LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN

TERMOREGULASI PADA Ny. S DENGAN FEBRIS

DI RUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Kebutuhan Dasar Profesi

Oleh :
RIZKY ERNANDA
P.1337420916024

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2017
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN
TERMOREGULASI PADA Ny. S
RUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian : Minggu, 21 Mei 2017 16.00 WIB

Ruang : Nakula II

A. Biodata
Nama Pasien : Ny. S
Umur : 57 tahun

1
 Alamat : Gemah, Semarang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tgl. Masuk RS : 21 Mei 2017
Diagnosa Medis : Febris, Vomitus
Nomor register : 399467

Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 47 tahun
Alamat : Gemah, Semarang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Keluhan Utama
Klien mengeluh badan demam

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat keperawatan sekarang
Klien mengatakan demam kurang lebih satu mingu kemudian mual dan
muntah setiap kali makan sejak 4 hari yang lalu. Oleh keluarga dibawa ke
rumah sakit dengan kendaraan pribadi. Pada tanggal 21 Mei 2017 pukul
15.30 klien masuk IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Di IGD telah
dilakukan tindakan pemasangan infuse di tangan kanan dengan cairan RL,
pemberian obat paracetamol 500 mg, ondansetron 4 mg. Pada pukul 16.00
klien dipindah ke ruang rawat inap Nakula II.

2. Riwayat Keperawatan yang lalu

Lima tahun yang lalu klien pernah dirawat dirumah sakit karena
Hipertensi.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
DM, jantung. Pola kebiasaan klien setiap hari mengkonsumsi gorengan,
gemar megkonsumsi makanan berkuah dan bersantan yang asin dan gurih.

D. Pola Fungsi
1. Pola Manajemen Kesehatan
Bagi klien kesehatan adalah hal yang penting namun klien tidak
melakukan kontol / chek up di pelayanan kesehatan secara berkala, hanya
jika klien dan keluarga sakit baru periksa ke puskesmas, rumah sakit atau

2
 tempat pelayanan kesehatan terdekat. Klien tidak pernah melakukan
olahraga. Terakhir kali konrol ke pelayanan kesehatan kurang lebih 3
tahun lalu. Klien tidak mengikuti posyandu secara rutin, klien lebih sering
mengkonsumsi obat warung jika mengeluh pusing.
2. Pola Kebutuhan Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit pola makan pasien 3x sehari dengan porsi sedang,
jenis makanan yang di makan berupa nasi, sayuran, dan lauk-pauk. Klien
minum kurang dari 2 liter per hari, jenis minuman seperti air putih dan
terkadang teh.
Saat sakit, klien tidak ada intake makanan yang masuk sejak pagi
hari dirumah. Asupan minum setiap hari berupa air putih dan susu, kurang
lebih 1500 cc per hari.
Antropometri :
BB 54 kg, TB 157 cm, LILA : 24 cm
BMI = BB/ TB2 = 54 kg/ 1.57 x 1.57 = 21.95 (normal)
Biokimia:
Albumin :
Hb :12, 7 g/dL
Ht : 25.20 %
Trombosit 208 x10^6/uL
Clinical sign:
Rambut hitam, kulit kering, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,
mukosa bibir kering, Turgor Kulit kembali < 2 detik, Tidak sianosis,
Capilariti refiil kembali < 2 detik.
Diit :
Klien mendapatkan diet bubur halus dengan kandungan kalori 1700
kkal
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pola BAK klien 4kali sehari. Jumlah kurang lebih
2000cc dengan warna urine kuning keruh dan berbau khas. Pola BAB
pasien 1x per hari, kuning, berbau khas, lunak.
Setelah sakit pola BAK klien 3kali sehari urine, warna kuning
kecoklatan seperti teh. Klien belum BAB sejak masuk RS
4. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit pola tidur pasien kurang lebih 6-7 jam per hari. Saat
sakit klien sulit untuk tidur. Waktu tidur klien kurang lebih 6 jam/hari
dengan kualitas tidur tidak nyenyak karena rasa tidak nyaman pada
tubuhnya.

3
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien aktif dalam bergerak. Klien mampu memenuhi
kebutuhan ADL secara mandiri. Pekerjaan dan rutinitas sehari hari
sebagai ibu rumah tangga
Setelah sakit, klien memenuhi kebutuhan ADL secara mandiri.
Klien mengatakan lemas dan sakit pada leher bagian belakang jika kepala
di tegakkan.
6. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan klien dan keluarga baik dibuktikan dengan seringnya
anggota keluarga yang datang menjenguk, klien kooperatif.
7. Pola persepsi, kognitif dan sensori
Persepsi klien bingung terhadap keadaannya. Kognitif klien tahu
memiliki sakit hipertensi. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan semua
kebutuhan ADLnya sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar
dapat melakukan kegiatan seperti dulu lagi dan tidak merepotkan keluarga
Sensori, mata klien dapat melihat namun tidak tajam, hidung klien dapat
membedakan bau, telinga klien dapat mendengar dengan jelas. Klien
mengeluh pusing dan badannya panas.
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Gambaran diri : pasien menerima keadaan yang ada pada dirinya

saat ini
b. Identitas diri : pasien menyadari bahwa dirinya seorang
perempuan bernama Ny. S berumur 57 tahun
c. Harga diri : pasien merasa takut dan khawatir dengan
keadaannya saat ini.
d. Peran diri : pasien mengatakan tidak dapat menjalankan
perannya sebagai ibu rumah tangga karena sekarang sedang di rawat di
rumah sakit
e. Ideal diri : pasien merasa bahwa keluarga adalah segalanya,
pasien ingin cepat sembuh dan kembali lagi beraktivitas seperti
sebelumnya

4
 9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien sudah tidak menstruasi sejak 4 tahun lalu. Klien sudah jarang
berhubungan seksual dengan suaminya. Klien tidak memiliki gangguan
pada sistem reproduksinya. Klien memiliki 3 orang putra, anak terakhir
berumur 24 tahun.
10. Pola mekanisme Koping
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah,
termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih dapat menjalankan ibadah rutin sebagai
muslim, setelah sakit pasien agak kesulitan untuk menjalankan solat,
namun tetap berusaha sebisa mungkin untuk menjalankan solat dan selalu
berdoa untuk kesembuhannya.

E. Pemeriksaan Fisik (head to toe)

a. Keadaan Umum
1) Vital sign
a) TD : 150/ 90 mmHg
b) Nadi : 112 x/menit, denyut lemah
c) RR : 24 x/menit
d) Suhu : 38,50C
2) Kesadaran : Compos mentis
a) E4 (Respon membuka mata) : spontan
b) M6 (Respon motorik) : mampu mengikuti perintah
c) V5 (Respon verbal) : orientasi penuh
3) Pemeriksaan head to toe
a) Kepala
Bentuk mesochepale, tidak ada masa, dan tidak ada lesi
Rambut : hitam, berminyak.
Mata : konjungtiva anemis. Mata cembung. Sklera
kemerahan. Kantung mata tampak gelap.
Hidung : lubang hidung simetris. Tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada polip
Mulut : tidak ada stomatitis, mukosa kering tampak pucat
Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen, tidak ada
benjolan, dan pendengaran baik.
b) Leher
Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid. Tidak ada perbesaran
kelenjar getah bening. Leher kaku dan nyeri ketika di tegakkan.
c) Dada
1) Paru-paru

5
 Inspeksi : Gerakan dada simetris
Palpasi : Tidak ada benjolan/ lesi
Perkusi : Sonor pada lapang kanan dan kiri
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler seluruh lapang
paru
2) Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis terasa pada Linea Mid Clavicula
Sinistra Intercosta 2 cm dari 4 dan 5
Perkusi : Pekak
Auskulasi : Suara jantung 1 dan 2 normal
3) Abdomen
Inspeksi : cembung , tidak ada lesi, tidak ada asites
Auskultasi : peristaltik usus 15x/menit
Perkusi : suara timpani,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d) Ekstermitas
Tes kekuatan otot :
Ektremitas atas kanan :5
Ekstremitas atas kiri : 5, terpasan infuse tanggal 21 Mei
2017
Ekstremitas bawah kanan : 5
Ekstremitas bawah kiri : 5
e) Kulit
Akral hangat, berkeringat, kulit kering, kuku kuning, capilary refill
< 2 detik, keringat berlebih
f) Genetalia
Tidak terpasang dower cateter.

F. Pemeriksaan Diagnostik
Dilakukan pemeriksaan hematologi, elektrolit dan kimia klinik pada
tanggal 21 Mei 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12.7 g/dl 11.00 - 15.00
Hematokrit 25.20 % 25 47
Leukosit 15.6 10^3/uL
3.8 10.6
Trombosit 208 10^3/uL
Kimia Klinik 150 400
Glukosa Sewaktu 119 mg/dL

6
 Natrium 137 mmol/L 70-115
Kalium 3.80 mmol/L
125.0-147.0
Serologi
Widal 3.5 5.6
S Typhi O Negatif
S Typhi H Negatif

Negatif
Negatif

G. Program Terapi
a. Cairan infus
RL 30 tpm
b. Obat
1) Per oral
Asam mefenamat 3x500mg
Paracetamol 3x 500 mg
Allupurinol 1x100mg
2) Injeksi IV
Ranitidine 2x50 mg

