ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

A DENGAN RESIKO
PRILAKU KEKERASAN DI RUANG ELANG RUMAH SAKIT JIWA
PROVINSI JAWA BARAT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Jiwa

Disusun oleh:
Nur Hamidah
NIM J.0105.22.068

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN BUDI LUHUR
CIMAHI

2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN RESIKO PRILAKU
KEKERASAN DI RUANG ELANG RUMAH SAKIT CISARUA PROVINSI JAWA
BARAT

RUANG RAWAT : ELANG TANGGAL DIRAWAT : 23 Pebruari 2023

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A Tanggal pengkajian: 24 Pebruari 2023
Umur : 31 tahun RM No. : 068670
Informan :

II. ALASAN MASUK

2 hari sebelum masuk RS klien mengamuk marah- marah, memukul ibunya, meruska
barang.
Pada saat dikaji klien mengatakan “nyuntrungken jeng nenggel si ema, ambek ka si
ema, nanyaken wae iraha gawe”, klien tampak tegang, bicara kasar, sesekali menendang
pintu.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya √ tahun 2107 Tidak
Dengan gejala mengurung diri, bicara sendiri, tahun 2018 pernah melakukan
percobaan bunuh diri dengan menyayat tangan.
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil √ Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/usJia Korban/usia Saksi/usia
Aniaya fisik √
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga √
Jelaskan No. 1,2.3 : klien mengatakan mengalami sakit sudah lama, pernah
dirawat di RSJ 1x, di Nurilahi 2x, kontrol teratur di Nurilahi minum obat teratur “
pas kontrol terahir obatna te geunahen kalah gelisah, loba pikiran oge bu te diajak
kerja jadi we dibawa kadieu deui” dan pernah mengalami kekerasan dalam keluarga
yaitu pernah ditampar sama bapak waktu SD sama waktu masih sekolah STM
Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya √ Tidak

 Hub. keluarga Gejala Riwayat pengobatan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan “ku bapak pernah dicabok gara-gara pasea jeng si teteh, terus
pernah oge dicabok basa abi naek naek jandela ker mimita abi geuring, inget keneh
nepi ka ayena”
Masalah Keperawatan : resiko prilaku kekerasan

IV. FISIK
1. Tanda vital: TD :130/90 mmHg N: 88x/menit S: 35,70C R:20x/menit
2. Ukur : TB:160 cm BB:58,8 kg
3. Keluhan fisik Ya √ Tidak

Jelaskan : Tanda vital pada Tn. A dalam batas normal, Klien mengatkan tidak ada
keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan:
 : Laki-laki : Klien :

: Perempuan

: Tinggal serumah : Meninggal

Jelaskan : Dari data status klien didapatkan bahwa klien anak ke 2 dari 5 bersaudara
tinggal dengan kedua orang tuanya dan adik bumgsuya.Klien menagatakan ibunya
rewel sehngga memicu emosi klien.
Pola asuh : Klien mengatakan ibu dan bapaknya galak, ibu selalu menuntut klien
bekerja keras, hasil bekerja klien uangnya diambil ibu semua, klien mengatakan
ibunya memang sangat perlu uang untuk bayar kontrakan tapi klien juga ingin
membeli barang yang klien suka.
Pola komunikasi : Klien mengatkan jarang mengobrol bayak dengan kedua orang
tuanya, kecuali kalau ada masalah, komunikasi dengan adik dan kakanya baik klien
lebih bayak komunikasi sama adik.
Pengambil keputusan : Klien mengatakan jarang dilibatkan dalam pengambilan
keputusan.
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan, Harga diri rendah

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya. Tubuh
yang paling dia sukai yaitu bagian tangan, karena dengan tangannya klien bisa
bekerja dan mengahsilkan karya
b. Identitas : Klien merasa puas dengan identitasnya sebagai laki-laki,
penampilan dan [rilaku klien tampak sebagai laki – laki.
c. Peran : Klien mengatakan senang, sebagai anak bisa membantu
perekonomian keluarga.
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari sakit jiwanya agar bisa cepat
mendapatkan istri dan mempunyai anak, klien berharap masyarakat dan
keluarga menerima klien dan tidak menganggap sakit karena mersa sudah
berusaha untuk kontrol dan minum obat
e. Harga diri : klien mengatakan kadang merasa malu karena belum
menikah, tapi klien kembalikan semua kepada takdir dari Alloh
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : klien mengatakan orang yang sangat berarti adalah ibunya,
walaupun sering ngomel klien sayang sama ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien mengatakan ikut
kegiatan di lingkungan RT seperti kerja bakti
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien mengatakan tidak ada
hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, klien kenal dengan tetangga,
suka ngobrol dengan perawat

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien seorang muslim
b. Kegiatan ibadah : klieng mengatakan “sering mengaji dan beribadah”
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tidak sesuai tidak seperti biasanya
Jelaskan : klien menggunakan pakaian sesuai dengan pakaian dirungan , klien
selalau memakai kopiah haji
Masalah Keperawatan : tidak ada

