PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : H.R (P) Tanggal Masuk RS : 09/1/2024
Umur : 30 Tahun Tanggal Pengkajian : 23/01/2024
Informan : Klien Nomor Registrasi : 0202xx
Ruang Rawat : SUB Acut Wanita (Anggrek)

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan klien di bawah ke Rs dikarenakan klien mengamuk,marah
marah karna di tuduh oleh suaminya berselingkuh dengan mantan pacar klien.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya
2. Pengobatan sebelumnya? Kurang Berhasil
3. Masalah Penganiayaan? Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
1. Klien mengatakan pernah masuk RS sebanyak 6 kali. Pertama kali masuk RS
pada tahun 2014 karena depresi ditinggal nikah oleh mantan pacar. Klien
mengaku mengalami bipolar sehingga mengakibatkan sedih yang
berkepanjangan. Ada pula tekanan dalam keluarga yang memicu emosi pada
klien sehingga klien melakukan Tindakan kekerasan terhadap anggotta
keluarga.
2. Pengobatan yang klien jalani kurang berhasil dikarenakan klien tidak patuh
dalam mengonsumsi obat. Klien sering menolak saat pemberian obat,klien tidak
mau dikekang dalam hal penyembuhan.
3. Masalah penganiayaan yang terjadi pada klien dapat dikatakan sebagai pelaku
dan korban. Masalah sebagai korban ialah klien sering dipukul oleh ayah klien
karena klien tidak patuh terhadap orang tua dan tidak mau diatur,klien
mengatakan pernah mengalami pelecehan seksual pada umur 7 tahun oleh
keluarga (kakek,sepupu) klien. Sebagai pelaku,klien melakukan Tindakan
kekerasan untuk melindungi diri dengan cara ingin melukai anggota keluarga
(suami,ayah) dengan benda tajam.
Masalah Keperawatan : Koping keluarga tidak efektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya
Hubungan keluarga : Nenek dan saudari Klien

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 Gejala : Suka Mengamuk
Riwayat pengobatan/perawatan: Terapi obat dari dokter
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan: Klien tidak menjelaskan
Masalah Keperawatan: Perilaku kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/70 N : 129x/m S : 36 C P : 22x/m
2. Ukur : TB : 158 Cm BB : 64 Kg
3. Keluhan fisik : tidak ada
Jelaskan : klien merupakan Ibu Hamil.
Masalah keperawatan : -

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Klien

Jelaskan : Klien merupakan anak ke-empat dari lima bersaudara. Klien

bukan satu-satunya yang mengalami gangguan jiwa,ada anggota keluarga lainnya
yaitu Nenek dan saudari klien.
Masalah Keperawatan: perubahan persepsi sensori
2. Konsep diri
a Gambaran diri: Klien mengatakan sangat menyukai semua anggota tubuh, tetapi
yang paling khusus di sukai adalah kening dan mata

b. Identitas : Klien mengaku bernama H.S umur 30 tahun pernah menjadi guru
honorer tetapi di karnakan gaji kecil akhirnya klien berhenti,dan ingin menjadi
supervisor,presiden dan nabi, dirinya adalah anak ke 4 dari 5 orang
bersaudara,klien mengatakan memeluk agama islam dan memiliki 2 jin di pundak
kiri dan kanan. Klien mengatakan sudah menikah dan sedang hamil 8 bulan.

c. Peran : Klien mengatakan bahwa di rumah dia adalah seorang pemimpin

dan memiliki jiwa pemimpin yang besar ,dikarenakan suaminya yang tidak bisa
menjadi pemimpin

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya dan memulai
hidup baru sebagai seorang yang memiliki kekayaan yang lebih dari kehidupan
sekarang.
e. Harga diri : Klien mengatakan memiliki harga diri yang tak tertandingi
senilai 1Miliar. Klien merasa harus melebihi orang yang pernah mencemooh klien.
Masalah Keperawatan: Gangguan Isi Pikir
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: Mantan kekasih Klien
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: Klien terlalu aktif dalam
melakukan sosialisasi diri.
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Klien sering memaksakan
kehendak terhadap orang lain.
Masalah keperawatan: Gangguan Isi Pikir
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Klien menganut kepercyaan Islam. Namun klien juga
mengaku percaya pada kepercayaan lainnya.
b. Kegiatan ibadah : Klien tidak pernah melakukan ibadah sesuai kepercayaan.
Masalah Keperawatan : Gangguan Isi Pikir

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : Klien merupakan orang yang bisa merawat diri secara mandiri.
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Klien kooperatif dalam melakukan komunikasi.

