A.

Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN STATUS MENTAL

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN JIWA
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : klinik jiwa Nurilahi

TANGGAL MASUK RS : jumat, 19 Mei 2023

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. N (p)
Tanggal Pengkajian : 23 mei 2023
Umur : 50 tahun
RM No. :
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Marital : sudah menikah
Alamat : jln. kiaracondong
Diagnosa medis : Bipolar tipe manik
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Ny. M
Umur : 29 tahun
Hubungan dengan klien : ponakan

2. ALASAN MASUK

Keluhan Utama:

Pasien mengeluh sering mendengar ada yang mengajak nya “sinih-sinih”dan

pasien mengatakan pasien sering melihat bayangan hitam seperti mengejar-
ngejar.
 SMRS:

Pasien sebelum dibawa ke klinik tidak mau diam di rumah dan ingin tidur di
rumah tetangga dan tidak mau pulang kerumah sendiri
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Ya  Tidak
(tahun: 2015)

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil 

tidak berhasil

Alasannya : pasien hanya meminum obat malam saja dan tidak mau minum
obat yang pagi.
1. Faktor Predisposis dan Presipitasi
a. Predisposisi

Biologis Psikologis Sosial Budaya

Kehilangan orang yang di -

sayangi
- ayah meninggal
- kaka&adiknya
meninggal

b. Presipitasi

Biologis (traumatic) Psikologis Social Budaya, Agama

Putus obat - -

Masalah Keperawatan:
2. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :

Ada Tidak ada

Jika ada (siapa)/ Hub. dengan keluarga : adik

Gejala : autis

Riwayat Pengobatan :-

Masalah keperawatan : -

3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

a. Kehilangan
Hingga saat ini klien masih merasa pernah merasa kehilangan
b. Kegagalan
Klien mengalami kegagalan rumah tangga (perceraian)
Trauma Selama tumbuh kembang:
1. Masa Bayi
-
2. Masa kanak-kanak
-
3. Masa remaja
-
4. Masa dewasa awal
-
5. Masa dewasa tua
-
6. Lansia
-
Masalah Keperawatan:

4. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda Tanda Vital:

TD: 110/70
N: 80
 S: 36,7
RR: 20
Antopometrik :
BB: 45 Kg
TB: 150 cm
Keluhan Fisik ada / tidak, jelaskan
Pasien pernah terjatuh dari bis dan terjedot pancuran besi hingga giginya
copot
b. Pemeriksaan Fisik (Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang
berhubungan dengan sistem tubuh)
 Sistem integumen : pasien terdapat bekas luka
 Sistem kardiovaskuler : irama jantung teratur
 Sistem respirasi : tidak ada masalah di system pernafasan
pasien
 Sistem gastrointestinal : tidak ada masalah pada system
gastrointestinal
 Sistem urogenital : tidak ada masalah pada system genitalia
 Sistem reproduksi : tidak ada masalah pada system reproduksi
 Sistem persarafan : tidak ada masalah pada system persyarafan
 Sistem musculoskeletal : rom 4/5
 Sistem endokrin : tidak ada masalah pada system endokrin
 Sistem penginderaan : tidak ada masalah
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk
perilaku: pasien mengatakan sakit di bagian kaki kanan,ada kontak mata, bagus
dalam berkomunikasi dan pasien sering mundar mandir.

5. Bagan Pola Aktivitas Kehidupan Sehari-hari sebelum dan selama di

rawat di Rumah Sakit

No ADL Sebelum di RS Selama di Rawat

1. Nutrisi (Makan & Makan 5x sehari, Makan 3x/hari makn
Minum) menyiapkan makan mandiri dan tanpa
sendri tanpa bantuan bantuan
 2. Eliminasi (BAB & BAB dan BAK klien BAB dan BAK klien
BAK) mandiri di toilet tampa mandiri di toilet tampa
bantuan bantuan

3. Istirahat Tidur Tidur malam mulai dari Tidur malam mulai dari
jam 04:00 jam 09:00
4. Aktivitas Melakukan aktivitas Hanya tidur
rumah tangga dan
belanja ke pasar
5. Personal Hygiene Mandi 2x sehari Mandi 1-2x sehari
Keramas 3x sehari Keramas 3x sehari

Masalah Keperawatan :

