LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Ny.L

DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN PERUBAHAN SENSORI
PERSEPTUAL : HALUSINASI
DI YAYASAN MENTARI HATI

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Program Profesi Ners

Dosen Pembimbing: Hj.Ns. Rosmiaty., S.kep., M.Pd.

OLEH :
RESMI AYU LESTARI
2006277040

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
CIAMIS
2021
 I. Identitas Klien
Nama : Ny.L
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan :-
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Alamat : Yayasan Mentari Hati
Sumber Data : Klien
II. Alasan Masuk
Alasan masuk klien dibawa oleh satpol PP ke yayasan mentari hati saat
mengganggu warga dijalan pada tahun 2018, pada saat dilakukan
pengkajian klien mengatakan pada saat dibawa kesini karena dititipkan oleh
suami ke mentari hati.
Masalah kperawatan : Halusinasi Dengar.
III. Faktor Predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Klien mengatakan sebelumnya tidak prnah mengalami gangguan jiwa.
2. Aniaya fisik? Tidak
Klien mengatakan, “saya tidak pernah memukul orang. Klien tidak
pernah mengalami kekerasan dalam keluarga.
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak
Keluarga klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang
mengalami gangguan jiwa.
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien ditinggal
pergi suaminya bekerja diluar negri.
Masalah Keperawatan : Perubahan Sensori Perseptual : Halusinasi

IV. Faktor Presipitasi

Klien mengatakan merasa hampa tanpa kehadiran suaminya, klien
mengatakan menunggu suaminya datang menjemputnya.

V. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – tanda Vital
TD : 110 / 80 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,4 oC
b. Keluhan Fisik
Klien mengatakan sedang dalam kondisi sehat. Masalah
keperawatan : tidak ada

VI. Psikososial
1. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

----------- : Tinggal serumah

Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara, tidak ada masalah komunikasi

harmonis, pengambilan keputusan dilakukan dengan musyawarah, dari kecil pasien
diasuh oleh orang tuanya. Masalah keperawatan : Tidak ditemukan

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri

Pasien mengatakan Tidak ada masalah dalam dirinya,

pasien menganggap dirinya baik-baik saja. pasien tidak

ada masalah pada bagian tubuhhnya dan sudah bersyukur

dengan apa yang didapatkan.

