LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN HALUSINASI

DI RUANGAN GAMA RUMAH SAKIT JIWA JAMBI

OLEH :
REZKITA AYU WAHYUNI ,S.Kep
NIM: 201000414901130

CI KLINIK CI AKADEMIK

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1
 FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT
INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARABUKITTINGGI
TAHUN 2021

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN JIWA

FORMULIR PENGAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT :GAMA TANGGAL DIRAWAT:

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny. N (L/P)Tanggal Pengkajian : 26 Juli 2021

Umur : 43 Tahun No. Rekam Medik : 009874

Informan:

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan sering marah-marah di rumah dengan alasan pasien mendengar suara-suara
palsu yang mengganggunya terus-menerus dan dia setiap malam susah tidur

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1) Gangguan jiwa dimasa lalu
Pernah dirawat terakhir di RSJ dengan keluhan yang disampaikan adalah pasien mendengar –
suara-suara
2) Pengobatan sebelumnya
Pengobatan klien pernah terputus
2
 3) Trauma
 Aniaya fisik
Klien tidak pernah mengalami aniaya fisik sebelumnya
 Aniaya Seksual
Klien tidak pernah mengalami aniaya seksual sebelumnya

 Penolakan

Klien mengalami penolakan dari keluarganya karena kondisi klien

 Kekerasan dalam keluarga
Klien tidak pernah mengalami tindakan
 Tindakan kriminal
Klien tidak pernah mengalami tindakan
Masalah Keperawatan:
Manajemen terapeutik tidak efektif

4) Anggota Keluarga Yang Mengalami Gangguan Jiwa

Klien mengatakan tidak ada keluarga yang jangguan jiwa

MasalahKeperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Ketika ingin makan tidak ada yang akan di makan sementara family disekitar berkecukupan
klien mengatakan depresi akibat tidak terima keluarga semenjak itu melamun, menyendiri
dan mendengar suara-suara tersebut.
Masalah Keperawatan :
Koping individu tidak efektif
IV. FISIK
1) Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
P : 20x/i
N : 67x/i
S: 36,3˚C
2) Ukuran
TB : 156 cm
3
 BB : 50 kg
3) Keluhan fisik
Klien mengatakan badanya kurang sehat, tangan dan kakinya terasa sakit

MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
V. PSIKOSOSIAL
1) Genogram :

Genogram :

Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki
= Meninggal
= Menikah
= Klien
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
2) Konsep diri
a) Citra tubuh:
Klien mengatakan anggota tubuhnya baik dan dapat digunakan sebagaimana
fungsinya
b) Identitas
Klien mengatakan anak ke lima dari enam bersaudara
c) Peran
Klien mengatakan dia seorang ibu rumah tangga
d) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin sembuh dan bisa berintekrasi dengan orang lain, ingin pulang
dan bertemu keluarganya
4
 e) Harga diri
Klien mengatakan merasa tidak mampu, merasa tidak berguna, mudah putus asa dan
kurang percaya diri, susah untuk bergaul
MasalahKeperawatan : harga diri rendah
3) Hubungan social
a) Orang terdekat
Klien mengatakan orang terdekatnya adalah kakaknya tempat mengadu dan meminta
bantuan.
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
Kalau di RSJ Klien selalu mengikuti aktivitas kelompok tapi harus disuruh dulu baru
mau mulai bergabung
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan merasa enggan untuk berintekrasi dengan orang lain, jika ada
kegiatan klien hanya diam, jika disuruh baru mulai bergabung
MasalahKeperawatan : Harga diri rendah

4) Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
Klien mengaku beragama islam dan pengobatanya selama ini menurut klien tidak
bertentangan dengan keyakinanya.
b) Kegiatanibadah
Klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidakrapi √ penggunaan pakaian tidak sesuai cara berpakaian tidak seperti
biasanya
Jelaskan:
Klien tampak tidak rapi rambut tidak di sisir

MasalahKeperawatan : Defisit perawatan diri

5
2. Pembicaraan
Cara bicara klien kurang jelas dan kadang-kadang jelas,kontak mata tidak ada, tidak ada
pertanyaan balik. Klien hanya menjawab pertanyaan

MasalahKeperawatan :
Gangguan persepsi sensori : isolasi sosial
3. Aktivitas motorik
Klien tampak lesu dan tegang,
Klien mengatakan binggung mendengar suara tersebut klien melakukan apa yang disuruh oleh
suara tersebut.

Masalah Keperawatan : halusinasi

4. Alam perasaan : sedih
Jelaskan: Karena semua keluarga menolak keberadaanya
MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Afek : Datar
Jelaskan: Jika di ajak mengobrol tentang masa dimasa paling di kenang klien merespon dengan
senyum tapi tampak sedih dan memikirkan saesuatu
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan TidakKooperative MudahTersinggung

Kontak Defensif Curiga

mataKuran
g
Jelaskan:
Pada saat interaksi klien hanya bicara seperlunya saja kontak mata kurang.

