A.

Konsep Diabetes Mellitus

1. Definisi Diabetes melitus

Diabetes melitus atau penyakit kencing manis adalah

sekelompok kelainan yang ditandai oleh peningkatan kadar glukosa

dalam darah (hiperglikemia). Mungkin terdapat penurunan dalam

kemampuan tubuh untuk berespons terhadap insulin atau penurunan

atau tidak terdapatnya pembentukan insulin oleh pankreas. Kondisi

ini mengarah pada hiperglikemia, yang dapat menyebabkan

terjadinya komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis diabetik

dan sindrom hiperglikemik hiprosmolar non-ketosis (HHNK).

Hiperglikemia jangka panjang dapat menunjang terjadinya

komplikaso mikrovaskular kronis (penyakit gagal ginjal dan mata)

serta komplikasi neuropati. Diabter juga berkaitan dengan suatu

peningkatan kejadian penyakit makrovaskular, termasuk infark

miokard, stroke, dan penyakit vaskular perifer.

2. Klasifikasi Diabetes Mellitus

Klasifikasi diabetes melitus telah disahkan oleh World

Health Organization (WHO) dan telah dicapai oleh seluruh dunia.

Empat klasifikasi gangguan toleransi glukosa

a. Diabetes mellitus tipe 1

Dikenal dengan tipe Juveniloenset dan tipe

dependent insulin. Insiden diabetes tipe 1 sebanyak 30.000

kasus baru setiap tahunnya dan dibagi oleh 2 subtipe : a).

 Autoimun, akibat disfungsi autoimun dengan kerusakan sel-

sel beta dan b) idiopatik, tanpa buktiadanya autoimun dan

tidak diketahui oleh sumbenya. Subtipe ini lebih sering

timbul pada etnik keturunan Afrika, Amerika dan Asia

b. Diabetes Mellitus tipe 2

Diabetes Mellitus tipe 2 dikenal sebagai tipe omset

maturitas dan tipe non-dependent insulin. Insiden Diabetes

Mellitus tipe 2 sebesar 650.000 kasus baru setiap tahunnya.

Obesitas sering dikaitkan dengan penyakit ini.

c. Diabetes Gestasional (GDM)

Diabetes Gestasional dikenal pertama kali setelah

kehamilan dan mempengaruhui 4% dari semua kehamilan.

Faktor resiko terjadinya GDM ada usia tua, etnik dan

obesitas, multiparitas, riwayat keluarga, dan riwayat diabets

gestasional terlebuh dahulu. Diabetes kehamilan berisiko

tinggi mengalami mordibitas dan motalitas perinatal dan

mempunyai frekuensi kematian janin yang lebih tinggi.

Kebanyakan perempuan hamil menjalani penapisan untuk

diabetes selama usia kehamilan 24-28 minggu.

d. Diabetes tipe lain

DM tipe lain, disebabkan karena kelainan genetik

fungsi sel beta, kelainan genetik kerja insulin,karena obat

atau zat kimia, infeksi dan sindrom genetik lain yang

 berkaitan dengan DM. Beberapa hormon seperti hormon

pertumbuhan, kortisol, glukagon dan epineprine bersifat

antagonis dan melawan kerja insulin. Kelebihan jumlah

hormon-hormon tersebut dapat mengakibatkan DM. Terjadi

sebanyak 1-2% dari semua DM (Black & Hawks, 2006)

3. Manifestasi

Menurut (Restyana, 2015) gejala Diabetes Mellitus

dibedakan menjadi akut dan kronik

a. Gejala akut diabetes melitus

Poliphagia (banyak makan) polidipsia (banyak

minum), Poliuria (banyak kencing/sering kencing di malam

hari), nafsu makan bertambah namun berat badan turun

dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah

lelah.

b. Gejala kronik diabetes melitus

Kesemutan, kulit terasa panas atau seperti tertusuk

tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah

mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan

mudah lepas, kemampuan seksual menurun bahkan pada pria

bisa terjadi impotensi, pada ibu hamil sering terjadi

keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau

dengan bayi berat lahir lebih dari 4kg

4. Penatalakasanaan Diabetes Mellitus

Menurut (Restyana, 2015) Prinsip penatalaksanaan diabates

melitus secara umum ada lima sesuai dengan Konsensus

Pengelolaan DM di Indonesia tahun 2006 adalah untuk

meningkatkan kualitas hidup pasien DM. Terapi DM pada

prinsipnya bertujuan sebagai berikut:

a. Jangka pendek : hilangnya keluhan dan tanda DM,

mempertahankan rasa nyaman dan tercapainya target

pengendalian glukosa darah.

b. Jangka panjang : tercegah dan terhambatnya progresivitas

penyulit mikroangiopati, makroangiopati dan neuropati.

Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan

mortalitas Diabetes Mellitus. Untuk mencapai tujuan

tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah,

tekanan darah, berat badan dan profil lipid,melalui

pengelolaan pasien secara holistik dengan mengajarkan

perawatan mandiri dan perubahan perilaku.

1). Diet

Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir

sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu

makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan

zat gizi masing-masing individu. Pada penyandang diabetes perlu

ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal

 makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang

menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin. Standar

yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang

seimbang dalam hal karbohidrat 60-70%, lemak 20-25%

danprotein 10-15%. Untuk menentukan status gizi, dihitung

dengan BMI (Body Mass Indeks). Indeks Massa Tubuh (IMT)

atau Body Mass Index (BMI) merupupakan alat atau cara yang

sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa, khususnya

yang berkaitan dengan kekurangan dan kelebihan berat badan.

Untuk mengetahui nilai IMT ini, dapat dihitung dengan rumus

2). Latihan dan olahraga

Dianjurkan latihan secara teratur (3-4 kali dalam seminggu)

selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai dengan

Continous, Rhythmical, Interval, Progresive, Endurance,

Training sesuai dengan kemampuan pasien. Sebagai contoh

adalah olahraga ringan jalan kaki biasa selama 30 menit

3). Pendidikan kesehatan

Pendidikan kesehatan sangat penting dalam pengelolaan.

Pendidikan kesehatan pencegahan primer harus diberikan kepada

kelompok masyarakat resiko tinggi, pendidikan kesehatan

sekunder terhadap pasien Diabetes mellitus, pendidikan

kesehatan tersier terhadap pasien dengan penyakit Diabetes

mellitus yang telah menahun.

 4). Obat

Obat yang dipakai adalah presensitif insulin dan sulfonilurea. Dua

tipe persensitif yang tersedia adalah metformin dan

tiazolidinedion. Metformin diberikan sebagai terapi tunggal

dengan dosis 500 hingga 1700 mg perhari. Metformin

menurunkan kadar produksi glukosa hepatik, menurunkan

absorbsi glukosa pada usus dan meningkatkan kepekaan insulin,

khususnya di hati, tiazolidinedion meningkatkan kepekaan

insulin perifer dan menurunkan glukosa hepatik . tiazolidinedion

yaitu roziglitazon dengan dosis 4 mg hingga 8 mg perhari dan

pliaglitazon dengan dosis 30 mg hingga 45 mg perhari dapat

diberikan sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan

metformin, sulfonilurea, atau insulin. Obat ini menyebabkan

retensi air sehingga tidak cocok untuk diberikan pada pasien

dengan gagal jantung kongesti.

