LAPORAN KASUS PADA NY.

S
DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN
STASE KEPERAWATAN JIWA
DI RUANG ARIMBI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI

Diajukan oleh :
Intan Syafika (G1B222011)
Kelompok : 5 (A)

Dosen Pembimbing Akademik :

Ns. Yuliana S.Kep.M.Kep
Ns. Riska Amalya Nasution S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.,J

Pembimbing Klinik
Ns. Dermanto S.Kep
Ns. Retty Octi Syafrini S.Kep.M.Kep.Sp.Kep.,J

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2022
 Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S (P)
Umur : 55 Tahun
No. CM : 00081627
Tanggal MRS : 31/08/2022
Tanggal Masuk
Ruang I : IGD
Ruang II : Alfa
Ruang III : Arimbi
Tanggal pengkajian : 06/09/2022
Alamat : Penyengat Rendah

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Klien diantar keluarga dengan keluhan klien gelisah, bicara sendiri, mondar
mandir, klien juga sering mendengar bisikan, keluyuran, perubahan prilaku
±1 tahun, klien pertama kali dirawat di RSJ sebelumnya berobat di poli
Jiwa, klien baru pertama kali dirawat di RSJ., klien terakhir berobat jalan di
poli 2 minggu yang lalu

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil Tidak berhasil
Kurang berhasil
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan: tidak ada masalah
 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
YA
TIDAK
Jika ada
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan : klien pernah rawat jalan di RSJ
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada masalah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
TD : 109/74 mmHg
HR : 86 kali / menit
S : 36 oC
RR : 20 kali / menit
2. Ukur
BB : 32 Kg
TB : 145 cm
3. Keluhan fisik
Klien mengeluh lemah

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

ket :
: LK : meninggal : tinggal serumah
: PR : Klien

Jelaskan : Klien anak ke 2 dari 7 bersaudara, klien tinggal serumah dg

suami, anak ketiga dan keempat, anak kedua klien sudah menikah dan
tinggal bersama suami.
 Konsep Diri:
a. Citra Tubuh : klien menyukai seluruh anggota tubuhnya
b. Identitas : klien seorang perempuan
c. Peran : klien seorang istri dan ibu
d. Ideal Diri : klien ingin pulang dan berkumpul dengan keluarga
e. Harga Diri : klien malu dengan penyakitnya tetapi pasien
mengatakan masih percaya diri
2. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Suami dan anak, klien mengatakan ingin pulang bertemu anak dan
suaminya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada masalah
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien meyakini bahwa Allah bersamanya
b. Kegiatan ibadah
Pada saat ini klien tidak dapat melakukan ibadah, karena kondisinya
belum stabil

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting,
dan pemakaian sarana / prasarana atau instrumentasi dalam mendukung
penampilan, apakah klien:
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : Klien terlihat bisa berpakaian dengan benar namun
belum bisa berhias sendiri, klien mengatakan ada mandi tetapi
jarang keramas, klien terlihat jarang mandi pagi, klien terlihat
tidak rapi, rambut klien tidak pernah disisir, klien mengatakan
jarang menggosok gigi, klien mandi masih disuruh, kuku tampak
panjang dan kotor, klien mengatakan setiap BAB dan BAK selalu
disiram

2. Pembicaraan
Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
 Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik
Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : klien gelisah mengatakan ingin pulang kerumah

4. Alam perasaan
Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa

5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan: tidak ada
masalah

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang
Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
Jelaskan: tidak ada
masalah

7. Persepsi - Sensorik
Halusinasi / Ilusi ?
Ada / Tidak ?
Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
Jelaskan
Data Subjektif
Isi Halusinasi : klien mengatakan suara bisikan mengatakan
tentang dosa klien dan mengajak pasien jalan
keluar dan pasien mengeluh tidak ada tidur sama
sekali tetapi terlihat pasien ada tidur siang
 Frekuensi : klien mengatakan frekuensinya sekitar 5 menit
dan datangnya setiap sebelum tidur
Waktu : pada saat sebelum tidur
Situasi saat muncul : pasien berbicara sendiri
Respon pasien : pura-pura tidak mendengarkan

