FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT : Mawar TANGGAL DIRAWAT : 07-02-2022

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Nn. D (P) Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2022

Umur : 18 Tahun RM No. : 015526

II. ALASAN MASUK :

Klien suka menyanyi sendiri, tertawa-tawa sendiri, klien menganggap dirinya seorang artis dan kadang
melamun juga berbicara sendiri. Klien juga mendengar suara bisikkan untuk membunuh ayahnya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak
✅
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
✅
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik

Kekerasan seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan criminal

Jelaskan No.1,2,3 : Klien mengatakan klien sakit dari SMP. Dan klien mengatakan
biasa berobat di rumah sakit sintang.
Masalah Keperawatan :
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ✔ Ya Tidak
 Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan

Ada paman klien yang juga sakit gangguan jiwa ______________________ _________________

______________________ ______________________ ____________________________

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan tidak ada masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 132/98 mmHg N : 98x/menit S : 36,3°c P : 20x/menit
2. Ukur : TB : 162cm BB : 69kg
3. Keluhan fisik p Ada ✔ Tidak Ada
Jelaskan : Klien tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
X X X
X

2.

Keterangan :
3. : laki-laki : klien

4. : perempuan : Hubungan Keluarga

5. : meninggal : cerai
 Jelaskan : Klien mengatakn tinggal bersama orang tuanya dan keempat adiknya. Klien mengatakan klien
anak pertama.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Klien mengatakan klien menyukai semua bagian anggota tubuhnya.
b. Identitas : Klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan.
c. Peran : Klien dirumah sebagai anak, tetapi selama sakit klien biasa membantu
memberekan rumah
d. Ideal diri : Klien mengatakan ingin pulang dan ingin cepat sembuh.
e. Harga diri : Klien mengatakan klien anak pertama dari anak kedua orang tuanya,
dam klien mengatakan seorang kakak dari 4 bersaudaranya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : Klien mengatakann orang tuanya sangat berarti..
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Klien tidak terlibat dalam kegiatan
kelompok/masyakrakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan tidak ada hambatan dalam
berhubungan dengan teman sekamarnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

8. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan percaya dengan adanya tuhan, karena tuhan akan
menyembuhkannya.

b. Kegiatan ibadah : Klien mengatakan selalu berdoa sendiri setiap hari kepada tuhan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VI. STATUS MENTAL

1.Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : Klien berpakaian rapi dan berpenampilan rapi.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

2.Pembicaraan
 Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : Klien berbicara tenang saat wawancara dan mampu memulai pembicaraan. Serta dapat
menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

3.Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
√

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Aktivitas klien tampak melakukan kegiatan mandiri, klien tampak lesu

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

4.Alam Perasaan
✔ Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira

berlebihan

Jelaskan : Klien mengatakan merasa sedih karena mau pulang, tidak lama kemudian klien tampak
gembira saat menceritakan dirinya adalah penyanyi.

Masalah Keperawatan :

5.Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Afek sesuai, saat klien diberikan pertanyaan “tinggal dimana”, klien menjawab “saya tinggal
di sintang bersama kedua orang tua saya kak” pertanyaan yang ditanyakan sesuai dengan apa yang
dijawabnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

6.Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Saat wawancara dilakukan klien tampak kooperatif, saat ditanya klien menjawab serta
terdapat kontak mata antara pasien.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

7.Persepsi
Halusinasi

✔ Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : Penglihatan klien bagus dan pendengaran klien memdengar suara bisikan untuk marah marah
dan membunuh ayahnya. Bisikan itu hilang datang, klien mengatakan mendengar bisikam seminggu
sekali. Tetapi saat klien mendengar bisikan klien mengatakan menutup mata dan berdoa di dalam hati.

Masalah Keperawatan : Gangguan Persepsi Sensori

8.Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Klien tidak ada gangguan dalam pembicaraannya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

9.Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik √ Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siap piker Kontrol pikir

Jelaskan : Klien merasa dirinya adalah seorang penyanyi.

