LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIABETES MELITUS TIPE 2

DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr.KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh :
SHINTA NURAINI
P1337420916028

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AJARAN 2017
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II
DI RUANG RAJAWALI 3A RSUP Dr.KARIADI SEMARANG

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 10 September 2017 Praktikan : Shinta Nuraini
Jam : 23.00 WIB NIM : P.1337420916028
Ruang : Rajawali 3A
Tanggal pengkajian : 14 September 2017 jam 06.30

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama : Ny.M
2. Usia : 64 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Pendidikan Terakhir : SD
6. Diagnose medis lengkap : CHF NYHA IV ec IHD , DM tipe 2 (Hipoglikemia),
CKD stage IV, Hiponatremia, Hiperkalemia

B. DATA PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn.S
2. Umur : 39 tahun
3. Alamat : Semarang
4. Hubungan dengan klien : Anak
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh kaki sesak
2. Riwayat keperawatan sekarang
Dua hari sebelum klien masuk rumah sakit klien mengeluhkan sesak nafas dan
dirasakan terus-menerus semakin lama semakin sesak. Sesak nafas saat aktivitas dan
 ringan saat istirahat. Klien juga mengeluhkan kaki bengkak sejak 2 minggu yang lalu,
lemas, mual, batuk berdarhak dan dahaknya susah keluar. Keluarga mengatakan 2
minggu yang lalu klien dirawat di RS.Elizabeth dengan keluhan sesak nafas juga.
Klien mengatakan sudah menderita DM sejak 27 tahun yang lalu setelah melahirkan
anak keempatnya dan usia klien saat itu 38tahun. Kemudian klien dibawa ke RSDK
tanggal 10 September 2017 pukul 10.00 WIB, klien masuk IGD dan mendapatkan
terapi O2 3 lpm, terpasang infuse D10% 20 tpm, hasil GDS 42mg/dl injeksi
ceftriaxone 2gr. Furosemid 20mg, captopril 5,25mg, miniaspilet 80mg, SP D40%+10
unit insulin habis dalam 4jam (12,5cc/jam sebelumnya di bolus D40% 1 flash) dan
program lanjut dari IGD yaitu evaluasi keadaan umum setiap 2jam, GDS setiap 4 jam,
foto thoraks, EKG pagi hari, Echicradiografi, Funduscopi, cek laboratorium GD I/II
dan HbAIC. Saat dikaji tanggal 14 September 2017 pukul 13.00 WIB, klien mengeluh
kaki kaku, pegal, masih sesak dan lemas. Saat dikaji TD klien 100/80 mmHg, RR 23
x/menit, nadi 88x/menit, suhu 36,70C. Saat ini klien terpasang nasal kanul dengan O2
3lpm, infus NaCl 0,9% 8tpm ditangan kiri, terapi Ceftotaxime 1gr/8 jam, Ranitidin
50mg/10jam, Furosemide 40mg/12 jam, Captopril 6,25mg/24jam, Miniaspi 80mg/24
jam, Nifrokafr 2,5mg/12 jam, ISDN 5mg/8jam, Bisoprolol 1,25mg/12jam, Irbesartan
150mg/12jam.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelum sakit ini, belum pernah dirawat dirumah sakit dengan
penyakit yang selain diderita klien saat ini. Klien mengatakan tidak ada alergi obat
dan alergi makanan tertentu.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang menderita penyakit DM seperti yang diderita
klien saat ini yaitu ibu klien. Tetapi tidak ada yang menderita atau mempunyai
penyakit keturuan dan menular seperti TBC, HIV, DM, Hipertensi, Asma, Jantung.
 GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