2. Pembicaraan
√ Cepat Keras Gagap √ Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : pada saat pengkajian pembicaraan klien keras dan cepat seperti
membentak,dan saat pembicaraan klien berpindah pindah dari kalimat ke kalimat
lainnya yang tidak ada kaitannya dengan percakapan atau pertanyaan
Masalah Keperawatan Perilaku kekerasan
3. Aktivitas Motorik
Lesu √ Tegang √ Gelisah √ Agitasi
√ Tik √ Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : pada saat pengkajian kalien tampak tegang dan gelisah serta terdapat
Gerakan Gerakan kecil pada otot muka,dan tampak wajah klien mengerung seperti
marah
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

4. Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira berlebihan
Jelaskan : klien mengatakan “ sangat senang” dengan nada mengayun
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai
Jelaskan : pada saat pengkajian klien tampak labil, bicara kadang kasar, tegang
Masalah Keperawatan : Perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

√ Bermusuhan √ Tidak kooperatif √ Mudah tersinggung
√ Kontak mata kurang √ Defensif Curiga
Jenlaskan : pada saat pengkajian klien mudah tersinggung dan kontak mata
kurang,sekalinya ada kontak mata klien menatap dengan mata tajam dan klien juga
defensif selalu berusaha mempertahan kan pendapat dan kebenaran dirinya
Masalah Keperawatan : Prilaku kekrasaan

7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran √ Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidung
Jelaskan : klien mengatakan mendengar suara suara bisikan ditelinga sebelum
dirawat di RSJ (waktu dirumah),suara laki – laki dan perempuan kadang menyuruh
 kebaikan tapi memkasa kadang ngajak ngobrol biasa,suara datang suka tiba tiba,
seringnya saat sedang banyak pikiran, klien kadang merasa teragnggu dan kessal
dengan suara suara tersebut. Klien mengatakan beberapa kali melihat bayangan
hitam. Klien mengatakan saat ini tidak ada suara suara bisikan dan tidak melihat
bayangan hitam.
Masalah Keperawatan : GSP Halusinasi : Pendnegaran dan penglihatan

8. Proses Pikir
Sirkumtansial √ Tangensial √ Kehilangan asosiasi
Flight of ideas √ Blocking Pengulangan
pembicaraan/persevarasi
Jelaskan : pada saat pengkajian pembicaraan klien cenderung berbelit belit dan tidak
sampai pada tujuan pembicaraan dan juga pembicaraannya tidak ada hubungannya
satu kalimat dengan kalimat lainnya, blocking beberpa kali ditengah pembicaraan
dan diakhiri dengan membentak
Masalah Keperawatan : resiko prilaku kekerasan

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yg terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisi pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

√ Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien megetahui hari apa saat diantar ke RSJ, klien mengetahui saat ini
ada di RSJ,klien masih mengingat siapa saja yang mengantar saat dirawat
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : pada saat pengkajian klien masih mengingat salah satu nama teman SD
nya, klien masih ingat siapa yang mengantar saat dirawat.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ Mudah beralih Tidak mampu Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : pada saat pengkajian klien selalu mengalihkan pertanyaan pada saat
diberikan pertanyaan menghitung
Masalah Keperawatan : GSP Halusiansi

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat membedakan hal yang baik dan yang buruk, klien dapat
menyadari perbuatan pada ibunya itu buruk
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Pada saat pengkajian klien tahu bahwa klien sakit sejak 5 tahun yang lalu
dan harus kontrol teratur
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
 Klien bisa makan sendiri tanpa bantuan orang lain,makan dalam sehari 3x sehari
jumlah makan sudah disesuaikan oleh ahli gizi,makan selalu habis.
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Klien dapat BAB/BAK secara mandiri
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Klien dapat mandi dengan sendiri tanpa bantuan perawat, klien mengatakan mandi
2x sehari
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Klien dapat menggunakan pakaian sendiri dan juga berpakaian rapi sesuai
penggunaan pakaian di ruangan
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : nyenyak
Tidur malam lama : nyenyak,klien mengatakan tidur enak dan bangun pagi
6. Penggunaan Obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
Klien dapat minum obat sendiri,klien minum obat ketika telah diberikan disuruh
oleh perawat
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan √
Klien mengatakan akan kontrol sebulan sekali
Sistem dukungan √
Akan dianter sama adik perempuan

8. Aktivitas di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan √
Menjaga kerapihan rumah √
Mencuci pakaian √
Pengaturan keuangan √
 9. Aktivitas di luar rumah
Ya Tidak
Belajar
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan : klien biasa pergi bekerja menggunakan angkutan umum, klien biasa pergi
bersama teman kerja atau sendiri.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyesuaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi √ Bekerja berlebih
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya_________ Lainnya_______
Klien mengatakan bila ada masalah kurang bisa mengontrol emosi, gampang marah
Masalah keperawatan : Resiko prilaku kekerasaan
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah pendidikan, spesifik
Masalah pekerjaan, spesifik
Masalah perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
√ Masalah lainnya, spesifik: klien mengatakan sering cekcok dengan ibunya sampai
memukul dan mendorong ibunya, karena menurut klien bila klien tidak bekerja ibunya selalu
mengomel
Masalah Keperawatan :Resiko prilaku kekerasaan
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Penyakit jiwa Sistem pendukung
√ Faktor presipitasi Penyakit fisik
√ Koping Obat-obatan
Lainya :