Masalah Keperawatan : waham kebesaran.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Kesadaran klien composmentis dan tidak ada masalah orientasi waktu, tempat dan orang.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat jangka pendek

Jangka panjang

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien dapat mengingat jangka panjang, klien bercerita “disaat SMP klien maju kedepan kelas
untuk menjawab pertanyaan tetapi takut jawabannya salah” dan daya ingat jangka pendek dapat
mengulang pembicaraan perawat sebelumnya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu

Berkonsentrasi berhitung sederhana

Jelaskan : Klien dapat berhitung benar dan membaca serta dapat mengungat apa yang disampaikan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat menilai hal yang baik

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan : Klien mengatakan tidak mengingkari penyakit yang diderita, klien mengatakan ingin sembuh
dengan patuh minum obat.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

✔
Tidur siang lama : dari jam 09.00 s/d jam 11.00

✔
Tidur malam lama : dari jam 08.00 s/d jam 06.00

√
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : Klien bercakap cakap dengan teman seruangannya.

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Ya Tidak
√
Perawatan lanjutan

Sistem pendukung
√
 8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
√
Mempersiapkan makanan

✔
Menjaga kerapihan rumah

✔
Mencuci pakaian

Pengaturan keuangan
✔

9. Aktivitas di luar rumah

Ya Tidak
✔
Belanja

✔
Transportasi

Lain-lain

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII.MEKANISME KOPING
Adaptif Maladptif
✔
Bicara dengan Orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan

Teknik Relaksasi Berkerja Berlebihan

✔

Aktivitas Konstruktif Menghindar

Olah Raga Mencederai Diri

 Lainnya….. Lainnya…..

Masalah Keperawatan :Koping individu efektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL\

√ Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Tidak ada

√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : Klien merasa tidak terlibat dalam
kelompok lingkungan

√ Masalah dengan pendidkan, spesifik : Klien mengatakan hanya sampai SMA

√ Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Klien mengatakan tidak bekerja hanya bantu-
bantu di rumah.
Masalah dengan perumahan, spesifik : Klien mengatakan tinggal dirumah bersama
√ orang tua

√ Masalah ekonomi, spesifik : Klien mengatakan ekonomi keluarga menengah kebawah

√ Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Klien mengatakan pelayanan Rumah Sakit
Jiwa di perhatikan dengan baik terutama dalam pemberian obat

√
Masalah lainnya, spesifik : Tidak ada masalah lain yang spesif

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi Penyakit Fisik

Koping Obat-Obatan

Lainnya : Klien mengatakan mengetahui bagaimana cara penanganan dan cara merawat
penyakit yang di derita saat ini

Masalah Keperawatan : Tidak ada masaslah keperawatan.

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik: Skizofrenia Paranoid

Terapi Medik: 1. Risperidone 2 mg (2x1)

 2. Clozapine 25 mg (0-0-1)

3. THP 2 mg (0-1-0)

4. Repakote (0-0-1)

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran : Halusinasi

2. Waham

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran : Halusinasi

2. Waham
 ANALISA DATA

TGL/
NO
DATA MASALAH

1 Ds: Klien mengatakan mendengar suara bisikkan untuk Gangguan persepsi sensori
membunuh ayahnya. Klien juga suka menyanyi sendiri, tertawa-
D.0085
tawa sendiri.

Do: Pasien tampak duduk termenung seperti kebingungan

bersikap seolah mendengar bisikan.

TTV: TD : 132/98 mm/Hg N : 98 ×/ menit S : 36.3 ℃ P :

18 ×/ menit

2
DS :- Pada saat pengkajian klien mengatakan dia adalah seorang
Pramugari atau Mahasiswa Keperawatan, terkadang juga dia
menganggap dirinya adalah seorang guru. tidak sesuai kenyataan
Waham

DO : - Pasien tampak bingung dan banyak bicara D.0105

- Pada saat dilakukan wawancara oleh perawat cara

berbicara klien cepat dan terkadang tidak konsisten (Inkoheren)
POHON MASALAH (gambarkan)

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Persepsi Sensori:

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial Defisit perawatan diri

Gangguan konsep diri : HDR

Koping individu tidak efektif

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

-Gangguan Persepsi Sensori Pendengaran

-Waham Kebesaran
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No
Diagnosa
Dx Tujuan dan kriteria Hasil intervensi