6. Psikososial

a. Konsep diri
1) Gambaran diri
Klien mengatakan malu terhadap giginya yang ompong, dan pasien juga
mengatakan dia merasa jelek karan sudah tua
2) Identitas diri
Pasien mengatakan namanya yati, pasien mengatakan bahwa dia anak ke 5
dari 13 bersaudara,klien menyadari bahwa dirnya seorang muslim
3) Peran
Klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga
4) Ideal diri
Pasien berharap ingin segera pulang dan membantu orang tua nya klien juga
mengatakan tidak mau kembali lagi kesinih
5) Harga diri
Pasien tidaak merasa malu dan minder jika dia seorang pasien gangguan
jiwa
 Masalah Keperawatan: -

b. Hubungan sosial
1) Orang yang berarti:
Ibu dan adiknya
2) Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat:
Pasien tidak mengikuti kegiatan kelompok di masyarakat
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Karna pasien tidak suka bersosialisasi dengan tetangga
Masalah Keperawatan: isolasi sosial

c. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan:
Klien mengetahui dirinya seorang muslim
2) Kegiatan ibadah:
Klien tidak melakukan sholat selama di RS
Masalah Keperawatan: -

7. Pengkajian Status Mental (Berilah tanda √ pada kolom yang sesuai)

a. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian
tidak sesuai

Berpakaian tidak seperti biasanya  Sesuai

Jelaskan: klien berpakaian rapi dan bersih

Masalah Keperawatan: -

b. Pembicaraan
Cepat  Pelan  Apatis

Keras Inkoheren tidak mampu memulai pembicaraan

Lambat Membisu Sesuai

 Jelaskan : Klien saat di ajak mengobrol bicaranya cepat dan terlihat
gelisah

Masalah Keperawatan:

c. Aktivitas motorik
Lesu Tegang  Gelisah

 Agitasi Apatis Grimasen

Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan : Pasien ketika berkomunikasi terlihat mondar mandir keluar

masuk ke dalam kamar, dan gelisah menunggu untuk di jemput pulang

Masalah Keperawatan :

d. Suasana hati:
Sedih  Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

Jelaskan : Pasien takut akan bayangan – bayangan dan suara tersebut

muncul kembali

Masalah Keperawatan: -

e. Afek
Datar Tumpul Labil  Sesuai Tidak Sesuai

Jelaskan : Raut wajah sesuai stimulus yang ada

Masalah Keperawatan: -

f. Interaksi selama wawancara

 Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensive Curiga

Seduktif Berhati-hati  Kooperatif

Jelaskan : Klien kooperatif saat di ajak interaksi

Masalah Keperawatan:

g. Persepsi
 Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Ilusi

 Visual (penglihatan) Gustatori Sesuai

(pengecapan)

Olfakori (penciuman)

Jelaskan : Pasien mendengar suara dan melihat bayangan hitam

Masalah Keperawatan: -

h. Proses berfikir
Sirkumtansia Tangensial Kehilangan Inkoheren
l asosiasi

Flight of idea Blocking  Perseverasi Neologisme

Irelevansi Verbigerasi Word salad Sesuai

Jelaskan : Klien selalu mengulang kata – kata yang sama

Masalah keperawatan: isolasi sosial

i. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

 Waham: Sesuai

Agama Somatik Kebesara Curiga

 n

Nihilisti Siar pikir Sisip Kontrol pikir

k pikir

Jelaskan: Klien mengatakan apabila membaca surat yasin klien bisa

melihat bayangan hitam di dalam gelas berisi air

Masalah keperawatan: -

j. Tingkat kesadaran
Bingung Stuppor Sedasi  Allert

Disorintasi Disorintasi Disorintasi

waktu Tempat Orang

Jelaskan : Pasien dengan kesadaran penuh dan compos mentis

Masalah Keperawatan: -

k. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek

Gangguan daya ingat saat Konfabulasi  Sesuai

ini

Jelaskan : kemampuan mengingat klien kuat

Masalah Keperawatan: -

l. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 Mudah  Tidak  Tidak mampu  mampu
beralih mampu berhitung berkonsentrasi
konsentras sederhana
i
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

m. Kemampuan penilaian
  Gangguan ringan  Gangguan bermakna
 Tidak ada gangguan 

Jelaskan : Klien dapat memutuskan pilihannya

Masalah Keperawatan: -

n. Daya tilik diri

 Mengingkari penyakit yang  Menyalahkan hal hal diluar
diderita dirinya
 Memahami sakit yang di
deritanya
Jelaskan:

Masalah keperawatan:

8. Kebutuhan persiapan pulang

a. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -

b. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -
Mandi

 Bantuan minimal  Bantuan Total

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

c. Berpakaian/Berhias
 Bantuan minimal  Bantuan Total
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

d. Istirahat tidur
 Tidur malam lama: 21.00 s/d 04.00
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : Menonton televisi
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

