BAB III

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITASKLIEN

Nama (inisial) : Ny. M

Umur : 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Informan : Pasien

Tgl Masuk RS : 15 Mei 2023

Tgl Pengkajian :20 Mei 2023

II. ALASAN MASUK

Ny. M masuk di RS pada tanggal 15-05-2023 Sebelum dibawa ke Rumah sakit, pasien berbicara
sendiri, tertawa sendiri, bicara melantur dengan nada keras, teriak teriak, marah-marah, sulit
untuk tidur di malam hari. Pasien juga pernah dirawat di RSJ Solo 3 tahun yang lalu. Pandangan
klien juga kosong, dan tidak mau minum obat, kemudian dibawa ke rs dengan diagnose medis
skizofrenia.

Masalah Keperawatan : PK, Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ Ya

Tidak

2. Pengobatan Sebelumnya:

√ Kurang Berhasil

3. Pelaku Usia Korban Usia Saksi Usia

ya 36 - - - -
Aniaya
fisik - - - - - -
Aniaya
Seksual - - - - - -
Penolakan
KDRT - - - - - -
Tindakan
Kriminal

Jelaskan No. 1,2,3 : klien sebelumnya juga sudah memiliki riwayat gangguan jiwa dan pernah
dirawat di RSJ Solo 3 tahun lalu namun. Klien juga tidak rutin meminum obat apabila sudah
 pulang kerumah sehingga pengobatannya kurang optimal. Klien juga pernah marah2 dan
memukul pasien yang lain

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

√ Tidak

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien mengatakan bahwa tidak ada peristiwa
masa lalu yang tidak menyenangkan.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

IV. FISIK

1. Tanda vital

TD : 125 / 82 mmHg

N : 80 x/menit

S : 36,5℃

P : 23 x/menit

2. Ukur

TB :154 cm

BB : 55 kg

3. Keluhan fisik

√ Tidak

Jelaskan : berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa keadaan secara umum baik,
tidak ada hasil tanda vital yang berada diluar batas normal dan klien tidak memiliki keluhan
fisik.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien : Tinggal Serumah

: Meninggal

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Konsep diri

a. Gambaran Diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b. Identitas : Klien mampu menyebut nama, usia, dan jenis kelamin

c. Peran : klien tidak menjalankan peran dalam keluarga. Yaitu sebagai ibu

d. Ideal Diri : klien ingin pulang kerumahnya

e. Harga Diri : pasien mengatakan dirinya tidak puas dengan apa yang dia capai sekarang

Masalah Keperawatan : Tidak ada

3. Hubungan sosial
 a. Orang yang berarti : klien mengatakan bahwa keluarga merupakan orang yang paling berarti
dalam hidupnya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien selalu mengikuti kegiataan yang
ada di RSJ

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : hambatan menurut klien adalah
penyakitnya yaitu gangguan jiwa. Klien hanya berbicara seperlunya saja dan tidak mau
memulai pembicaraan sering berbicara ngelantur, dan berbicara sendiri, maupun tertawa
sendiri

Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√ Rapi

Jelaskan : klien dapat berpakaian maupun melakukan perawatan diri seperti orang pada
umumnya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

2. Pembicaraan

√ Cepat

√Keras

 Apatis

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : pasien berbicara cepat dengan nada tinggi dan sering marah-marah dan ngelantur

Masalah Keperawatan: RPK

3. Aktivitas Motorik

 Lesu

 Tegang

 Gelisah

√ Kompulsif

Jelaskan : pasien saat dikaji tidak bisa tenang, mondar mandir dan sambil mengelantur

Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

4. Alam Perasaan

 Sedih

 Putus asa
 √ Khawatir

 Gembira

Jelaskan : klien tampak menunjukkan parilaku cemas sambil berbicara sendiri

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

5. Afek

Datar

Tumpul

√ Labil

Jelaskan : omongan pasien terus berubah ubah ketika di lakukan pengkajian .