1. Gangguan Setelah dilakukan 12 kali Manajemen Halusinasi

persepsi sensori pertemuan, di harapkan
Observasi
halusinasi menurun
dengan kriteria hasil :  Monitor perilaku
1. Verbalisasi
yang
mendengar mengidentifikasi
bisikan menurun halusinasi
2. Verbalisasi  Monitor dan
Melihat sesuaikan tingkat
bayangan aktivitas dan
menurun stimulasi lingkungan
3. Verbalisasi  Monitor isi halusinasi
merasakan
(mis.kekerasan atau
sesuatu melalui
membahayakan diri)
indra penciuman
menurun Terapeutik
4. Verbalisasi  Pertahankan
merasakan
lingkungan yang
sesuatu melalui
aman
indra
pengecapan  Lakukan tindakan
menurun keselamatan ketika
5. Distorsi sensori tidak dapat
menurun mengontrol perilaku
6. Perilaku (mis.limit setting,
halusinasi pembatasan
menurun wilayah,pengekangan
fisik,seklusi)
Edukasi

 Anjurkan memonitor
sendiri situasi
terjadinya halusinasi
 Anjurkan bicara pada
orang yang dipercaya
untuk memberi
dukungan dan umpan
balik korektif
terhadap halusinasi
 Anjurkan melakukan
distraksi
(mis.mendengarkan
music,melakukan
 aktivitas dan teknik
relaksasi)
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengontrol
halusinasi
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat

antipsikotik dan antiansietas,
jika perlu.

2. Waham
Manajemen Waham
Setelah dilakukan asuhan
Observasi:
keperawatan diharapkan
orientasi membaik  Monitor waham yang
dengan kriteria hasil : isinya membahayakan diri
sendiri, orang lain dan
1. Verbalisasi lingkungan
waham
menurun  Monitor efek terapetik
2. Perilaku waham dan efek samping obat
menurun
3. Perilaku sesuai Terapeutik:
realita membaik
4. Isi pikir sesuai  Bina hubungan
realita membaik interpersonal saling
5. Pembicaraan percaya
membaik
 Tunjukkan sikap tidak
menghakimi secara
konsisten

 Diskusikan waham
dengan berfokus pada
perasaan yang mendasari
waham (“anda terlihat
seperti sedang merasa
ketakutan”)

 Hindari perdebtan
tentang keyakinan yang
keliru, nyatakan keraguan
sesuai fakta

 Hindari memperkuat
gagasan waham
  Sediakan lingkungan
aman dan nyaman

 Berikan aktivitas rekreasi

dan pengalihan sesuai
kebutuhan

 Lakukan intervensi
pengontrolan perilaku
waham ( mis.limit setting,
pembatasan wilayah,
pengekangan fisik, atau
seklusi)

Edukasi

 Anjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham (uji
realitas) dengan orang
yang dipercaya (pemberi
asuhan/keluarga)

 Anjurkan melakukan
rutinitas harian secara
konsisten

 Latih manajemen stress

 Jelaskan tentang waham

serta enyakit terkait (mis.
Delirium, skozofrenia,
atau depresi), cara
mengatasi dan obat yang
diberika

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat,

sesuai indikasi.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ PARAF&
Tanggal/ IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA JELAS
Waktu PERAWAT

15 Feb observasi S: Pasien mengatakan biasa

2022
mendengar suara bisikan –
1. Memonitor
Dx 1 bisikan menyuruhnya untuk
perilaku yang
marah dan membunuh ayahnya.
mengidentifikasi
halusinasi O:Pasien tampak duduk tenang ,.

R/ Pasien mengatakan Pasien mampu melakukan cara

rasa ingin marah menghardik halusinasi

marah mengatakan “ tidak – tidak kamu

2. Monitor isi tidak nyata.

halusinasi A:Masalah Gangguan Persepsi

(mis.kekerasan Sensori: Halusinasi Pendengaran
atau teratasi sebagian
membahayakan
P:Intervensi dilanjutkan Manajemen
diri) Halusinasi
R/ Pasien mendengar - Kontrak waktu untuk
suara atau bisikan melanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien
menyuruhnya untuk
melakukan cara
membunuh ayahnya. menghardik kembali
Terapeutik - Mengajarkan klien
untuk bercakap-cakap
3. Mempertahankan dengan teman
sekamarnya)
lingkungan yang
aman
R/ Pasien berada di
ruangan kamar
Edukasi

4. Menganjurkan
memonitor sendiri
situasi terjadinya
halusinasi
 R/ Paisen mengatakan
mendengar suara
bisikian saat
termenung
5. Mengajarkan
pasien cara
mengontrol
halusinasi
R/ klien dapay
menghardik
halusinasi.
6. Membantu pasien
mengenal
halusinasi,
menjelaskan cara-
cara mengontrol
halusinasi,
mengajarkan
pasien mengontrol
halusinasi dengan
cara pertama:
menghardik
halusinasi.
R/ Pasien mampu
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik yang telah
diajarkan oleh ruangan S: Pasien mengatakan sudah jarang