: Klien

/ : Meninggal

D. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4M6V5)
2. Tanda Vital : TD : 100/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,7 oC
RR : 23 x/menit
3. Kepala
a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan
 b. Kepala : mesochepal, simetris, tidak ada lesi, bersih, rambut berwarna hitam
beruban lurus, dan tidak mudah rontok
c. Mata : simetris, konjunctiva anemis,pupil isokhor, sklera non ikterik
d. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada sekret, bersih, dan tidak ada tanda-
tanda polip
e. Mulut : bersih, tidak ada sariawan, mukosa bibir kering, tidak terlihat tanda-
tanda sianosis, tidak ada stomatitis
f. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada serumen, daun
telinga bersih
4. Dada
a. Jantung : I : tidak tampak IC
Pa : IC teraba pada intercosta ke 5
Pe : redup, batas kiri jantung ICS V dan batas atas ICS III
A : S1S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru : I : simetris, bentuk normal
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
Pe : sonor
A : suara nafas vasikuler, ronkhi basah halus 1/3 basal paru
5. Abdomen
a. Inspeksi : perut cembung
b. Auskultasi: terdengar suara bising usus 8x/menitt
c. Palpasi : tidak teraba masa , tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
6. Perineum dan Genetalia
Terpasang cateter dengan volume urin 500cc
7. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : bersih, tidak ada edema (-), turgor kembali kurang dari 2 detik
Kekuatan otot kanan 5 kiri 5, terpasang infuse NaCL 0,9% 8 tpm pada tangan
kanan.
b. Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada edema, turgor kulit kurang dari 2 detik,
kekuatan otot kanan 5 kiri 5, tampak kedua kaki hitam dan ada sedikit luka di
kulit.
E. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen kesehatan
Klien mengatakan jika dirinya ataupun anggota keluarganya ada yang sakit, dibawa
periksa di puskesmas terdekat atau dokter di klinik terdekat. Setiap bulan sekali klien
selalu rutin untuk kontrol gula darah dan jika sesak nafas klien datang ke poli jantung
RSDK untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
2. Eliminasi
Sebelum sakit:
BAK : klien BAK 3-5x/hari dengan konsistensi warna kuning dan berbau khas
BAB : klien BAB sehari sekali dengan konsistensi padat lembek berwarna kuning
kecoklatan
Setelah sakit:
BAK : terpasang cateter dengan warna kuning, berbau khas, volume 500cc
BAB : klien BAB sehari sekali dengan konsistensi padat lembek berwarna kuning
kecoklatan
3. Nutirisi dan cairan
Sebelum sakit :
Asupan nutrisi : nafsu makan klien berkurang, kadang jika makanannya cocok klien
menghabiskan satu porsi makanannya, tapi apabila tidak cocok dengan lauknya klien
hanya makan sedikit saja
Asupan cairan : klien mengkonsumsi air putih 900 cc/ hari
Setelah sakit :
Asupan nutrisi : nafsu makan yang tadinya berkurang sekarang bertambah, klien
mengatakan menghabiskan semua porsi makan yang diberikan oleh rumah sakit.
Asupan cairan : klien minum air putih 250 setiap hari.
Pengkajian ABCD
a. A (Antropometri):
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg
Lingkar Lengan Atas : 28 cm
IMT : BB/(TB dalam m)2
: 58/(1,60)2
: 21,48 (Normal)
 b. Biochemical
Hb : 11,9 g/dL
c. Clinical Sign
Turgor baik kembali kurang dari 2 detik, rambut tidak mudah dicabut
d. Diit intake
Diit DM uremi rendah garam 1700 kkal 40 gr protein dalam bentuk makanan
lunak saring
4. Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :
Pola tidur klien mengalami gangguan, ia jarang tidur dimalam hari, tidur hanya 2 jam
pada malam hari dan sering bangun karena sesak nafas
Setelah sakit :
Pola tidur klien saat sakit mengalami gangguan, ia tidur 3jam pada malam hari dan
terkadang 1 jam pada siang hari. Klien juga mengeluhkan sulit tidur saat di rumah
sakit.
5. Mobilisasi dan latihan :
Sebelum sakit :
Klien dapat beraktivitas normal, dan dapat melakukan ADL secara mandiri.
Setelah sakit :
Klien mengatakan bisa mandi, BAK, BAB sendiri tapi dibantu oleh suaminya saat
membawa infusnya. Untuk duduk, berjalan dan berpindah dari satu tempat ke tempat
lainnya klien hanya membutuhkan sedikit bantuan.
Skrining Fungsional-Barthel indeks
No Aktifitas Skor
1 Personal hygiene 3
2 Mandi 3
3 Makan 5
4 Toileting 5
5 Menaiki tangga 5
6 Memakai pakaian 5
7 Kontrol BAB 10
8 Kontrol BAK 10
 9 Ambulasi/ menggunakan kursi roda 3
10 Transfer kursi ke tempat tidur 3
Total 52