H. Daftar Masalah

No Tgl. Data Fokus Masalah Keperawatan TTD

7
 Jam
1 21 Mei DS: klien mengatakan Hipertermia berhubungan
2017 badannya terasa panas dan dengan proses penyakit
16.30
pusing
WIB
DO:
S : 38,50 C
RR : 112x/ mnt
Kulit teraba panas, keringat
berlebih
2 21 Mei DS: klien megatakan mual Resiko ketidakseimbangan
2017 dan muntah setiap kali makan nutrisi berhubungan
16.30
sejak 4 hari yng lalu. dengan anoreksia
WIB
Keluarga mengatakan tidak
ada intake makanan sejak
pagi hari dirumah
DO:
BB 54 kg
Konjungtiva pucat
Mukosa bibir kering
Denyut nadi lemah
3 22 Mei DS: klien mengatakan merasa Gangguan rasa aman
2017 tidak nyaman dan tengkuknya nyaman berhubungan
21.05
terasa berat dengan gejala terkait
WIB
DO: klien tampak gelisah penyakit
BP : 140/90 mmHg
HR : 98 x/menit
Suhu : 36,50C
RR : 24 x/menit

I. Intervensi Keperawatan

Tanggal Intervensi
DP Tujuan Ttd
/ Jam (NIC)

8
21 Mei 1 Setelah dilakukan tindakan
2017 asuhan keperawatan selama 2 x
16.30
24 jam, hipertermia teratasi
WIB
dengan kriteria hasil :
Tanda vital dalam rentang
normal
TD (systole 110 -130 mmHg, 6. Anjurkan banyak minum
diastole 70 - 90 mmHg), ND 7. Monitor hidrasi (turgor
(60-100x/menit), RR (16
-24x/menit), suhu (36,5-
37,50C)
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing
21 Mei 2 Setelah dilakukan tindakan
2017 asuhan keperawatan selama 4x
16.30
24 jam kebutuhan nutrisi
WIB
terpenuhi dengan kriteria hasil:
Hb dalam batas normal (11
15 g/dl )
Ht dalam batas normal ( 40
- 54 % )
Nafsu makan meningkat
1. Monitoring suhu / 4 jam
2. Monitor warna kulit
3. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
4. Kolaborasi pemberian obat
anti piretik
5. Kompres klien pada lipatan
paha dan aksila
kulit, kelembaban
membrane mukosa, sianosis
perifer)
8. Monitor TTV
1. Monitor intake nutrisi
2. Informasikan tentang
pentingnya nutrisi untuk
kesembuhan
3. Anjurkan banyak minum
4. Anjurkan klien untuk
meningkatkan konsumsi
Fe, Protein dan vitamin C
5. Kolaborasi dengan ahli

Tidak terjadi penurunan BB gizi dlm menentukan

secara signifikan jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan klien

Tanggal Intervensi
DP Tujuan Ttd
/ Jam (NIC)
22 Mei 3 Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong klien untuk
2017 asuhan keperawatan selama 4 x mengungkapkan perasaan,
21.30 24 jam, masalah teratasi dengan ketakutan, dan persepsinya
WIB kriteria hasil : 2. Jelaskan tentang penyakit

9
 Klien tidak lagi merasa takut
dan khawatir
Klien tidak lagi mengerutkan 3. Dorong keluarga untuk
kening
Tanda vital dalam rentang
normal
TD (systole 110 -130 mmHg,
diastole 70 - 90 mmHg), ND
(60-100x/menit), RR (16 -24
x/menit), suhu (36,5 -37,50C)
klien dan tindakan yang
harus dilakukan
selalu menemani klien
4. Anjurkan kepada keluarga
untuk tidak menerima
banyak tamu
5. Monitor TTV
6. Discharge planning :
Ajarkan teknik relaksasi
pernapasan diafragma

J. Catatan Keperawatan

Tanggal/
DP Tindakan Respon TTD
Jam

21 Mei 1 Mengukur suhu tubuh S : klien mengatakan badanny

2017 panas dan terasa tidak nyaman
O : S : 38,90 C
16.45

16.45 1 Mengobservasi warna kulit S:-

O : wajah klien tampak
kemerahan, keluar keringat
berlebih

Tanggal/
DP Tindakan Respon TTD
Jam

16.50 1 Memberikan kompres hangat S : keluarga mengatakan

pada aksila dan paha serta
mengajarkan keluarga cara
mengompres yang benar
18.00 2 Mengukur intake nutrisi
paham cara mengobres
O : 15 menit diukur kembali
S : 37.90 C
S : klien mengatakan tidk mau
makan, mual setiap kali makan
O : makanan yg disediakan

10
 masih utuh

18.00 2 Menganjurkan klien untuk S : klien mengatakan akan

makan sedikit sedikit tapi mencuba makan sedikit sedikit
O : makanan habis 2 sendok
sering makan

