ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN HALUSINASI
PENGLIHATAN DIASRAMA RAJAWALI
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu mata kuliah keperawatan
jiwa ll
Dosen pembimbing : Lia Novianty, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Disusun Oleh :
Nama Mahasiswa : Ajeng Putri Dena
NIM : C1AA21012

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN 2023
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.V DENGAN HALUSINASI
PENGLIHATAN DIASRAMA RAJAWALI
==================================================
 Identitas Klien
Nama : Tn A
Jenis Kelamin : laki (L/P) Umur : 32 th
No. CM :-
Tanggal Masuk : 28-01-2022

Pendidikan
Pekerjaan : Karyawan Pabrik Krupuk
Status Perkawinan : Belum menikah

Dignosa Medis :-
 Alasan Masuk
Klien masuk ke sentra palamartha pada tanggal 28-01-2022, Klien
mengatakan awal masuk karena dibawa oleh Dinas Sosial ke RSJ Banjar
sebelum akhirnya dibawa ke Phalamartha. klien sering melihat bayangan
sosok wanita menyerupai mantan pacarnya hal ini membuatnya dulu pernah
melakukan pengancaman ke pada warga sekitar dengan membawa pisau.
Hasil pengkajian didapatkan data : Pasien terlihat fokus, suka berbaur
dengan orang lain

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi

penglihatan dan Resiko Prilaku Kekerasan (RPK)

 Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Klien mengatakan pernah, sebelum masuk ke sentral phalamartha

klien pernah masuk ke RSJ Banjar
2. Pengobatan sebelumnya
Klien mengatakan pengobatan sebelumnya kurang berhasil
3. Trauma

Klien mengatakan tidak pernah mengalami trauma apapun

4. Anggota keluarga yang ganguan jiwa
Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang gangguan jiwa seperti

2
dirinya

3
 Riwayat pengobatan : -

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkannya adalah
ditinggal nikah oleh mantan pacarnya.

Masalah Keperawatan : -

 Faktor Presipitasi
Berdasarkan wawancara,klien mengatakan tidak tau penyebab klien
mengalami kekambuhan
 Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD 120/80 mmHg HR 86X/min
S 36,7C RR 20X/min

2. Ukur : BB 57 Kg TB 160 cm
3. Keluhan fisik: klien mengatakan ia tidak memiliki keluhan fisik

Masalah Keperawatan : -

 Psikososial
1. Genogram :

GAMBARKAN GENOGRAM KELUARGA 3 GENERASI

x x

4
 Laki laki :

Perempuan :

Klien :

Jelaskan : klien anak 2 dari 3 bersaudara, pasien tinggal serumah

dengan orang tuanya. Pola komunikasi tertutup, pola asuh permisif dan
pasien tidak dilibatkan dalam pengambilan keputusan dan sampai
sekarang tidak pernah menjenguk klien di sentral phalamartha
Masalah Keperawatan : ketidakmampuan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh : klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuh nya
b. Identitas diri : klien mengatakan Bernama Tn. A umur 32 tahun,
Alamat di Banjar, Tn. A mengatakan dirinya seorang laki-laki dan
belum menikah.
c. Peran : klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara yang tinggal
dengan keluarganya
d. Ideal diri :klien mengatakan bahwa kalau nanti sudah
pulang/sembuh klien ingin bekerja dan menikah
e. Harga Diri : klien mengatakan percaya diri
Masalah Keperawatan : -
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah kaka
dan adiknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Klien mengatakan bahwa ia suka mengikuti kegiatan Masyarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan tidak ada hambatan saat berhubungan

dengan orang lain.

5
 Masalah Keperawatan : -
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama Islam dan menyakini keberadaan agamanya
b. Kegiatan ibadah
Berdasarkan wawancara dan observasi klien sesekali melaksanaka
shalat dan berdoa
Masalah Keperawatan : -

6
 Status Mental
1. Penampilan
Berdasarkan observasi pasien menggunakan pakaian bersih dan
berpenampilan rapih, kuku klien terlihat pendek,klien mandi setiap pagi
Masalah Keperawatan : -
2. Pembic

 Pelan dan lambat

berdasarkan observasi klien tidak pernah memulai pembicaraan
terlebih dahulu pada lawan bicara. klien menjawab sangat jelas ,tapi
terkadang pembicaraan menjadi lambat dan pelan

Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas motoric

 Lesu
Ketika berbincang bincang ,kontak mata klien berkurang, ketika tidak
ditanya klien lebih banyak diem dan klien tampak tenang.
Masalah Keperawatan : -
4. Alam perasaan
 Khawatir
Klien kadang merasa khawatir jika melihat bayangan sosok wanita
seperti mantan pacarnya.
Masalah keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasa
penglihatan
5. Afek
 Tumpul
klien nampak bisa membalas senyuman perawat
Masalah keperawatan : -
6. Interaksi selama wawancara
 Kontak mata kurang
Jelaskan : selama wawancara klien cukup kooperatif ,tetapi kontak
mata berkurang.klien berbicara hanya saat diberi pertanyaan oleh
perawat, sesekali berani bertanya terlebih dahulu
Masalah Keperawatan : -

7
7. Persepsi halusinasi / illusi
 Penglihatan
Jelaskan : pasien sering melihat bayangan sosok wanita menyerupai
mantan pacarnya
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : halusinasi
penglihatan
8. Isi pikir
 Tidak ditemukan
Masalah keperawatan : -
9. Proses pikir
 Tidak ditemukan
Penjelasan : berdasarkan observasi klien tampak lancar saat
wawancara dan pembicaraan tidak berbelit belit dan sampai pada
tujuan pembicaraan.
10. Tingkat kesadaran
Jelaskan : berdasarkan observasi kesadaran klien compos mentis, klien
tau bahwa dirinya berada di palamartha
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka Panjang
Jelaskan : berdasarkan observasi klien tidak mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan dan klien hanya mengingat
kejadian yang terjadi di satu minggu terakhir
Masalah keperawatan : -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Jelaskan : berdasarkan observasi klien memiliki Tingkat konsentrasi
yang bagus tidak mudah beralih dan sangat focus pada pertanyaan yang
ditanyakan
Masalah keperawatan : -
13. Kemampuan penilaian
Jelaskan :klien dapat menilai yang baik dan buruk perbuatannya
Masalah keperawatn : -
14. Daya tilik diri
Jelaskan : klien merasa sehat tidak ada penyakit yang dideritanya
Masalah keperawatan : -

8
 Kebutuhan Perencanaan Pulang
a. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Makanan
Jelaskan : klien mengatakan setiap kali makan mencuci tangan dan
makan sendiri tanpa bantuan orang lain ,klien mengatakan sering
menghabiskan porsi makan yang disediakan
Masalah keperawatan : -
b. Kegiatan hidup sehari – hari
 Nutrisi
Jelaskan : klien mengatakan sangat puas dengan pola makan 3x
sehari dan mendapatkan snack 1x di jam 9 pagi setiap hari ,dan nafsu
makannya meningkat dengan BB 56kg menjadi 57kg.
 BAK / BAB
Klien mengatakan BAB & BAK dikamar mandi dan klien
menyiramnya
Masalah keperawatan : -
 Mandi
Klien mengatakan dalam sehari mandi 1x sehari dengan
menggunakan sabun ,dan klien tampak bersih dan rapih
 Tidur
Jelaskan : klien mengatakan sulit tidur tapi klien melawannya
dengan terus memejamkan matanya ,dan pada saat bangun tidur
klien merasa segar , klien terkadang tidur siang selama 1-2
jam ,tidur malam dari pukul 10 ( 7jam)
c. Penggunaan obat
 Bantuan minimal
jelasan : klien mengonsumsi obat 2x sehari dengan bantuan minimal
d. Pemeliharaan Kesehatan
 Perawatan lanjutan
Klien mengatakan bahwa dirinya akan terus mengikuti perawatan
agar cepat sembuh
e. Aktivitas didalam rumah
Jelaskan : klien Menjaga kerapian rumah dan dapat mencuci pakaian
sendiri.
f. Aktivitas diluar rumah
Jelaskan : klien mampu untuk berbelanja ,menaiki transportasi
umum ,dan berhubungan sosial dengan orang lain

9
 Mekanisme koping
Jelaskan : Saat dilakukan pengkajian didapatkan mekanisme koping yang
dominan adaptif seperti berbicara dengan orang lain, mampu
menyelesaikan masalah

10
 Masalah Psikososial Dan Lingkungan

 Masalah dengan dukungan kelompok /keluarga,

klien tidak mendapat dukungan dari keluarga walaupun dirawat di
sentra phalamartha.hal ini di buktikan dengan tidak datangnya
keluarga klien tidak menjenguk.
Masalah Keperawatan : Ketidakmampuan koping keluarga