A. Konsep Ulkus Diabetik

1. Pengertian
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik dari
penyakit diabetes melitus. Adanya lapisan terbuka pada lapisan kulit
sampai kedalam dermis yang terjadi karena adanya penyumbatan
pada pembuluh darah di tungkai dan neuropati perifer akibat kadar
gula darah yang tinggi sehingga pasien tidak menyadari adanya luka
(Waspadji, 2006). Menurut (Maryunani, 2013), ulkus diabetik
adalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik yang
melibatkan gangguan pada saraf periferal dan autonomik.
 Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan, ulkus
diabetik merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena
adanya komplikasi makroangiopati dari penyakit diabetes melitus
sehingga terjadi vaskuler insusifiensi dan neuropati yang lebih lanjut
terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat
berkembang menjadi infeksi.
2. Etiologi
Menurut (Ronald, 2017) proses terjadinya ulkus diabetik
diawali oleh angiopati, neuropati, dan infeksi. Neuropati
menyebabkan gangguan sensorik yang menghilangkan atau
menurunkan sensasi nyeri kaki, sehingga ulkus dapat terjadi tanpa
terasa. Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot tungkai sehingga
mengubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi kaki. Angiopati
akan mengganggu aliran darah ke kaki penderita dapat merasa nyeri
tungkai sesudah berjalan dalam jarak tertentu. Infeksi sering
merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati. Ulkus diabetik bisa menjadi gangren kaki diabetik.
Penyebab gangren pada penderita DM adalah bakteri anaerob, yang
tersering Clostridium. Bakteri ini akan menghasilkan gas, yang
disebut gas gangren
3. Tanda dan gejala
Menurut (Maryunani, 2013) tanda dan gejala ulkus diabetik
dapat dilihat berdasarkan stadium antara lain :
a. Stadium I menunjukkan gejala kesemutan
b. Stadium II menunjukkan jarak tempuh menjadi pendek atau
penderita tak mampu berjalan jauh
c. Stadium III menunjukkan nyeri pada saat istirahat
d. Stadium IV menunjukkan kerusakan jaringan atau nekrosis
4. Klasifikasi
Klasifikasi Wagner-Meggit dikembangkan pada tahun 1970-
an, digunakan secara luas untuk mengklasifikasi lesi pada kaki
 diabetes. Klasifikasi kaki diabetes berdasarkan Wagner- Meggit ,
yaitu
a. Derajat 0 Simptom pada kaki seperti nyeri
b. Derajat 1 Ulkus superfisial terbatas pada kulit
c. Derajat 2 Ulkus dalam menembus tendon dan tulang
d. Derajat 3 Ulkus sampai mengenai tulang
e. Derajat 4 Gangren telapak kaki
f. Derajat 5 Gangren seluruh kaki
5. Patofisologi
Ulkus kaki diabetes disebabkan tiga faktor yang sering
disebut trias, yaitu: iskemi, neuropati, dan infeksi. Kadar glukosa
darah tidak terkendali akan menyebabkan komplikasi kronik
neuropati perifer berupa neuropati sensorik, motorik, dan autonom
a. Neuropati sensorik
Neuropati sensorik biasanya cukup berat hingga
menghilangkan sensasi proteksi yang berakibat rentan
terhadap trauma fisik dan termal, sehingga meningkatkan
risiko ulkus kaki. Sensasi propriosepsi yaitu sensasi posisi
kaki juga hilang.

b. Neuropati motorik
Neuropati motorik mempengaruhi semua otot,
mengakibatkan penonjolan abnormal tulang, arsitektur
normal kaki berubah, deformitas khas seperti hammer toe
dan hallux rigidus. Deformitas kaki menimbulkan
terbatasnya mobilitas, sehingga dapat meningkatkan tekanan
plantar kaki dan mudah terjadi ulkus (Carine, et.al, 2004)
c. Neuropati autonom
Neuropati autonom ditandai dengan kulit kering,
tidak berkeringat, dan peningkatan pengisian kapiler
sekunder akibat pintasan arteriovenosus kulit. Hal ini
mencetuskan timbulnya fisura, kerak kulit, sehingga kaki
rentan terhadap trauma minimal. Hal tersebut juga dapat
karena penimbunan sorbitol dan fruktosa yang
mengakibatkan akson menghilang, kecepatan induksi
menurun, parestesia, serta menurunnya refleks otot dan
atrofi otot. Penderita diabetes juga menderita kelainan
vaskular berupa iskemi. Hal ini disebabkan proses
makroangiopati dan menurunnya sirkulasi jaringan yang
ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut nadi arteri
dorsalis pedis, arteri tibialis, dan arteri poplitea;
menyebabkan kaki menjadi atrofi, dingin, dan kuku
menebal. Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan, sehingga
timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau
tungkai. Kelainan neurovaskular pada penderita diabetes
diperberat dengan aterosklerosis. Aterosklerosis merupakan
kondisi arteri menebal dan menyempit karena penumpukan
lemak di dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki
dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya
suplai darah, kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam
jangka lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang
akan berkembang menjadi ulkus kaki diabetes. Proses
angiopati pada penderita DM berupa penyempitan dan
penyumbatan pembuluh darah perifer tungkai bawah
terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal tungkai
berkurang. DM yang tidak terkendali akan menyebabkan
penebalan tunika intima (hiperplasia membran basalis arteri)
pembuluh darah besar dan kapiler, sehingga aliran darah
jaringan tepi ke kaki terganggu dan nekrosis yang
mengakibatkan ulkus diabetikum Peningkatan HbA1C
menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen
oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan
sirkulasi dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian
jaringan yang selanjutnya menjadi ulkus. Peningkatan kadar
fibrinogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit
meningkatkan agregasi eritrosit, sehingga sirkulasi darah
melambat dan memudahkan terbentuknya trombus
(gumpalan darah) pada dinding pembuluh darah yang akan
mengganggu aliran darah ke ujung kaki.
 6. Pathway

Gambar 2.1 pathway

Diabetes Mellitus

neurophaty Trauma Kelebihan Vaskuler

Motorik sensorik otonomik mikrovaskuler makrovaskuler

- Kelemahan - Kehilangan - Keringat - Penurunan/ penipisan - Arteriosklorosi

otot /atropi sensi pada berkurang struktur dinding penyumbatan
- Deformitas ekstremitas/ - kulit kering membran kapiler darah pembuluh dara
- Tekanan trauma tidak rusak dan - Peningkatan aliran besar / iskemia
berlebih pada terasa timbul terasa darah menyebabkan
planter - penurunan peurperasi edema
- Terjadi kalus saraf
simpatik
(perubahan
Ketidakefek
regulasi
-tifan
aliran darah)
perfusi
jaringan

osteorherapy
Berkurangnya nutrisi
pada aliran darah
kapiler
Penurunan respon imun terhadap
infeksi
Resiko
infeksi
Ulserasi kaki diabetik
Nyeri akut
Kerusakan
GANGGRE
integritas jaringan
N
AMPUTASI
7. Penatalaksanaan
a. Pencegahan Primer
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat
penting, harus selalu dilakukan setiap saat. Berbagai usaha
pencegahan sesuai dengan tingkat risiko dengan melakukan
pemeriksaan dini setiap ada luka pada kaki secara mandiri
ataupun ke dokter terdekat. Deformitas (stadium 2 dan 5)
perlu sepatu/alas kaki khusus agar meratakan penyebaran
tekanan pada kaki (Ronald,2017).
b. Pencegahan Sekunder
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik
Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal
harus ditangani dengan baik dan dikelola bersama, meliputi:
Wound control, Microbiological control-infection control,
Mechanical control-pressure control, Educational control
(Ronald,2017).
A. Konsep asuhan keperawatan ulkus diabetik
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan
klien (Nursalam, 2011)
Pengkajian terhadap pasien ulkus diabetik meliputi, identitas
klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial
(ismail, 2014)
a. Identitas (identitas klien dan penanggung jawab)
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor
register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis
b. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya
luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk
mengatasinya
c. Riwayat keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba
yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh dan berbau,
dan adanya nyeri pada luka
d. Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan pertanyaan tentang penyakit yang sebelumnya
pernah diderita dan memungkinkan berpengaruh pada
kesehatan sekarang serta riwayat penyakit Diabetes Melitus,
atau penyakit penyakit lain yang ada kaitannya dengan
defisiensi insulin misalnya penyakit pangkreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah didapat maupun obat-obatan
yang biasa digunakan oleh penderita
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita penyakit Diabetes
melitus atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan
terjadinya defisiensi insulin misalya hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi
yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya
serta tanggapan keluarga terhadap penyait penderita.
g. Pola kegiatan sehari hari
1) Pola persepsi kesehatan : pada pasien dengan ulkus
diabetik terjadi perubahan persepsi kesehatan karena
kurangnya pengetahuan tentang dampak ulkus
diabetik dibentuk sehingga menimbulkan persepsi
yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan
untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan
perawatan yang lama, oleh karena itu adanya
penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien
2) Pola nutrisi dan metabolisme : akibat produksi
insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin
maka kadar gula darah tidak dapat dipertahankan
sehingga menimbulkan sering kencing, banyak
makan, banyak minum, berat badan menurun dan
mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang
dapat mempengaruhi status kesehatan penderita
3) Pola eliminasi : adanya hiperglikemia menyebabkan
terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan
pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran
glukosa pada urine (glukosaria). Pada eliminasi alvi
relatif tidak ada gangguan
4) Pola aktivitas dan latihan : adanya ulkus diabetik dan
kelemahan otot pada tungkai bawah menyebabkan
penderita tidak mau melaksanakan aktivitas sehari-
hari secara maksimal, penderita mudah mengalami
kelelahan
5) Pola tidur dan istirahat : adanya poliuri, nyeri pada
kaki yang luka dan situasi rumah sakit yang ramai
akan mempengaruhi waktu tidur dan istirahat
penderita, sehingga pola tidur dan waktu penderita
mengalami perubahan
6) Pola sensori dan kognitif : pasien dengan ulkus
diabetik cenderung mengalami neuropati sehingga
tidak peka dengan adanya trauma
7) Pola persepsi dan kosep diri : adanya perubahan
fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan
penderita mengalami gangguan pada gambar diri.
Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan,
banyaknya biaya perawatan dan pengobatan
menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan
gangguan peran pada keluarga (self esteem)
8) Pola reproduksi dan seksual : angiopati dapat terjadi
pada sistem pembuluh darah diorgan reproduksi