20.00 2 Memberikan obat S:-

Paracetamol 500 mg O : S 37.8

22 Mei 3 Mengajarkan klien relaksasi S : Klien mengatakan mengerti

2017 dengan yang diajarkan perawat
napas dalam
22.00 O : klien mampu mem-
peragakan cara relaksasi napas
dalam dan manfaat tindakan
tersebut

24.00 1 Memberikan obat paracetamol S:-

O : obat paracetamol masuk
500 mg
peroral,tidak muncul reksi
negative dari obat

24.05 1 Mempertahankan terapi cairan S:-

O : cairan RL diberikan 20 tpm
RL
Tanggal/
DP Tindakan Respon TTD
Jam

23 Mei 2 Memberikan obat ranitidine 50 S:-

O : obat ranitidine masuk
2017 mg
intraselang 50 mg
04.00

05.00 1 Mengukur tanda tanda vital S:-

O : TD 140/100 mmHg
RR 24x/menit
HR 88x/menit
S 36,9 C
05.50 2 Menganjurkan klien untuk S : sejak semalam klien
banyak minum mengatakan hanya minum satu
gelas
O:-

06.00 1 Mengobservasi status hidrasi S:-

11
 O : turgor kulit <2 detik
Mukosa bibir lembab, tidak
ada sianosis, akral hangat

07.00 2 Memonitor intake nutrisi S : klien mengatakan mual

sudah berkurang dan mau
makan
O : klien menghabiskan
sarapan pagi 4-5 sendok

Tanggal/
DP Tindakan Respon TTD
Jam

24 Mei 2 Memberikan edukasi pada klien S : Klien dan keluarga

2017 pentingnya meningkatkan mengatakan paham dengan
10.00 konsumsi Vit C, protein, dan Fe penjelasan perawat
O : klien dan keluarga mampu
menjawab dan menyebutkan
kembali apa yang telah
diajarkan perawat

10.15 3 Menganjurkan klien untuk tetap S : klien mengatakan lebih

menemani klien nyaman jika ada keluarga yag
mendampingi
O:-

11.30 3 Mengukur tanda tanda vital S:-

O : TD 140/90 mmHg
klien
HR 80x/ menit
RR 22x/ menit
S : 36,7 C
12.00 2 Memonitor intake nutrisi S : klien mengatakan kadang
masih mual tapi sudah bisa
makan, tidak muntah
O : klien menghabiskan
setengah porsi yang diberikan

12
 RS

Tanggal/
DP Tindakan Respon TTD
Jam

25 Mei 2 Memonitor intake nutrisi klien S : klien mengatakan sudah

2017 tidak mual tidak muntah
07.30 O : klien menghabiskan
setengah porsi yang diberikan
RS
08.00 2 Mempertahankan terapi cairan S :-
O : cairan RL masuk 20 tpm
RL
09.00 3 Menganjurkan keluarga untuk S : Keluarga mengatakan akan
mengurangi jumlah tamu yang melakukan yang dianjurkan
datang menjenguk perawat
O :-
26 Mei 3 Mengukur tanda tanda vital S:-
O : TD 130/80 mmHg
2017 klien
HR 80x/ menit
08.00
RR 20x/ menit
S : 36,0 C

09.00 2 Menghentikan terapi cairan RL S : Klien mengatakan senang

(AFF Infus) infuse telah dilepas
O : infuse telah dilepas
12.30 3 Memberikan discharge planning: S : klien dan keluarga
Mengajarkan klien teknik mengatakan paham dengan
pernapasan diafragma yang diajarkan perawat
O : klien mampu
memperagakan secara mandiri
relaksasi yang telah diajarkan
perawat

K. Catatan Perkembangan

Tgl/ Jam DP Catatan Perkembangan TTD

23 Mei Hipertermia S : klien mengatakan badannya sudah tidak
2017 berhubungan panas, tidak pusing

13
16.00 dengan proses O : akral hangat
Tidak ada keringat berlebih
penyakit
TTV:
TD : 140/ 100 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,70C
A : Masalah teratasi
25 Mei Resiko S : Klien mengatakan sudah tidak mual tidak
2017 ketidakseimbang muntah
15.00 O : Makanan habis satu porsi
an nutrisi
Tidak terjadi penurunan BB(50 kg)
berhubungan A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
dengan
- Monitor intake dan output
anoreksia - Monitor TTV
26 Mei Gangguan rasa S : klien mengatakan tengkuknya masing
2017 aman nyaman berat, namun sudah lebih baik
12.00 O : klien tidak lagi mengerutkan kening,
berhubungan
klien tidak tampak khawatir lagi
dengan gejala
TD 130/80 mmHg
terkait penyakit
HR 80x/ menit
RR 20x/ menit
A : Masalah teratasi, pasien boleh pulang

14