Data Objektif : klien tampak sering melamun, klien sering

sendiri, sesekali tampak komat kamit

Masalah Keperawatan:
Gangguan Persepsi-sensori: pendengaran

8. Isi pikir
Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait
Hipokondria Pikiran magis
Waham :
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
Jelaskan : tidak ada masalah

9. Proses pikir
Circumstansial Flight of idea
Tangensial Blocking
Kehilangan asosiasi Pengulangan
pembicaraan/ perseverasi
Jelaskan : tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu
Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
Jelaskan:
tidak ada
masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat saat
jangka panjang ini
Gangguan daya ingat Konfabulasi
jangka pendek

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : tidak ada masalah

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : klien sering menyangkal halusinasi dan pasien sering menyangkal
kalau pasien tidur
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
2. Risiko tinggi ketidakpatuhan.
3. Perubahan proses pikir.

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan
Keamanan
Perawatan Kesehatan
Pakaian
Jelaskan : tidak ada masalah
 ....................................................................................................................................................
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a. Perawatan diri
Mandi BAK / BAB
Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : klien jarang mandi dan mandi apabila disuruh, klien
mengatakan ada mandi tetapi jarang keramas, klien terlihat tidak rapi,
rambut klien tidak pernah disisir, klien mengatakan jarang menggosok
gigi, kuku tampak panjang dan kotor, klien mengatakan setiap BAB dan
BAK selalu disiram

Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 kali
Frekuensi kedapan sehari : .......... kali

Nafsu makan :
Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :
Meningkat
Menurun
BB terendah : .......... Kg BB tertinggi : .......... Kg
Jelaskan :
Klien mengatakan kurang nafsu makan
Masalah Keperawatan:
1. Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh.

b. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK
Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK
Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK
Lama tidur siang : ........ Jam
Apa yang menolong tidur ?
Tidak ada
Tidur malam jam : ............................WIB , berapa jam :
..................................
 Apakah ada gangguan tidur ?
Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur
Jelaskan : klien mengatakan bahwa sulit tidur, tetapi klien tampak sering tidur siang
dan pada saat pagi hari klien terlihat bisa tidur
Masalah Keperawatan:
1. Gangguan pola tidur.

c. Penggunaan Obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
...................................................................................................................
..........................................................................................................

d. Kemampuan pasien dalam: Ya Tidak

Mengantisipasi kebutuhan sendiri
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
Mengatur penggunaan obat
Melakukan pemeriksaan kesehatan (follow up)
Jelaskan :
Tidak ada masalah

e. Pasien memiliki sistem pendukung: Ya Tidak

Keluarga
Profesional/terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial
Jelaskan: klien memiliki sistem pendukung yaitu suami dan anak, klien
mengatakan bahwa anak-anaknya sangat telaten dalam mengurus klien

f. Apakah pasien menikmati saat bekerja, kegiatan yang

menghasilkan atau hobi
Ya Tidak
Jelaskan:
Klien sangat menikmati pekerjaan klien sebagai ibu rumah tangga,
klien sangat senang bisa mengerjakan oekerjaan rumah seperti cuci
piring, membersihkan rumah, dan pekerjaan rumah lainnya.
 3. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
Jelaskan:
..............................................................................................................
.....................................................................................................

H. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ Lainnya:........................

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan
Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan

Tidak ada masalah

Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan

Tidak ada masalah
J. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: .................................................................................
Masalah Keperawatan:
1. Perilaku mencari bantuan kesehatan.
2. Penatalaksanaan regimen terapeutik inefektif.
3. Ketidakpatuhan
4. Kurang pengetahuan.......................

K. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : Skizofrenia
.....................................................................................................
Terapi medis : aripiparazole 1x10mg, lorazepam 1x2mg,
sertraline50mg 1x1, clozapine 25mg 1x1, amlodipine5mg 1x1
.....................................................................................................

L. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Halusinasi pendengaran
2. Defisit perawatan diri

06 September 2022

Perawat

( Intan Syafika )
 ANALISA DATA
Data Masalah
Keperawatan
Ds : Halusinasi
pendengaran
- klien mengatakan suara bisikan mengatakan
tentang dosa klien dan mengajak klien jalan
keluar
- klien mengeluh tidak ada tidur sama sekali tetapi
terlihat pasien ada tidur siang
- klien mengatakan frekuensinya sekitar 5 menit dan
datangnya setiap sebelum tidur
- respon pasien pura-pura tidak mendengarkan
Do :
- pasien terlihat berbicara sendiri, mulut tampak
komat kamit
- klien tampak sering melamun
- klien sering sendiri
- mulut klien sesekali tampak komat kamit
Ds : Defisit
perawatan diri
- Klien mengatakan ada mandi tetapi jarang
keramas
- klien mengatakan jarang menggosok gigi
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK selalu
disiram
Do :
- Klien jarang mandi dan mandi apabila disuruh
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir
- Kuku tampak panjang dan kotor
 Lampiran 2
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. S Nama Mahasiswa : Intan Syafika
Ruang : Arimbi NPM : G1B222011
No. M.R. : 00081627

Diagnosa
Keperawata Tujuan Intervensi
n
Halusinasi Setelah 3x pertemuan 1) Tidak mendukung dan tidak
pendengaran di harapkan klien membantah halusinasi klien.
mampu mengontrol 2) Latih klien melawan halusinasi dengan
halusinasinya menghardik.
a. Klien mampu 3) Latih klien mengabaikan halusinasi
mengontrol dengan bersikap cuek.
halusinasinya 4) Latih klien mengalihkan halusinasi
dengan cara dengan bercakap-cakap dan melakukan
menghardik kegiatan secara teratur.
b. Klien mampu 5) Latih klien minum obat dengan prinsip
mengontrol 8 benar, yaitu benar nama klien, benar
halusinasinya nama obat, benar manfaat obat, benar
kemampuan dosis obat, benar frekuensi, benar cara,
bercakap-cakap benar tanggal kedaluwarsa dan benar
ketika halusinasi dokumentasi.
datang 6) Diskusikan manfaat yang didapatkan
c. Klien mampu setelah mempraktikkan latihan
mengontrol mengendalikan halusinasi.
halusinasinya 7) Berikan pujian pada klien saat mampu
dengan kemampuan mempraktikkan latihan mengendalikan
melakukan kegiatan halusinasi.
terjadwal ketika
halusinasi datang.
d. Klien mampu
mengontrol
halusinasinya
melatih 8 benar
minum obat
Defisit Setelah 3x pertemuan 1. Melatih kebersihan diri: Mandi,
perawatan di harapkan mampu keramas, sikat gigi, berpakaian, berhias,
diri melakukan aktivitas dan gunting kuku
perawatan diri dengan
a. Mandi
baik
a. Klien mampu 1) Diskusikan gunanya mandi
menjaga kebersihan 2) Diskusikan alat-alat yang diperlukan
diri 3) Diskusikan jadwal mandi
b. Klien mampu 4) Diskusikan langkah-langkah mandi
 melakukan makan 5) Latih mandi sesuai dengan langkah-
dan minum dengan langkah yang telah dijelaskan. Bantu
baik jika klien belum dapat melakukan
c. Klien mampu
6) Jadwalkan mandi dengan teratur
melakukan
BAB/BAK dengan 7) Berikan pujian
baik b. Berpakaian
1) Diskusikan gunanya pakaian yang
bersih dan rapi
2) Latih berpakaian, bantu jika klien
belum dapat melakukan
3) Jadwalkan ganti pakaian secara
teratur
4) Berikan pujian
c. Keramas
1) Diskusikan gunanya keramas
2) Diskusikan alat-alat untuk keramas
3) Latih klien keramas. Bantu jika klien
belum dapat melakukan
4) Jadwalkan keramas dua hari sekali
5) Berikan pujian
d. Sikat gigi
1) Diskusikan gunanya sikat gigi
2) Diskusikan alat-alat untuk sikat gigi
3) Latih klien sikat gigi. Bantu jika
klien belum dapat melakukannya
4) Jadwalkan sikat gigi 2 kali per hari
5) Berikan pujian
e. Berdandan
1) Diskusikan gunanya berdandan
2) Diskusikan alat-alat berdandan
3) Latih menyisir rambut dengan rapi
4) Latih pakai bedak dengan rapi
5) Latih pakai lipstik dan pensil alis
6) Jadwalkan berdandan setiap selesai
mandi
7) Beri pujian
f. Gunting kuku
1) Diskusikan gunanya gunting kuku
2) Diskusikan alat untuk gunting kuku
3) Latih menggunting kuku
4) Jadwalkan gunting kuku 1 kali per
minggu
 5) Beri pujian
2. Melatih makan dan minum
a. Diskusikan gunanya makan dan minum
yang baik dan teratur
b. Diskusikan alat, tempat makan dan
minum
c. Diskusikan kebutuhan makan dan
minum setiap hari
d. Latih cara minum yang baik: cuci
tangan, berdoa
3. Melatih BAB dan BAK
a. Diskusikan gunanya BAB dan BAK
yang baik
b. Diskusikan tempat, cara menggunakan,
cara membersihkan tempat dan diri
c. Latih BAB dan BAK yang baik
 Lampiran 3

FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 07 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S: Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur
- klien mengatakan suara bisikan mengatakan karena mendengar suara bisikan
tentang dosa klien mengajak klien jalan
keluar dan klien mengeluh tidak ada tidur O:
sama sekali tetapi terlihat pasien ada tidur - Klien tampak tenang
siang - Klien tampak diam
Do : - Klien tampak komat kamit
- pasien terlihat berbicara sendiri
- klien tampak sering melamun A: Halusinasi pendengaran
- klien sering sendiri
- mulut klien sesekali tampak komat kamit P:
KEMAMPUAN: 1. Latih klien untuk mengenal halusinasinya
Klien belum mampu mengenal halusinasi klien dengan mengidentifikasi : isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
DIAGNOSA: respon.
Halusinasi pendengaran 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik,
TINDAKAN: bercakap-cakap,melakukan kegiatan, obat
1. Membina hubungan saling percaya 3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
2. Mengidentifikasi halusinasi: isi, frekuensi, cara menghardik.
waktu terjadi, situasipencetus, perasaan, respon 4. Latih klien mengabaikan halusinasi dengan
bersikap cuek.
RENCANA TINDAK LANJUT: 5. Masukan pada jadwal kegiatan untuk
Menganjurkan klien untuk mengungkapkan latihan menghardik
perasaannya saat mendengar bisikan tersebut muncul,
dan bertanya kepada perawat apakah perawat
mendengar bisikan tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 07 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan ada mandi tetapi
jarang keramas jarang keramas
- klien mengatakan jarang menggosok gigi - klien mengatakan jarang menggosok gigi
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK O:
selalu disiram - Klien jarang mandi dan mandi apabila
Do : disuruh
- Klien jarang mandi dan mandi apabila - Klien terlihat tidak rapi
disuruh - Rambut klien tidak pernah disisir
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir A: Defisit perawatan diri
Kuku tampak panjang dan kotor
KEMAMPUAN: P:
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku
DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
Pengkajian dan melatih cara menjaga kebersihan diri:
mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku
a. Identifikasi masalah perawatan diri: kebersihan
diri, berdandan, makan/minum, BAB/BAK
b. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
c. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
d. Latih cara menjaga membersihkan diri : mandi
dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut,
potong kuku
RENCANA TINDAK LANJUT:
Menganjurkan klien untuk rutin mandi pagi
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 08 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S: Klien mengatakan semalam tidak bisa tidur
- klien mengatakan suara bisikan mengatakan karena mendengar suara bisikan
tentang dosa klien mengajak klien jalan
keluar dan klien mengeluh tidak ada tidur O:
sama sekali tetapi terlihat pasien ada tidur - Klien tampak tenang
siang - Klien tampak diam
Do : - Klien tampak komat kamit
- pasien terlihat berbicara sendiri
- klien tampak sering melamun A: Halusinasi pendengaran
- klien sering sendiri
- mulut klien sesekali tampak komat kamit P:
KEMAMPUAN: Optimalkan cara menghardik, lanjut melatih klien
Klien mampu mengenal halusinasi klien dengan cara bercakap-cakap