Masalah Keperawan : -
3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Klien sering mondar-mandir dan bersikap tegang karena merasa gelisah
dan tidak bebas.
Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi Sensori
4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : Klien senang jika menjadi pusat perhatian dengan cara menceritakan
tentang diri klien kepada orang sekitar.
Masalah Keperawatan : ganguan isi pikir.
5. Afek

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : __________________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
6. lnteraksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : Klien kooperatif dalam melakukan wawancara. Klien dapat berinteraksi
dengan baik.
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi/Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidung
Jelaskan : Klien mengatakan jika gelap klien dapat melihat sosok lain dalam wujud
laki-laki dan perempuan. Klien juga mengatakn klien sering mencium bau darah pada
saat jam 12 malam yang tandanya merupakan kehadiran sosok lain yang klien
katakan.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : Klien berbicara dan dan beralih secara cepat antara satu topik ke topik
lainnya yang tidak terhubung dengan jelas. Klien sering membahas topik yang sama
secara berulang-ulang kali.
Masalah Keperawatan : Gangguan Isi Pikir
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : Klien sering mengatakn bahwa dirinya adalah seorang Presiden dan
Seorang Nabi,Klien juga berkeinginan menjadi supervisor dengan gaji 30 juta. Klien
mengatakan mempercayai dua keyakinan,klien sering membaca kitab dari
kepercayaan lainnya.
Masalah Keperawatan : Gangguan isi Pikir

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Jelaskan : Compos mentis
Masalah Keperawatan :-
11. Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : -

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 Masalah Keperawatan : -
12. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : Klien memiliki daya ingat yang baik.
Masalah Keperawatan : -
13. Tingkat konsentrasi dan berhitung
mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
Jelaskan : Klien lebih memilih belajar secara teori daripada menghitung.
Masalah Keperawatan : -
15. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien
Masalah Keperawatan : _________________________________________________________________
16. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa klien menyadari statusnya sebagai seorang
klien gangguan jiwa.
Masalah Keperawatan : -

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan : Mandiri

2. BAB/BAK : mandiri
Jelaskan : Klien mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri
Masalah Keperawatan : -

3. Mandi : Mandiri

4. Berpakaian/berhias : mandiri

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00
Tidur malam lama : 22.00 s/d 06.00
Kegiatan sebelum / sesudah tidur

6. Penggunaan obat : mandiri

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : Klien dapat beraktivitas sehari-hari dengan baik.

Masalah Keperawatan : -

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Menyelesaikan masalah Reaksi Lambat/Berlebih
Teknik relaksasi Bekerja Berlebihan
A ktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai Diri
Lainnya _______________ Lainnya : __________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________________________

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Tidak ada
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Klien mengatakan sering diejek oleh tetangga klien perihal hubungan klien
dengan masalalu.
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Tidak ada, klien merupakan seorang sarjana
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Klien mengatakan Klien pernah bekerja sebagai seorang guru. Klien berhenti
bekerja dari tempat kerja sebelumnya karena upah yang terlalu kecil. Klien mau bekerja
sebagai seorang supervisor.
Masalah dengan perumahan, spesifik
Tidak ada
Masalah ekonomi, spesifik
Klien mengatakan tidak mau diupahkan seharga Rp. 450.000,00. Klien
mengatakan tidak mau hidup susah.
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 Tidak ada
Masalah lainnya, spesifik
Tidak ada
Masalah Keperawatan : Gangguan isi pikir

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat - obatan
Lainnya : ______________________________________________________________________________

Masalah Keperawatan Tidak ada masalah,klien mengetahui dan dapat menjelaskan

tentang penyakit yang dialami klien.

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : GG Bipolar

Terapi Medik : Haloperidol 2x1 (1/2)

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

XII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Stres berlebihan Waham kebesaran
DS : Klien mengatakan ia
adalah seorang nabi,klien
ingin menjadi presiden, klien
mengatakan ia juga ingin
menjadi supervisor denga
pendapatan 30 juta.

DO :
1. Klien tampak gembira
berlebihan.
2. Klien banyak
berbicara
3. Klien mengatakan hal
yang tidak sesuai
dengan realita (ingin
menjadi nabi,
presiden.)

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

XIV. POHON MASALAH
Resiko perilaku kekerasan : mencederai
EFFECT diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Gangguan isi pikir

CORE PROBLEM

Halusinasi
CAUSE

Koping keluarga tidak efektif

XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan isi pikir
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Halusinasi
4. Koping keluarga tidakefektif

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal Diagnose Tujuan Intervensi

keperawatan Kriteria hasil
23/01/2024 Waham Setelah di lakukan asuhan SP 1:
Kebesaran keperawatan 3x12 jam
1. Bina hubungan saling
diharapkan status orientasi
percaya
membaik dengan kriteria hasil :
- Verbalisasi waham 2. Latihan orientasi
menurun realita : orientasi
- Perilaku waham orang, tempat, dan
menurun waktu serta
- Isi pikir sesuai realita lingkungan sekitar.
membaik
3. Membantu klien
- Konsentrasi membaik memenuhi
kebutuhannya.
4. Menganjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian.
SP 2:
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian klien.
2. Melatih kemampuan
yang dimiliki.
SP 3:
1. Memberikan
Pendidikan kesehatan
tentang penggunaan obat
secara teratur.
2. Menganjurkan klien
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian.