16 Feb mendengar suara bisikan –

2022 bisikan menyuruhnya untuk
Dx 1 membunuh ayahnya.
Observasi
Pasien mengatakan jika ada suara
1. Memonitor perilaku
bisikan datang klien dapat
yang
 mengidentifikasi melakukan menghardiknyang
halusinasi sudah diajarkan
R/ Pasien mengatakan
O:Pasien dapat bersosialisasi dengan
sudah jarang mendengar
teman seruangannya yaitu
suara – suara bisikan
Nn.M .
yang menyuruh untuk
marah marah dan A:Masalah Gangguan Persepsi

membunuh ayahnya. Sensori: Halusinasi Pendengaran

teratasi sebagian
2. Memonitor isi
halusinasi P:Intervensi dilanjutkan Manajemen
Halusinasi
R/ Suara – suara bisikan
- Kontrak waktu untuk
sudah berkurang atau
melanjutkan intervensi
tidak ada - Kaji kemampuan pasien
dalam bercakap-cakap
Terapeutik dengan teman
sekamarnya.
3. Mengkaji
- Mengajarkan klien
kemampuan pasien melakukan aktivitas
untuk melakukan yang pasien bisa lakukan
seperti bernyanyi dan
menghardik berhitung sederhana.
R/ Pasien mampu
melakukan cara
menghardik sendiri.

Edukasi

4. Ajarkan pasien dan

cara mengontrol
halusinasi
5. Melatih pasien
mengontrol
halusinasi dengan
cara
kedua: bercakap-
cakap dengan teman
seruangannya.
 R/ Pasien mencoba
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap –
cakap dengan teman
seruangannya Nn.M
17 Feb
2022

Dx 1
S: Pasien mengatakan sering

Observasi mengikuti kegiatan harian di

ruangan diawali dengan bangun
1. Memonitor dan
pagi mandi menggunakan
sesuaikan tingkat
pakaian serta melakukan
aktivitas dan
berhitung sederhana dan
stimulasi lingkungan
bernyanyi dengan bimbingan
R/ Pasien mampu
perawat.
melakukan aktivitas
secara mandiri tanpa O:Pasien tampak mengikuti kegiatan

dibantu oleh orang lain sehari – hari secara mandiri.

2. Mempertahankan A:Masalah Gangguan Persepsi

lingkungan yang Sensori: Halusinasi Pendengaran

aman teratasi sebagian

R/ Perawat selalu P:Intervensi dilanjutkan Manajemen

memonitor kondisi Halusinasi

ruangan agar tetap - Kontrak waktu untuk

tenang dan aman melanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien
3. Mengkaji melaksanakan aktivitas
terjadwal
kemampuan pasien
- Latih klien minum obat
melakukan teratur.
bercakap-cakap
R/ pasien melakukan
bercakap-cakap kepada
teman seruangannya.

Edukasi
 1. Melatih pasien
mengontrol
halusinasi dengan
cara melaksanakan
aktivitas terjadwal
(melakukan
berhitung secara
sederhana dan
bernyanyi)
R/ Pasien dapat
melakukan aktivitas
dengan bimbingan
18 Feb
perawat
2022

Dx 1
S: Pasien mengatakan sudah jarang
Observasi
mendengar suara – suara bisikan
1. Memonitor perilaku dari luar sering mengikuti
yang
kegiatan harian melakukan
mengidentifikasi aktivitas secara mandiri menjaga
halusinasi
minum obat secara teratur tidak
R/ pasien mangatakan ada yang dibuang.
suara bisikan – bisikan
O:Pasien tampak mengikuti kegiatan
itu sudah tidak ada.
sehari – hari secara mandiri,.
Terpeutik
Pasien tampak meminum obat

1. Mengkaji secara teratur tidak ada obat

kemampuan pasien yang dibuang oleh pasien.

