasi
biologis - Klien tampak meringis
(inflamasi paru) 2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
P: inflamasi paru, batuk
ketidaknyamanan: klien tampak meringis
menetap
3. Mengobservasi tanda-tanda vital Q: seperti ditusuk-tusuk
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi: teknik R: dada
S: skala 4
relaksasi napas dalam
T: Nyeri timbul sewaktu-
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian waktu saat batuk
analgesik:
- TTV
- codein 3x1 untuk meredakan nyeri
TD : 130/90 mmHg
- ampicillin 4x1 gr untuk mengobati
S : 37,0ºC
inflamasi paru
RR : 28 x/mnt
N : 90 x/mnt

A : Masalah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Observasi vital sign
- Ajarkan tehnik
nonfarmakologi: Tehnik
 relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi pemberian
analgesik
 Hari / Jam No.
Tanggal Dx IMPLEMENTASI EVALUASI

Hari ke-2 15.00 1 1. Memposisikan klien pada posisi semifowler S:

Bersihan jalan - Klien mengatakan masih
Rabu 2. Memberikan nebulizer selama 15 menit dengan
napas tidak sesak napas dan batuk, sesak
3/2/21 efektif obat combivent berkurang saat setengah
3. Menganjurkan klien batuk efektif duduk
- Klien mengatakan dahak
4. Memonitor sputum: sedikit dan berwarna putih lebih dikeluarkan dengan
kekuningan batuk efektif

5. Memonitor RR: 26x/menit O:

6. Memonitor bunyi napas tambahan: ronchi - RR 26x/menit
- Klien tampak nyaman setelah
7. Memberikan oksigen 2L/menit
diberikan nebulizer
- Terpasang kanul 2L/menit
- Terlihat sputum berkurang,
berwarna putih kekuning-
kuningan
- Masih terdengar ronchi

A : Masalah bersihan jalan napas

tidak efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Posisikan semifowler atau
fowler
- Berikan nebulizer
- Anjurkan batuk efektif
- Monitor sputum
- Monitor RR
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas
 tambahan
- Berikan oksigen
 Hari /
No.
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Hari ke-2 15.30 2 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri masih
Nyeri akut terasa
Rabu termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
O:
3/2/21 kualitas dan faktor presipitasi
- Klien tampak meringis
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - Klien tampak tidak nyaman
P: inflamasi paru, batuk menetap
ketidaknyamanan: klien tampak meringis
Q: seperti tertusuk-tusuk
3. Mengobservasi tanda-tanda vital R: dada
S: skala 3
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi: teknik
T: kadang-kadang (saat batuk)
relaksasi napas dalam
- TTV:
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian TD: 140/90 mmHg
analgesik: S: 36,8ºC
- codein 3x1 untuk meredakan nyeri RR: 26 x/mnt
N: 92 x/mnt
- ampicillin 4x1 gr untuk mengobati
inflamasi paru A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Observasi vital sign
- Pemberian analgesik

Hari /
No.
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Hari ke-3 09.00 1 1. Memposisikan klien pada posisi semifowler S:
Bersihan jalan
Kamis 2. Memberikan nebulizer selama 15 menit dengan - Klien mengatakan masih
napas tidak
sesak napas dan batuk, sesak
4/2/21 efektif obat combivent
berkurang saat setengah
3. Menganjurkan klien batuk efektif duduk
- Klien mengatakan dahak
4. Memonitor sputum: sedikit dan berwarna putih
lebih dikeluarkan dengan
kekuningan batuk efektif
O:
5. Memonitor RR: 26x/menit
- RR: 26x/menit
6. Memonitor bunyi napas tambahan: ronchi
- Klien tampak nyaman setelah
7. Memberikan oksigen 2L/menit
diberikan nebulizer
- Terpasang nasal kanul
2L/menit
- Terlihat batuk berkurang
- Terlihat sputum berkurang
- Suara napas tambahan tidak
terdengar masih terdengar
rocnhi

A: Masalah bersihan jalan napas

tidak efektif teratasi sebagian

P: Intevensi dilanjutkan
- Posisikan semifowler atau
 fowler
- Berikan nebulizer
- Anjurkan batuk efektif
- Monitor sputum
- Monitor RR
- Monitor bunyi napas
tambahan
- Berikan oksigen
 Hari /
No.
Tanggal Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx
Hari ke-3 9.30 2 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif S : Klien mengatakan nyeri sudah
Nyeri akut berkurang
Kamis termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
O:
4/2/21 kualitas dan faktor presipitasi
- Klien sudah tampak nyaman
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
P: inflamasi paru, batuk menetap
ketidaknyamanan: klien tampak meringis
Q: seperti dicubit
3. Mengobservasi tanda-tanda vital R: dada
S: skala 2
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi: teknik
T: kadang-kadang (saat batuk)
relaksasi napas dalam
- TTV:
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian TD: 140/90 mmHg
analgesik: S: 36,8ºC
- codein 3x1 untuk meredakan nyeri RR: 24 x/mnt
N: 92 x/mnt
- ampicillin 4x1 gr untuk mengobati
inflamasi paru A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kaji nyeri secara
komprehensif
- Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Observasi vital sign