 b. Identitas diri
Klien hanya seorang pengangguran, pasien puas akan dirinya
menjadi seorang istri.
c. Peran
Klien berperan sebagai anak dan istri, belum mampu memberikan
sesuatu untuk orang tuanya maupun suaminya.
d. Ideal diri
Klien mengatakan, “saya ingin bertemu suami saya”.
e. Harga diri
Klien mengatakan, “saya merasa hampa di tinggal suami saya
walaupun saya dan suami sering berkomunikasi”
Masalah Keperawatan : Perubahan Sensori Perseptual : Halusinasi
3. Hubungan Sosial
a. Peran serta kegiatan kelompok:
Klien mengatakan hubungan dengan pasien-pasien lain di yayasan
mentari hati.
b. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien merasa semua orang ingin mengambil suaminya yang
tampan.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan:
Klien mengatakan, “saya beragama islam, saya yakin dengan Allah
SWT dan selalu berusaha beribadah dengan baik dan Allah bisa
menolong juga menyembuhkan saya selama berada di panti “
b. Kegiatan Ibadah
Klien mengatakan melaksanakan solat 5 waktu.
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Status Mental
a. Penampilan
Penampilan klien terlihat cukup rapih, klien menggunakan pakaian
yang layak dipakai. Klien tidak terbalik memakai pakaian dan
berpenampilan sesuai.
Masalah keperawatan : Tidak ada
b. Pembicaraan
Klien dapat diajak diskusi dengan orang lain, klien kooperatif saat
ditanya dan dapat berbicara dengan baik dengan gaya bicara cepat.
Klien berbicara dengan tidak gagap dan tidak dengan nada tinggi.
Klien dapat berpindah dari kalimat satu dengan kalimat selanjutnya
 dan berkaitan. Klien fokus dengan setiap pertanyaan dalam
pembicaraan.
Masalah keperawatan : tidak ada
c. Aktivitas motorik
Aktifitas motorik klien terlihat cukup tenang dan klien hanya duduk
di atas tempat duduk selama pembicaraan berlangsung.
Masalah keperawatan : tidak ada
d. Alam perasaan
Klien merasa sedih dan masih teringat kekasihnya
Masalah Keperawatan : Perubahan Sensori Perseptual : Halusinasi
e. Afek
Pasien hanya beraktivitas bila ada stimulus jika ada stimulus,
emosi pasien stabil.
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan
f. Interaksi selama wawancara
Pasien tampak kooperatif saat diajak berbicara, kontak mata baik,
dapat menatap lawan bicara.
Masalah Keperawatan : Tidak Ditemukan
g. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran dan penglihatan , klien
tampak bicara sendiri dan bingung, menoleh kekanan dan kekiri
pasien mengatakan mendengar suara-suara aneh yang tidak jelas dan
tidak nyata, klien mengatakan melihat hal-hal ghaib, pasien
mengatakan suara-suara itu muncul 3-4 kali dalam sehari, yaitu
suaminya yang menelpon dirinya, suara itu muncul kapan saja dan
dimana saja, pada saat suara itu muncul klien mondar-mandir dan
merasa senang.
Masalah Keperawatan : Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi
Pendengaran dan penglihatan
h. Proses pikir
Proses pikir klien saat wawancara cukup baik dan pembicaraan klien
sesuai dengan apa yang ditanyakan oleh perawat.
Masalah keperawatan : tidak ada
i. Isi pikir
Klien merasa takut ketika mendegar suara suaminya yang
membentaknya.
 Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensori halusinasi
pendengaran.

VII. Mekanisme Koping

Klien mampu menjelaskan masalah sendiri dan pasien tidak dapat

menceritakan kepada orang lain karena pasien- pasien di yayasan

mentari jarang menghiraukannya. klien tidak mampu menghadapi

masalah, dukungan sosial tidak adekuat.

Masalah Keperawatan: Koping tidak efektif.

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien tidak memiliki masalah dengan lingkungan tempat klien tinggal.
Klien dapat bersosialisasi dengan sesama pasien.
Masalah keperawatan : tidak ada

IX. Pengetahuan
Klien tidak mengetahui mengenai penyakitnya, klien mengatakan apa
yang dialaminya sekarang benar-benar nyata dan bukan sebuah penyakit.
Masalah keperawatan : tidak ada

X. Daftar Masalah Keperawatan

No Data Masalah
1 Ds Halusinasi
- Klien mengatakan
mendengar suara
yaitu suara sumainya
- Klien mendengar
suara-suara itu
muncul 3-4 kali dalam
sehari
- suaminya yang
menelpon dirinya,
suara itu muncul
kapan saja dan
dimana saja, pada saat
suara itu muncul klien
mondar-mandir dan
merasa senang.
 Do
- Klien tampak
beberapa kali
berbicara sendiri
-
2 Ds : Koping tidak efektif
- Klien mampu
menjelaskan masalah
sendiri dan pasien
tidak dapat
menceritakan kepada
orang lain karena
pasien- pasien di
yayasan mentari
jarang
menghiraukannya.
- klien tidak mampu
menghadapi
masalah, dukungan
sosial tidak adekuat.
- Do :
- dukungan sosial tidak
adekuat.
3 Ds: Kesiapan peningkatan
- Klien tidak pengetahuan
mengetahui mengenai
penyakitnya
- klien mengatakan apa
yang dialaminya
sekarang benar-benar
nyata dan bukan
sebuah penyakit.
Do:
- klien terlihat bingung

XI. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

2. Koping tidak fektif berhubungan dengan ktidakadekuatan stratgi koping

ditandai dengan mnggunakan mekanisme koping yang tidak sesuai.