DIAGNOSA:
Halusinasi pendengaran
TINDAKAN:
1. Melatih klien untuk mengenal halusinasinya
dengan mengidentifikasi : isi, frekuensi, waktu
terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon.
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi:
hardik, bercakap-cakap,melakukan kegiatan,
obat
3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik.
4. Melatih klien mengabaikan halusinasi dengan
bersikap cuek.
5. Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan
menghardik
RENCANA TINDAK LANJUT:
Menganjurkan klien untuk mengungkapkan
perasaannya saat mendengar bisikan tersebut muncul,
dan bertanya kepada perawat apakah perawat
mendengar bisikan tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 08 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan malas sisiran
jarang keramas O:
- klien mengatakan jarang menggosok gigi - Klien jarang mandi dan mandi apabila
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK disuruh
selalu disiram - Klien terlihat tidak rapi
Do : - Rambut klien tidak pernah disisir
- Klien jarang mandi dan mandi apabila
disuruh A: Defisit perawatan diri
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir P:
Kuku tampak panjang dan kotor Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
KEMAMPUAN: diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku,
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai dan berdandan

DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:

a. melatih cara berdandan setelah kebersihan

diri : sisiran
b. Evaluasi kegiatan kebersihan diri.
c. Beri pujian
d. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
e. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk rutin menggunakan
bedak dan sisiran setelah mandi pagi
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 09 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S: Klien mengeluh tidak bisa tidur dari kemarin
- Klien menyangkal kalau klien mendengar
suara O:
- Klien mengeluh tidak bisa tidur sama sekali - Klien tampak bisa tidur siang
dari kemarin - Klien tampak tenang
- Klien mengatakan sudah bisa menghardik - Klien tampak diam
Do : - Klien tampak komat kamit
- mulut tampak komat kamit
- klien tampak sering melamun A: Halusinasi pendengaran
- klien sering sendiri
KEMAMPUAN: P:
Klien tidak mendengarkan suara dan sudah bisa Optimalkan cara menghardik dan bercakap-cakap,
menghardik lanjut melatih klien dengan kegiatan sehari-hari

DIAGNOSA:
Halusinasi pendengaran
TINDAKAN:
1. melatih klien mengabaikan halusinasi dengan
bersikap cuek.
2. melatih klien mengalihkan halusinasi dengan
bercakap-cakap.

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk mmenghardik jika
mendengar suara tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 09 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan sudah bisa
jarang keramas melakukan cara makan yang baik dan
- klien mengatakan jarang menggosok gigi benar
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK O:
selalu disiram - Klien tampak bisa mempraktekk an cara
Do : makan yang baik dan benar
- Klien jarang mandi dan mandi apabila
A: Klien mampu melakukan kegiatan dengan baik
disuruh
tanpa arahan
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir
P:
Kuku tampak panjang dan kotor
Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
KEMAMPUAN:
diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku,
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai
dan berdandan

DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:

Pasien :
a. melatih cara makan dan minum dan baik
b. Evaluasi kegiatan kebersihan diri dan
berdandan
c. Beri pujian
d. Jelaskan cara dan alat makan dan minum
e. Latih cara makan dan minum yang baik
RENCANA TINDAK LANJUT:
Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
tangan sebelum dan sesudah makan
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 10 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627

DATA
Ds : S: Klien mengeluh tidur kurang nyenyak kalau
- Klien menyangkal kalau klien mendengar mendengar suara
suara
- Klien mengeluh tidur kurang nyenyak O:
- Klien mengatakan sudah bisa menghardik - Klien tampak bisa tidur dari pagi dan
Do : siang
- mulut tampak komat kamit - Klien tampak tenang
- klien tampak sering melamun - Klien tampak diam
- klien sering sendiri - Klien tampak sering melamun
- klien tampak bisa tidur dari pagi dan siang
KEMAMPUAN: A: Halusinasi pendengaran
Klien tidak mendengarkan suara dan sudah bisa
menghardik P:
Optimalkan cara menghardik dan bercakap-cakap
DIAGNOSA: dan melatih klien dengan kegiatan sehari-hari,
Halusinasi pendengaran selanjutnya minum obat
TINDAKAN:
1. melatih klien mengabaikan halusinasi dengan
bersikap cuek.
2. melatih klien mengalihkan halusinasi dengan
bercakap-cakap.
3. melatih klien mengalihkan halusinasi dengan
melakukan kegiatan sehari-hari