Keterangan :
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-99)
6. Pola persepsi kognitif dan sensori
Persepsi klien mengetahui keadaannya sekarang. Kognitif klien tahu memiliki sakit
Diabetes Melitus tipe 2 sejak 25 tahun yang lalu. Sensori, mata klien dapat melihat
tapi penglihatan kien agak berkurang sejak , hidung klien dapat membedakan bau,
telinga klien dapat mendengar dengan jelas, klien tidak kesulitan dalam berbicara.
7. Pola persepsi konsep diri
Konsep Diri
a. Gambaran diri
Klien menerima dan pasrah kondisi yang dialami saat ini, walaupun merasa tidak
nyaman.
b. Identitas diri
Klien adalah seorang perempuan dan seorang istri Tn.J dan mempunyai 4 orang
anak.
c. Peran diri
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga yang setiap harinya berjualan sayur
dipasar tapi semenjak 1 tahun yang lalu klien sudah tidak jualan dikarenakan
sering sakit dan sesak nafas.
d. Ideal diri
Klien mengatakan masih berkeinginan untuk cepat sembuh dan cepat pulang
kerumah supaya bisa berkumpul dengan keluarga.
e. Harga diri
Klien merasa sangat merepotkan keluarga selama sakit terutama suaminya, karena
dirinya sakit dan tidak bisa bekerja seperti biasany. Namun klien bersyukur karena
dalam kondisi seperti ini keluarganya masih tetap mau merawat klien dengan baik.
 8. Pola seksual dan reproduksi
Dalam kebutuhan seksualnya klien sudah merasa cukup atas usianya saat ini.
9. Hubungan dan peran
Klien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan didalam masyarakat
tetapi klien jarang mengikuti kegiataan yang ada dimasyarakat seperti yasinan dan
arisan karena kondisi klien saat ini sakit.
10. Mekanisme stress dan koping
Klien mengatakan pasrah dengan keadaannya. Keluarga klien juga mendukung dan
merawat klien. Klien dapat beradaptasi dengan lingkungan RS terlihat dengan klien
berbincang-bincang dengan perawat. Klien mengatakan jika dirumah ada berita tidak
baik, klien langsung memikirkan masalah tersebut dan itu membuat kondisi klien
semakin stress.
11. Spiritual dan keyakinan
Sebelum sakit klien adalah seorang yang beragama islam, klien taat dalam beribadah.
Setelah sakit klien jarang melakukan ibadahnya hanya berdoa saja diatas tempat tidur.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hematologi tanggal 10 Agustus 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Hemoglobin 11,9 mg/dL 13-15 Low
Hematokrit 36,3 % 35-47 Normal
Eritrosit 4,22 106/ L 4,4 5,9 Low
MCH 28,2 Pg 27 32 Normal
MCV 86 fL 76 96 Normal
MCHC 32,8 g/dL 29 36 Normal
Leukosit 5,5 103/ L 3,8 10,6 Normal
Trombosit 250 103/ L 150 400 Normal
RDW 17,1 % 11,6 14,8 High
MPV 11,9 fL 4-11 High
Kimia klinik
Glukosa 42 mg/dL 80-160 Normal
CKMB 21
 Albumin 4,0 g/dL 3,4-5,0 Normal
Ureum 177 mg/dL 15-39 High
Kreatinin 2,33 mg/dL 0,60-1,30 High
Magnesium 1,29 mg/dL 0,74-0,99 High
Elektrolit
Natrium 128 mmol/L 136-145 Low
Kalium 6,2 mmol/L 3,5-5,1 High
Chlorida 95 mmol/L 98-107 Low
Immunoserology
Troponin 0,946 U/L 0,02-0,06 High