 Masalah berhubungan dengan lingkungan,

Klien cukup pendiam, kontak mata kurang, tidak memulai pembicaraan
tapi menjawab saat ditanya, walaupun dengan suara pelan.
Masalah Keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

 Masalah dengan pendidikan,

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan Pendidikan karna
klien sudah menamatkan pendidikannya sampai diSMA
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan

 Masalah dengan pekerjaan,

Klien mengatakan pernah bekerja di Pabrik Krupuk : Tidak
ditemukan

 Masalah dengan perumahan, Klien Mengatakan dirumah tinggal

dengan orang tuanya beserta kakak dan 1 adiknya .
Masalah Keperawatan : Tidak di Temukan

 Masalah dengan ekonomi,

Klien mengatakan keluarganya cukup memenuhi kebutuhannya sehari-
hari
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan
 Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Klien Mengatakan pernah di rawat di rsj di Banjar.

 Masalah dengan lainnya,

Masalah Keperawatan : Tidak Terkaji

11
  Aspek Medik
Dianosa Medik : Skizofrenia

Terapi Medik :

a) Trifluoperazine 2x5 mg
b) Trihexyphenidyl 2x5 mg
c) Clozapine 1x25 mg

 Daftar Masalah Keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori :halusinasi penglihatan
b. Resiko Prilaku Kekerasan
c. Ketidakmampuan koping keluarga
d. gangguan komunikasi verbal

 Analisa Data

No Data Masalah
1 Data Subjektif Gangguan persepsi sensori
- Klien mengatakan klien melihat halusinasi penglihatan
sosok wanita seperti mantan
pacarnya
- Frekuemsi 1x dengan durasi 15 menit

Data Objektif
1. Klien tampak khawatir
2. Kontak mata kurang

2. Data Subjektif
Resiko Prilaku Kekerasan
- Klien mengakan sekaranng sudah (RPK)
tidak emosi
Data Objektif
- Klien terlihat tenang
- Klien berbicara dengan suara cukup
pkeras dan jelas

12
 3. Data Subjektif Ketidakmampuan Koping
- Klien mengatakan klien tidak dilibatkan Keluara
dalam pengambilan Keputusan dan
sampai sekarang tidak pernah menjenguk
klien disentra palamartha

Data objektif
- Klien tampak keliatan sedih
- Tatapan mata klien kosong
4. Data subjektif Gangguan komunikasi
- verbal
Data objektif
- klien tidak pernah memulai pembicaraan
terlebih dahulu pada lawan bicara.
- Pembicaraan klien lambat dan pelan
- Kontak mata kurang

 Daftar diagnosa keperawatan

a. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

13
 a. Diagnosa dan intervensi
No. DX. Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
11 Huu1u

Gangguan persepsi Klien mampu Setelah dilakukan 1x pertemuan, SP 1

sensori : halusinasi 1. mengenali halusinasi klien dapat menyebutkan 1. Bantu klien mengenal halusinasi ( isi,
penglihatan yang dialaminya 1. isi, waktu waktu, frekuensi ,situasi pencetus,
1. 2. mengontrol frekuensi ,situasi ,pencetus perasaan dan Tindakan saat terjadinya
halusinasinya perasaan halusinasi)
3. mengikuti program 2. mampu memperagakan cara 2. Latih control halusinasi dengan cara
pengkajian dalam mengontrol halusinasi menghardik

Tahapan :
1. Bantu klien megenal halusinasi

(isi, waktu terjadinya, frekuensi,

situasi pencetus, perasaan dan

tindakan saat terjadinya halusinasi)

2. Latih kontrol halusinasi dengan

cara menghardik
Tahapan Tindakan meliputi :
1. Jelaskan cara menghardik

14
 2. Peragakan cara menghardik
3. Minta klien memperagakan ulang
4. Pantau penerapan cara ini,
5. beri penguatan perilaku klien
6. Masukakan dalam jadwal kegiatan

Setelah 2x pertemuan, klien mampu: SP 2

1. Menyebutkan kegiatan yang 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1)
sudah dilakukan 2. Latih berbicara / bercakap dengan
2. Memperagakan cara bercakap orang lain saat halusinasi muncul
akap dengan orang lain. 3. Masukan dalam jadwal kegiatan klien

Setelah 3x pertemuan klien mampu : SP 3

1. Menyebutkan kegiatan yang 1. Evaliasi kegiatan yang lalu (SP 1 dan
sudah dilakukan dan SP 2)
2. Membuat jadwal kegiatan sehari 2. Latih kegiatan agar halusinasi tidak
hari dan mampu muncul
memperagakannya
Tahapan :
1. Jelaskan pentingnya aktifitas yang
teratur untuk mengatasi halusinasi
2. Diskusikan aktifitas yang bisa

