PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT : Citro Anggodo

TANGGAL DIRAWAT : 12-07-2022
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :A (L/P) Tanggal Pengkajian : 18 Juli 2021
Umur : 28 tahun RM No. :
Informan :

II. ALASAN MASUK

Klien pagi dibawa ke RSJ karena sering telanjang dijalan, sering membuka pakaian, keluyuran
dan bicara sendiri. Pasien juga mendengar suara bisikan merasa ada yang membicarakan dirinya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dlm keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
Masalah Keperawatan : -
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
_______________________ _____________________________
Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Ketika SMA, klien memiliki hubungan dengan banyak teman, namun ketika klien
mengalami kesulitan dalam hal ekonomi, klien selalu di bully oleh teman-temannya.
Masalah Keperawatan: -

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD: 132/90 mmHg N: 105 x/menit S: 36,70C P : 21 x/menit
2. Ukur : TB : 160 cm BB : 55 kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : pasien tidak kooperatif
Masalah keperawatan : menarik diri
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan : pasien merupakan anak tunggal dan ibu dari 2 orang anak. Pasien tidak memiliki
penyakit keturunan dalam keluarga. Kedua orang tua klien masih hidup dan sebelum masuk
RSJ, klien tinggal bersama dengan kedua orangtua dan suami serta anak-anaknya.
Masalah Keperawatan :-

2. Konsep diri
a Gambaran diri : tidak ada kecacatan
b. Identitas : klien anak tunggal, klien lulusan SMA
c. Peran : klien merupakan ibu dari 2 orang anak. Saat ini klien tinggal bersama
kedua orang tua, suami dan anak-anaknya.
d. Ideal diri : klien merasa malu karena diantarkan ke RSJ
e. Harga diri : klien merasa tidak dihargai sebagia ibu dari 2 orang anaknya.
Masalah Keperawatan : Gangguan konsep diri: harga diri rendah
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien menganggap keluarganya adalah orang yang sangat berarti.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : klien selalu mengikuti kegiatan yang
ada di RSJ, namun jarang berpartisipasi.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : klien tidak mau untuk memulai
pembicaraan dengan orang lain.
Masalah keperawatan: -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam.
b. Kegiatan ibadah : klien jarang mengikuti sholat, baik di rumah maupun di RSJ.
Masalah Keperawatan : -

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien tampak menggunakan baju dan celana berwarna pink dengan kancing
terbuka.
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
cepat keras gagap inkoheren
apatis lambat membisu
tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : klien tidak mau memulai pembicaraan terlebih dahulu.
Masalah Keperawatan : -
3. Aktivitas Motorik
lesu tegang gelisah agitasi
 Tik grimasen tremor kompulsif
Jelaskan : klien selalu tampak gelisah dan sering mondar-mandir dalam kamar.
Masalah keperawatan :-
4. Alam Perasaan
sedih ketakutan putus asa khawatir gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan merasa sedikit takut ketika mendengar suara bisikan
Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
5. Afek
datar tumpul labil tidak sesuai
Jelaskan : mood klien selalu berubah-ubah antara senang dan sedih. Klien tampak sering
marah-marah sendiri.
Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
6. Interaksi selama wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata (-) defensif curiga
Jelaskan : selama wawancara, klien tidak melakukan kontak mata dengan perawat. Klien
melihat ke arah lain dan sering menatap lantai.
Masalah keperawatan :
7. Persepsi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara bisikan yang membicarakan dirinya, suara
tersebut muncul 4 x dalam sehari disaat klien melamun.
Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensor: halusinasi pendengaran
8. Proses pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi
flight of idea blocking pengulangan
Jelaskan : klien selalu mengulang beberapa kalimat yang sebelumnya telah diucapkan.
Masalah Keperawatan : -
9. Isi pikir
obsesi fobia  hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Jelaskan : klien merasa bahwa dirinya saat ini sedang mengamati dirinya ari sudut pandang
lain
Masalah keperawatan : -
Waham
agama somatik kebesaran curiga
nihilistic sisip pikir siap pikir kontrol pikir
Jelaskan : klien tidak mengalami waham
Masalah keperawatan : -
10. Tingkat kesadaran
bingung sedasi  tupor
Disorientasi
waktu tempat orang
Jelaskan : klien selalu tampak bingung dengan mondar mandir di kamar dan ketika klien
ditanya mengenai waktu, tempat dan orang saat ini, klien hanya terdiam.
Masalah keperawatan : perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran
11. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang
gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini
konfabulasi
Jelaskan : klien tidak dapat menyebutkan waktu, tempat, orang dan kegiatan yang saat ini
tengah dilakukan.
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih tidak mampu konsentrasi tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : klien tidak mampu berkonsentrasi dalam menghitung soal yang diberikan
perawat.
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
gangguan ringan
gangguan bermakna
Jelaskan : klien tidak mampu menilai dirinya sendiri.
Masalah keperawatan :
14. Daya tilik diri
mengingkari penyakit yang diderita
menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : klien tidak mengakui gangguan yang saat ini tengah dialaminya.
 Masalah keperawatan :
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan : klien mampu makan secara mandiri. Klien juga mampu melakukan BAB dan BAK
secara mandiri di kamar mandi.
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : jam 13.00 s/d 15.00
Tidur malam lama : jam 21.00 s/d 06.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : tidak ada
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : klien membutuhkan perencanaan kegiatan agar tidak ada lagi waktu untuk melamun.
Klien juga mampu melakukan ADL secara mandiri.
Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya _______________  Lainnya : __________________
Masalah Keperawatan : -
IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik klien tidak mau memulai percakapan
dengan orang lain
Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________
Masalah dengan pekerjaan, spesifik ______________________________
Masalah dengan perumahan, spesifik _____________________________
Masalah ekonomi, spesifik ____________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ________________________
Masalah lainnya, spesifik _______________________________________
Masalah Keperawatan : -