ANALISA DATA

Data Masalah
Subjektif Prilaku kekerasaan
- klien mengatakan suka cekcok
dengan ibunya
- Klien mengatakan pernah
memukul dan mendorong ibunya
- Klien mengatakan suka
gampang emosi
Objektif
- klien mudah tersinggung
- kontak mata kurang,sekalinya
ada kontak mata klien menatap
dengan mata tajam
- klien defensif selalu berusaha
mempertahan kan pendapat dan
kebenaran dirinya

Subjektif : GSP Halusinasi pendengaran dan

- klien sebelum dirawat di RSJ penglihatan
mengatakan mendengar suara
suara bisikan ditelinga,suara laki
 – laki dan perempuan kadang
menyuruh kebaikan, kadang
ngajak ngobrol biasa,suara datang
suka tiba tiba, seringnya saat
sedang banyak pikiran, klien
kadang merasa teragnggu dan
kessal dengan suara suara tersebut
- Klien mengatan beberapa kali
melihat bayangan
Objektif
- mudah tersinggung
- kontak mata kurang,sekalinya
ada kontak mata klien
menatap dengan mata tajam
- klien defensif selalu berusaha
mempertahan kan pendapat
dan kebenaran dirinya
- Klien membentak mada ahir
wawancara

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapimedik:
- Inj Zyprexa 2x1 /IV
tanggal 23-02-2023 di IGD 1x
tanggal 24-02-2023 di ruangan 2x
- Risperidon 2 mg 2x1 tablet
- Larozepam 2 mg 0-0-1 teblet
- Clozapine 25 mg 0-0-1tablet

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Prilaku kekerasaan
- GSP : Halusinasi pendengaran dan penglihatan
XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
PERENCANAAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5
Resiko Perilaku kekerasan Pasien mampu : Setelah 2x pertemuan, pasien mampu : SP.1 (Tgl 23-02-2023)
o Mengidentifikasi penyebab dan tanda o Menyebutkan penyebab, tanda, gejala, dan o Identifikasi penyebab, tanda dan gejala serta akibat perilaku
perilaku kekerasan akibat perilaku kekerasan kekerasan
o Menyebutkan jenis perilaku kekerasan yang o Memperagakan cara fisik 1 untuk o Latih cara fisik 1
pernah dilakukan mengontrol perilaku kekerasan o Tarik napas dalam
o Menyebutkan akibat dari perilaku o Masukan dalam jadwal harian pasien
kekerasan yang dilakukan
o Menyebutkan cara mengontrol perilaku
kekerasan
o Mengontrol perilaku kekerasannya secara :
1. Fisik
2. Social/ Verbal
3. Spiritual
4. Terapi Psikofarmaka (patah obat)

Setelah……… pertemuan, pasien mampu : SP.2 (Tgl 27-02-2023)

o Menyebutkan kegiatan yang sudah o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
dilakukan o Latik cara fisik 2
o Memperagakan cara fisik untuk mengontrol o Pukul kasur/ bantal
perilaku kekerasan o Masukan dalam jadwal harian pasien

Setelah……… pertemuan, pasien mampu : SP.3 (Tgl 28-02-2023)

o Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
o Memperagakan cara social/ verbal untuk
mengontrol perilaku kekerasan
Setelah……… pertemuan, pasien mampu :
o Menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
o Memperagakan cara spiritual
Setelah……… pertemuan, pasien mampu :
o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 & 2)
o Latih secara social/ verbal
o Menolak dengan baik
o Meminta dengan baik
o Mengungkapkan dengan baik
o Masukan dalam jadwal harian pasien
SP.4 (Tgl..........................................................)
o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, 2 & 3)
o Latih secara spiritual :
- Berdoa
- Sholat
o Masukan dalam jadwal harian pasien
SP.5 (Tgl...........................................................)
o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, 2, 3 & 4)
o Latih patuh obat

Keluarga mampu : Setelah……… pertemuan, keluarga mampu :
Merawat pasien dirumah o Menjelaskan penyebab, tanda/ gejala, akibat
serta mampu memperagakan cara merawat.
Setelah……… pertemuan, keluarga mampu :
o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
dan mampu merawat serta dapat membuat RTL
Setelah……… pertemuan, keluarga mampu :
o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
dan mampu merawat serta dapat
membuat RTL
Setelah……… pertemuan, keluarga mampu :
o Melaksanakan Follow Up dan rujukan serta
mampu menyebutkan kegiatan yang sudah
dilakukan
- Minum obat secara teratur dengan prinsip 5B
- Susun jadwal minum obat secara teratur
o Masukan dalam jadwal harian pasien
o Latih 2 cara merawat
o RTL keluarga/ jadwal untuk merawat pasien
SP.2 (Tgl..........................................................)
o Evaluasi SP.1
o Latih (simulasi) 2 cara lain untuk merawat pasien
o Latih langsung ke pasien
o RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.3 (Tgl..........................................................)
o Evaluasi SP.1 & 2
o Latih langsung ke pasien
o RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien
SP.4 (Tgl..........................................................)
o Evaluasi SP.1, 2 & 3
o Latih langsung ke pasien
o RTL keluarga
- Follow Up
- Rujukan
 PERENCANAAN
Tgl DX
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 2 3 4 5
Gangguan Pasien mampu : Setelah 2x pertemuan, pasien dapat menyebutkan SP.1 (Tgl 23-02-2023)
sensori o Mengenali halusinasi yang : o Bantu pasien mengenal halusinasi :
persepsi dialaminya o Isi waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan - Isi
halusinasi o Mengontrol halusinasinya o Mampu memperagakan cara dalam mengontrol halusinasi - Waktu terjadinya
o Mengikuti program pengobatan - Frekuensi
secara optimal
- Situasi pencetus
- Perasaan saat terjadi halusinasi