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

6. Interaksi Selama Wawancara

√ Bermusuhan

 Defensif

 Kontak mata (-)

7. Persepsi

 Pendengaran

 Penglihatan

 Penghidungan

Jelaskan: Klien mengatakan sering mendengar suara-suara dari anaknya yang sudah
meninggal

Masalah Keperawatan: Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

8. Proses Pikir

 Sirkumtansial

√ Tangensial

Blocking

Jelaskan : klien tampak berbelit-belit saat ditanya dan tidak dapat mencapai jawaban
pertanyaan yang diajukan

Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

9. Isi Pikiran
 √ Obsesi

 Depersonalisasi

 Fobia

Jelaskan: klien memiliki obsesi untuk segera ingin pulang ke rumah.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

10. Tingkat Kesadaran

√ Bingung

 Sedasi

 Stupor

Disorientasi

 Waktu

 Tempat

 Orang

Jelaskan: tingkat kesadaran cukup baik namun pasien tampak bingung dan berbelit belit.

Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

11. Memori

 Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka pendek

√Gangguan daya ingat saat ini

Jelaskan: klien sering lupa dengan orang yang baru dikenal

Masalah Keperawatan : Gangguan Memori

12. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung

 Mudah beralih

√ Tidak mampu konsentrasi

 Tidak mampu berhitung

 Tidak ada masalah

Jelaskan: Klien tidak mampu berkonsentrasi dan terus berbicara melantur

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi

 13. Kemampuan Penilaian

 Gangguan ringan

 Gangguan bermakna

Jelaskan: klien dapat menyimpulkan sesuatu dengan tepat dan baik

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita

 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan: klien mengatakan bahwa ia tidak sakit

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Mandiri

2. BAB/BAK

Mandiri

Jelaskan: Klien mampu makan, BAB mapun BAK secara mandiri di tempat yang semestinya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

3. Mandi

Mandiri

4. Berpakaian

Mandiri

5. Istirahat dan tidur

√ Tidur siang lama: 12:00 s/d 15:30

Tidur malam lama: 19:00 s/d 05:30

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan Perawatan Lanjutan

 √ Ya

Perawatan pendukung

√ Ya

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan

√ Ya

 Tidak

Mencuci pakaian

√ Ya

Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja

Transportasi

Jelaskan: klien tidak mampu menggunakan transportasi dan mampu berbelanja ke warung
terdekat.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Klien mengatakan bahwa klien sering marah dan mengamuk.

Masalah keperawatan : Mekanisme koping tidak efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien mengatakan bahwa merasa dirinya tidak ada gangguan jiwa

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa

Jelaskan: klien mengatakan belum mengetahui faktor yang menyebabkan gangguan jiwa.

XI. ASPEK MEDIK

Terapi medic :

1. Rispeidone 2x2 mg

2. Trihexyphenidyl 2x2 mg

3. HDP tablet 2x0,1 mg

 4. Lodomerdela 1:1 kalau perlu

5. Merlopam 1x2 mg

XII. ANALISA DATA

NO ANALISA DATA PROBLEM

1. DS: Perilaku kekerasan
- Paien mengatakan sering marah-marah
dan mengamuk

DO:
- Nada bicara pasien tinggi dan cepat
- Wajah pasien tampak tegang dan
gelisah
- ketika di ajak berkomunikasi pasien
pasien tampak labil dan tidak nyambung
- Pasien marah-marah dan merusak
barang
2. DS: Gangguan presepsi sensori:
- Pasien mengatakan suara anaknya yang halusinasi pendengaran
sudah meninggal
DO:
- Pasien sering berbicara sendiri
- Pasie sering tertawa sendiri
- Pasien terlihat melamun