MasalahKeperawatan : isolasi sosial

6
7. Persepsi
Halusinasi : pendengaran
Jelaskan: Klien mengaku mendengar bisikan halus, klien mengatakan suara itu datang lalu pergi
sendiri
Masalah Keperawatan :Gangguan persepsi sensori/halusinasi pendengaran
8. Proses pikir

Sirkumstansia Tangensial KehilanganAsosiasi

l

Flightofideas Blocking Pengulangan

Pembicaraan/persevarasi
Jelaskan: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ideyangterkait Pikiran

magis

7
 Jelaskan:
Selama interaksi tidak ditemukan perilaku klien yang berlebihan klien dapat berorintasi

MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

Waham

Agama Somati Kebesaran

Curig k
a

Nihilistic Sisippiker Siarpiker

Kontrolpiker

Jelaskan:
…………………………………………………………………………………
……………………………………………

MasalahKeperawatan :
.,…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi
StuporDisorientasi
Waktu Tempat
OrangJelaskan:
Tidak ada
MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8
11. Memori

Gangguan daya Gangguan daya ingat

ingat jangka jangka pendek

panjang

Gangguan daya Konfabulasi

ingat Saat ini

Jelaskan:
a. Daya ingat jangka panjang baik
b. Daya ingat jangka pendek baik
c. Daya ingat saat ini baik

MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudahberalih Tidak Tidak mampu berhitung

mampuBerkon sederhana
sentrasi

Jelaskan:
Klien tidak bisa berkonsentrasi klien hanya mampu berhitung sederhana.

MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

9
 Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: Tidak ada

MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari Menyalahkan hal-

penyakityangdiderita hal diluar dirinya

Jelaskan:Tidak ada

MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan Bantuan local

minimal

Jelaskan:

tidak ada

MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Defekasi/berkemih

Bantuan minimal Bantuan local

Jelaskan: Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada ,masalah keperawatan

10
3. Mandi

Bantuan Bantuan lokal

minimal

Jelaskan:
Tidak ada

MasalahKeperawatan :
.................................................................................................................................
Tidak ada masalah keperawatan

4. Barpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan local

Jelaskan: Tidak ada

MasalahKeperawatan

Tidak ada masalah keperawatan

5. Aktivitas di luar
rumahBelanja
Transportas
iLain-lain

Jelaskan:
Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan

11
 VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif M Maladaptive
M R
Te Bicara dengan orang lain inumalcohol
Mampu menyelesaikan masalah Aksi berlebihan/lambat
Knik relokasi Bekerjaberlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga Mencederai diri
M
lainnya lainnya
L L

MasalahKeperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Klien mengatakan keluarga tidak pernah menjenguk
Masalah berhubungan dengan lingkungan,uraikan

Tidak ada masalah

Masalah dengan pendidikan, uraikan
tidak ada masalah
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
tidak ada masalah
Masalah dengan perumahan, uraikan
tidak ada masalah
Masalahdengan ekonomi,uraikan
tidak ada masalah
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
tidak ada masalah
Masalah lainnya, uraikan
tidak ada masalah

12
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Tidak ada
MasalahKeperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis medik :
halusinasi
Terapi medic :
a. Lorazepam 2mg 1x1
b. Abilify 1x1
c. Trihexyphenidi 2 mg 2x1

13
 B. Analisa Data
ANALISA DATA

Data Masalah
Subjektif
a. Klien mengatakan sering Halusinasi
mendengar suara bisikan halus
b. Klien mengatakan takut dan
binggung mendengar suara halus
c. Klien mengatakan merasa
terganggu dengan suara tersebut Gangguan persepsi sensori : halusinasi
Objektif pendengaran
a. Klien tampak komat-kamit
b. Kontak mata tidak fokus
c. Tampak kebinggungan

Subjektif
a. Klien mengatakan malas Isolasi sosial
berintegrasi dengan
lingkungan sekitar karena
malu
b. Klien mengatakan malas
ngumpul bersama teman
c. Klien mengatakan lebih
senang sendiri
Objektif
a. Klien tampak menyendiri
b. Klien tampak banyak tidur
c. Klien tampak sering
bermenung

14
C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

b. Halusinasi

c. Isolasi sosial

D. POHON MASALAH

dengan gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Isolasi sosial

Harga diri rendah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial

3. Harga diri rendah

F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Strategi pelaksanaan SP1, SP2, SP3, SP4

1. Mengajarkan menghardik

2. Mengajarkan minum obat

3. Mengajarkan bercakap-cakap

4. Melakukan aktivitas terjadwal

15
G. CATATAN PERKEMBANGAN

1. SP1

a. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien

b. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien

c. Mengidentifikasi waktu halu pasien

d. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien

e. Mengidentifikasi siatuasi yang dapat menimbulkan halusinasi pasien

f. Mengajarkan pasien menghardik

g. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

h. Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik ke dalam kegiatan harian