o Latih mengontrol halusinasi dengan cara menghardik : Tahapan

tindakannya meliputi :
- Jelaskan cara menghardik halusinasi
- Peragakan cara menghardik
- Minta pasien memperagakan ulang
- Pantau penerapan cara ini, beri penguatan perilaku
pasien
- Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah 2x pertemuan, pasien mampu : SP.2 (Tgl 27 -02-2023 )

o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1)
o Memperagakan cara bercakap-cakap dengan orang lain o Latih berbicara/ bercakap dengan orang lain saat halusinasi
muncul
o Masukan dalam jadwal kegiatan pasien

Setelah……… pertemuan, pasien mampu : SP.3 (Tgl 28-02-2-23. )

o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan, dan o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1 & 2)
o Latih kegiatan agar halusinasi tidak muncul
1 2 3 4
o Membuat jadwal kegiatan sehari-hari & mampu
memperagakannya
Setelah……… pertemuan, pasien mampu :
o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan
o Menyebutkan manfaat dari program pengobatan
Keluarga mampu : Setelah……… pertemuan, keluarga mampu
Merawat pasien dirumah dan menjelaskan tentang halusinasi
menjadi system pendukung yang
efektif untuk pasien
5
Tahapannya :
- Jelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk mengatasi
halusinasi
- Diskusikan aktivitas yang biasa dilakukan oleh pasien
- Latih pasien melakukan aktivitas
- Susun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas
yang telah dilatih (dari bangun pagi sampai tidur malam)
Pantau pelaksanaan jadwal kegiatan, berikan penguatan
terhadap perilaku pasien yang (+)
SP.4 (Tgl 01-03-2023)
o Evaluasi kegiatan yang lalu (SP.1, 2 & 3)
o Tanyakan program pengobatan
o Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan
jiwa
o Jelaskan akibat bila tidak digunakan sesuai program
o Jelaskan akibat bila putus obat
o Jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat
o Jelaskan pengobatan (5B)
o Latih pasien minum obat
o Masukan dalam jadwal harian pasien
SP.1 (Tgl
…………………………………………………………….. )
o Identifikasi masalah keluarga dalam merawat pasien
o Jelaskan tentang halusinasi
- Pengertian halusinasi
- Jenis halusinasi yang dialami pasien
- Tanda & gejala halusinasi
1 2 3 4 5
- Cara merawat pasien halusinasi (cara berkomunikasi
pemberian obat & pemberian aktivitas kepada pasien)
o Sumber-sumber pelayanan kesehatan yang bisa dijangkau
o Bermain peran cara merawat
o Rencana tindak lanjut keluarga, jadwal keluarga untuk merawat
pasien

Setelah……… pertemuan, keluarga mampu : SP.2 (Tgl

o Menyelesaikan kegiatan yang sudah dilakukan …………………………………………………………….. )
o Memperagakan cara merawat pasien o Evaluasi kemampuan keluarga (SP.1)
o Latih keluarga merawat pasien
o RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah……… pertemuan, keluarga mampu : SP.3 (Tgl

o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan …………………………………………………………….. )
o Memperagakan cara merawat pasien serta mampu o Evaluasi kemampuan keluarga (SP.2)
membuat RTL o Latih keluarga merawat pasien
o RTL keluarga/ jadwal keluarga untuk merawat pasien