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/Tanggal : 23/01/2024 (hari ke 1)

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Waham kebesaran 14.35 it SP 1:
S:
1. Bina hubungan saling
- klien mengatakan
percaya
dia adalah seoran
Hasil : - Perawat melakukan nabi, juga ingin
fase perkenalan dengan klien, menjadi presiden.
perawat juga berbincang -Klien juga
dengan klien. mengatakan cara
untuk mengusir
2. Latihan orientasi realita
dengan dia
: orientasi orang, tempat,
dan waktu serta mendengarkan
lingkungan sekitar . musik, dan berjoget.
-Klien mengatakan
Hasil : - klien mengatakan dia jika merasa
adalah seorang nabi, juga tertekan maka klien
ingin menjadi presiden. akan merasa gelisah
- klien mengatakan jika dan merasakan
merasa tertekan maka penyakitnya mulai
klien akan merasa kembali.
gelisah dan merasakan
penyakitnya mulai O:
Kembali. -Klien koperatif saat
- Perawat membantu di tanya
orientasi ke realita : -Klien banyak
saat klien menyatakan bicara
dirinya sebagai -Saat bicara suara
seorang nabi,perawat pasien keras dalam
menyatakan mengatakan dia
kebenaran bahwa nabi adalah sorang jiwa
ialah seorang yang pemimpin.
diutus sedangkan dia -Klien juga sering
hanyalah manusia memotong
biasa yang sedang pembicaraan saat
dirawat di rumah sakit sedang
jiwa dan sebagai berkomunikasi
seorang ibu hamil. -Klien juga suka
- Klien juga mengatakan mengulang topik
cara untuk mengusir pembicaraan, juga
dengan dia klien suka
mendengarkan musik, menyuruh perawat
dan berjoget. untuk menampung
3. Membantu klien pertanyaan
memenuhi kebutuhannya. sebanyak mungkin

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 Hasil : baru dia mau
menjawab
- Perawat mengevaluasi -Perawatan diri
kegiatan klien selama baik dilakukan
satu hari seperti secara mandiri,
makan,minum,tidur klien biasanya
mencuci baju klien
dan perawatan diri.
sendiri,mencuci
- Perawat membantu gelas atau pun
piring makan
klien dalam memenuhi
-Ada kontak mata
kebutuhan relaksasi -Komunikasi
seperti memberikan terarah
terapi music. A:
-Waham kebesaran
4. Menganjurkan klien belum teratasi.
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian. P:
- Lanjutkan
Hasil : Intervensi.
SP 1:
- Pemberian
1.Latihan orientasi
haloperidol 2x1
realita : orientasi
(1/2) orang, tempat, dan
- Perawat memastikan waktu serta
bahwa obat yang lingkungan sekitar
dikonsumsi klien tepat 2.Membantu klien
sesuai dengan memenuhi
ketentuan 7 benar kebutuhannya.
pemberian obat.
3.Menganjurkan
klien memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian.

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/Tanggal : 24/01/2024 (hari ke 2)

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Keperawatan
Waham 09.10 SP 1:
kebesaran Wit S:
1. Latihan orientasi realita :
-Klien mengatakan dia
orientasi orang, tempat, dan
waktu serta lingkungan sekitar . adalah manusia biasa
juga seorang ibu
Hasil : hamil yang sedang
mengandung 8 bulan,
- klien mengatakan sudah namun masih ada
tidak ingin menjadi presiden dalam hayalan
dan ingin menjadi menjadi supervisor.
supervisor. -klien mengatakan dia
- klien mengatakan jika adalah seorang nabi,
merasa tertekan maka klien juga ingin menjadi
akan merasa gelisah dan presiden.
merasakan penyakitnya -Klien juga
mulai Kembali. mengatakan cara
- Perawat membantu orientasi untuk mengusir
ke realita : saat klien dengan
menyatakan dirinya sebagai mendengarkan musik,
seorang nabi, perawat dan berjoget.
menyatakan kebenaran -klien mengatakan
bahwa nabi ialah seorang jika merasa tertekan
yang diutus sedangkan dia maka klien akan
hanyalah manusia biasa yang merasa gelisah dan
sedang dirawat di rumah merasakan
sakit jiwa dan sebagai penyakitnya mulai
seorang ibu hamil. Kembali.
- Klien juga mengatakan cara
untuk mengusir dengan dia O:
mendengarkan musik, dan -Klien koperatif saat
berjoget. di tanya
2. Membantu klien memenuhi -Klien banyak bicara
kebutuhannya. -Saat bicara suara
pasien keras dalam
Hasil : mengatakan dia
adalah sorang jiwa
- Perawat mengevaluasi pemimpin.
kegiatan klien selama satu hari -Klien juga sering
seperti makan,minum,tidur dan memotong
perawatan diri. pembicaraan saat
sedang
- Perawat membantu klien berkomunikasi
dalam memenuhi kebutuhan -Klien juga suka
relaksasi seperti memberikan mengulang topik
terapi music. pembicaraan, juga