2. SP2

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap dengan orang lai
n

c. Menganjurkan pasien memasukan kedalam kegiatan harian

3. SP3

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien

b. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara melakukan kegiatan

c. Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian

4. SP4

a. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian

b. Memberikan penkes tentang penggunaan obat secara teratur

c. Menganjurkan pasien memasukan kedalam kegiatan harian

16
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

DIUNIT RAWAT INAP GAMA RUMAH SAKIT JIWA JAMBI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT KESEHATAN PRIMA NUSANTARA BUKITTINGGI

Inisial Klien: Ny.Y Ruangan:Gama RM No:083387

Diagnosa Rencana Tindakan Tindakan Rasionalisasi

Keperawatan Tujuan Kriteria Keperawatan
Hasil
1. Gangguan persepsi Klien dapat a. Ekspresi Bina hubungan Punya hubungan saling percaya
sensori : halusinasi membina wajah saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran
pendengaran hubungan bersahabat dengan integrasi selanjutnya
saling dan mengunakan
percaya menunjuka prinsip komunikasi
n rasa terapeutik
senang,ada
kontak
mata mau
berjabat
tangan,mau
menjawab
salam,klien
mau
mengataka
n
permasalan
yang
dihadapinn
ya

Klien dapat Klien dapat a. Adakan kontak a. Enjaga kontak saling percaya
17
mengenali menyebutkan sering secar sehingga dapt memutus
halusinasi waktu,isi,freku bertahap halusinasi
ensi timbulnya b. Identifikasi b. Mengenali pelaku saat halusinasi
halusinasi sejauh mana timbul memudahkan perawat
klien terikat dalam melakukan intervensi
dengan c. Mengenali halusinasi
halusinasinya mengunakan klien untuk
c. Bantu klien menghindari faktor pencetus
mengendalikan halusinasi
halusinasinya d. Untuk mengevaluasi pengaruh
d. Diskusikan halusinasi klien
dengan klien
situasi yang
menimbulkan
halusinasi
e. Diskusikan
dengan klien
apa yang
dirasakan saat
terjadi
halusinasi

Klien dapat a. Klien a. Identifikasi a. Upaya untuk memutuskan siklus

mengontrol dapat bersama klien halusinasi sehingga halusinasinya
halusinasin menyebutk cara tindakan tidak berlanjut
ya an yang dilakukan b. Reinforcement positif akan
tindakan jika terjadi menguatkan harga diri klien
yang biasa halusinasi c. Memberikan alternatif pilihan
dilakukan b. Diskusikan bagi klien untuk mengontrol
untuk manfaat cara halusinasi
mengendal yang dilakukan d. Memotivasi dapat meningkatkan
ikan klien, jika
18
 halusinans bermanfaat beri kegiatan klien
inya pujian
b. Kilen c. Diskusikan cara
dapat baru untuk
menyebutk mengontrol
an cara halusinasi
baru d. Bantu klien
c. Klien memilih cara
dapat untuk
menyebutk mengontrol
an dan halusinasi
memilih
cara
mengatasi
halusinasi
nya seperti
yang telah
didiskusik
an dengan
klien

19
 FORMAT
CATATAKN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Y Ruangan : GAMA No. Reg : 083387

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Gangguan Melakukan SP 1 Gangguan S:
persepsi sensori : persepsi sensori : Halusinasi a. Pasien mengatakan
Halusinasi pendengaran : ia mendengar suara
pendengaran a. Mengidentifikasi jenis bisikan yang
halusinasi pasien menjelek-jelkkan
b. Mengidentifikasi isi dirinya
halusinasi pasien b. Pasien mengatakan
c. Mengidentifikasi waktu suara bisikan
halusinasi pasien tersebut terdengar
d. Mengidentifikasi situasi yang saat sendirian
dapat menimbulkan c. Pasien mengatakan
halusinasi pasien halusinasi terjadi
e. Mengidentifikasi frekuensi kadang-kadang 1
halusinasi kali sehari
f. Mengidentifikasi respon d. Pasien mengatakan
pasien terhadap halusinasi apabila terjadi
g. Mengajarkan pasien halusinasi ia akan
menghardik menutup telinga dan
h. Menganjurkan pasien mata lalu
memasukkan cara menghardik
menghardik kedalam kegiatan halusinasi tersebut.
harian O:
a. Pasien mampu
menyebutkan yang
sedang dialami
b. Pasien kooperatif
c. Pasien dapat
mempraktekkan cara
menghardik yang
benar

20
d. Pasien memasukkan
jadwal menghardik
saat halusinasi
datang
A : Sp 1 tercapai

P : Perawat :

Lanjutkan Sp 2
gangguan persepsi
sensori : Halusinasi
pengdengaran pada
pertemuan ke 2 pada
hari selasa 27-07-2021

Pasien :
Memotivasi pasien
untuk mengontrol
halusinasinya dengan
cara menghardik dan
melatih sesuai jadwal
dibuat.

21