Setelah……… pertemuan, keluarga mampu SP.4 (Tgl

o Menyebutkan kegiatan yang sudah dilakukan …………………………………………………………….. )
o Melaksanakan Follow Up rujukan o Evaluasi kemampuan keluarga
o Evaluasi kemampuan pasien
o RTL keluarga :
- Follow Up
- Rujukan
XIV. TINDAKAN KEPERAWATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan
Implementasi Evaluasi
Perilaku S:
Tanggal 24-02-2023
kekerasan SP.1 - Klien mengatakan “ nya ambek
o Mengidentifikasi
atuh bu, ker mah te ajakan
penyebab, tanda dan gawe, diomelan ku si ema,
kehel jadina”
gejala serta akibat
O:
perilaku kekerasan
- Klien tampak menatap tajam
E/ Kamari mah gara- gara
- Klien mau mengungkapkan
diomelan si ema,
penyebab tanda dan gejala serta
Mun abi ngambek nepi te
akibat marah, tapi klien tetap
kontrol sagala ditajong,
ngomong kasar,sok merasa benar
ngadegdeg, - Klien mau mempraktekkan cara
Akibatna si ema jadi fisik 1 yaitu tarik nafas dalam
geuring, kaunya oge. tapi belum optimal
o Melatih cara fisik 1 : - Nada suara tinggi
Tarik napas dalam - Tangan mengepal
E/Klien mempragakn
cara fsisik 1 untuk A:
menontrol prilaku - Klien mampu mengungkapkan
penyebab tanda dan gejala serta Nur
kekersan tapi belum
akibat marah
optiml
- Klien mau mempraktekkan
o Memasukan dalam jadwal cara fisik 1 yaitu tarik nafas
harian pasien dalam tapi belum optimal
E/ nya bu mun inget sok poho P:
wae Klien :
- Latihan menyebutkan penyebab ,
tanda, gejala fan akibat prilaku
kekerasan
- Latihan mempragakan cara fisik 1
untuk menontrol prilaku
kekerasan
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
- Latih menyebutkan penyebab ,
tanda, gejala fan akibat prilaku
kekerasan
- Latih mempragakan cara fisik
1 untuk mengontrol prilaku
kekerasan
 Tanggal 25-02-2023
SP.1
o Mengevaluasi kegiatan yang
lalu
E/ “anu mana tea bu, anu tuutp
telinga, oh nya anu tarik nafas
tea meh te emosi”
o Mengidentifikasi
penyebab, tanda dan
gejala serta akibat
perilaku kekerasan
E/ tatajong, ngomong
kasar, nyilakaekn batur
o Melatih cara fisik 1 :
Tarik napas dalam
E/ Klien mau
mempragkan cara
melakuka tenik nafas
dalam berulang ulang
Klien mengatkan rilek
saat melakukan teknik
nafas dalam
o Memasukan dalam
jadwal harian pasien
E/ Klien mengatakan
akan mencoba
melakukan setiap hari
Tanggal 26-02-2023
SP.1
o Mengidentifikasi
penyebab, tanda dan
gejala serta akibat
perilaku kekerasan
E/kamari mah kehel
hayang kaluar atuh bu
bosen, nya moal tatajing
panto deui, moal maraha
marah kudu bisa
ngontrol
o Melatih cara fisik 1:
Tarik napas dalam
E/ Klien mampu
melakukan tarik nafas
dalam dengan benar
S:
Klien bicara kasar ingin keluar
kamar
O:
- Klien tampak menatap dengan
tajam
- Bicara kasar
- Klien gelisah
- Menendang nendang pintu
- Sulit dirahakan
A : Klien belum bisa
mengaplikasikan cara fisik 1 saat
marah
P:
Klien :
- Latihan mempragakan cara fisik 1
untuk menontrol prilaku
kekerasan
- Latihan mengaplikasikan cara fisik
1 saat marah datang
- Masukan dalam jadwal kegiatan
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP1)
- Latih mempragakan cara fisik 1
untuk mengontrol prilaku
kekerasan
S: Nur
- Moal tatajong deu, moal
ngomng kasar
- marah tarik nafas dalam, sare
we
O:
- Klien tampak tenang
- Klien mampu melakukan tarik
napas dalam dengan benar
- Klien dapat memahami yang
disampaikan
- Ada kontak mata antara klien
dan perawat
A:
- Klien mampu mengidentifikasi
penyebab, tanda dan gejala serta
o Memasukan dalam
jadwal harian pasien
E/ Nya bu, bari zikir
mhg te emosi wae
SP.2 (Tgl 27 -02-2023 )
o Mengvaluasi kegiatan yang
lalu (SP.1)
E/Klien mampu
mengungkapkan penyebab
tanda dan gejala serta akibat
marah
Klien mau mempraktekkan
cara fisik 1 tarik nafas untuk
mengontriol prilaku
kekerasan
o Melatih cara fisik 2
untuk mengontrol
prilaku kekerasan
E/ Klien mau
mempraktekan cara
memukul bantal
Klien tampak antusias
o Masukan dalam
jadwal kegiatan klien
E/ Klien mengatakan
akan mencoba berlatih
setiap hari
akibat perilaku kekerasan
- Klienmampu mempragakan
cara fisik mengontrol ha;usinasi
: tarik nafas dalam
P:
Pasien:
- Evaluasi SP1 cara mengontrol
prilaku kekerasan
- Latihan cara fisik 2 : pukul
bantal/kasur
- Memasukkkan kedalam jadwal
harian pasien
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu (SP
1 cara menontrol prilaku
kekerasan)
- Latih SP 2 mengontrol prilakuk
kekerasan dengan cara fisik 2
pukul bantal/ kasur
S: Nur
- Tos tenang bu, te marah marah
- Mun marah tarik nafas dalam,
pukul bantal kasur meh energi
marahna habis
O:
- Klien tampak tenang
- Klien mampu melakukan cara
fisik 2 mengontrol prilaku
kekerasan
- Klien dapat memahami yang
disampaikan
- Ada kontak mata antara klien
dan perawat
- Klien kooperatif
- Klien mau melatih dirinya
untuk melakukan cara fisik 1
dan 2 untuk menontrol prilaku
kekerasan dan akan
memasukannya dalam kegiatan
-
A:
- Klien mampu melakukan cara
 fisik 2 mengontrol prilaku
kekerasan
- P:
Pasien:
- Evaluasi SP1 dan SP2 cara
mengontrol prilaku kekerasan
- Latih SP 3 cara mengomtrol
prilaku kekerasan : social verbal
Menolak dengan baik, meminta
dengan baik , mengungkapkan
dengan baik
- Memasukkkan kedalam jadwal
harian klien
Perawat :
- Eavluasi kegiatan yang lalu (SP1,
SP2, dan SP3 mengontrolprilaku
kekerasan)
- Latih SP 4 mengontrol prilaku
kekerasan dengan cara spritual