sehingga menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan potensi seks , gangguan
kualitas maupun ekresi, serta memberi dampak pada
proses ejakulasi dan orgasme
9) Pola mekanisme stres dan koping : lamanya waktu
perawatan, perjalanan penyakit yang kronik,
perasaan tidak berdaya karena ketergantungan
menyebabkan reaksi patologis yang negatif berupa
marah, kecemasan, mudah tersinggung dapat
 menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang konstruktif atau adaptif
10) Pola hubungan dan peran : ulkus diabetik yang sukar
sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu
dan menarik diri dari pergaulan
11) Pola keyakinan dan spiritual : adanya perubahan
status kesehatan dan penurunan fungi tubuh serta
luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam
melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola
ibadah penderita
h. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,
tinggi badan, berat badan, dan tanda tanda vital;
2) Sistem pernapasan
Pada penderita diabetes melitus mudah terjadi infeksi
seperti sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada
3) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun , nadi perifer lemah atau
berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia d
an kardiomegalis
4) Sistem pencernaan
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,
konstipasi, dehidrasi, perubahan berat badan,
peningkatan lingkar abdomen, obesitas
5) Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahan
tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya
ulkus diabetik pada ekstremitas
 6) Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna
kehitaman bekas luka, kelembapan didaerah sekitar
dan ganggren,
7) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parathesia, anastesia,
letargi, mengantuk, refleks lambat, kacau mental,
disorientasi
2. Diagnosa
a. Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah merupakan sebuah
label singkat yang menggambarkan kondisi pasien yang
diobservasi dalam praktik. (Nursalam, 2011).
b. Diagnosa keperawatan Ulkus Diabetik secara teori menurut
(Judith M. Wilkinson 2012).
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan
dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke
daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh
darah.
2) kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
perubahan sirkulasi
3) Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik
4) Resiko infeksi
5) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan
keterbatasan kognitif
3. Intervensi keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)
1) Definisi :
penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat
mengganggu kesehatan
2) Batasan karakteristik
 a) Tidak ada nadi
b) Perubahan fungsi motorik
c) Peribahan karakteristik kulit (warna,
elastisitas, rambut, kelembapan, kuku,
sensasi, suhu)
d) Indeks angkel-brakhial <0,90
e) Perubahan tekanan darah di ekstremitas
f) CRT >3 detik
g) Klaudikasi
h) Warna tidak kembali ditungkai saat tungkai
diturunkan
i) Kelambatan penyembuhan luka perifer
j) Penurunan nadi
k) Edema
l) Nyeri diekstremitas
m) Bruit femoral
n) Pemendekan jarak total yang di tempuh
dalam uji berjalan enam menit
o) Pemendekan jarak bebas nyeri yang di
tempuh dalam uji berjalan dalam enam menit
p) Perestesia
q) Warna kulit pucat saat elevasi
3) Faktor yang berhubungan
a) Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
(misalnya : merokok, gaya hidup monoton,
trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
b) Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
(misalnya : diabetesmellitus, hiperlipidemi)
c) diabetes melitus
d) Hipertensi
e) Gaya hidup monoton
 f) Merokok
4) Tujuan dan kriteria hasil
NOC
a) Circulation status
b) Tissue perfusion : cerebral
Kriteria hasil
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan
a) Tekanan sistol dan diastol dalam rentang
yang diharapkan
b) Tidak ada ortostatik hipertensi
c) Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan
intrakranial ( tidak lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan
a) Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
b) Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
c) Memproses informasi
d) Membuat keputusan dengan benar
e) Mendemonstrasikan fungsi sensorik
motoricranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
5) Intervensi keperawatan
Menejemen sensasi perifer
a) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b) Monitor adanya paretese
 c) Instruksikan keluarga untuk mengobservasi
kulit jika ada lesi atau laserasi
d) Gunakan sarung tangan untuk proteksi
e) Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
punggung
f) Monitor kemampuan BAB
g) Kolaborasi pemberian analgetik
h) Monitor adanya tromboplebiti
i) Diskusikan mengenai penyebab perubahan
sensasi
b. Kerusakan integritas jaringan (00044)
1) Definisi :
kerusakan jaringan membran mukosa,
kornea, integumen, atau subkutan
2) Batas karakteristik
a) Kerusakan jaringan ( misalnya : kornea,
membran mukosa, integumen, subkutan )
b) Kerusakan jaringan
3) Faktor yang berhubungan
