Oleh :
RIZKY ERNANDA
P.1337420916024
2017
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN
NYAMAN NYERI PADA Ny. S
RUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO
A. BIODATA
Klien :
1. Initial Klien : Ny.S
2. Umur : 70 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Alamat : Kranggan
6. Tanggal masuk RS : 14 Mei 2017 12.30 WIB
7. Diagnoa Medis : Vertigo, Hipertensi
Penanggungjawab :
1. Initial : Ny.P
2. Umur : 44 tahun
3. Pendidikan : SD
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Kranggan
6. Hubungan dengan klien : Anak
B. KELUHAN UTAMA
Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri kepala
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien merasa pusing berputar putar sejak 3 bulan yang lalu, kemudian disertai mual
muntah sehingga oleh keluarga dibawa ke RS Panti Wilasa Dr Cipto. Di rumah sakit
telah diberikan terapi obat kalnex 50 mg, amlodipin 10gr, pamol 500gr, valsartan
80gr. Dikarenakan tidak ada perubahan kondisi, pada tanggal 14 Mei 2017 pukul
12.00 klien dirujuk ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Klien diterima di IGD dengan
tanda - tanda vital TD 170/90 mmHg, N 98x/mnt, RR 20x/mnt, S 36,5. Pada pukul
12.30 klien dibawa keruang rawat inap Nakula II. Diruangan telah dilakukan
pemasangan infuse dengan cairan RL.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita hipertensi tidak ada riwayat DM, serta
jantung.
D. POLA FUNGSIONAL
1. Manajemen dan Persepsi Kesehatan :
Menurut keluarga klien tidak rutin datang ke pelayanan kesehatan untuk check
up, hanya jika ada keluarganya yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan
kesehatan yang terdekat, misalnya ketika kondisi tubuhnya kurang baik seperti saat ini
pasien segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan.
3. Eliminasi :
a. BAK
Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada keluhan untuk BAK. Klien tidak pernah
operasi saluran kencing ataupun memiliki riwayat batu ginjal, frekuensi 5-6x
sehari dengan warna kekuningan, jumlah kencing selama 24 jam kurang lebih
1500cc
Selama sakit frekuensi 3-4x sehari dengan warna kekuningan, jumlah kencing
selama 24 jam kurang lebih 1300cc
b. BAB
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa dapat BAB dengan lancar 1x sehari,
warna feses kuning kecoklatan, konsistensinya lunak, dan bau menyengat khas
feses normal. Pasien tidak memiliki kebiasaan menggunakan obat pencahar untuk
membantu BAB.
Selama sakit di RS klien belum bisa BAB selama 5 hari.
4. Istirahat dan Tidur
Pola tidur : klien mengalami gangguan pola tidur, Sebelum sakit kurang lebih 6 - 7
jam / hari. Pasien biasanya langsung tidur. Setelah sakit intensitas waktu pasien tidur
berubah, sering terbangun ketika pasien tidur.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran composmentis
2. GCS : E :4, M: 6, V: 5
Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan
Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik
Motorik (Gerakan) : (6) : mengikuti perintah
3. Tanda vital : BP : 170/90 mmHg
HR : 80 x/menit
Suhu : 36,50C
RR : 20 x/menit
4. Kepala
a. Kepala : mesocephal, rambut beruban bersih
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat kotoran, sclera tidak ikterik,
pupil isokhor, diameter pupil 2 mm kana kiri
c. Hidung : bersih, tidak terdapat polip, cuping hidung tidak ada
d. Mulut : palatum normal, tidak terdapat kotoran dan lender, membrane
mukosa kering
e. Telinga : tulang rawan sempurna.
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
5. Dada
a. Jantung : bunyi jantung I-II murni, tidak terdengar bising
b. Paru : pergerakan simetris, suara perkusi sonor, suara napas vesikuler
6. Abdomen
Bentuk perut cembung, terdengar bising usus,
7. Kulit bersih, kering
8. Ekstremitas
Ekstremitas bawah dan atas tidak terdapat eodem. Tidak terpasang selang infuse
Kekuatan otot ekstermitas kanan atas 5
Kekuatan otot ekstermitas kiri atas 5
Kekuatan otot ekstermitas kanan bawah 5
Kekuatan otot ekstermitas kiri bawah 5
F. OBAT-OBATAN
Tanggal 15/05/2017
Infus : RL 20 tpm
Obat IV :
Ranitidine 2x50 mg
Obat PO :
Amlodipin 1x10 mg
Valsartan 1x5 mg
Betahistine 3x1 mg
G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 14/5/2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin(L) 15,8 (H) g/dl 12.00 15.00
Hematokrit(L) 44.70 % 40-54
Leukosit 18.3 (H) 10^3/uL 3.8 10.6
Trombosit 339 10^3/uL 150 400
Kimia Klinik
GDS 187 (H) mg/dl 80 100
Ureum 37 Mg/dl 15 40
Kreatinin 0.9 (H) Mg/dl 0,5 1,5
CKMB 15
H. DATA FOKUS
No Tanggal Data Fokus DP Tanggal Paraf
teratasi
1 15 Mei DS : Klien mengeluh nyeri Nyeri Akut
2017 - Provocative (P) : klien berhubungan
pukul mengatakan nyeri muncul tiba dengan agen cidera
21.30 tiba saat kepala digerakkan biologis proses
- Quality (Q) : cekot - cekot perjalanan penyakit
- Region (R) : nyeri pada daerah
kepala
- Scale (S) : (skala 5)
- Time (T) : waktu nyeri timbul
secara tiba-tiba berlangsung
selama 5 menit.