2. Patologi klinik tanggal 11 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
BGA klinik
Temp 37,0 C
FIO2 32.0 %
pH 7,447 7,37-7,45
pCO2 31,6 mmHg 35-45 Low
PO2 215,3 mmHg 83,0-108,0
pH(T) 7,447 7,35-7,45
pCO2 (T) 31,6 mmHg
PO2 (T) 215,3 mmHg
HCO3- 22,0 mmol/L 22-26
TCO2 23,0 mmol/L
BEecf -2,2 mmol/L
BE (B) -0,8 mmol/L -2-3
SO2c 99,9 % 95-100

3. Patologi klinik tanggal 11 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
Glukosa darah reduksi
Glukosa puasa 24 mg/dL 80-109 : Baik Low
 110-125 : Sedang
>= 126 : Buruk ; GDP
terganggu bila
110<=GDP<126 dan GTT2
jam<140
Reduksi I
Glukosa
2PP+reduksi
Glukosa PP 2 jam 46 mg/dL 80-140 : Baik Low
145 179 : Sedang
>= 180 : Buruk
Reduksi II
HbA1c 10,0 % 6.0-8.0 High
Cholesterol total 138 mg/dL <200 Normal
Trigliserid 76 mg/dL <150 Normal
HDL Cholesterol 24 mg/dL 40-60 Low
LDL direk 96 mg/dL 0-100 Normal

4. Pemeriksaan patologi klinik tanggal 11 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Sekresi-Ekskresi
Sil. Epitel NEG /LPK NEG Normal
Sil. Eritrosit NEG /LPK NEG Normal
Sil. Lekosit NEG /LPK NEG Normal
Mucus 1,45 /uL 0.00-0.50 High
Benang
mucus+/POS
Yeast Cell 0,00 /uL 0.0-25.0 Normal
Bakeri 0,0 /uL 0.0-100.0 Normal
Sperma 0.0 /uL 0.00-3.00 Normal
Kepekatan 12.9 mS/cm 3.00- 27.00 Normal
5. Pemeriksaan foto thoraks tanggal 10 September 2017
KESAN :
Cardiomegaly (LV) disertai kalsifikasi avous aorta
Gambaran bronkopneumonia
Penebalan hilus kanan kiri (OD vascular limfonadi)
Efusi pleura kiri

6. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 12 September 2017

Kesan :
Hepar tak membesar dengan pelebaran vena hepatica (0,88 cm)
Peningkatan korteks kedua ginjal (cenderung proses kronik)
Fluid collection minimal
Vacuum uterin
Asites
Efusi pleura dupleks