3. Kesiapan peningkatan pengetahuan Ny.L berhubungan dengan

mengungkapkan minat dalam belajar.
XII. Rencana Tindakan Keperawatan
1. Diagnosa : Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Pasien mampu :
- Mengenali halusinasi yang
dialaminya
- Mengontrol halusinasinya
- Mengikuti program
pengobatan
Setelah 2x pertemuan, pasien dapat
menyebutkan :
- Isi, waktu, frekuensi, situasi
pencetus, perasaan
- Mampu memperagakan cara
dalam mengontrol halusinasi
Setelah 2x pertemuan, pasien
mampu :
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Memperagakan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
Setelah 2x pertemuan pasien mampu
: SP 3
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan dan
- Membuat jadwal kegiatan sehari-
hari dan mampu
memperagakannya.
Setelah 2x pertemuan, pasien
mampu :
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Menyebutkan manfaat dari
program pengobatan
SP I
- Bantu pasien mengenal halusinasi (isi, waktu terjadinya,
frekuensi, situasi pencetus, perasaan saat terjadi halusinasi)
- Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Tahapan tindakannya meliputi :
- Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku pasien
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 2
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
- Tanyakan program pengobatan
- Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa
- Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
- Jelaskan akibat bila putus obat
- Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat
- Jelaskan pengobatan (5B)
- Latih pasien minum obat
- Masukkan dalam jadwal harian pasien
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP2)
- Latih berbicara / bercakap dengan orang lain saat halusinasi
muncul
- Masukkan dalam jadwal kegiatan pasien
SP 4
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1,2 dan 3)
- Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
Tahapannya :
- Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi
halusinasi

Keluarga mampu :
Merawat pasien di rumah dan
menjadi sistem pendukung
yang efektif untuk pasien
Setelah 2x pertemuan keluarga
mampu menjelaskan tentang
halusinasi
Setelah 2x pertemuan keluarga
mampu :
- Menyelesaikan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Memperagakan cara merawat
pasien
Setelah 2x pertemuan keluarga
mampu :
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Memperagakan cara merawat
pasien serta mampu membuat
RTL
Setelah 2x pertemuan keluarga
mampu :
- Menyebutkan kegiatan yang
sudah dilakukan
- Melaksanakan Follow Up rujukan
- Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan aktivitas
- Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang (+)
SP 1
- Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
- Jelaskan tentang halusinasi :
- Pengertian halusinasi
- Jenis halusinasi yang dialami pasien
- Tanda dan gejala halusinasi
- Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi,
pemberian obat & pemberian aktivitas kepada pasien)
- Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
- Bermain peran cara merawat
- Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat
pasien
SP 2
- Evaluasi kemampuan keluarga (SP 1)
- Latih keluarga merawat pasien
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 3
- Evaluasi kemampuan keluarga (SP 2)
- Latih keluarga merawat pasien
- RTL keluarga / jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP 4
- Evaluasi kemampuan keluarga
- Evaluasi kemampuan pasien
- RTL Keluarga :
- Follow Up – Rujukan
2. Diagnosa : Koping tidak efektif

Koping tidak Setelah dilakukan tindakan Dukungan pengambilan keputusan

efektif keerawatn selama 1x 2 jam Obsrvasi
diharapkan kriteria hasil:
1. Identifikasi persepsi mngenai masalah dan informasi
yang memicu konflik
1. Orientasi realita dengan 1. Klien dapat brorientasi Turapeutik
nilai cukup menurun (2) pada realita 1. Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapn yang
dapat ditingkatkan/ membantu mengambil keputusan
meningkat ke (3) sedang.
2. Diskusikan kelebihan dan kekurangan
2. Verbalisasi pengakuan
masalah dengan nilai 3. Fasilitasi melihat stuasi secara realistik
2. Klien dapat menerima
menurun (2) dapat 4. Hormati hak pasien untuk menolak dan mnerima
keadaanya dan tidak
ditingkatkan/ meningkat informasi
menyangkal dalam
ke (3) sedang.
verbalisasi pengakuan 5. Fasilitasi hubungan antara pasien, keluarga dan sosial
masalah Edukasi
1. Informasi alternatif informasi secara jlas
2. Brikan informasi yang diminta klien
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan tenanga kesehatan lain.
3. Diagnosa : Kesiapan peningkatan pengetahuan