DO :
BP : 170/90 mmHg
Klien tampak meringgis kesakitan
15 Mei DS : klien mengatakan pusing jika Gangguan
2017 melakukan aktivitas mobilitas fisik
pukul DO : berhubungan
21.30 Klien kesulitan merubah posisi dengan nyeri
Gerakan lambat vertigo
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis proses perjalanan penyakit
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri vertigo
J. INTERVENSI
Tanggal Intervensi
DP Tujuan TTD
/ Jam (NIC)
15 Mei 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management
2017 asuhan keperawatan 1. Kaji tingkat nyeri secara
pukul selama 3 x 24 jam, nyeri komprehensif : lokasi, durasi,
21.30 teratasi dengan karakteristik, frekuensi,
WIB NOC : intensitas, factor pencetus
Pain level 2. Monitor skala nyeri dan observasi
Pain control tanda non verbal dari
Comfort level ketidaknyamanan
Kriteria Hasil: 3. Kontrol faktor lingkungan yang
Klien mampu dapat mempengaruhi respon klien
mengontrol nyeri terhadap ketidaknyamanyan :
(tahu penyebab nyeri, suhu ruangan, cahaya, kegaduhan
mampu menggunakan 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
teknik kepada klien dan keluarga:
nonfarmakologi untuk relaksasi, distraksi, terapi musik,
mengurangi nyeri) masase dan pengaturan posisi
Melaporkan nyeri 5. Informasikan kepada klien
berkurang menjadi prosedur yang dapat
skala 2 - 3 meningkatkan nyeri : misal klien
Menyatakan rasa cemas, kurang tidur, posisi tidak
nyaman setelah nyeri rileks
berkurang, tidak lagi 6. Monitor TTV/ 8 jam
mengerutkan kening 7. Kolaborasi medis untuk
pemberian analgetik
Amlodipin 1x10 mg
15 Mei 2 Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : Ambulation
2017 asuhan keperawatan 1. Monitoring vital sign sebelum/
pukul selama 3 x 24 jam, sesudah latihan mobilisasi
21.30 gangguan mobilisasi 2. Bantu menggunakan alat bantu
WIB teratasi dengan dan cegah cidera
NOC : 3. Ajarkan klien cara merubah
a. Joint movement : posisi
active 4. Bantu klien dalam pemenuhan
b. Mobility Level ADL
c. Self Care : ADLs 5. Discharge planning : hal yang
d. Transfer performance dapat dilakukan jika vertigo
Kriteria Hasil : muncul kembali dirumah
1. Klien Meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilisasi
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah
K. CATATAN KEPERAWATAN
Tanggal
/ DP Tindakan Respon TTD
Jam
15 Mei 1 Mengkaji nyeri lokasi, S : (P) : klien mengatakan nyeri
2017 durasi, karakteristik, muncul saat melakukan
pukul frekuensi, intensitas, factor aktivitas
21.30 pencetus (Q) : kualiatas nyeri cekot
cekot
(R) : nyeri daerah kepala
(S) : (skala 5)
(T) : waktu nyeri timbul
secara tiba-tiba berlangsung
selama 5 menit.
O : klien menunjukan daerah
nyeri, klien tampak tidak nyaman
dan mengerutkan kening menahan
nyeri
L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Keperawatan
18 Mei Nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri namun sudah
2017 berhubungan berkurang
pukul dengan agen Provocative (P) : klien mengatakan nyeri
14.00 cidera biologis muncul saat melakukan aktivitas
proses Quality (Q) : kualiatas nyeri cekot - cekot
perjalanan Region (R) : nyeri pada kepala
penyakit Scale (S) : (skala 3)
Time (T) : waktu nyeri timbul secara tiba-
tiba berlangsung selama 5 menit.
O : BP : 120/90 mmHg
HR : 80 x/menit
Suhu : 36,10C
RR : 20 x/menit
Klien tidak mengerutkan keningnya, klien
terlihat melakukan relaksasi napas dalam
saat nyerinya timbul
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Posisikan aman nyaman
18 Mei Gangguan S : Klien mengatakan sudah bisa miring kanan
2017 mobilitas fisik miring kiri
pukul berhubungan O : Klien mampu miring kanan kiri dan duduk
14.00 dengan nyeri dengan dibantu
vertigo BP : 120/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Posisikan aman nyaman
- Bantu pemenuhan ADL
- Ajarkan mobilisasi bertahap