melakukan aktivitas A:Masalah Gangguan Persepsi

seperti berhitung
Sensori: Halusinasi Pendengaran
sederhana dan teratasi sebagian
menyanyi.
P:Intervensi dilanjutkan Manajemen
R/ pasien mampu
Halusinasi
melakukan
- Kontrak waktu untuk
berhitung sederhana melanjutkan intervensi
dan menyanyi sesuai - Kaji kemampuan klien
 kesukaan klien. dalam minum obat
teratur.
Edukasi - Kaji kembali dalam
menghardik halusinasi
1. Melatih pasien
menggunakan obat
secara teratur
R/ Pasien mampu
mengikuti anjuran
perawat untuk
meminum obat yang
teratur

Kolaborasi

1. Mengkolaborasi
pemberian obat
R/ Pasien tampak
memium obat teratur
dan tidak ada yang di
buang

Risoeridone 2 mg 2×1,
Clozapin 25 mg 1×1,

Fluoxetine 2 mg 1x1, THP

2x1
19 Feb
2022

Dx 1 Observasi

1. Memonitor S: Pasien mengatakan sudah jarang

perilaku yang mendengar suara bisikan – bisikan
mengidentifikasi menyuruhnya untuk marah dan
halusinasi membunuh ayahnya, pasien
R/ Pasien tampak tenang mengatakan mampu mengontrol
rileks halusinasi dengan cara yang telah
diajarkan oleh perawat.
2. Monitor isi
 halusinasi O:Pasien tampak mampu
R/ Pasien mengatakan mengontrol halusinasi dengan
sudah tidak ada cara menghardik halusinasi yang
mendengar suara telah diajarkan oleh perawat
bisikan. sebelumnya

3. Mempertahankan A:Masalah Gangguan Persepsi

lingkungan yang Sensori: Halusinasi Pendengaran
aman teratasi sebagian
R/ Pasien berada di
P:Intervensi dilanjutkan :
ruangan kamar mawar.
- Kontrak waktu untuk
Terapeutik melanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien
1. Menganjurkan melakukan menghardik
- Kaji interaksi klien
memonitor sendiri
dalam bercakap-cakap
situasi terjadinya dengan teman
halusinasi sekamarnya.
R/ Paisen
memperbanyak berdoa
dan melakukan aktivitas
agar halusinasinya dapat
teralihkan

Edukasi

2. Mengajarkan pasien
dan cara mengontrol
halusinasi
3. Mengkaji kembali
klien melakukan
menghardik
halusinasi
R/ Pasien mampu
mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
yang telah diajarkan oleh
ruangan
21 Feb
2022

Dx 1 Observasi

1. Memonitor perilaku
yang S: Pasien mengatakan sudah tidak

mengidentifikasi ada mendengar suara bisikan.

halusinasi Pasien mengatakan jika ada suara

R/ Pasien mengatakan bisikan datang klien dapat
sudah jarang mendengar melakukan menghardi yang
suara – suara bisikan sudah diajarkan dan berdoa.
yang menyuruh untuk
O:Pasien dapat bersosialisasi dengan
marah marah dan
teman seruangannya.
membunuh ayahnya.
A:Masalah Gangguan Persepsi
2. Memonitor isi
Sensori: Halusinasi Pendengaran
halusinasi
teratasi sebagian
R/ Suara – suara bisikan
sudah berkurang atau P:Intervensi dilanjutkan Manajemen
tidak ada Halusinasi

- Kontrak waktu untuk

Terapeutik melanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien
3. Mengkaji
dalam melakukan
kemampuan pasien bercakap-cakap
untuk melakukan - Kaji klien dalam
melakukan aktivitas
menghardik
halusinasi
R/ Pasien mampu
melakukan menghardik
sendiri

Edukasi

4. Melatih pasien
mengontrol
halusinasi dengan
cara  bercakap-cakap
dengan teman
 seruangannya.
R/ Pasien mencoba
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap –
cakap dengan teman
seruangannya.
22 Feb
2022

Dx 1
Observasi

4. Memonitor dan
sesuaikan tingkat S: Pasien mengatakan sering

aktivitas dan mengikuti kegiatan harian di

stimulasi lingkungan ruangan diawali dengan bangun

R/ Pasien mampu pagi mandi menggunakan

melakukan aktivitas pakaian serta melakukan

secara mandiri tanpa berhitung sederhana dan

dibantu oleh orang lain bernyanyi dengan bimbingan

perawat.
5. Mempertahankan
lingkungan yang O:Pasien tampak mengikuti kegiatan

aman sehari – hari secara mandiri.