a) Gangguan sirkulasi
b) Iritan zat kimia
c) Defisit cairan
d) Kelebihan cairan
e) Hambatan mobilitas fisik
f) Kurang pengetahuan
g) Faktor mekanik (misalnya : tekanan ,
koyakan, robekan, friksal)
h) Faktor nutrisi (misal : kekurangan atau
kelebihan)
i) Radiasi
j) Suhu ekstrem
4) Tujuan dan kriteria hasil
NOC
a) Tissue integrity : skin and , mucous
b) Wound healing : primary and secondary
intention
 Kriteria hasil
a) Perfusi jaringan normal
b) Tidak ada tanda-tanda infeksi
c) Ketebalan dan tekstur jaringan normal
d) Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
e) Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
5) Intervensi keperawatan
NIC
Preassure ulcer prevention wound care
a) Anjurkan pasien umtuk menggunakan
pakaian yang longgar
b) Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
c) Mobilisasi pasien setiap 2 jam sekali
d) Monitor kulit akan adanya kemerahan
e) Oleskan lotion pada daerah yang tertekan
f) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
g) Monitor status nutrisi pasien
h) Observasi : luka, dimensi, kedalaman luka,
jaringan nekrotik, tanda tanda infeksi lokal,
formasi traktus
i) Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan
luka
j) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
diet TKTP
k) Lakukan tekhnik perawatan luka dengan
steril
l) Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
c. Resiko infeksi (00004)
1) Definisi :
mengalami peningkatan resiko terserang
organisme patogenik
2) Faktor-faktor resiko
a) Penyakit kronis
(1) Diabetes melitus
(2) Obesitas
b) Pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjanan patogen
c) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
(1) Gangguan peritalsis
(2) Kerusakan integritas kulit (
pemasangan IV kateter)
(3) Perubahan sekresi PH
(4) Penurunan kerja siliaris
(5) Pecah ketuban dini
(6) Pecah ketuban lama
(7) Merokok
(8) Statis cairan tubuh
(9) Trauma jaringan (misalnya : trauma
destruksi jaringan
d) Ketidak adekuatan pertahanan sekunder
(1) Penurunan hemoglobin
(2) Imunosupresi (misalnya : imunitas
didapat tidak adekuat, antibody
monoklonal, imunomudulator)
(3) Supresi respon inflamasi
e) Vaksinasi tidak adekuat
f) Pemajanan terhadap patogen
g) Wabah
 h) Prosedur invasif
i) Malnutrisi
3) Tujuan dan kriteria hasil
NOC
a) Immune status
b) Knowledge : infection control
c) Risk control
Kriteria hasil
a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
b) Mendeskripsikan penularan penyakit, faktor
yang mempengaruhi penularan serta
penatalaksanaannya
c) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
d) Jumlah leukosit dalam batas normal
e) Menunjukkan perilaku hidup sehat
4) Intervensi keperawatan
NIC
Kontrol infeksi
a) Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
lain
b) Pertahankan teknik isolasi
c) Intruksikan kepada pengunjung untuk
mencuci tangan saat dan setelah berkunjung
d) Gunakan sabun mikroba untuk cuci tangan
e) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
f) Gunakan APD
g) Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
h) Tingkatkan intake nutrisi
 i) Berikan teraphy antibiotik
j) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
lokal
k) Monitor granulosit WCB
l) Monitor kerentanan terhadap infeksi
m) Batasi pengunjung
n) Pertahankan teknik asepsis pada pasien yang
beresiko
o) Berikan perawatan kulit pada bagian yang
epidema
p) Inspeksi kondisi luka
q) Dorong masukan nutrisi yang cukup
r) Dorong masukan cairan
s) Dorong istirahat
t) Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
u) Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
v) Laporkan kecurigaan infeksi
w) Laporkan kultur positif
d. Nyeri akut 00132
1) Definisi :
pengalaman sensori dan emosioal dan tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa (international
association for the study of pain) : awitan yang tiba
tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi
atau berlangsung <6 bulan.
2) Batasan karakteristik
 a) Perubahan selera makan
b) Perubahan tekanan darah
c) Perubahan frekwensi jantung
d) Perubahan frekwensi pernapasan
e) Laporan isyarat
f) Diaforesis
g) Perilaku distraksi (misalnya : berjalan
mondar madir mencari orang lain atau
aktivitas yag berulang
h) Mengekspresikan
perilaku (misalnya gelisah, merengek, mena
gis)
i) Masker wajah (misalnya : mata kurang
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata
berpencar, atau tetap pada satu fokus yaitu
meringis)
j) Sikap melindungi area nyeri
k) Fokus menyempit (misalnya : gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
l) Indikasi nyeri yang dapat diamati
m) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
n) Sikap tubuh melindungi
o) Dilatasi pupil
p) Melaporkan nyeri secara verbal
q) Kesulitan tidur
3) Tujuan dan kriteria hasil
NOC
a) Pain level
b) Pain control
 c) Comfort level
Kriteria hasil
a) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tekhnik
farmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
c) Mampu mengenali skala nyeri , intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri
d) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
4) Intervensi keperawatan

