Askep Jiwa Ratna (Pak. Kusnadi)

Lampiran 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Alamat : Dusun Cinta Karya rt/rw 09/06 Desa Kertajati Kec. Kertajati
I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Tn. K Umur : 57 tahun
No. CM : 587 Jenis Kelamin : L
Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2021
II. ALASAN MASUK

Klien datang dengan keluarganya dengan keluhan tidak bisa tidur, bicara sendiri, tertawa
sendiri, keluyuran, makan kurang nafsu, menurut keluarganya klien dirumah juga mondar-
mandir, mengoceh dan kadang melamun. Faktor pencetusnya adalah putus obat.
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu ?
- Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
- Berhasil Kurang berhasil - Tidak berhasil
Usia/Pelaku Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik -
Aniaya seksual -
Penolakan -
Kekerasan dalam keluarga -
Tindakan Kriminal -
Jelaskan 1,2,3 :
Tidak ada perilaku penganiyaan pada fisik klien
Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Ada - Tidak
Kalau ada :
Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
- - -
Masalah keperawatan : -
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkannya yaitu saat perceraian.
Panduan Profesi-Kep-Jiwa-STIKKU- 2018
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital : TD :100/80mmHg, N: 88x/mnt, S: 35,6 C, P: 22x/mnt
Ukuran : BB :……kg, TB cm
Keluhan fisik :Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : -
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Klien merupakan kepala rumah tangga, ia memiliki tiga anak laki-laki 1
dan perempuan 2.
2. Konsep diri
a. Gambaran Diri
Klien mengatakan sangat bersyukur memiliki tubuh yang sempurna, dan klien
mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya
b. Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, tempat tanggal lahir, alamat rumah
c. Ideal Diri
Klien berharap segera pulang dari panti karena ingin bertemu dengan istri dan
anaknya
d. Harga Diri
Klien mengatakan jika sudah pulang kerumah, klien ingin berkumpul dengan
keluarga dan masyarakat sekitar dan tidak malu bahwa ia pernah di rawat di panti
gramesia.
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/orang terdekat
Klien mengatakan orang yang paling dekat dengan dirinya adalah istrinya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyakat
Klien mengatakan kadang-kadang mengikuti acara yang ada disekitar rumahnya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan dalam bersosialisasi
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien megatakan bahwa dirinya beragama islam
b. Kegiatan ibadah/menjalankan keyakinan
Klien selalu melaksanakan shalat ketika sudah waktunya shalat
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasa
Jelaskan :Klien berpenampilan rapih dan sesuai seperti biasa, memakai sarung saat
hendak sholat, tapi sedikit acak-acakan.
2. Pembicaraan
Cepat Inkoheren
Keras Lambat
Gagap Membisu
Jelaskan : klien saat diajak berbicara menjawab dengan cepat
3. Aktivitas motorik
Lesu Gelisah
Tik Tremor
Tegang Agitasi
Grimasem Kompulsif
Jelaskan : Klien terlihat sedikit lesu saat sedang duduk, dan sering tidur
4. Alam perasaan
Sedih Putus asa
Ketakutan Gembira berlebihan
Khawatir
Jelaskan : Klien saat ditanya perasaan nya menjawab sedih karena ingat dengan
keluarganya.
5. Afek
Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Jelaskan : Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan
atau menyedihkan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Kontak mata (-)
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Curiga
Jelaskan : Klien saat diajak berbicara tidak mau menatap lawan bicara.
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran Penghidu
Pengecapan Perabaan
Penglihatan
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa selalu ada yang membisikinya untuk mngendalikan
dirinya.
Masalah keperawatan :Halusinasi Pendengaran
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial
Flight of ideas Blocking
Pengulangan pembicaraan Kehilangan asosiasi
Jelaskan : Klien selalu berhenti menjawab tiba-tiba ketika ditanya tanpa adanya
gangguan dari luar tetapi dilanjutkan kembali.
9. Isi pikir
Obsesi Ide yang terkait
Depersonalisasi Hipokondria
Fobia Pikiran magis
Jelaskan :
Waham
Agama Sisip Pikir
Nihilistik Kebesaran
Somatik Siar Pikir
Curiga Kontrol Pikir
Jelaskan : -
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan :Klien tampak bingung siapa yang membawanya ke panti.
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan : Klien selalu berbicara tidak sesuai dengan kenyataan dan memasukan cerita
yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mudah beralih dari obyek satu ke obyek lainnya.
13. Kemampuan penilain

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama:13.00 s/d 15.00
Tidur malam, lama: 20.00 s/d 06.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur, 07.00 s/d 12.00
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
System pendukung √
8. Aktifitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Mengatur keuangan √
9. Aktifitas di luar rumah

Ya Tidak
Belanja √
Transportasi √
Lain-lain √
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
VIII. POLA DAN MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Jelaskan
Masalah Keperawatan :
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik :
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik :
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit Fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah Keperawatan
Analisa Data
DATA MASALAH

1. a. Subyektif : Klien mengatakan selalu Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
ada yang membisikinya untuk Pendengaran
mengendalikan dirinya.
b. Obyektif :Klien tampak berbicara
sendiri, tertawa sendiri dan melamun.
XI. ASPEK MEDIK

Diagnose Medik : Skizofrenia
Terapi Medis :
XII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Halusinasi b.d gangguan persepsi sensori pendengaran, ditandai dengan:
DO :
- Klien tampak berbicara sendiri, tertawa sendiri dan melamun.
DS :
- Klien mengatakan selalu ada yang membisikinya untuk mengendalikan dirinya.
XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal/jam Dx Tujuan/ Tidakan Rasional
kep Kriteria Hasil Keperawatan
18-01-21 1 Tupan : SP 1 SP 1
Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Dengan membina
tindakan keperawatan saling percaya hubungan saling
selama 3x pertemuan, 2. Bantu klien percaya klien dapat
klien mampu : mengenali terbuka kepada
1. Mengenali halusinasi perawat
halusinasi yang 3. Latih mengontrol 2. Dengan
dialaminya halusinasi dengan membantuklien
2. Klien dapat cara menghardik mengenali
mengontrol Tahapan halusinasi klien
halusinasi yang tindakannya dapat mengetahui
dialaminya meliputi : tanda dan gejala
3. Mengikuti - Jelaskan cara halusinasi
program menghardik 3. Dengan membantu
pengobatan secara halusinasi klien melatih
optimal - Peragakan cara halusinasi, klien
Tupen : menghardik dapat mengontrol
Setelah dilakukan - Minta klien halusinasi dengan
tindakan memperagakan cara menghardik.
keperawatan selama ulang 4. Dengan membantu
- Pantau penerapan klien memasukkan
1x pertemuan
cara ini, beri jadwal harian, klien
diharapkan klien dapat mengalihkan
sedikit dapat penguatan
perilaku klien halusinasi dengan
mengontrol cara menghardiknya
4. Masukan cara
halusinasi kontrol halusinasi
pendengaran. dengan SP 2
menghardik dalam 1. Dengan
jadwal harian klien memvalidasi dapat
mengingat kembali
SP 2 kegiatan kemarin
1. Validasi masalah
dan latihan 2. Dengan melatih
sebelumnya bicara/bercakap-
2. Latih cakap dengan orang
bicara/bercakap- lain klien dapat
cakap dengan terhindar dari
orang lain saat halusinasi
halusinasi muncul 3. Dengan membantu
3. Masukan cara klien memasukkan
kontrol halusinasi jadwal harian, klien
dengan cara dapat mengalihkan
berbincang-bincang halusinasi dengan
dengan orang lain berbincang-bincang
dalam jadwal dengan orang lain
harian klien
SP 3
1. Dengan
memvalidasi dapat
SP 3 mengingat kembali
1. Validasi masalah kegiatan kemarin
dan latihan 2. Dengan melatih
sebelumnya klien cara
2. Latih klien cara mengontrol
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi dengan kegiatan harian
kegiatan harian klien mampu
agar halusinasi mengontrol
tidak muncul halusinasi
Tahapannya : 3. Dengan melakukan
- Jelaskan kegiatan sehari-hari
pentingnya dalam jadwal
aktivitas yang harian, klien dapat
teratur untuk mengontrol
mengatasi halusinasi dan
halusinasi halusinasi dapat
berkurang
- Diskusikan
aktivitas yang
SP 4
biasa dilakukan 1. Dengan
oleh klien memvalidasi dapat
- Latih klien mengingat kembali
melakukan kegiatan kemarin
aktivitas 2. Dengan
- Susun jadwal mengkonsumsi obat
aktivitas sehari- secara
hari sesuai teraturhalusinasi
dengan aktivitas dapat terkontrol
yang telah dilatih 3.Dengan
(dari bangun pagi mengkonsumsi
sampai tidur obat sesuai jadwal
malam) harian akan
- Pantau membantu
pelaksanaan mengurangi
jadwal kegiatan,
tingkat halusinasi
berikan
pengaturan yang dialami
terhadap perilaku pasien.
pasien yang
positif.
2. Masukan cara
kontrol halusinasi
dengan cara
kegiatan sehari-hari
dalam jadwal
harian klien
SP 4
1. Validasi masalah
dan latihan
sebelumnya
2. Jelaskan cara
mengontrol
halusinasi dengan
teratur minum obat
Tahapannya :
- Jelaskan manfaat
penggunaan obat
pada pasien
dengan gangguan
jiwa
- Jelaskan akibat
bila tidak
digunakan sesuai
program
- Menyarankan
pada klien untuk
melakukan
control jika obat
yang diberikan
telah habis
3. Masukan cara
kontrol
halusinasi
dengan cara
teratur minum
obat dalam
harian klien.
XIV.CATATAN PEREMBANGAN
HARI/TGL DX. IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEP
18-01-21 1 SP 1 S: - Klien mengatakan bahwa
1. Membina hubungan saling selalu ada yang
percaya membisikinya untuk
2. Membantu klien mengenali mengendalikan dirinya.
halusinasi O: - Klien mau berjabat
3. Melatih mengontrol tangan, menjawab salam,
halusinasi dengan cara dan mau menyebutkan
menghardik nama klien
Tahapan tindakannya meliputi : - Klien tampak melamun
- Menjelaskan cara menghardik - Klien tampak berbicara
halusinasi sendiri
- Memperagakan cara - Klien tampak mau
menghardik mengikuti cara perawat
- Meminta klien memperagakan menghardik dengan
ulang menutup telinga dan
- Pantau penerapan cara ini, beri mengatakan “pergi, kamu
penguatan perilaku klien tidak nyata”
4. Memasukan cara kontrol A: Halusinasi Pendengaran
halusinasi dengan P: Lanjut ke SP 2
menghardik dalam jadwal
harian klien
1. Memvalidasi masalah dan selalu ada yang
latihan sebelumnya membisikinya untuk
2. Melatih bicara/bercakap- mengendalikan dirinya.
cakap dengan orang lain saat - Klien mengatakan jika
halusinasi muncul mendengar bisikan
3. Memasukan cara kontrol tersebut, klien langsung
halusinasi dengan cara melakukan tindakan yang
berbincang-bincang dengan sudah diajarkan /
orang lain dalam jadwal menghardik dengan cara
harian klien klien menutup matanya
dan beristigfar
O: - Klien mampu mengikuti
tindakan keperawatan
selanjutnya yaitu dengan
cara bercakap-cakap
dengan orang lain saat
halusinasi muncul
- Klien tampak sudah
pandai cara menghardik