R/ Perawat selalu A:Masalah Gangguan Persepsi

memonitor kondisi Sensori: Halusinasi Pendengaran
ruangan agar tetap teratasi sebagian
tenang dan aman
P:Intervensi dilanjutkan Manajemen
6. Mengkaji Halusinasi
kemampuan pasien - Kontrak waktu untuk
dalam melakukan melanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien
bercakap-cakap
dalam melakukan
R/ pasien melakukan aktivitas sebelumnya
bercakap-cakap kepada - Kaji klien dalam minum
obat teratur.
teman seruangannya.

Edukasi

2. Melatih pasien
 mengontrol
halusinasi dengan
cara melaksanakan
aktivitas terjadwal
(melakukan
berhitung secara
sederhana dan
bernyanyi)
R/ Pasien dapat
melakukan aktivitas
dengan bimbingan
perawat
15 Feb
2022
Observasi:
Dx 2
 Memonitor waham
yang isinya
membahayakan diri S : - Klien mengatakan bahwa dirinya
sendiri, orang lain dan adalah seorang artis.
lingkungan
- Klien mengatakan percaya
R/ Klien mengatakan kepada perawat.
bahwa dirinya adalah
seorang artis. - Klien mengatakan merasa
bangga karena seorang artis.
 Memonitor perubahan
orientasi O : - Klien berbicara tenang

R/ Klien tampak bingung - Klien dapat memperkenalkan

dengan tempatnya berada diri dan dapat menyebutkan
saat ini.
nama perawat, waktu
Terapeutik:
sekarang, dan tempat sekarang.
 Membina hubungan
interpersonal saling - Klien tampak bingung dan
percaya terdiam.

R/ Klien merasa - Klien dapat mengenali realitas

percaya kepada sekarang bahwa ia sedang
perawat berada di RSJ

 Mengkaji pasien untuk A : Masalah Gangguan Proses Pikir :

mengorientasikan Waham(Waham Kebesaran)
orang, waktu ,tempat :
teratasi sebagian
R/ Klien dapat
memperkenalkan diri P : Lanjutkan Intervensi:
dan dapat -Kontrak waktu untuk melanjutkan
menyebutkan nama intervensi
perawat, waktu
sekarang, dan tempat - Kaji kemampuan pasien
sekarang. mengenali realita
- latih kemampuan yang
 Diskusikan waham dipilih oleh klien
dengan berfokus pada
perasaan yang
mendasari waham

R/ Klien merasa
seorang oenyanyi
terkenal.
 Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
(pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

Risperidone 2 mg (2x1)

Clozapine 25 mg (0-0-1)

THP 2 mg (0-1-0)

Repakote (0-0-1)

16 Feb
2022 Observasi:
Dx 2  Memonitor waham
yang isinya
membahayakan diri S : - Klien mengatakan bahwa dirinya
sendiri, orang lain dan adalah seorang oenyanyi.
lingkungan
- Klien mengatakan percaya
R/ Klien mengatakan kepada perawat.
bahwa dirinya adalah
seorang artis. O : - Klien berbicara tenang

 Memonitor perubahan - Klien dapat merapikan tempat

orientasi tidur dan bercakap cakap
R/ Klien tampak dnegan teman sekamarnya.
mengetahui dirinya berada
di RSJ. - Klien dapat mengenali realitas
sekarang bahwa ia sedang
Terapeutik: berada di RSJ

 Membina hubungan A : Masalah Gangguan Proses Pikir :

interpersonal saling
Waham(Waham Kebesaran)
percaya
teratasi sebagian
R/ Klien merasa
percaya kepada P : Lanjutkan Intervensi:
perawat
-Kontrak waktu untuk melanjutkan
 Mengkaji pasien untuk intervensi
melatih kemampuan
yang dipilih oleh - Kaji kemampuan pasien
pasien: melatih kemampuan
yang dilkaukan pasien
R/ Klien mengatakan - Jelaskan yang diminum
klien mau bersih bersih pasien dan manfaat dsri
ruangan dan bercakap minum obat
cakap dengan teman
sekamar.

 Diskusikan waham
dengan berfokus pada
perasaan yang
mendasari waham

R/ Klien merasa
seorang penyanyi
terkenal.

Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
(pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ
untuk berobat.

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

 Risperidone 2 mg (2x1)

Clozapine 25 mg (0-0-1)

THP 2 mg (0-1-0)

Repakote (0-0-1)

Observasi:

17 Feb  Memonitor waham

2022 yang isinya
S : - Klien mengatakan dirinya bukan
membahayakan diri
Dx 2 seorang penyanyi.
sendiri, orang lain dan
lingkungan - Klien mengatakan jika
minum obat teratur, klien
R/ Klien mengatakan
merasa lebih baik.
dirinyanya bukan seorang
- Klien mengatakan dirinya
artis. hanyalah orang biasa.
 Memonitor perubahan O : - Klien berbicara tenang
orientasi
- Klien dapat merapikan tempat
R/ Klien mengetahui
dirinya sedang menjalani tidur dan bercakap cakap
pengobatan di RSJ.
- Klien dapat mengenali realitas
Terapeutik: sekarang bahwa ia sedang
berada di RSJ
 Meenjelaskan tentang
obat yang diminum A : Masalah Gangguan Proses Pikir :
serta manfaat minum
obat. Waham(Waham Kebesaran)
teratasi sebagian
R/ Klien mendengarkan
penjelasan perawat P : Lanjutkan Intervensi:
dan klien mengetahui
manfaat dari minum -Kontrak waktu untuk melanjutkan
obat. intervensi

 Diskusikan waham - Kaji kemampuan pasien

dengan berfokus pada untuk mengetahui
perasaan yang manfaat obat
mendasari waham - Kaji frekuensi waham

R/ Klien merasa dirinya

bukan seorang
oenyanyi .
 Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
(pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ
untuk berobat.

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

Risperidone 2 mg (2x1)

Clozapine 25 mg (0-0-1)

THP 2 mg (0-1-0)

Repakote (0-0-1)

Observasi:

 Memonitor waham
18 Feb yang isinya
2020 membahayakan diri
sendiri, orang lain dan S : - Klien mengatakan dirinya bukan
Dx 2 lingkungan artis

R/ Klien mengatakan - Klien mengatakan dirinya

dirinyanya bukan seorang hanyalah orang biasa.
artis. - Klien mengatakan dirinya
berada di RSJ untuk berobat
 Memonitor perubahan dan ingin sembuh.
orientasi
O :- klien tampak
R/ Klien mengetahui mengetahui dirunya bukan
dirinya sedang menjalani
seorang artis.
pengobatan di RSJ.
- Klien dapat mengenali realita
Terapeutik: sekarang bahwa ia sedang sakit
dan berobat di RSJ
 Mengkaji pasien untuk
menilai apakah A : Masalah Gangguan Proses Pikir :
frekuensi waham
Waham(Waham Kebesaran)
berkurang.
teratasi sebagian
R/ Klien mengatakan
dirinya bukanlah P : Lanjutkan Intervensi:
penyanyi. Klien hanya
hobi bernyanyi tetapi -Kontrak waktu untuk melanjutkan
bukan artis. intervensi

 Diskusikan waham - Kaji kemampuan pasien

dengan berfokus pada
perasaan yang
mendasari waham
R/ Klien merasa dirinya
bukan seorang artis.
untuk menilai frekuensi
waham
- Kaji kembali klien
mengenali realita.

Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
(pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ
untuk berobat.

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

Risperidone 2 mg (2x1)

Clozapine 25 mg (0-0-1)

THP 2 mg (0-1-0)

Repakote (0-0-1)
 Observasi:

 Memonitor waham
yang isinya
19 Feb
membahayakan diri
2022
sendiri, orang lain dan
Dx 2 lingkungan
S : - Klien mengatakan bahwa dirinya
R/ Klien mengatakan buaknnseorangbartis
bahwa dirinya bukanlah
seorang artis. - Klien mengatakan percaya
kepada perawat.
 Memonitor perubahan
orientasi - Klien mengatakan ingin
sembuh.
R/ klien mengetahui
dirinya berada di RSJ untuk O : - Klien berbicara tenang
berobat dan ingin sembuh.
- Klien dapat memperkenalkan
Terapeutik: diri dan dapat menyebutkan
 Membina hubungan nama perawat, waktu
interpersonal saling
sekarang, dan tempat sekarang.
percaya