NIC

Pain management

a) Lakukan pengkajian nyeri secara

komprhensif termasuk lokasi. Karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
b) Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
d) Kaji kultur yang mempegaruhi respon nyeri
e) Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
f) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehata
yang lain tentang ketidakefektifan kontol
nyeri masa lampau
g) Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
h) Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
i) Kurangi faktor presipitasi nyeri
j) Pilih dan lakukan penangan nyeri
(farmakologi, nonfarmakologi, dan
interpersonal)
k) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
l) Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
m) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
n) Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
o) Tingkatkan istirahat
p) Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
q) Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic administration

a) Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat
b) Cek instruksi dokter tentang jenis, dosis, dan
frekuensi obat
c) Cek riwayat alergi
d) Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
e) Tentuka piliha analgesik tergatung tip dan
beratnya nyeri
f) Tentukan pilihan analgesik, rute pemberian
dan dosis optimal
g) Pilih rut secara IV, IM untuk pengobata nyeri
secara teratur
h) Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
i) Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
j) Evaluasi efektivitas analgesik , tanda dan
gejala
4. Implementasi
Implementasi adalah inisiatif dan rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang spesifik, tujuan dari implementasi adalah
membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
(Nursalam, 2011).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi
proses keperawatan yang menandakan beberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil
dicapai. Meskipun tahap evaluasi merupakan bagian integral pada
setiap tahap proses keperawatan. Tujuan adalah intervensi di
evaluasi adalah hal untuk menentukan apakah tujuan tersebut dapat
di capai secara efektif (Nursalam, 2011).
Komponen evaluasi :
a. Menentukan kriteria, standart dan pertanyaan evaluasi
b. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru
c. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan
standar
d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan
 DAFTAR PUSTAKA

Black, J.M. & Hawks, J.H. 2009. Medical Surgical Nursing Clinical Management
for Positive Outcomes (8 th ed). Singapore: Elsevier Pte Ltd.

Brunner & Suddarth, (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
volume 2. Jakarta EGC

Langi, Yuanita. (2011). Penatalaksanaan Ulkus Kaki Diabetes secara Terpadu. Vol
3, No: 2, Desember 2015.

Restyana N.R. 2015. Diabetes Melitus Tipe 2. Artikel. Medical Faculty. Lampung
University.

Ronald. (2017). ulkus ganggren. Diabetes, luka, neuropati, ulkus kaki diabetik , 2-
5

Sari, Yunita. 2015. Perawatan Luka Diabetes. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Tri Sunaryo, S., 2014. Diabetic Exercise, Diabetic Foot Ulcers. Pengaruh Senam
Diabetik Terhadap Penurunan Risiko Ulkus Kaki Diabetik pada Pasien DM
Tipe 2, Volume III, p. 2.

Tsukada, kerlyn Carville, (1992). Wound Care manual, Second Edition. Silver
Chain Foundation

Waspadji, S. (2006). Kaki diabetes. In A. W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. S.

K & S. Setiati (Eds.), Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta: Penerbit FK
UI.

Wilkinson, Judith M. (2012). Buku saku diagnosis keperawatan: diagnosis

NANDA, intervensi NIC. kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.