XIII. POHON MASALAH

Perilaku
Kekerasan

Halusinasi
Pendengaran

Isolasi Sosial

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku Kekerasan

2. Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi pendengaran

INTERVENSI

DX KRITERIA
NO TANGGAL TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN EVALUASI
1 19-05-2023 Resiko Perilaku TUM : Setelah dilakukan SP I :
Kekerasan b.d 1. Klien mampu tindakan 1. Identifikasi penyebab
Pola perilaku mengontrol perilaku keperawatan selama PK, tanda dan gejala,
kekerasan kekerasan. 3x15 menit PK yang dilakukan,
terhadap orang 2. Klien tidak pertemuan, Dengan akibat PK yang
lain mencederai diri kriteria hasil : dilakukan.
sendiri, orang lain 1. Klien paham 2. Jelaskan cara-cara
maupun lingkungan. penyebab Perilaku mengontrol PK : fisik,
TUK : Kekerasan (PK). obat, verbal, spiritual.
1. Mampu 2.Klien paham tanda 3. Latih cara mengontrol
mengidentifikasi dan gejala PK. PK secara fisik : tarik
peyebab Perilaku 3. Klien paham akibat nafas dalam, pukul
kekrasan PK yang dilakukan. bantal atau pukul kasur.
2. Klien mampu 4. Klien paham 4. Masukkan pada jadwal
mengidentifikasi tanda penjelasan cara kegiatan klien untuk
dan gejala PK. mengontrol PK : latihan fisik.
3. Klien mampu fisik, obat, verbal, SP II:
mengidentifikasi spiritual. 1. Evaluasi kegiatan
akibat PK yang 5. Klien mampu latihan fisik. Beri
dilakukan. melakukan secara pujian.
4. Klien mempu fisik : tarik nafas 2. Latih cara mengontrol
mendengarkan dalam, pukul bantal PK dengan obat
penjelasan cara atau pukul (jelaskan 6 benar :
mengontrol PK : fisik, kasurKlien mau jenis, guna, dosis,
obat, verbal, spiritual. ditambah latihan frekuensi, cara,
cara mengontrol PK kontinuitas minum
dengan obat obat).
(jelaskan 6 benar: 3. Masukkan pada jadwal
 jenis, guna, dosis, kegiatan untuk latihan
frekuensi, cara, fisik dan minum obat.
kontinuitas minum
obat) SP III:
1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik & obat.
Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol
PK secara verbal (3
cara, yaitu :
mengungkapkan,
meminta, menolak
dengan benar).
3. Masukkan pada jadwal
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat dan
verbal.
SP IV:
1. Evaluasi kegiatan
latihan fisik & obat &
verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol
spiritual (2 kegiatan)
3. Masukkan pada jadual
kegiatan untuk latihan
fisik, minum obat,
verbal dan spiritual.

2 20-05-2023 Gangguan Tujuan Umum (TUM): Setalah dilakukan SP 1 - Bina hubungan saling
Persepsi Sensori: Dapat mengenal dan tindakan percaya -
Halusinasi mengontrol halusinasi keperawatan selama Mengidentifikasi
Pendengaran dengan menghardik, 3 x 8 jam diharapkan halusinasi : isi,
minum obat dengan Halusinasi pada Ny. frekuensi, waktu terjadi,
benar. Tujuan Khusus M dapat berkurang stuasi
(TUK) : dengan kriteria pencetus ,perasaan,
- Membina hubungan evaluasi : respons - Menjelaskan
saling percaya - Pasien mampu cara mengontrol
- Dapat membina hubungan halusinasi : hardik
mengidentifikasi saling percaya : - Melatih cara mengontrol
frekuensi, isi, waku, membalas sapaan, halusinasi dengan
situasi halusinasinya ekspresi wajah menghardik
- Dapat mengontrol bershabat, ada - Memasukkan pada jadwal
halusinasi dengan kontak mata, mau kegiatan untuk latihan
menghardik menyebutkan nama, menghardik SP II
- Dapat mengontrol pasien duduk - Evaluasi kegiatan yang
halusinasi dengan berdampingan, lalu (SP I) kegiatan
minum obat dengan mampu menghardik, beri
benar mengutarakan pujuan.
masalah. - Latih mengontrol
- Mengenali halusinasi dengan
halusinasinya : Isi, minum obat dengan
frekuensi, durasi, benar
situasi, waktu. - Bimbing pasien untuk
- Mengontrol masukan jadwal
halusinasinya kegiatan untuk latih
dengan cara menghardik dan minum
menghardik obat
 CATATAN PERKEMBANGAN PERILAKU KEKERASAN
Catatan Perkembangan Resiko Perilaku Kekerasan (1,2,3)