Kesiapan Setelah dilakukan tindakan 1. Edukasi Kesehatan

peningkatan keperawatan dari pukul 15.00 - a. Observasi
pengetahuan
16.00 wib klien dan keluarga  Identifikasi kesiapan dan kemampuan
diharapkan yang tadinya tingkat menerima informasi.
pengetahuan kemampuan  Identifikasi faktor-faktor yang dapat
menjelaskan pengetahuan mengakibatkan dan menurunkan perilaku
tentang suatu topik meningkat hidup dan sehat.
dari skala cukup menurun (2) b. Trapeutik
ditingkatkan ke cukup  Sedikan materi dam media pendidikan
meningkat (4) dengan kriteria kesehatan
hasil :  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
1. Kemampuan menjelaskan 1. Klien dapat mengetahu kesepakatan.
tentang penyakitnya
pengetahuan tentang suatu c. Edukasi
sekarang
topik.  Jelaskan faktor resiko yang dapat
2. Perilaku sesuai dengan mempengaruhi kesehatan.
2. Klien dapat berobat dan
pengetahuan. kadaan mnjadi lebih baik 2. Promosi kesiapan penerimaan informasi
a. Observasi
 Identifikasi pemahaman tentang kondisi
kesehatan saat ini.
b. Teurapeutik
 Libatkan pengambil keputusan dalam
keluarga untuk menerima informasi.
c. Edukasi
 Berikan informasi berupa alur liflet atau
XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Implementasi Evaluasi
Hari / tanggal : S:
Senin, 12 April 2021 - Pasien mengatakan sering mendengar
Pukul : 09.00 wib suara suaminya.
- Pasien mengatakan masih belum merasa
1. Membantu pasien tenang, namun kadang kala masih sering
mengenal halusinasi (isi, mendengar suara-suara tidak jelas dan
waktu terjadinya, muncul sewaktu-waktu pasien sudah
frekuensi, situasi mampu menghardik
pencetus, perasaan saat -
terjadi halusinasi) O:
- Klien tampak gelisah
2. Melatih mengontrol - Klien tampak beberapa kali berbicara
halusinasi dengan cara sendiri
menghardik
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Minta klien untuk menceritakan
masalah yang belum diceritaka
- Melatih mengontrol halusinasi

Hari / tanggal :
Senin, 12 April 2021
Pukul : 10.00 wib
1. Melakukan klarifikasi nilai
dan harapn yang membantu O:
mengambil keputusan
S:
 Klien mengatakan merasa nyaman stelah
brfikir secara realistis dan menerima
informasi.
 Klien terlihat kebingungan
 Klien kooperatif

2. Mendiskusikan kelebihan A:
dan kekurangan  Masalah belum teratasi

3. Memfasilitasi melihat stuasi P:

secara realistik  Lanjutkan intervensi.

4. Memberikan informasi
yang diminta klien
Hari / tanggal :
S:
Senin, 12 April 2021
Pukul : 11.00 wib
 Ny.L mengatakan jadi lebih tahu
1. Memberikan mengenai penyakit halusinasi
penyuluhan kesehatan
pendengaran , cara penanganan, faktor
kepada Ny.L
resiko, ciri, pengobatan dan penyebab
peyakit.

O:

 Ny.L terlihat tidak kebingungan dan

dapat menjawab pertanyaan yang
diberikan dengan benar.
A: Masalah Teratasi sepenuhnyaa
P: Intervensi dihentkan