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 3. Menganjurkan klien memasukan klien suka menyuruh
dalam jadwal kegiatan harian perawat untuk
menampung
Hasil : pertanyaan sebanyak
mungkin baru dia
- Pemberian haloperidol 2x1 mau menjawab
(1/2) -Perawatan diri baik
dilakukan secara
- Perawat memastikan bahwa mandiri, klien
obat yang dikonsumsi klien biasanya mencuci
tepat sesuai dengan ketentuan baju klien
7 benar pemberian obat. sendiri,mencuci gelas
atau pun piring
makan
-Ada kontak mata
-Komunikasi terarah

A :-Waham kebesaran
belum teratasi.

P:
-Lanjutkan Intervensi.
SP 1:
1.Latihan orientasi
realita : orientasi
orang, tempat, dan
waktu serta
lingkungan sekitar

2.membantu klien
memenuhi
kebutuhannya.

3.menganjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian.

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Hari/Tanggal : 25/01/2024 ( Hari Ke 3)
Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Waham 09.10 SP 1: S:
kebesaran Wit - Klien mengatakan
1. Latihan orientasi realita :
dia adalah manusia
orientasi orang, tempat, dan
waktu serta lingkungan sekitar . biasa juga seorang ibu
hamil yang sedang
Hasil : mengandung 8 bulan.
- klien mengatakan dia adalah - klien mengatakan
seorang nabi, juga ingin sudah tidak mau
menjadi presiden. menjadi supervisor,
- klien mengatakan jika dan mau focus pada
merasa tertekan maka klien kelahiran anaknya.
akan merasa gelisah dan - klien ingin sembuh
merasakan penyakitnya dan klien mengatakan
mulai Kembali. ingin pulang.
- Perawat membantu orientasi - Klien mengatakan
ke realita : saat klien untuk proses
menyatakan dirinya sebagai persalinan nanti akan
seorang nabi,perawat dilakukan dengan
menyatakan kebenaran proses SC pada
bahwa nabi ialah seorang Rumah Sakit Leimena
yang diutus sedangkan dia - Klien juga
hanyalah manusia biasa yang mengatakan cara
sedang dirawat di rumah untuk mengusir
sakit jiwa dan sebagai dengan
seorang ibu hamil. mendengarkan musik,
- Klien juga mengatakan cara dan berjoget.
untuk mengusir dengan dia - klien mengatakan
mendengarkan musik, dan jika merasa tertekan
berjoget. maka klien akan
2. Membantu klien memenuhi merasa gelisah dan
kebutuhannya. merasakan
penyakitnya mulai
Hasil : Kembali.

- Perawat mengevaluasi
kegiatan klien selama satu hari
seperti makan,minum,tidur dan
perawatan diri.
- Perawat membantu klien
dalam memenuhi kebutuhan
relaksasi seperti memberikan
terapi music.
3. Menganjurkan klien
O:
- Klien koperatif saat
di tanya
- Klien banyak bicara
- Saat bicara suara
pasien keras dalam
mengatakan dia
adalah sorang jiwa
pemimpin.
- Klien juga sering
memotong
pembicaraan saat

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 memasukan dalam jadwal sedang
kegiatan harian berkomunikasi
- Klien juga suka
Hasil : mengulang topik
pembicaraan, juga
-Pemberian haloperidol 2x1 (1/2) klien suka menyuruh
perawat untuk
-Perawat memastikan bahwa obat menampung
yang dikonsumsi klien tepat sesuai pertanyaan sebanyak
dengan ketentuan 7 benar pemberian mungkin baru dia
obat. mau menjawab
- Perawatan diri baik
dilakukan secara
mandiri, klien
biasanya mencuci
baju klien
sendiri,mencuci gelas
atau pun piring
makan
- Ada kontak mata
- Komunikasi terarah

A:
-Waham kebesaran
belum teratasi.

P:
-Lanjutkan Intervensi.

SP 1:
1.Latihan orientasi
realita : orientasi
orang, tempat, dan
waktu serta
lingkungan sekitar

2.Membantu klien
memenuhi
kebutuhannya.

3.Menganjurkan klien
memasukan dalam
jadwal kegiatan
harian.

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA