ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S DENGAN GANGGUAN

PSIKOSOSIAL KECEMASAN DI KELURAHAN TINJOMOYO

WILAYAH KERJA PUSKESMAS NGESREP KOTA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Jiwa

Oleh :
Rizky Ernanda
NIM. P1337420916024

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG
2017
 FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 33 tahun
Tanggal Pengkajian : 9 Agustus 2017

II. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak

berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

Tidak

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : berpisah dengan suami dua
tahun yang lalu

2
III. FISIK

1. Tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/m
Suhu : 36,6 C

2. Ukur : TB : 153 cm BB : 90 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan selalu bersukur atas kesehatan yang
dimilikinya.
b. Ideal diri : klien ingin suaminya terbuka dengan dirinya, sebab
klien jarang berkomunikasi dengan keluarga
c. Harga diri : klien mempunyai hubungan yang sangat baik terhadap
anak-anaknya dan orang-orang sekitar lingkunganya
d. Peran : klien adalah seorang istri dan ibu dari kedua anaknya.
Klien dapat melakukan perannya dengan baik
e. Identitas : klien tidak pernah merasa rendah diri terhadap
dirinya sendiri
2. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : anggota PKK
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang lain : tidak ada
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien tidak mempercayai hal-hal yang gaib karena dianggap musrik
b. Kegiatan ibadah
Klien beragama islam dan rajin melaksanakan kegiatan ibadah

3
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : rapi

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan
Jelaskan : koheren

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : tidak ada kecurigaan

4. Alam perasaaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan :
Klien mengaku memiliki sifat yang pemikir dan kecil hati. Klien bercerita jika
dia hanya lulusan SMP yang kurang pengetahuan. Suaminya saat dirumah adalah
sosok laki-laki yang pendiam dan jarang berkomunikasi dengan anak dan
keluarganya. Yang menjadi khawatir Ny. E ini adalah suami dari Ny. E ini suaminya
susah diajak komunikasi, ibu mertuanya cerewet selalu menuntut macam – macam.

4
 Setiap ada masalah klien sudah mengajak berbicara secara baik-baik dengan
suaminya, tetapi suaminya hanya diam saja dan tidak ada penyelesaian kemudian
ditinggal pergi oleh suaminya. Klien mengatakan bingung apa yang harus
dilakukannya. Kekhawatiran sebagai seorang istri selalu membuatnya kepikiran
terus menerus. Klien sudah tidak peduli dengan hal ini tetapi rasa cemburu kadang
membuatnya sering cemas.

5. Afek

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : tidak ada gangguan

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mat (-) Defensif Curiga

Jelaskan : kontak mata positif dan memperhatikan

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan

5
 Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

6
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal diluar dirinya

Jelaskan : baik, tidak ada gangguan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : mandiri

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : mandiri

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : mandiri

7
4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : mandiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : tidak memiliki kebiasaan tidur siang

Tidur malam lama : 22.00 s/d 03.00

Kegiatan sebelum : menonton televisi

Klien mengeluh sulit tidur

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : tidak konsumsi obat

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

Perawatan pendukung Ya tidak

Jelaskan : tidak ada gangguan pemeliharaan kesehatan

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

8
 Pengaturan keuangan Ya tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : klien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga dirumah dan mempunyai toko
didepan rumahnya

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Berjualan

Beribadah

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : klien mengatakan suami

kurang mendukung dan kurang berkomunikasi dengan keluarga, tetapi saat
diluar rumah seperti yang diuangkapkan oleh masyarakat suami klien ini
adalah orang yang humoris sehingga banyak yang suka dengan sifatnya. Klien

9
 mengaku khawatir dengan hal ini karena banyak wanita yang dekat dengan
suaminya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan : tidak ada masalah

Masalah dengan pendidikan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah dengan perumahan, spesifik : tidak ada masalah

Masalah ekonomi, spesifik : tidak ada masalah

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya :

Jelaskan : klien mengatakan harus bersikap bagaimana untuk mengurangi rasa

khwatir yang dialaminya

Analisa Data
MASALAH
Tgl/ jam DATA FOKUS
KEPERAWATAN
07 DS : Klien mengatakan sering susah tidur, Ansietas

10
Agustus jika tidur tidak nyenyak, tangannya sering
2017 gemetaran, klien mengatakan bingung
09.00 bagaimana harus mengahadapi suaminya,
mudah tersinggung dan tidak bisa diajak
berkomunikasi, setiap ada masalah selalu
pergi dari rumah, ibu mertuanya selalu
cerewet minta ini itu, 9 hari yng lalu klien
demam dan kejang hingga saat ini kakinya
sering kesemutan hingga tidak terasa yang
membuatnya cemas akhir – akhir ini
DO :
- Roman muka klien tampak murung
dan sedih
- Klien Nampak gelisah saat
bercerita

11
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien: Ny S
DP RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
TGL
TUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
09 / 08 / Ansietas Setelah - Mengenal ansietas SP 1 Klien
- Bina hubungan saling percaya
2017 dilakukan - Klien mampu
- Eksplorasi perasaan cemas klien, perlihatkan diri sebagai
tindakan selama melakukan teknik
orang yang hangat, menjadi pendengar yang baik.
1 x 60 menit relaksasi tarik nafas - Bantu pasien mengenal ansietas:
- Bantu pasien untuk untuk mengidentifikasi dan menguraikan
klien dapat dalam
mengurangi rasa perasaannya.
- Klien tidak terganggu
- Bantu pasien menjelaskan situasi yang menimbulkan ansietas
cemas yang dengan cemas yang - Bantu pasien mengenal penyebab ansietas
dialaminya dialaminya - Bantu klien menyadari perilaku akibat ansietas
- Ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
- Klien mampu mengisi
waktu luang dengan
beraktivitas sehingga
tidak melulu
memikirkan rasa cemas
dan khawatir terhadap
suaminya

12
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tgl Implementasi Respon Paraf
keperawatan
09 / 08 / Ansietas a. Mengeksplorasi perasaan S :
- Klien merasa cemas dengan sifat suaminya yang sejak dulu
2017 cemas klien, perlihatkan diri
kurang komunikasi dengan keluarga dan sering marah -
sebagai orang yang hangat,
marah
menjadi pendengar yang baik.
- Klien mengatakan sudah sedikit lega bisa bercerita tentang
b. Membantu klien mengenali
perasaan nya selama ini
perasaan cemas dan menyadari - Klien mengatakan ingin mencoba kembali berbicara dengan
nilainya. baik tentang perasaan yang dideritanya
O:
c. Melakukan komunikasi dengan
- Wajah klien sudah sedikit rileks
teknik yang tepat dan dimulai - Klien mampu melakukan relaksasi nafas dalam saat cemas
dari topic yang ringan datang
A : Masalah teratasi
d. Membantu kilen
P:
mengidentifikasi respon - Libatkan keluarga sebagai penghibur disaat cemas datang
- Isi kegiatan sehari-hari dengan hal positif
terhadap stersor
e. Mengajarkan klien teknik
relaksasi napas dalam

13