7. Pemeriksaan echocardiograohy 23 Maret 2016

Hipokinetik anteroseptal, anterior, septal hingga basal mid
Fungsi diastolik LV baik dengan LVEF 45% (teichz) dan 37% (biplane)
Disfungsi diastolic LV disfungsi grade I dengan E?A D 7E/e E dectime 225 mg
Fungsi sistolik RV baik dengan TADTE 21 mm
Katup-katup :
AOV : 3 kuspiddenik
MV: MR moderate
TV : TR mild
PV : baik
KESIMPULAN :
CAD dengan hipertensi sehingga salah satu faktor resiko
Fungsi sistolik menurun dengan LVEF 37%
MR moderate, Tr mild, pH mild
TERAPI
1. Infus
D10% 8 tpm
NaCl 0,9% 10tpm
2. Intravena
Ceftotaxime 1gr/8 jam
Ranitidin 50mg/10jam
Furosemide 40mg/12 jam
Lantus 6 UI (malam)
3. Oral
Captopril 6,25mg/24jam
Miniaspi 80mg/24 jam
Nifrokafr 2,5mg/12 jam
ISDN 5mg/8jam
Bisoprolol 1,25mg/12jam
Irbesartan 150mg/12jam
No. Tanggal Data fokus Diagnosa keperawatan Tanggal teratasi
1. 14-09-2017 DS : Klien mengatakan sesak nafas Ketidakefektikan pola nafas
06.45 Klien mengatakan susah tidur di malam hari berhubungan dengan
DO : hiperventilasi
- Klien terlihat gelisah 00032
- Terpasang nasal kanul dengan O2 3 lpm
- RR 23x/menit
- Dipsneu
- Ortopnea
- Suara nafas vasikuler, ronkhi basah halus 1/3 basal paru
Pemeriksaan foto thoraks tanggal 10 September 2017
KESAN :
Cardiomegaly (LV) disertai kalsifikasi avous aorta
Gambaran bronkopneumonia
Efusi pleura kiri
2. 14-09-2017 DS : Klien mengatakan kaki terasa kaku dan lemas Resiko ketidakstabilan kadar
06.50 DO : gula darah berhubungan
Kadar gula darah 249mg/dL tanggal 13/09/17 jam 10.00 dengan pemantauan glukosa
- TD : 100/80 mm/Hg darah tidak adekuat
- Nadi : 88 x/menit 00179
- RR : 23 x/menit
 - Suhu 36,70 C
- Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 September 2017
Glukosa PP 2 jam : 46mg/dl
Glukosa puasa 24mg/dl
3. 14-09-17 DS : Klien mengatakan jika melakukan aktifitas ringan sehari-hari Intoleransi aktivitas
06.55 ataupun istirahat sesak nafas, saat ini aktifitas makan, mandi, BAB berhubungan dengan
semua dilakukan ditempat tidur dengan bantuan keluarga dan ketidakseimbangan antara
perawat ,BAK terpasang cateter suplai dan kebutuhan oksigen
DO : Skor total pengkajian barthel indeks 52 (Ketergantungan (00092)
sedang)
RR 23x/menit
Terpasang o2 3 lpm nasal kanul