15
 dilakukan oleh klien
3. Latih klien melakukan aktivitas
4. Susun jadwal aktivitas sehari hari
sesuai dengan aktiviatas yang setelah
dilatih (dari bangun tidur tidur sampai
tidur malam)
5. Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan,
berikan penguatan terhadap perilaku
klien yang (+)

Setelah 4x pertemuan klien mampu : SP 4

1. Menyebutkan kegiatan yang 1. Evaluasi kegiatan yang lalu (SP 1, SP
sudah dilakukan dan 2, SP 3)
2. Membuat jadwal kegiatan sehari 2. Tanyakan program pengobatan
hari dan mampu 3. Jelaskan pentingnya penggunakan obat
memperagakannya pada gangguan jiwa
4. Jelaskan akibat bila putus obat
5. Jelaskan akibat bila putus obat
6. Jelakan cara mendapatkan obat/berobat
7. Jelaskan pengobatan (5B)

16
 8. Latih klien minum obat
9. Masukkan dalam jadwal harian klien

b. Implementasi &evaluasi
No.Dx Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi Tanda Tangan
18 -12- 2023 - Membina hubungan dengan klien S : klien mengatakan mengerti penyebab dari halusinasi
10.00-11.00
saling percaya O : klien tampak mengerti yang sudah disampaikan dan
- Menyapa kelien dengan senyum klien bisa mengulangi apa yang disampaikan
sapa salam A : masalah teratasi
- Memperkenalkan mana perawat P : intervensi dilanjutkan SP 2

- menanyakan nama klien dan nama

panggilan yang disukai
- menanyakaan perasaan klien hari
ini
- memberikan perhatian pada klien
- membuat kontrak waktu yang jelas
- penjelaskan klien penyebab
halusinasi
- mendiskusikan apa yang dilakukan

17
 klien jika halusinasi muncul
- memberikan perhatiakan pada
kliean
- kontrak waktu yang akan datang

18-12-2023 - menanyakan perasaan klien hari ini S : klien mengatakan sudah mengerti dan paham
10.00-11.30
- membuat kontrak waktu yang jelas cara menghadrdik pada saat melihat bayangan hitam
- mengevaluasi kegiatan SP 1 itu muncul

- melatih klien dengan cara O : klien melakukan Teknik menghardik

menghardik tutup mata, tutup dan memperagakannya tutup mata,yakinkan dalam
telinga yakinkan dalam hati bahwa hati bahwa itu suara bohong dan tidak nyata,
itu suara bohong dan tidak nyata, A : masalah teratasi
dan dilakukan sampau suara itu P :intervensi di lanjutkan SP 3
hilang
- minta klien mengulangi dan
memperaktekannya
- memberikan perhatian pada klien
- kontrak waktu yang akan datang

19-12-2023 - menanyakan perasaan klien hari ini S : klien mengatakan sudah mengerti dan sudah
10.00-11.00

18
 - membuat kontrak waktu yang jelas bisa melakukan cara mengontol halusinasi dengan
- mengevaluasi kegiatan SP 1 dan SP cara menonton tv
2 0 : klien tampak bisa mengulangi Tindakan yang
- melatih klien cara mengontrol di sampaikan dan bisa memperagakan langsung
halusinasi dengan cara melakukan cara mengontrol dengan menyalakan tv saat
kegiatan ( menonton tv) melihat bayangan hitam

- minta klien mengulangi dan A : masalah sudah teratasi

memperaktekannya P : intervensi dilanjutkan ke SP4

- memberikan perhatian pada klien

- kontrak waktu yang akan datang

22-12-12023 SP 4 S
10.00-11.00
- Mengevaluaasi SP 1, SP 2,
- Klien menyebukan SP 1 SP 2 SP 3
SP 3
- Klien menceriakan kegiatan yang sudah dilakukan
- Mengevaluasi kegiatan yang
sudah dilakukan - Klien meyebutkan mnfaat dari pengobatan
- Mengevaluasi manfaat dari
sudah dilakukan
program pengobtan yang
- Klien memperradgakan SP 1 , SP 2
dilakukan
- Klien meminum b yang sudah disediakan

19
A

- Masalah Teratasi
P

- Intervensi dihentikan

20
 Mengetahui,

Pembimbing akademik pembimbing

lahan

(………………………)

(………………….)

20