halusinasinya
- Klien tampak melamun
A: Halusinasi pendengaran
P: Lanjut ke SP 3
1. Memvalidasi masalah dan selalu ada yang
latihan sebelumnya membisikinya untuk
2. Melatih klien cara mengendalikan dirinya.
mengontrol halusinasi dengan - Klien mengatakan jika
kegiatan harian agar mendengar bisikan
halusinasi tidak muncul tersebut, klien langsung
Tahapannya : melakukan tindakan yang
- Menjelaskan pentingnya sudah diajarkan
aktivitas yang teratur O: - Klien mampu
untuk mengatasi menyebutkan 3 tindakan
halusinasi yang sudah diajarkan bila
- Mendiskusikan aktivitas mendengar bisikan
yang biasa dilakukan oleh - Klien tampak berinterksi
klien dengan pasien lain
- Melatih klien melakukan - Klien mampu
aktivitas menyebutkan 5 teman
- Menyusun jadwal dekatnya
aktivitas sehari-hari sesuai - Klien mampu
dengan aktivitas yang menyebutkan aktivitas
telah dilatih (dari bangun yang pernah dilakukan
pagi sampai tidur malam) dirumah
- Memantau pelaksanaan A: Halusinasi Pendengaran
jadwal kegiatan, berikan P: Lanjut ke SP 4
pengaturan terhadap
perilaku pasien yang
positif.
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
kegiatan sehari-hari dalam
jadwal harian klien
21-01-21 1 SP 4 S: -
1. Memvalidasi masalah dan O: -
latihan sebelumnya A: pasien pulang
2. Menjelaskan cara P: Intervensi dihentikan
mengontrol halusinasi
dengan teratur minum obat
Tahapannya :
- Menjelaskan manfaat
penggunaan obat pada
pasien dengan
gangguan jiwa
- Menjelaskan akibat bila
tidak digunakan sesuai
program
- Menyarankan pada
klien untuk melakukan
control jika obat yang
diberikan telah habis
3. Memasukan cara kontrol
halusinasi dengan cara
teratur minum obat dalam
harian klien.

Askep Jiwa Ratna (Pak. Kusnadi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Jiwa Ratna (Pak. Kusnadi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Usia/Pelaku Korban/Usia Saksi/Usia

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

VI. STATUS MENTAL

13. Kemampuan penilain

14. Daya tilik diri

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

8. Aktifitas di dalam rumah

9. Aktifitas di luar rumah

VIII. POLA DAN MEKANISME KOPING

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Panduan Profesi-Kep-Jiwa-STIKKU- 2018

XI. ASPEK MEDIK

XII.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Rencana Tindakan Keperawatan

Panduan Profesi-Kep-Jiwa-STIKKU- 2018

Panduan Profesi-Kep-Jiwa-STIKKU- 2018

Anda mungkin juga menyukai