LAPORAN KASUS

“Asuhan Keperawatan Jiwa II Pada Pasien Dengan

Diagnosa Halusinasi : Pendengaran”

Di Susun Oleh :

Nama : Wa Irma

NPM : 1420118042

Semester :V

Mahasiswa : RPL / Stikes Maluku Husada

PROGRAM FASILITASI RPL

STIKES MALUKU HUSADA DAN STIKES HANG TUAH SURABAYA

TA. 2020/2021
 LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Pasien Dengan

Diagnosa Halusinasi : Pendengaran

A. Gambaran Studi Kasus

Tn. O berusia 43 tahun, beragama Islam, pekerjaan sebelumnya sebagai pegawai
swasta. Masuk ruang perawatan pada tanggal 8 Desember 2020 diantar oleh keluarga
dengan alasan sering teriak-teriak dirumah, gelisah, mengamuk, susah tidur, dan sering
mendengar suara-suara karena putus obat selama 6 bulan. Tn. O sebelumnya sudah
pernah masuk RSJD dengan kasus yang sama yaitu Halusinasi Pendengaran. Sekarang,
pasien berada di ruang Observasi tetapi klien dalam keadaan tenang dan dapat di ajak
berbicara secara kooperatif dan ADL mandiri.

B. Pengkajian Keperawatan

RUANGAN RAWAT : R. Lenggua TANGGAL DIRAWAT 08 Desember 2020

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. O (L/P) Tanggal Pengkajian : 11 Desember 2020

Umur : 43 tahun RM No. : _________________
Informan : Pasien dan buku status

II. ALASAN MASUK

Pasien berteriak-teriak, mengamuk, berbicara sendiri, mengatakan mendengar suara-suara yang

mengejeknya dan mengancamnya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √√ Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil √ kurang berhasil tidak berhasil

 3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik √

Aniaya seksual

Penolakan Kekerasan dalam keluarga

√
Tindakan kriminal
√

Jelaskan No. 1, 2, 3 : Pasien Mengamuk Dan melakukan kekerasan karena terganggu dengan suara-
suara yang menganggunya

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekrasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya

√ Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ ______ ___________________

_______________________ _______________ ______ ___________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan tidak punya masa lalu yang menyenangkan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg N :88x/m S : 36,5’C P : 20x/m

2. Ukur : TB : 168cm BB : 53kkg

3. Keluhan fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan :-

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :-

Masalah Keperawatan :-

2. Konsep diri
a Gambaran diri : klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya

b. Identitas : klien mengatakan dirinya sebagai kepala keluarga

c. Peran : klien bekerja untuk membantu perekonomian keluarganya tetapi setelah klien masuk rumah

sakit jiwa dia tidak dapat lagi membantu perekonomian

d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat pulang

e. Harga diri : klien mengatakan tidak berguna sebagai kepala keluarga di dalam keluarganya

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Situasional

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : klien mengatakan lebih dekat dengan istrinya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien mengatakan hanya bergaul dengan orang yang dekat dengan
klien

Masalah keperawatan: kerusakan interaksi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan bahwa dirinya beragama islam

b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan tidak pernah shalat

Masalah Keperawatan : Gangguan pola spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : penampilan klien rapi

Masalah Keperawatan :-

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

√

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

jelaskan :-

Masalah Keperawan : -

3. Aktivitas Motorik:

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : klien suka membantu merenovasi ruangan

Masalah Keperawatan : _

4. Alam perasaaan

√
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : klien mengatakan merasa putus asa karena tidak berguna dan berari sebagai kepala keluarga karena tidak dapat
 membantu perekonomian keluarga

Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

5. Afek

Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai

Jelaskan : klien tidak mampu berinteraksi dengan orang lain

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan : klien tampak kooperatif saat wawancara

Masalah Keperawatan : _

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

√

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : 1)Isi halusinasi : Pasien mendengar suara yang mengejeknya dan mengancamnya.

2)Waktu terjadinya : Jika ia sendirian dan melamun.

3)Frekuensi halusinasi : Halusinasi jarang terjadi, hanya sesekali.

4)Respon pasien : Saat terjadi halusinasi, pasien menutup telinga dan menghardik halusinasi tersebut.

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : klien menjawab pertanyaan dengan terbuka

Masalah Keperawatan : -

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

√

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : klien mengatakan ingin mempunyai mobil tetapi belum tercapai memilikinya

Masalah Keperawatan : _

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientas

waktu tempat orang

Jelaskan : klien tampak tenang dan terbuka jika ditanya masalah keluarganya

Masalah Keperawatan : -

11. Memori
√ √
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : klien dapat mengingatdalam waktu jangka panjang dan pendek

Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : klien dapat berhitung dan dapat berkonsentrasi saat diberi pertanyaan

Masalah Keperawatan : _

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : klien memilih memakai celana terlebih dahulu kemudian baju. Dan klien mengatakan agar bajunya rapi jika tidak
menunduk

Masalah Keperawatan : _
14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : klien tidak mengeluh sakit apapun

Masalah Keperawatan : _

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan : klien mampu memenuhi kebutuhannya sendiri