SOAP Implementasi Evaluasi

21 Mei 2023 21 Mei 2023 21 Mei 2023
Jam 07:30 WIB Jam 13:15 WIB Jam 13:40 WIB
S: SP II: S:
Klien mengatakan ketika marah sudah 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik. Klien mengatakan sudah tahu cara
nafas dalam dan memasukkan pada Beri pujian. mengontrol PK dengan obat 6 benar
jadwal kegiatan harian 2. Melatih cara mengontrol PK dengan O:
O: obat (jelaskan 6 benar : jenis, guna, Klien dapat menyebutkan 6 benar obat, klien
Klien dapat mempraktekkan mengontrol dosis, frekuensi, cara, kontinuitas tampak senang
PK dengan nafas dalam dan pukul minum obat)
bantal. 3. Memasukkan pada jadwal kegiatan
A : SP I Tercapai untuk latihan fisik dan minum obat
21 Mei 2023
P : Lanjutkan SP II Resiko Perilaku
Jam 13:45 WIB
Kekerasan
S:
Planing Perawat :
Klien mengatakan sudah tahu cara
1. Evaluasi latihan nafas dalam dan pukul
mengontrol PK dengan obat 6 benar
bantal
O:
2. Latih mengontrl PK dengan obat 6 benar
Klien dapat menyebutkan 6 benar obat,
Planing Klien :
klien tampak senang.
latihan mengontrl PK dengan obat 6
benar A : SP II Tercapai
P : Lanjutkan SP III Resiko Perilaku Kekerasan
Planing Perawat :
1. Evaluasi latihan fisik dan obat.
2. Latih mengontrol PK dengan verbal
Planing Klien :
Berlatih mengontrol PK dengan verbal
 23 Mei 2023 23 Mei 2023 23 Mei 2023
Jam 07:30 WIB Jam 13:00WIB Jam 13:30 WIB
S: SP III: S:
Klien mengatakan sudah tahu cara 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik & Klien mengatakan senang bisa mengontrol
mengontrol PK dengan obat 6 benar obat. Beri pujian. PK mengungkapkan, meminta, dan
dan tadi pagi minum obat warna kuning 2. Melatih cara mengontrol PK secara menolak dengan baik.
dan biru serta masih ingat 6 benar verbal (3 cara, yaitu : mengungkapkan, O:
minum obat yaitu : dosis, guna, jenis, meminta, menolak dengan benar). Klien dapat mempraktekkan cara
frekuensi, cara, kontiunitas minum obat. 3. Memasukkan pada jadwal kegiatan mengungkapkan, meminta, dan menolak
O: untuk latihan fisik, minum obat dan dengan baik.
Klien dapat menyebutkan 6 benar obat. verbal.

A : SP II Tercapai
P : Lanjutkan SP III Resiko Perilaku 23 Mei 2023
Kekerasan Jam 14:00 WIB
Planing Perawat : S:
1. Evaluasi latihan fisik dan obat. Klien mengatakan senang bisa mengontrol
2. Latih mengontrol PK dengan verbal PK mengungkapkan, meminta, dan
Planing Klien : menolak dengan baik.
Latihan mengontrol PK dengan verbal O:
Klien dapat mempraktekkan cara
mengungkapkan, meminta, dan menolak
dengan baik.
A : SP III Tercapai
P : Lanjutkan IV Resiko Perilaku Kekerasan
Planing Perawat :
1. Evaluasi latihan fisik, obat, dan verbal
2. Latih mengontrol PK dengan spiritual
Planing Klien :
Latihan mengontrol PK dengan spiritual

23 Mei 2023 23 Mei 2023 23 Mei 2023

 Jam 07:30 WIB Jam 13:00 WIB Jam 13:30 WIB
S: SP IV: S:
Klien mengatakan senang bisa 1. Mengevaluasi kegiatan latihan fisik & Klien mengatakan senang dapat mengontrol
mengontrol PK mengungkapkan, obat & verbal. Beri pujian. PK dengan spiritual seperti wudhu dan
meminta, dan menolak dengan baik. 2. Melatih cara mengontrol spiritual (2 istighfar.
O: kegiatan). O:
Klien dapat mempraktekkan cara 3. Memasukkan pada jadwal kegiatan Klien dapat mempraktekkan mengontrol
mengungkapkan, meminta, dan menolak untuk latihan fisik, minum obat, verbal PK dengan spiritual seperti wudhu dan
dengan baik. dan spiritual istighfar.