SP.3 (Tgl 28-02-2023) S: Nur

o Mengevaluasi kegiatan yang
lalu (SP.1 & 2)
E/ Klien mampu
mengungkapkan penyebab
tanda dan gejala serta akibat
marah
Klien mau mempraktekkan
cara fisik 1 tarik nafas untuk
mengontriol prilaku
kekerasan
Klien mampu melakukan cara
fisik 2 untuk mengontrol
prilaku kekerasan
Klien mengatakan
memrpaktekan tarik nafas
dalam saat mau tidur
o Melatih secara social/ verbal
o Menolak dengan baik
E/ Klien mau meprakekan
cara menolak dengan baik
o Meminta dengan baik
E/ Klien mau mempraktekan
- Tos tenang bu, te ambek
ambekan wae
O:
- Klien tampak tenang
- Klien kooperatif
- Ada kontak mata antara klien
dan perawat
- Klien mampu melakukan cara
mengontrol prilaku kekerasan
dengan cara spcial verbal
- Klien dapat memahami yang
disampaikan
- Klien mau melatih dirinya
untuk melakukan cara fisik 1, 2
dan 3 untuk menongtrol prilaku
kekerasan dan akan
memasukannya dalam kegiatan
A:
- Klien mampu mempragakan
mengontrol prilaku kekerasan
 cara meminta dengan baik dengan cara social verbal
o Mengungkapkan dengan - P:
baik Pasien:
E/ Klien mamu - Evaluasi SP1, SP2 dan SP 3
mempraktekan cara cara mengontrol prilaku
mengungkapkan dengan baik kekerasan
o Menganjurkan klien untuk
- Latihan SP 4 cara mengomtrol
memasukan dalam jadwal
harian klien prilaku kekerasan dengan cara
E/ Klien mengatkan iya spritual
- Memasukkkan kedalam jadwal
harian klien
Perawat :
- Evaluiasi kegiatan yang lalu
- Latih SP4 cara mengontrol
prilaku kekerasan dengan cara
spiritual

SP.4 (Tgl 01-03-2023) S: Nur

o Mengevaluasi kegiatan yang
lalu (SP.1, 2 & 3)
E/ Klien mampu
menyebutkan dan
mempragakan cara
mengontrol prilaku
kekerasan denan cara fisik 1,
fisik 2 dan sosialverbal
o Melatih cara mengontrol
prilaku kekersan secara
spiritual : Berdoa, Sholat
E/ Klien mengatakan mau
berzikir astagfirulloh sama
melakukan sholat jika
amarah datang
o Masukan dalam jadwal
harian pasien
E/ Klien mengatakan akan
membiasakan dalam
kegiatan sehari hari
- P:
- Evaluasi SP1, SP2, SP 3 dan SP
- Baik bu, iraha abi uih
O:
- Klien tampak tenang
- Klien kooperatif
- Ada kontak mata antara klien
dan perawat
- Klien mampu melakukan cara
mengontrol prilaku kekerasan
dengan cara spiritual
- Klien dapat memahami yang
disampaikan
- Klien mau melatih dirinya
untuk melakukan cara fisik 1,
2 , 3 dan 4 untuk menongtrol
prilaku kekerasan dan akan
memasukannya dalam kegiatan
A:
-Klien mampu mempragakan
mengontrol prilaku kekerasan
dengan cara Spritual
Pasien:

SP.5 (Tgl 02-03-2023)
o Evaluasi kegiatan yang lalu
(SP.1, 2, 3 & 4)
E/ Klien mampu
menyebutkan SP 1 s.d SP 4
cara mengontrol marah
walaupun kadang terbalik
dengan SP halusinasi
o Melatih patuh obat
E/ Klien dapat menyebutkan
keugian dan keuntungan
tidak patuh bat
Klien dapat menyebutkan
jenis obat dan waj
Ktu minumnya
- P:
4 cara mengontrol prilaku
kekerasan
- Latihan SP 5 cara mengomtrol
prilaku kekerasan dengan cara
patuh obat
- Memasukkkan kedalam jadwal
harian klien
Perawat :
- Evaluiasi kegiatan yang lalu
- Latih SP5 cara mengontrol
prilaku kekerasan dengan cara
patuh obat
S: Nur
- Kumaha bu tiasa pang
neleponken sia ema, abi hayang
uih, bae ke dirawat deui, hayang
gawe hela
O:
- Klien tampak tenang
- Klien kooperatif
- Ada kontak mata antara klien
dan perawat
- Klien mampu meyebutkan cara
mengontrol prilaku kekerasan
dengan patuh minum obat
- Klien dapat memahami yang
disampaikan
- Klien mau melatih dirinya
untuk melakukan cara fisik 1,
2 , 3 4 dan 5 untuk menongtrol
prilaku kekerasan dan akan
memasukannya dalam kegiatan
A:
- Klien mampu menyebutkan
cara mengontrol prilaku
kekerasan dengan patuh obat
Pasien:
- Evaluasi SP1, SP2, SP 3 SP4
dan SP 5 cara mengontrol

GSP Tanggal 24-02-2023
SP.1
Halisinasi
o Membantu pasien mengenal
halusinasi : Isi, Waktu
terjadinya, Frekuensi, Situasi
pencetus, Perasaan saat
terjadi halusinasi
E/ Basa aya bisikan jeng
bayangan biasan mun abi ker
nagalamun atau malem
malem, mun kervkitu mah
sering, sok kesel dan
gandeng, jadi te bisa sare
o Melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik :
Tahapan tindakannya
meliputi :Jelaskan cara
menghardik halusinasi,
Peragakan cara
menghardik, Minta pasien
memperagakan ulang,
Pantau penerapan cara ini,
beri penguatan perilaku
pasien
E/Klien mampu
mempraktekan cara
mengontrol halusinasi
dengan cara memghardik
o Memasukan dalam jadwal
kegiatan pasien
E/ Klie mengatakan akan
mencoba berlatih SP1 untuk
prilaku kekerasan
- Latihan mengaplikasikan cara
mengontrol marah
- Memasukkkan kedalam jadwal
harian klien
Perawat :
- Evaluiasi kegiatan yang lalu
- Latih mengaplkasikan cara
menongotrol marah
S: Nur
- Klien megatakan “ didieu
obatna genahen bu, jadi suara
bisikan ngurangan”
‘Suara bisikan jiga anu ngobrol
te jelas, poho bu te diusir, sare
we jol eweh”
O:
- Klien kadang terlihat mondar
mandir
- Klien kadang terlihat komat
kamit
- Klien mampu mengatakan isi,
waktu frekunasi, situasi
pencetus dan perasaan saat
terjadi halusinasi
- Klien mampu memprkatekan
cara menghardik tapi belum
bisa mengaplikasikannya
A:
Klien mampu memprkatekan
cara menghardik tapi belum
bisa mengaplikasikannya
P:
Klien :
- Evaluasi SP 1 cara mengontrol
halusinasi
- Bimbing untuk
mengaplikasikan SP 1 saat
halusinasi muncul
- Latihan SP 2 cara ,engotrol
halusinasi : berbicara/bercakap-
cakap dengan orang lain saat
halusinasi muncul
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
 mengontrol halusinasi
Tanggal 25-02-2023
SP.2
o Mengevaluasi kegiatan yang
lalu (SP1)
E/ Klien mampu
mengidentifikasi Isi, Waktu
terjadinya, frekuensi,Situasi
pencetusdan Perasaan saat
terjadi halusinasi
o Melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
berbicara/ atau bercakap-
cakap dengan orang lain
saat haluisnasi muncul
E/ Klien mampu
memprkatekan cara
bercakap-cakap saat
halusinasi datang
Tanggal 26-02-2023
SP.2
o Mengevaluasi kegiatan yang
lalu (SP1)
E/ Klien mampu
mengidentifikasi Isi, Waktu
terjadinya, frekuensi,Situasi
pencetusdan Perasaan saat
- Bimbing mengaplikasikan SP 1
sat halusinasi muncul
- Latih SP 2 cara ,mengontrol
halusinasi : berbicara/bercakap-
cakap dengan orang lain saat
halusinasi muncul
-
S:
- Klien megatakan “ te aya suara-
suara bisikan, te aya bayangan”
O:
- Klien kadang terlihat mondar
mandir
- Klien kadang terlihat komat
kamit
- Klien mampu memprkatekan
cara bercakap – cakap saa
thausinasi datang
A:
- Prilaku halusianasi masih
tampak, klien belum optimal
mempraktekan cara mengontrol
halusinasi dengan SP 1 dan SP
Nur
2
P:
Klien :
- Evaluasi SP 1 dan SP 2 cara
mengontrol halusinasi
- Latihan mengaplikasikan SP 1
dan SP 2 sat halussinasi
muncul
- Masukan ke dalam jadwal
haian klien
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
- Latih untuk mengaplikasikan
SP1 dan SP2 cara mengontrol
halusinasi saat halusinasi
muncul.
S: Nur
- Klien megatakan “ te aya suara-
suara bisikan, te aya bayangan ,
pan te nyata”
O:
- Tidak tampak prilaku halusinasi
- Klien mampu mempraktekan
 terjadi halusinasi
o Melatih mengontrol
halusinasi dengan cara
berbicara/ atau bercakap-
cakap dengan orang lain
saat haluisnasi muncul
o E/ Klien mampu
memprkatekan cara
bercakap-cakap dengan
orang lain saat halusinasi
muncul
- - Latihan mengaplikasikan SP 1
Tanggal 27-02-2023
SP.3
o Menevaluasi kegiatan yang
lalu (SP1 dan SP2)
E/ Klien dapat menyebutkan
cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan
bercakapa cakap dengan
orang lain
o Melatih melakukan kegiatan
saat halusinasi muncul
E/ klien mengatakan akan
melakukan kegiatan
menonton TV, beres beres
bila halusinasi muncul
cara mengnotrol halusinasi
dengan mennghardik dan
bercakap-cakap dengan orang
lain
A:
- Klien mampu mempragakan
cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap cakap dengan
orang lain
P:
Klien :
- Evaluasi SP 1 dan SP 2 cara
mengontrol halusinasi
dan SP 2 sat halussinasi
muncul
- Masukan ke dalam jadwal
haian klien
- Latihan SP 3 cara mengontrol
halusinasi dengan kegiatan
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
- Latih untuk mengaplikasikan
SP1 dan SP2 cara mengontrol
halusinasi saat halusinasi
muncul.
- Latih SP 3 cara mengontrol
halusinasi dengan kegiatan
S: Nur
- Klien megatakan “ te aya suara-
suara bisikan, te aya bayangan ,
te nyata diusir , pergi sana
kamu tidak nyata”
O:
- Tidak tampak prilaku halusinasi
- Klien mampu menyebutkan
cara mengnotrol halusinasi
dengan mennghardik dan
bercakap-cakap dengan orang
lain
- Klien mampu memrpragakan
cara mengntrol halusiansi
dengan kegiatan
A:
- Klien mampu mempragakan