INTERVENSI KEPERAWATAN
No TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TTD
KEPERAWATAN
1. 14-09-2017 Ketidakefektikan Setelah dilakukan Manajemen pola nafas
08.00 pola nafas asuhan keperawatan Monitor pola nafas
berhubungan dengan 3x24 jam, Kaji suara nafas tambahan
hiperventilasi ketidakefektifan pola Kaji warna kulit, termperatur, dan CRT
00032 nafas teratasi dengan Monitor posisi klien semifowler untuk membantu
 kriteria hasil: ekspansi paru
Klien tidak Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
mengeluh sesak oksigen
nafas Manajemen pengobatan
Tidak ada suara Tentukan obat apa yang diperlukan, dan kelola menurut
nafas tambahan resep atau protokol
Saturasi oksigen > Monitor efek samping obat
95% Kolaborasi pemberian terapi dengan dokter
RR dalam rentang
normal (18-
20x/menit)
Nadi dalam rentang
normal (60-
80x/menit)
2. 14-09-2017 Resiko Setelah dilakukan Hypoglycemia management
08.05 ketidakstabilan asuhan keperawatan
Identifikasi klien yang beresiko terkena hipoglikemia
kadar gula darah 3x24 jam resiko infeksi
Monitor kadar glukosa darah
berhubungan dengan dapat teratasi dengan
Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: shakiness,
pemantauan glukosa kriteria hasil:
tremor, berkeringat, nervousness, ansietas, irritability
darah tidak adekuat Kadar gula darah
(mudah marah), tidak sabaran, takikardia, palpitasi, chills
00179 dalam rentang
(menggigil), clamminess, kepala terasa ringan, pucat,
 normal lapar, mual, sakit kepala, kelelahan, mengantuk,
Klien tidak kelemahan, hangat, pusing, faintness (tidak sadarkan
mengeluhkan lemas diri), penglihatan kabur, mimpi buruk, mengigau dalma
dan pusing tidur, paresthesia, kesulitan berkonsentrasi, kesulitan
Klien tidak gemetar berbicara, inkoordinasi, peruahan perilaku, bingung,
dan berkeringat coma, kejang.
Berikan glucagon
Pertahankan akses vena
Pertahankan patensi jalan nafas
Lindungi dari injury
Kaji ulang kejadian hipoglikemia dan kemungkinan
penyebabnya
Instruksikan klien dan keluarga mengenai tanda dan
gejala, faktor resiko dan penanganan hipoglikemia
Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi
3. 14-09-17 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Terapi aktivitas :
08.10 berhubungan dengan asuhan keperawatan Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas
ketidakseimbangan 3x24 jam klien dapat Jelaskan pada klien manfaat aktivitas bertahap
antara suplai dan menunjukkan toleransi Bantu klien untuk melakukan aktivitas/latihan fisik secara
kebutuhan oksigen terhadap aktivitas teratur.
00092 dengan kriteria hasil: Evaluasi dan motivasi keinginan klien untuk
 Tidak ada keluhan meningkatkan aktivitas
sesak nafas dan lelah Manajemen nutrisi
selama dan setelah Monitor intake nutrisi untuk memastikan kecukupan
aktivitas minimal sumber-sumber energi
Saturasi O2 saat
aktivitas dalam batas
normal (95-100%)
Nadi saat aktivitas
dalam batas normal
(60-100x/mnt)
RR saat aktivitas
dalam batas normal
(16-20x/mnt)
Tekanan darah
systole saat aktivitas
dalam batas normal
(100-120mmHg)
Tekanan darah
diastole saat aktivitas
dalam batas normal
(60-80mmHg)
 IMPLEMENTASI
Kode Diagnosa
Tgl / Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD
Keperawatan
14-09-2017 00032 Melakukan kolaborasi dengan dokter DS: -
07.00 00179 mengenai pemberian terapi obat dan DO: obat masuk ranitidine 50mg IV, furosemid 40mg IV,
memonitoring akses intravena dan per oral simvastatin 20mg, bisoprolol 1,25mg, irbesartan
150mg
08.00 00032 Monitoring kadar glukosa darah DS : klien mengatakan agak sakit saat diambil darahnya
sewaktu DO : hasil GDS yaitu 231 mg/dl
08.30 00179 Melakukan monitoring tanda dan gejala DS: klien mengatakan tidak pusing, tidak lemas, tidak
hipoglikemi atau hiperglikemi berkeringat dingin, mengeluhkan mata agak kabur sejak
tahun 2015
DO: tampak duduk dengan posisi semifowler, tidak terlihat
gelisah, konsentrasi baik, tidak kesulitan dalam berbicara
09.00 00032 Melakukan monitor pola nafas dan DS : klien mengatakan sudah paham tarik nafas dalam