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya,
Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : (725) Skizofektif
Terapi Medik :
Risperidone 1 mg
Steloid 2,5 mg
THP 1 mg

Mahasiswa,

(………………)
 CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 18 Juli 2022

NAMA : Ny. A RTL :
USIA : 28 tahun - Evaluasi SP 1
ALAMA : Semarang - SP 2 : Mengajarkan cara mengontrol
T : Halusinasi halusinasi dengan cara menghardik
DX S : klien mengatakan merasa senang
Data : O:
- Klien mendengar suara bisikan, suara tersebut - klien mampu mengenal halusinasinya
muncul 4 x dalam sehari disaat klien melamun - klien mampu mengontrol halusinasi
- Klien terkadang tampak berbicara sendiri dengan cara menghardik dengan motivasi
- Klien tampak bingung perawat
- Klien tampak sering marah-marah sendiri A : Perubahan persepsi sensori :
K : klien belum mengenali halusinasi yang Halusinasi pendengaran masih ada
dialami dan belum mampu menghardik P : melatih mengontrol halusinasi dengan
K : belum mampu melakukan BHSP menghardik 3x1
Dx : Halusinasi Pendengaran
Tx :
SP 1 Halusinasi
- Mengidentifikasi isi, frekuensi, waktu terjadi,
situasi pencetus, perasaan dan respon halusinasi
- Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik
 Hari/Tanggal : 19 Juli 2022
NAMA : Ny. A RTL :
USIA : 28 tahun - Evaluasi SP 1, 2
ALAMA : Semarang - SP 3 : mengontrol halusinasi dengan
T : Halusinasi bercakap- cakap dengan orang lain
DX S : klien mengatakan merasa senang
Data : O:
- Klien mendengar suara bisikan merasa ada yang - klien mampu menghardik halusinasinya
membicarakannya, suara tersebut muncul 4 x dengan menutup telinga
dalam sehari disaat klien melamun - Klien mampu menyebutkan minum obat
- Klien terkadang tampak berbicara sendiri 2 kali sehari
- Klien tampak bingung A : Perubahan persepsi sensori :
- Klien tampak sering marah-marah sendiri Halusinasi pendengaran masih ada
K : klien terkadang minum obat tidak teratur namun berkurang
K : belum mampu melakukan BHSP P:
Dx : Halusinasi Pendengaran - SP 1: melatih mengontrol halusinasi
Tx : dengan menghardik 3x1
SP 2 Halusinasi - SP 2 : mengontrol halusinasi dengan
Mengajarkan cara engontrol halusinasi dengan makan obat teratur 2x1
makan obat teratur
 Hari/Tanggal : 20 Juli 2022
NAMA : Ny. A RTL :
USIA : 28 tahun - Evaluasi SP 1, 2, 3
ALAMA : Semarang - SP 4 : mengontrol halusinasi dengan
T : Halusinasi melakukan kegiatan terjadwal
DX S : klien mengatakan merasa senang
Data : O:
- Klien mendengar suara bisikan merasa ada yang - klien mampu menghardik halusinasinya
membicarakannya, suara tersebut muncul 3 x dengan menutup telinga
dalam sehari disaat klien melamun - Klien mampu menyebutkan minum obat
- Klien terkadang tampak berbicara sendiri 2 kali sehari
- Klien tampak bingung - Klien tampak bercakap-cakap dengan
- Klien tampak sering marah-marah sendiri orang lain
K : klien kurang mampu bercakap-cakap dengan A : Perubahan persepsi sensori :
orang lain Halusinasi pendengaran masih ada
K : belum mampu melakukan BHSP namun berkurang
Dx : Halusinasi Pendengaran P:
Tx : - SP 1: melatih mengontrol halusinasi
SP 3 Halusinasi dengan menghardik saat halusinasi
Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan terdengar
bercakap cakap dengan orang lain - SP 2 : mengontrol halusinasi dengan
makan obat teratur 2x1
- SP 3 : mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain 2x1