A : SP III Tercapai
P : Lanjutkan IV Resiko Perilaku Kekerasan 23 Mei 2023
Planing Perawat : Jam 13:50 WIB
1. Evaluasi latihan fisik, obat, dan verbal S:
2. Latih mengontrol PK dengan spiritual Klien mengatakan senang dapat mengontrol
Planing Klien : PK dengan spiritual seperti wudhu dan
Latihan mengontrol PK dengan spiritual istighfar
O:
Klien dapat mempraktekkan mengontrol
PK dengan spiritual seperti wudhu dan
istighfar
A : SP IV Tercapai
P : Evaluasi latihan 1-4
Planing Perawat :
Evaluasi latihan 1-4
Planing Klien :
Latihan latihan 1-4
Djunaira,Fitri,Septi,Rossa

No Hari/Tgl Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. 22-05-2023 Halusinasi pendengaran SP 1 S:
- Membina hubungan saling - Pasien menyebutkan nama miska
percaya - Pasien mengatakan suara-suara itu muncul pada saat
 - Mengidentifikasi halusinasi : sendirian yang tidak dapat dikontrol.
isi, frekuensi, waktu terjadi, - Pasien mengatakan bisikan suara anaknya yang sudah
stuasi pencetus ,perasaan, meninggal
respons - Pasien mengatakan belum paham cara menghardik
- Menjelaskan cara mengontrol O:
halusinasi : hardik - Pasien mampu memperkenalkan diri
- Melatih cara mengontrol - Pasien sering melamun dan sering menyendiri
halusinasi dengan menghardik - Pasien belum dapat mencotohkan cara menghardik
- Memasukkan pada jadwal A:
kegiatan untuk latihan SP I
menghardik Halusinasi teratasi sebagian :
- Membina hubungan saling percaya telah teratasi
- Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi,
stuasi pencetus ,perasaan, respons telah teratasi
- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik belum
teratasi
- Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik
belum tertasi
P: Lanjutkan intervensi SP I
- Menjelaskan cara mengontrol halusinasi : hardik
- Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien

Djunaira,Fitri,Septi,Rossa

23-05-2023 Halusinasi pendengaran Menjelaskan cara mengontrol S:

halusinasi : hardik belum - Pasien mengatakan paham cara menghardik
teratasi - Pasien mengatakan “pergi-pergi kamu suara palsu”
- Mengevaluasi cara O:
mengontrol halusinasi dengan - Pasien mampu mencotohkan cara menghardik
menghardik - Pasien masih sering melamun
 - Mengevaluasi jadwal kegiatan - Pasien dapat melakukan kegiatan menghardik dengan
pasien
24-05-2023 Halusinasi pendengaran Mengevaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik
- Melatih berbicara dengan
orang lain saat halusinasi
muncul
- Mengevaluasi jadwal kegiatan
pasien
bantuan
A:
SP I Halusinasi teratasi
P: Lanjutkan intervensi SP II
- Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan
menghardik
- Melatih berbicara dengan orang lain saat halusinasi
muncul
- Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
Djunaira,Fitri,Septi,Rossa
S:
- Pasien mengatakan sudah mencoba cara menghardik
apabila halusinasi muncul
- Pasien mengatakan malas berbicara dengan yang lain jika
tidak penting
O:
- Pasien dapat melakukan cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
- Pasien jarang mengobrol dengan teman yang lain
- Pasien masih sering melamun
- Pasien dapat melakukan kegiatan menghardik secara
mandiri
A: SP II Halusinasi belum teratasi - Mengevaluasi cara
mengontrol halusinasi dengan cara menghardik sudah
teratasi
- Melatih berbicara dengan orang lain saat halusinasi
muncul belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi SP II
- Melatih berbicara dengan orang lain saat halusinasi
muncul
- Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
Djunaira,Fitri,Septi,Rossa