mengkaji adanya suara nafas tambahan DO : terdengar suara nafas vesikuler, ronkhi bahas halus 1/3
basal paru
09.15 00032 Melakukan monitoring tanda-tanda DS : klien mengatakan kakinya kaku dan pegal
vital klien DO :
- TD : 110/80 mm/Hg
- Nadi : 80 x/menit
 - RR : 20 x/menit
- Suhu 36,50 C
10.00 00179 Melakukan monitoring posisi DS: klien mengatakan lebih nyaman tidur dengan posisi
semifowler untuk memaksimalkan semifowler
ekspansi paru DO: tampak posisi tempat tidur semifowler 450
10.30 00032 Melakukan monitoring warna kulit, DS: -
termperatur, CRT dan saturasi oksigen DO: terlihat warna kulit kecoklatan, suhu 36,50 C, saturasi
98%
11.00 00032 Memberikan instruksi kepada klien dan DS: klien dan keluarga mengatakan paham setelah dijelaskan
keluarga mengenai tanda dan gejala, DO: saat diberikan pertanyaan mengenai tanda dan gejala
faktor resiko dan penanganan hipoglikemi (shakiness, tremor, berkeringat, nervousness,
hipoglikemi ansietas, irritability (mudah marah), tidak sabaran,
takikardia, palpitasi, chills (menggigil), clamminess, kepala
terasa ringan, pucat, lapar, mual, sakit kepala, kelelahan,
mengantuk, kelemahan, hangat, pusing, faintness (tidak
sadarkan diri), penglihatan kabur, mimpi buruk, mengigau
dalma tidur, paresthesia, kesulitan berkonsentrasi, kesulitan
berbicara, inkoordinasi, peruahan perilaku, bingung, coma,
kejang) keluarga mampu menyebutkan beberapa tanda gejala
hipoglikemi
12.00 00092 Melakukan monitoring intake nutrisi DS: klien mengatakan sebelum sakit nafsu makan berkurang
 dan menentukan status gizi klien dan dan saat sakit nafsu maakan bertambah
kemampuan untuk memenuhi DO: menghabiskan porsi makan yang diberikan rumah sakit
kebutuhan gizi Antropometri
TB : 160 cm, BB : 55 kg, LILA : 28 cm
IMT : 21,48 (Normal)
12.10 00092 Memonitor intake nutrisi untuk DS: klien mengatakan menghabiskan porsi makanannya
memastikan kecukupan sumber-sumber DO: terapi diet nurtisi yang diberikan diet DM uremi rendah
energi garam 1700kkal, 40 gr protein dalam bentuk makanan lunak
saring
13.00 00032 Melakukan kolaborasi dengan dokter DS: -
mengenai pemberian terapi DO: Terapi obat masuk per oral captopril 6,25 mg dan
nitrokraf 2,5mg
13.15 00032 Menggunakan monitoring efek DS:-
samping obat DO: tidak ada reaksi mual atau muntah setelah minum obat
tersebut
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl / Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan TTD
14-09-2015 Ketidakefektikan pola S : Klien mengatakan agak sesak
14.05 nafas berhubungan Klien mengatakan susah tidur di malam hari
dengan hiperventilasi O : Terpasang nasal kanul dengan O2 3 lpm, saturasi oksigen 98%, RR 20x/menit, nadi
00032 80x/menit, suara nafas vasikuler, ronkhi basah halus 1/3 basal paru
Pemeriksaan foto thoraks tanggal 10 September 2017
KESAN :
Cardiomegaly (LV) disertai kalsifikasi avous aorta
Gambaran bronkopneumonia
Efusi pleura kiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suara nafas tambahan
- Monitor saturasi, nadi dan RR
14-09-2015 Resiko ketidakstabilan S : Klien mengatakan kaki terasa kaku, tidak pusing, tidak berkeringat dingin, dan tidak
14.10 kadar gula darah lemes
berhubungan dengan O:
pemantauan glukosa - GDS : 298 gr/dl tanggal 14/09/2017 jam 14.00
darah tidak adekuat - TD : 110/80 mm/Hg
00179 - Nadi : 80 x/menit
 - RR : 20 x/menit
- Suhu 36,40 C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda hipoglikemi atau hiperglikemi
- Monitor kadar gula darah sewaktu setiap pagi dan sore
14-09-17 Intoleransi aktivitas S : Klien mengatakan jika melakukan aktifitas ringan sehari-hari ataupun istirahat sesak
14.15 berhubungan dengan nafas, saat ini aktifitas makan, mandi, BAB semua dilakukan ditempat tidur dengan bantuan
ketidakseimbangan antara keluarga dan perawat ,BAK terpasang cateter
suplai dan kebutuhan O : Skor total pengkajian barthel indeks 52 (Ketergantungan sedang)
oksigen (00092) TTV sebelum melakukan aktifitas
TD : 110/80 mm/Hg, Nadi : 80 x/menit, RR : 20 x/menit
TTv sesudah melakukan aktifitas
TD : 100/60 mm/Hg, Nadi : 82 x/menit, RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi