LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS

PADA TN. A DENGAN RIWAYAT GANGGUAN PERSEPSI SENSORI:

HALUSINASI PENGLIHATAN DI RUMAH SAKIT KHUSUS JIWA
DHARMA GRAHA

Oleh :

Nadinta Septiawat

230510449

Diketahui oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

( ) ( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANTEN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Rawabuntu BSD CITY Serpong, Tangerang Selatan Banten
Tahun 2023/2024
NERS-STIKESBANTEN

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA PROGRAM

STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKes BANTEN

RUANGAN RAWAT : Melati Atas

TANGGAL DIRAWAT : 28 Mei 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. A (L)
Tanggal Pengkajian : Selasa, 06 Februari 2024
Umur : 22 tahun
Status : Belum Menikah
RM No. : 00.19.66
Informan : Klien
√

II. ALASAN MASUK

Tn. A masuk ke rumah sakit sejak 3 tahun yang lalu, awal mulanya klien sering
berperilaku aneh dan emosi, seperti merusak wifi dirumah, sengaja menaro sepeda
diluar sehingga sepeda tersebut hilang dan klien mengatakan pada tahun 2020 terjadi
covid klien berfikir akan terjadi kiamat.

FAKTOR PREDISPOSISI
1.Pernah mengalami gangguan jiwa di masa
√ lalu ?Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya?
Berhasil √ Kurang berhasil Tidak Berhasil

3. Aniaya Fisik pelaku/usia korban/usia saksi/usia

Aniaya Klien ayah

seksual

Penolakan

Kekerasan dlm keluarga Klien ayah

Tindakan kriminal Klien ayah

Jelaskan No.1.2.3:

Klien mengatakan pada tahun 2020 terjadi covid dan klien berfikir akan terjadi
kiamat, sebelumnya klien melihat sosok ayahnya seorang makhluk seperti dajjal
sehingga menyimpulkan bahwa ayahnya adalah lawan terakhir dan klien
melakukan tindakan kekerasan kepada ayahnya dengan cara mencekik hingga
 meninggal. Pada masa lalu ayahnya pernah melakukan kekerasan terhadap
ibunya yang membuat dirinya depresi. Klien sudah melakukan rawat jalan sejak
tahun 2020.

Masalah keperawata: Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa ?Ya √ Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan

.................................................................. ...................................
.................................................................. .................................
 Masalah keperawatan:
............................................................................................................
............................................................................................................

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

............................................................................................................
............................................................................................................

Masalah Keperawatan :
............................................................................................................
............................................................................................................

III. FISIK

1. Tanda Vital :TD:130/80 N:90x/menit S: 36.5 °C

P: 21x/menit

2. Ukur :TB: 182 cm BB: 80 Kg

3. Keluhan Fisik : Ya √ Tidak

Jelaskan: -
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

IV. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Laki laki

Perempuan

Meninggal

Klien

Cerai
 Jelaskan:
Klien anak kedua dan mempunyai kakak perempuan

Masalah keperawatan:Tidak ada masalah

2. Konsep diri:

a. Gambaran diri : klien mengatakan bahwa dirinya tidak terlalu banyak omong
dan baik hati, klien mengetahui dirinya sedang berada di RSJ, klien sedikit malu
kepada keluarga dan temannya
b. Identitas : klien mampu menyebutkan nama, umur dan tanggal lahir
c. Peran : klien sering menjadi ketua kelompok saat bermain

d. Ideal diri : Klien mempunyai harapan ingin melanjutkan kuliah

e. Harga diri : klien merasa dirinya berharga dan suksesnya tercapai ketika
masuk Universitas Indonesia

Masalah Keperawatan:tidak ada masalah

NERS-STIKESBANTEN
3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti: ibu dan kakek

b. Peran serta dalam kegiatan Kelompok/Masyarakat: klien mampu berinteraksi
dengan orang sekitar dan ikut serta dalam kegiatan di RSJ
c. Hambatan dalam berhubungan dengan oranglain: -
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan: klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah: klien mengatakan sudah tidak sholat
Masalah keperawatan: Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapih Penggunaan pakaian √ cara berpakaian Seperti biasa

Tidak sesuai

Jelaskan:
Klien mengatakan mandi 2xsehari
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

2. Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tdk mmpu memulai pem.