Masalah Keperawatan : _

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :13.25 .s/d. 13.40

Tidur malam lama : 21.00 s/d. 01.00

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan : pasien kurang tidur

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantual total

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya tidak

√

Perawatan pendukung Ya tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

√
 Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

√
Pengaturan keuangan Ya tidak
√

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya √ tidak

Transportasi Ya tidak
√

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

√

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : -

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : klien mengatakan tidak suka mengobrol dengan lingkungan
sekitar

Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien mengatakan dirinya lulusan sarjana perkantoran
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik : klien mengatakan dirinya bekerja sebagai pegawai swasta

Masalah dengan perumahan, spesifik _

Masalah ekonomi, spesifik : klien mengatakan tidak dapat membantu perekonomian keluarga

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : -

Masalah lainnya, spesifik _

Masalah Keperawatan : isolasi sosial

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan
√
Lainnya : klien mengatakan tidak mengetahui tentang obat-obatnya

Masalah Keperawatan : kurang pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : F. 20 : Skizofren

Terapi Medik : Chlorpromazine 10 mg

Haloperidol 5 mg

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Harga diri rendah situasional
3. Kerusakan interaksi sosial
4. Gangguan pola spiritual
5. Ketidakberdayaan
6. Isolasi sosial
7. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
8. Kurang pengetahuan

C. Analisa Data

Data Fokus Masalah

DS : Pasien mengatakan mendengar suara Gangguan persepsi sensori :
yang mengejeknya dan mengancamnya Halusinasi pendengaran
DO :
 Pasien terlihat berbicara sendiri
 Pasien terlihat gelisah
 Pasien terlihat melamun

DS : - Resiko perilaku kekerasan

DO : pasien tampak mengamuk
D. Pohon Masalah
Resiko Mencederai diri sendiri, orang
Lain dan lingkunga (effect)

Perilaku Kekerasa (effect)

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi

Pendengaran (Core Problem)

Isolasi Sosial (Causa)

Penatalaksanaan regimen

Terapeutik tidak efektif (Causa)

E. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Halusinasi Pendengaran
2. Perilaku kekerasan berhubungan dengan halusinasi pendengaran

F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi keperawatan

Keperawatan
Gangguan persepsi Pasien mampu : SP 1 : Membantu klien mengenal
sensori : Halusinasi a. Pasien dapat halusinasi dan cara mengahardik
Pendengaran membina halusinasi
hubungan a. Mengidentifikasi jenis halusinasi
saling percaya. pasien
b. Pasien dapat b. Mengidentifikasi isi halusinasi
mengenal pasien
halusinasinya. c. Mengidentifikasi waktu halusinasi
c. Pasien mampu pasien
menghardik d. Mengidentifikasi frekuensi
halusinasinya halusinasi pasien
 e. Mengidentifikasi situasi yang
dapat menimbulkan halusinasi
pasien
f. Mengidentifikasi respon pasien
terhadap halusinasi
g. Mengajarkan dan melatih pasien
cara menghardik halusinasi
h. Menganjurkan pasien memasukan
cara menghardik ke dalam
kegiatan harian.
2. Pasien mampu : SP 2 : Melatih pasien mengontrol
a. Pasien Mampu halusinasi dengan cara bercakap-cakap
mengontrol dengan orang lain
halusinasinya a. Mengevaluasi jadwal kegiatan
dengan cara harian
bercakap- b. Melatih pasien mengendalikan
cakap dengan halusinasi dengan cara bercakap-
orang lain cakap dengan orang lain
c. Menganjurkan pasien
memasukkan cara bercakap-cakap
dengan orang lain ke dalam
kegiatan harian
3. Pasien mampu : SP 3 : Melatih pasien mengontontrol
a. Pasien mampu halusinasi dengan cara melakukan
Mengontrol kegiatan terjadwal
halusinasinya a. Mengevaluasi jadwal kegiatan
dengan cara harian pasien
melakukan b. Melatih pasien mengendalikan
kegiatan halusinasi dengan cara melakukan
terjadwal kegiatan
c. Menganjurkan pasien
memasukkan cara melakukan
kegiatan ke dalam jadwal harian
5. Pasien mampu : SP 4 : Melatih pasien mengontrol
a. Pasien halusinasi dengan cara penggunaan obat
memanfaatkan secara teratur
mengontrol a. Mengevaluasi jadwal kegiatan
halusinasinya harian pasien
dengan cara b. Memberikan pendidikan
penggunaan kesehatan tentang penggunaan
obat secara obat secara teratur
teratur c. Menganjurkan pasien memasukan
penggunaan obat secara teratur ke
dalam jadwal harian.
 G. Pelaksanaa dan Evaluasi Tindakan

Hari/Tgl Diagnose Rencana Implementasi Kperewatan Evaluasi Keperawatan

Keperawatan Keperawatan
Jumat Gangguan persepsi SP 1 : Membantu 1. Mengidentifikasi jenis halusinasi S :
11/12/202 sensori : Halusinasi klien mengenal pasien 1. Pasien mengatakan ia
0 Pendengaran halusinasi dan cara 2. Mengidentifikasi isi halusinasi mendengar suara bisikan
Hari-1 mengahardik halusinasi pasien yang menjelek-jelekan
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi dirinya
pasien 2. Pasien mengatakan suara
4. Mengidentifikasi frekuensi bisikan tersebut terdengar
halusinasi pasien saat ia sendirian
5. Mengidentifikasi situasi yang 3. Pasien mengatakan
dapat menimbulkan halusinasi halusinasi terjadi kadang-
pasien kadang 1 kali sehari
6. Mengidentifikasi respon pasien 4. Pasien mengatakan
terhadap halusinasi apabila terjadi halusinasi,
7. Mengajarkan dan melatih pasien ia akan menutup telinga
cara menghardik halusinasi dan menghardik
8. Menganjurkan pasien memasukan halusinasi tersebut.
cara menghardik ke dalam
kegiatan harian. O:
1. Pasien mampu
menyebutkan yang sedang
dialami
2. Pasien kooperatif
3. Pasien dapat
mempraktekkan cara
menghardik yang benar
4. Pasien memasukkan
jadwal menghardik pada
 pukul 13.00 dan 18.00

A : SP 1 Tercapai

P:
1. Perawat
Lanjtkan SP 2 pada
pertemuan ke-2 pada hari
sabtu, 12 Desember 2020
pukul 10.00

2. Pasien
Memotivasi pasien untuk
mengontrol halusinasinya
dengan cara menghardik
dan melatih sesuai jadwal
yang telah dibuat.
Sabtu Gangguan persepsi SP 2 : : Melatih pasien 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan S :
12/12/202 sensori : Halusinasi mengontrol halusinasi harian 1. Pasien mengatakan belum
0 Pendengaran dengan cara bercakap- 2. Melatih pasien mengendalikan ada mendengar suara
Hari ke-2 cakap dengan orang halusinasi dengan cara bercakap- bisikkan kembali
lain cakap dengan orang lain 2. Pasien mengatakan telah
3. Menganjurkan pasien berlatih menghardik pada
memasukkan cara bercakap-cakap pukul 18.00
dengan orang lain ke dalam 3. Pasien mengatakan ingin
kegiatan harian berlatih bercakap-cakap
dan mencoba
mempraktekkannya bila
terdengar suara bisikkan

O:
1. Pasien mampu
menyebutkan kegiatan
hariannya
 2. Terdapat kontak mata
3. Pasien kooperatif
4. Pasien dapat melakukan
cara menghardik untuk
mengontrol halusinasi
5. Pasien mampu mengntrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap
6. Pasien dapat memasukkan
latihan bercakap-cakap ke
dalam jadwal hariannya
yaitu pada jam 15.00

A : SP 2 Teratasi

P:
1. Perawat
Lanjutkan SP 3 dan SP 4
pada pertemuan ke 3 pada
hari Minggu, 13
Desember 2020 pukul
09.00
2. Pasien
Memotivasi pasien
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-
cakap sesuai jadwal
harian.
Minggu Gangguan persepsi SP 3 dan SP 4 : 1. 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan S :
13/12/202 sensori: Halusinasi Melatih pasien harian pasien 1. Pasien mengatakan hari
0 Pendengaran mengontontrol 2. Melatih pasien mengendalikan ini ia tidak mendengar
Hari ke-3 halusinasi dengan cara halusinasi dengan cara melakukan suara bisikkan apapun
melakukan kegiatan kegiatan 2. Pasien mengatakan hari
dan cara pengguanaan 3. Memberikan pendidikan ini ia sudah latihan
obat secara teratur kesehatan tentang penggunaan menghardik pukul 13.00
obat secara teratur dan 18.00 serta latihan
4. Menganjurkan pasien memasukan bercakap-cakap pada
penggunaan obat secara teratur ke pukul 15.00
dalam jadwal harian. 3. Pasien mengatakan ingin
melakukan aktivitas
secara terjadwal agar tidak
ada waktu melamun
4. Pasien mengatakan mau
membaca surah Al-
Fatihah setiap jam 21.00
5. Pasien mengatakan
sekarang telah mengetahui
nama dan manfaat dari
obat yang di konsumsi

O:
1. Pasien mampu
menyebutkan kegiatan
hariannya
2. Terdapat kontak mata
3. Pasien kooperatif
4. Pasien bisa mengontrol
halusinasinya dengan cara
menghardik dan bercakap-
cakap
5. Pasien dapat menyebutkan
kegiatan yang di
lakukannya dari bangun
tidur hingga malam hari
saat akan tidur
6. Pasien dapat membaca
 surah Al-Fatihah dengan
benar
7. Pasien tau nama obat dan
manfaatnya
8. Pasien memasukkan
kegiatan membaca surah
Al-fatihah pada pukul
21.00 sebelum tidur
9. Pasien memasukkan
jadwal minum obat ke
dalam jadwal harian pada
pukul 08.00 dan 12.00

A : SP 3 dan SP 4 Tercapai

P:
1. Pasien memotivasi pasien
mengontrol halusnasinya
dengan cara melakukan
aktivitas terjadwal dan
minum obat secara teratur
sesuai jadwal hariannya.