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk mmenghardik jika
mendengar suara tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 10 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan mengetahui cara
jarang keramas BAB/BAK yang benar
- klien mengatakan jarang menggosok gigi O:
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK - Klien tampak rapi dan bersih, klien dapat
selalu disiram menyebutkan alat dan cara BAB/BAK
Do : yang benar
- Klien jarang mandi dan mandi apabila
A: Klien mampu melakukan kegiatan dengan baik
disuruh
tanpa arahan
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir
P:
Kuku tampak panjang dan kotor
Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
KEMAMPUAN:
diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku,
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai
dan berdandan

DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:

Pasien :
a. melatih BAB dan BAK yang baik

b. Evaluasi kegiatan kebersihan diri,

berdandan, makan/minum.
c. Beri pujian

d. Jelaskan cara BAB/BAK yang baik

e. Latih cara BAB/BAK yang baik.

RENCANA TINDAK LANJUT:
Menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
tangan sesudah BAB/BAK
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 12 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627

DATA
Ds : S: Klien mengeluh tidur kurang nyenyak kalau
- Klien menyangkal kalau klien mendengar mendengar suara
suara
- Klien mengeluh tidur kurang nyenyak O:
- Klien mengatakan sudah bisa menghardik - Klien tampak bisa tidur dari pagi dan
Do : siang
- klien tampak sering melamun - Klien tampak tenang
- klien sering sendiri - Klien tampak diam
- klien tampak bisa tidur dari pagi dan siang - Klien tampak sering melamun
KEMAMPUAN:
Klien tidak mendengarkan suara dan sudah bisa A: Halusinasi pendengaran
menghardik
P:
DIAGNOSA: Optimalkan cara menghardik, bercakap-cakap,
Halusinasi pendengaran melatih klien dengan kegiatan sehari-hari, dan
TINDAKAN: minum obat
1) Latih klien minum obat dengan prinsip 8 benar,
yaitu benar nama klien, benar nama obat, benar
manfaat obat, benar dosis obat, benar frekuensi,
benar cara, benar tanggal kedaluwarsa dan benar
dokumentasi.

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk mmenghardik jika
mendengar suara tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 12 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan ada mandi pagi
jarang keramas - klien mengatakan jarang menggosok gigi
- klien mengatakan jarang menggosok gigi O:
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK - klien terlihat keramas
selalu disiram - Klien terlihat tidak rapi
Do : - Rambut klien tidak pernah disisir
- Klien jarang mandi dan mandi apabila
disuruh A: Defisit perawatan diri
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir P:
Kuku tampak panjang dan kotor Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
KEMAMPUAN: diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai

DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
Pengkajian dan melatih cara menjaga kebersihan diri:
mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku
a. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
b. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
c. Latih cara menjaga membersihkan diri : mandi
dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut,
potong kuku
RENCANA TINDAK LANJUT:
Menganjurkan klien untuk rutin mandi pagi
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 13 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627

DATA
Ds : S: Klien mengeluh tidur kurang nyenyak kalau
- Klien menyangkal kalau klien mendengar mendengar suara
suara
- Klien mengatakan sudah bisa menghardik O:
Do : - Klien tampak bisa tidur dari pagi dan
- klien tampak sering melamun siang
- klien sering sendiri - Klien tampak tenang
- klien tampak bisa tidur dari pagi dan siang - Klien tampak diam
KEMAMPUAN: - Klien tampak sering melamun
Klien tidak mendengarkan suara dan sudah bisa
menghardik A: Halusinasi pendengaran

DIAGNOSA: P:
Halusinasi pendengaran Optimalkan cara menghardik, bercakap-cakap,
TINDAKAN: melatih klien dengan kegiatan sehari-hari, dan
1) Diskusikan manfaat yang didapatkan setelah minum obat
mempraktikkan latihan mengendalikan
halusinasi.
2) Berikan pujian pada klien saat mampu
mempraktikkan latihan mengendalikan
halusinasi.