Tanggal 28-02-2023
SP.4
o Menevaluasi kegiatan yang
lalu (SP1 dan SP2)
E/ Klien dapat menyebutkan
cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan
bercakapa cakap dengan
orang lain
o Menanyakan program
pengobatan
E/ Klien mengatakan berobat
jalan di nurilahi, obatnya
tidak nyaman makanya tidak
diminum
o Menjelaskan pentingnya
penggunaan obat pada
gangguan jiwa
E/ Klien mengatakan ingin
berobat jalan di RSJ saja
o Menjelsakan akibat bila obat
tidak digunakan sesuai
program
E/ Klien mengatkaan janji
akan minum obat teratur
o Menjelsakan cara
mendapatkan obat /berobat
E/ Klien mengerti tentang
cara berobat ke nur ilahi atau
ke RSJ
o Menjelaskan pengobatan (5B)
cara mengontrol halusinasi
dengan kegiatan
P:
Klien :
- Evaluasi SP 1 SP 2 dan SP3
cara mengontrol halusinasi
- Masukan ke dalam jadwal
haian klien
- Latihan SP4 cara mengontrol
halusinasi dengan patuh obat
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
- Latih SP 4 cara mengontrol
halusinasi dengan patuh obat
S: Nur
- Klien megatakan “ te aya suara-
suara bisikan, te aya bayangan ,
te nyata diusir , ajka ngobrol
teman”
O:
- Tidak tampak prilaku halusinasi
- Klien mampu menyebutkan
cara mengnotrol halusinasi
dengan cara mennghardik
bercakap-cakap dengan orang
lain, kegiatan dan minum obat
teratur
- Klien mampu menebutkan
kembali SP 4 cara mengontrol
halusiansi
A:
- Klien mampu menebutkan
kembali SP 4 cara mengontrol
halusiansi
P:
Klien :
- Evaluasi SP 1 SP 2 , SP 3 dan
SP 4 cara mengontrol
halusinasi
- Latihan SP4 cara mengontrol
halusinasi dengan patuh obat
- Masukan ke dalam jadwal
harian klien
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
 E/ Klien dapat meyebutkan
kembali 5 benar obat
o Melatih dan memberi minum
obat
E/ obat dimim ditelan
o Memasukan dalam jadwal
harian
E/Klien mengatakan akan
memasukan ke kegiatan
sehari hari
Tanggal 01-03-2023
Evaluasi SP 1, 2, 3, 4
o Menevaluasi kegiatan yang
lalu (SP1 SP2, Sp3 dan SP4)
E/ Klien dapat menyebutkan
cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik dan
bercakapa cakap dengan
orang lain, melakukan
kegiatan yang baik, minum
obat teratur
Klien tampak tenang
Klien kooperatif
o Memasukan dalam jadwal
harian
E/Klien mengatakan akan
memasukan ke kegiatan
sehari hari
- Masukan kedalam jadwal
harian cara mengontrol
halusinasi dengan cara SP 1,2,3
dan 4
S: Nur
- Klien megatakan “ te aya suara- H
suara bisikan, te aya bayangan ,
te nyata diusir , ajka ngobrol
teman”
O:
- Tidak tampak prilaku halusinasi
- Klien mampu menyebutkan
cara mengnotrol halusinasi
dengan cara mennghardik
bercakap-cakap dengan orang
lain, kegiatan dan minum obat
teratur
Klien mampu menyebutkan
kembali dan mepragkan cara
mengontrol halusiansi dengan SP1,
2, 3 dan 4
A:
- Klien mampu menyebutkan dan
mmepragkan cara nengontrol
halusiansi dengan SP 1, 2, 3,
dan 4
P:
Klien :
- Evaluasi SP 1 SP 2 , SP 3 dan
SP 4 cara mengontrol
halusinasi
- Latihan SP 1, 2, , 3 dan 4 cara
mengontrol halusinasi dengan
patuh obat
- Masukan ke dalam jadwal
harian klien
Perawat :
- Evaluasi kegiatan yang lalu
- Masukan kedalam jadwal
harian cara mengontrol
halusinasi dengan cara SP 1,2,3
dan 4
- Anjurkan untuk
mengaplikasikan saat
halusiansi muncul