Penggunaan obat

 Bantuan minimal  Bantuan Total

Jelaskan : Karena sebelumnya pasien belum bisa minum obat secara teratur

Masalah Keperawatan :

Perawatan Ya  Tidak

lanjut

Perawatan Ya  Tidak

pendukung

Pemeliharaan kesehatan
Jelaskan : Karena harus kontrol supaya tidak mengalami putus obat
Masalah Keperawatan : -

e. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan Ya  Tidak
Makan

Menjaga Ya  Tidak

kerapihan
rumah

Mencuci Ya  Tidak

pakaian

Pengaturan Ya  Tidak

keuangan

Jelaskan :
Masalah Keperawatan : -

f. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya  Tidak

Transportasi Ya  Tidak

 Lain lain  Ya  Tidak

Jelaskan:

Masalah keperawatan: -

9. Mekanisme koping

Adaptif Maladaptif

 Berbicara dengan  Minum alqohol

orang lain
 Mampu  Reaksi lambat/berlebihan
menyelesaikan
masalah
 Tekhnik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktifitas Konstruktif  Menghindar
 Olahraga
 lainnya
 Mencederai diri
 Lainnya........................................
Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

10. Masalah psikososial dan lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Klien tidak suka

bergosip
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
 Masalah dengan pendidikan, spesifik
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
 Masalah dengan perumahan, spesifik
 Masalah dengan ekonomi, spesifik
Masalah Keperawatan:

11. Pengetahuan kurang tentang

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan

 Lainnya: .................................
..
Jelaskan : Klien sering mengatakan ingin segera pulang, ingin kembali bekerja
dan membantu orangtua, klien tidak mau kembali ke rsj, dan pesantren untuk
berobat

Masalah Keperawatan: -

12. Aspek medik

No. Nama Obat Dosis Indikasi

B. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Gangguan
persepsi sensori
1. Pasien mengatakan
mendengar suara
yang memanggil
2. Pasien mengatakan
melihat bayangan
hitam
3. Pasien mengatakan
ada yang mengejar
ngejar pasien
 DO:

1. Pasien tampak
gelisah

2. Pasien tampak
mondar mandir

3. Pasien tampak
mengatakan kata
yang sama dengan
di ulang ulang

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepi sensori b.d halusinasi pendengaran dan halusinasi
penglihatan
D. Intervensi
Nama klien : NY. Y Dx medis : Bipolar tipe manik

No medrek : Ruang :

Dx Perencanaan
No.
Keperawatan Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

1. Gangguan Pasien mampu: Setelah 3x pertemuan SP1

persepsi pasien mampu :
 mengenali  Bantu pasien mengenal halusinasi : isi, waktu,
sensori
halusinasi yang  menyebutkan isi, frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat terjadi
dialaminya waktu, frekuensi, halusinasi
 mengontrol situasi pencetus,  Latih mengontrol halusinasi dengan cara :
halusinasinya perasaan menghardik. Tahapan tindakan berupa :
 mengikuti  memperagakan cara - Jelaskan cara menghardik
program dalam mengontrol - Peragakan cara menghardik
pengobatan halusinasi - Minta pasien memperagakan ulang
secara optimal - Pantau penerapan cara ini, beri penguatan
perilaku pasien

Setelah 3x pertemuan pasien
mampu :
 Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan
 Menyebutkan manfaat
dari program
pengobatan
Setelah 3x pertemuan pasien
mampu :
 menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP2
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
 Tanyakan program pengobatan
 jelaskan pentingnya penggunaan obat pada pasien dengan
halusinasi
 jelaskan akibat bila tidak rutin melakukan pengobatan
sesuai program
 jelaskan akibat bila putus obat
 jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat
 jelaskan pengobatan dengan prinsip 5B
 latih pasien minum obat
 masukan dalam jadwal kegiatan pasien
SP3
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1 dan 2)
 latih berbicara/ bercakap dengan orang lainsaat halusinasi
muncul
 memperagakan cara  masukan dalam jadwal kegiatan pasien
bercakap-cakap dengan
orang lain

Setelah 3x pertemuan pasien SP4

mampu :
 Menyebutkan kegiatan
yang sudah dilakukan
 Membuat jadwal
kegiatan sehari-hari dan
memperagakanya
 Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1, 2 & 3)
 Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul, dengan
tahapan:
- jelaskan pentingnya aktivitas teratur untuk mengatasi
halusinasi
- diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- latih pasien melakukan aktivitas