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk mmenghardik jika
mendengar suara tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 13 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan malas sisiran
jarang keramas O:
- klien mengatakan jarang menggosok gigi - Klien jarang mandi dan mandi apabila
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK disuruh
selalu disiram - Klien terlihat tidak rapi
Do : - Rambut klien tidak pernah disisir
- Klien jarang mandi dan mandi apabila
disuruh A: Defisit perawatan diri
- Klien terlihat tidak rapi
- Rambut klien tidak pernah disisir P:
Kuku tampak panjang dan kotor Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
KEMAMPUAN: diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku,
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai dan berdandan

DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:

a. melatih cara berdandan setelah kebersihan

diri : sisiran
b. Evaluasi kegiatan kebersihan diri.
c. Beri pujian
d. Jelaskan cara dan alat untuk berdandan
e. Latih cara berdandan setelah kebersihan diri

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk rutin menggunakan
bedak dan sisiran setelah mandi pagi
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 14 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S: Klien mengeluh tidur kurang nyenyak kalau
- Klien menyangkal kalau klien mendengar mendengar suara
suara
- Klien mengatakan sudah bisa menghardik O:
Do : - Klien tampak bisa tidur dari pagi dan
- klien tampak sering melamun siang
- klien sering sendiri - Klien tampak tenang
- klien tampak bisa tidur dari pagi dan siang - Klien tampak diam
KEMAMPUAN: - Klien tampak sering melamun
Klien tidak mendengarkan suara dan sudah bisa
menghardik A: Halusinasi pendengaran
DIAGNOSA:
Halusinasi pendengaran P:
TINDAKAN: Optimalkan cara menghardik, bercakap-cakap,
1) melatih klien melawan halusinasi dengan melatih klien dengan kegiatan sehari-hari, dan
menghardik dan mengabaikan halusinasi dengan minum obat
bersikap cuek.
2) melatih klien mengalihkan halusinasi dengan
bercakap-cakap dan melakukan kegiatan secara
teratur.
3) melatih klien minum obat dengan prinsip 8 benar,
yaitu benar nama klien, benar nama obat, benar
manfaat obat, benar dosis obat, benar frekuensi,
benar cara, benar tanggal kedaluwarsa dan benar
dokumentasi.
4) mendiskusikan manfaat yang didapatkan setelah
mempraktikkan latihan mengendalikan
halusinasi.
5) memberikan pujian pada klien saat mampu
mempraktikkan latihan mengendalikan
halusinasi.

RENCANA TINDAK LANJUT:

Menganjurkan klien untuk mmenghardik jika
mendengar suara tersebut
 FORMAT
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Hari/Tanggal : 14 September 2022

Umur : 55 Tahun Ruangan : Arimbi
No.RM : 00081627
DATA
Ds : S:
- Klien mengatakan ada mandi tetapi - Klien mengatakan ada mandi pagi
jarang keramas - klien mengatakan jarang menggosok gigi
- klien mengatakan jarang menggosok gigi O:
- Klien mengatakan setiap BAB dan BAK - klien terlihat keramas
selalu disiram - Rambut klien tidak pernah disisir
Do :
- Klien jarang mandi dan mandi apabila A: Defisit perawatan diri
disuruh
- Klien terlihat tidak rapi P:
- Rambut klien tidak pernah disisir Optimalkan untuk melatih menjaga kebersihan
Kuku tampak panjang dan kotor diri mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku
KEMAMPUAN:
Klien masih bisa memakai pakaian yang sesuai

DIAGNOSA:
Defisit perawatan diri
TINDAKAN:
Pengkajian dan melatih cara menjaga kebersihan diri:
mandi, cuci rambut, sikat gigi, potong kuku
a. Jelaskan pentingnya kebersihan diri
b. Jelaskan alat dan cara kebersihan diri
c. Latih cara menjaga membersihkan diri : mandi
dan ganti pakaian, sikat gigi, cuci rambut,
potong kuku
RENCANA TINDAK LANJUT:
Menganjurkan klien untuk rutin mandi pagi