Jelaskan :
Klien mampu berbicara dan menjawab sesuai dengan pertanyaan yang diberikan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

NERS-STIKESBANTEN

3. Aktifitas Motorik :

Lesu Tegang √
Gelisah Agitasi

Tik Grmasen Tremor Kompulsip

Jelaskan:
Klien gelisah ingin keluar dari RSJ karena ingin melanjutkan kuliah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

4. Alam Perasaan

Sedih putus asa gembira

Ketakutan khawatir

Jelaskan:

Tidak ada gangguan dalam perasaan klien

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

5. Afek

Datar labil

Tumpul tidak sesuai

Jelaskan:

Tidak ada masalah afek, afek klien sesuai dengan stimulus

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuh Tidak kooperatif Mudah tersinggung

an

Kontak Defensif
mata
Curiga
 Jelaskan:

Ketika berbicara, klien melakukan kontak mata

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

7. Persepsi
Pendengaran √ Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan: klien melihat ayahnya seperti makhluk halus atau dajjal

Masalah Keperawatan: gangguan persepsi sensori: penglihatan

8. Poses Pikir

Tangensial Kehilangan Asosiasi

Sirkumtansial

Flight of ideas Blocking Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Ide yang terkait Pikiran magis

Depersonalisasi

Waham

Agama somatik Kebesaran curiga

Nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : -

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Waktu √ √
√ Tempat Orang

Jelaskan:

Klien tahu siapa dirinya klien tau waktu dan tempat dia sekarang dimana

MasalahKeperawatan:
Tidak ada masalah
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
Jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan: Klien mampu menceritakan kejadian saat ini dan kejadian 3 tahun lalu
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu Tdk mampu berhitung

sederhana

Jelaskan : klien mampu berkonsentrasi terhadap pembicaraan yang dilakukan dan

klien mampu menjawab saat berlatih berhitung
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan:
Tidak ada gangguan

Masalah Keperawatan:Tidak ada masalah

14. Daya tilik diri

√ Mengingkari penyakit Menyalahkan hal-hal

Yang diderita diluar dirinya

Jelaskan: klien mengatakan merasa sehat dan tidak mengakui dirinya sakit
Masalah Keperawatan: daya tilik diri kurang
NERS-STIKESBANTEN

VII.KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan:

Klien makan 3x sehari dan masih bisa makan sendiri, Kemampuan klien BAB dan
BAK masih bisa
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :Klien mengatakan tidur siang di jam 12.00-12.45

Tidur malam lama :Klien mengatakan tidur malam di jam 18.00-06.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

6. Penggunaan obat

√ Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung √ Ya Tidak

8. Kegiatan didalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya √ Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak

Mencuci pakaian Ya √ Tidak

Pengaturan keuangan Ya √ Tidak

9. Kegiatan diluar rumah

Belanja Ya √ Tidak

Transportasi Ya √ Tidak

Lain-lain √ Ya Tidak

Jelaskan: Klien mengikuti kegiatan dirumah sakit jiwa

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan oranglain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif Menghindar

√ Olahraga Mencedarai diri

Lainnya √
Lannya

Masalah keperawatan: Tidak ada maslah

IX. MASALAH PSIKOSIS DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,spesifik

Masalah berhubungan dengan

lingkungan, spesifik Masalah dengan

pendidikan,spesifik
Masalah dengan pekerjaan,

spesifik Masalah dengan

perumahan,spesifik
 Masalah ekonomi,spesifik

Masalah dengan pelayanan kesehatan,

spesifik

Masalah lainnya,spesifik

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipilisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah

 ANALISA DATA

NO Analisa Data Etiologi Masalah

1. DS : Gangguan persepsi
- Klien mengatakan pada saat sensori : halusinasi
covid klien berfikir akan terjadi Resiko mencederai penglihatan
diri sendiri, orang
kiamat, sebelumnya klien SDKII (D.0085)
lain dan
melihat sosok ayahnya seorang lingkungan
makhluk seperti dajjal sehingga
menyimpulkan bahwa ayahnya
adalah lawan terakhir sehingga
klien melakukan tindakan Halusinasi
kekerasan
DO :
- Klien tampak bingung dan ragu- Mekanisme koping
ragu untuk menjawab tidak efektif
pertanyaan yang diberikan

Depresi

Kekerasan dalam
keluarga

.
 XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia

Terapi Medik :- Rexulti (2x1 mg)
- Merlopam (2x0,5 mg)
- Frimania (1x200 mg)
- Lodomer (1x5 mg)

PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi TUM Setelah SP 1
sensori b.d halusinasi Klien dapat dilakukannya - Mengidentifikasi jenis
penglihatan ditandai mengontrol halusinasi 1x24 jam halusinasi klien
dengan klien melihat diharapkan - Mengidentifikasi isi halusinasi
bayangan TUK halusinasi yang klien
- Membina hubungan klien lihat tidak - Mengidentifikasi situasi yang
saling percaya ada lagi menimbulkan halusinasi
- Klien mengenal - Mengidentifikasi respon klien
halusinasi yang di terhadap halusinasi
alaminya - Melatih klien cara kontrol
- Klien dapat halusinasi dengan menghardik
mengontrol
halusinasinya SP 2
- klien dapat - Melatih klien cara kontrol
dukungan dari halusinasi dengan berbincang
keluarga dalam bincang dengan orang lain
mengontrol
halusinasinya SP 3
- klien dapat - Menjelaskan cara kontrol
memanfaatkan obat halusinasi dengan cara teratur
dengan baik minum obat (prinsip 5 benar
minum obat)

SP 4
- Melatih klien cara kontrol
halusinasi dengan kegiatan
(yang bisa dilakukan klien)

Mahasiswa