R/ Klien merasa - Klien dapat mengenali realitas

percaya kepada sekarang bahwa ia sedang
perawat berada di RSJ

 Mengkaji pasien untuk A : Masalah Gangguan Proses Pikir :

mengorientasikan Waham(Waham Kebesaran)
orang, waktu ,tempat :
teratasi sebagian
R/ Klien dapat
memperkenalkan diri P : Lanjutkan Intervensi:
dan dapat -Kontrak waktu untuk melanjutkan
menyebutkan nama intervensi
perawat, waktu
sekarang, dan tempat - Kaji kemampuan pasien
sekarang. dalam mengorientasikan
orang, waktu, tempar
 Diskusikan waham - latih kembali
dengan berfokus pada kemampuan yang dipilih
perasaan yang
mendasari waham

R/ Klien mengatakan
dirunyanbukan
seorang artis .
 Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
(pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

Risperidone 2 x 2gr,
Depakote 1 x 250gr,
Clozapine 1 x 25gr.

Observasi:

 Memonitor waham
yang isinya
21 Feb membahayakan diri
2022 sendiri, orang lain dan
lingkungan
Dx 2
S : - Klien mengatakan bahwa dirinya
R/ Klien mengatakan bukan seorang artis
bahwa dirinya adalah
seorang artis. - Klien mengatakan percaya
kepada perawat.
 Memonitor perubahan
orientasi O : - Klien berbicara tenang

R/ Klien tampak - Klien dapat merapikan tempat

mengetahui dirinya berada
di RSJ. tidur dan bercakap cakap
dnegan teman sekamarnya.
Terapeutik:

 Membina hubungan - Klien dapat mengenali realitas

interpersonal saling sekarang bahwa ia sedang
percaya berada di RSJ

R/ Klien merasa A : Masalah Gangguan Proses Pikir :

 percaya kepada Waham(Waham Kebesaran)
perawat
teratasi sebagian
 Mengkaji pasien untuk
melatih kemampuan P : Lanjutkan Intervensi:
yang dipilih oleh -Kontrak waktu untuk melanjutkan
pasien: intervensi
R/ Klien mengatakan - Kaji kemampuan pasien
klien mau bersih bersih melatih kemampuan
ruangan dan bercakap yang dilkaukan pasien
cakap dengan teman - Jelaskan kembali yang
sekamar. diminum pasien dan
manfaat dsri minum
 Diskusikan waham
obat
dengan berfokus pada
perasaan yang
mendasari waham

R/ Klien merasa
seorang penyanyi
terkenal.

Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
(pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ
untuk berobat.

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

Risperidone 2 mg (2x1)

Clozapine 25 mg (0-0-1)

THP 2 mg (0-1-0)
 Repakote (0-0-1)

Observasi:

 Memonitor waham
yang isinya
membahayakan diri
sendiri, orang lain dan
lingkungan S : - Klien mengatakan dirinya bukan
seorang penyanyi.
22 Feb R/ Klien mengatakan
2022 dirinyanya bukan seorang - Klien mengatakan jika
artis. minum obat teratur, klien
Dx 2
merasa lebih baik.
 Memonitor perubahan - Klien mengatakan dirinya
orientasi hanyalah orang biasa.

R/ Klien mengetahui O : - Klien berbicara tenang

dirinya sedang menjalani
pengobatan di RSJ. - Klien dapat merapikan tempat
tidur dan bercakap cakap
Terapeutik:

 Meenjelaskan tentang - Klien dapat mengenali realitas

obat yang diminum sekarang bahwa ia sedang
serta manfaat minum berada di RSJ
obat.
A : Masalah Gangguan Proses Pikir :
R/ Klien mendengarkan Waham(Waham Kebesaran)
penjelasan perawat
dan klien mengetahui teratasi sebagian
manfaat dari minum
obat. P : Lanjutkan Intervensi:

-Kontrak waktu untuk melanjutkan

 Diskusikan waham
intervensi
dengan berfokus pada
perasaan yang - Kaji kemampuan pasien
mendasari waham untuk mengetahui
manfaat obat
R/ Klien merasa dirinya
- Kaji frekuensi waham
bukan seorang
oenyanyi .

Edukasi

 Menganjurkan
mengungkapkan dan
memvalidasi waham
(uji realitas) dengan
orang yang dipercaya
 (pemberi
asuhan/keluarga)

R/ Klien dapat
mengenali realitas
sekarang bahwa ia
sedang berada di RSJ
untuk berobat.

Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian
obat, sesuai indikasi.

R/ klien diberi terapi :

Risperidone 2 mg (2x1)

Clozapine 25 mg (0-0-1)

THP 2 mg (0-1-0)

Repakote (0-0-1)