FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANG : Merak TANGGAL DI RAWAT :

V. IDENTITAS KLIEN
Inisial :s Tanggal Pengkajian : 07 November 2023
Umur : 32 Tahun RM No. : 04 - 8 2- 04
Informan : Pengkajian dan RM

VI. ALASAN MASUK

Klien mengatakan marah dan hampir memukul adiknya tanpa sebab dan merusak barang-barang di rumahnya ,sering mendengar suara dan
mengoceh sendiri.

Masalah Keperawatan:
Resiko Perilaku Kekerasan dan gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

VII.FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak

1. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

2. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga Tindakan Kriminal

 Jelaskan No. 1, 2, 3:
1. Klien mengakatan sering chekup kepuskesmas untuk mengambil obat namun tidak tahu obat apa yang diminum
2. Pengobatan kurang berhasil
3. klien berobat secara tidak telatur ,
4. Klien sebelumnya tidak pernah mengalami kekerasan
Masalah Keperawatan : Resimen tharapi in efektif

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/Perawatan

Tidak ada keluarga Tidak ada masalah Tidak ada pengobatan

yang mengalami gangguan jiwa
gangguan jiwa
 Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

- Klien mengatakan tidak pernah dikucilkan namun, pada saat di rumah ayahnya sering marah-marah yang membuat klien kesal.

Masalah Keperawatan : ketidakmampuan koping keluarga

IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 151 N: 78 RR: 20 T: 36,6
/80
2. Ukur : TB : 172 cm BB: 55 Kg
3. Keluhan fisik Ya Tidak
Jelaskan : pemeriksaan fisik dalam batas normal, tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Pasien
: Laki-lakimeninggal
: Perempuanmeninggal
---- : Tinggal dalam satu rumah
 Penjelasan : saat melakukan pengkajian klien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara dan tinggal sama orang tua beserta kaka dan adiknya.

Masalah Keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan

2. Konsep diri
a. Gambaran diri : saat melakukan pengkajian klien mengatakan bersyukur dengan dirinya dan menyukai seluruh bagian tubuhnya

b. Identitas : saat melakukan pengkajian klien mengatakan belum menikah, sudah berumur 32 tahun dan ingin segera menikah.

c. Peran : saat melakukan pengkajian klien mengatakan berperan sebagai anak dan bekerja sebagai petani kopi dan sawah

d. Ideal diri : saat melakukan pengkajin klien mengatakan jika sudah sembuh ingin pulang dan ingin bekerja kembali

e. Harga diri : saat melakukan pengkajian klien mengatakan malu jika harus kembali kelingkungan dan keluarga

Masalah keperawatan: Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : saat pengkajian klien mengatakan orang yang paling berarti adalah ibunya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : saat pengkajian klien mengatakan tidak ikut kegiatan di masyarakat karena
tidak mau

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: klien lebih suka sendiri

Masalah Keperawatan: gangguan hubungan social ( menarik diri)

4. Spritual

a. Nilai dan keyakinan : pasien mengatakan beragama islam

b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan tidak pernah sholat

Masalah keperawatan : d i s t r e s s s p r i t u a l
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan

Tidak Rapi Penggunaan pakian tidak sesuai

Cara berpakian tidak seperti biasanya

Jelaskan: saat melakukan pengkajian pakaian klien rapid an sesuai , badan pasien bersih, rambut rapi , kuku bersih
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cemas Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan: Saat dilakukan pengkajian klien menjawab dengan cepat mata melotot pandangan tajam dan wajah memerah.
Masalah Keperawatan: resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grismen Tremor Kompulsif

Jelaskan: saat pengkajian klien tampak gelisah, tegang dan di tandai wajah klien tampak memerah
Masalah Keperawatan: Risiko Perilaku Kekerasan

4. Alam Perasaan
 Sedih Ketakutan Putus asa

Jelaskan: saat observasi klien tampak biasa aja

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. Afek
Datar Tumpul Labil Tdk sesuai
Jelaskan: saat observasi klien tampak tenang dan biasa saja
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Tersinggung Kontak mata (–) Defensif

Curiga

Jelaskan : Pasien tampak kooperati dan terdapat kontak mata

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi Halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Pengecapan Penghindu

Jelaskan: saat melakukan pengkajian klien mengatakan sering mendengar bisikan yang mengajaknya untuk mengobrol dan memukul
orang lain , suara-suara muncul pada malam hari, muncul sekitar 1-2 menit , saat muncul merasa takut.

Masalah Keperawatan : gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran

8. Proses Pikir

Sirkumtasi Tangesial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Persevarasi Neologisme

Jelaskan: klien dalam keadaan baik , dapat menjawab pertanyaan yang di ajukan.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yg terkait Pikiran Magis Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga Nihilstic Sisip pikir Siar Pikir

Kontrol pikir

Jelaskan: saat dilakukan pengkajian klien tidak ada masalah dalam isi pikir

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

bingung sedasi stupor disorientasi

waktu tempat Orang

Jelaskan : saat melakukan observasi klien dalam keadaan kesadaran penuh dan mengetahui sedang berada di rumah sakit dan sedang
berbicara dengan perawat.
 MasalahKeperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat

Jangka panjang jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan: Pasien tidak mengalami gangguan jangka panjang maupun jangka pendek.

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawatan

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan: saat melakukan pengkajian perawat menanyakan tentang pertanyaan berhitung yang diberikan klien bisa menjawab dengan benar
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan: saat melakukan pengkajian klien mengalami gangguan bermakna sehingga klien membutuhkan pengobatan di rumah sakit

Masalah Keperawatan: gangguan kemampuan penilaian

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
 Jelaskan: saat melakukan pengkajian klien mengatakan dia sakit dan harus di rawat sampai sembuh.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan: saat melakukan pengkajian klien makan 3x/sehari secara mandiri

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Pasien mampu BAB/BAK sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Pasien Mampu mandi sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Pasien mampu mengenakan pakaian sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama : 14.00 s/d 15.00

Tidur malam lama : 20.00 s/d 04.00

Kegiatan sebelum/sesudah tidur

Jelaskan: Pasien tidur normal dan istirahat normal

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Pasien mampu minum obat sendiri, dan pasien mengatakan 2 obat yang di minum dan warna putih dan oren
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak
Jelaskan : klien perlu mendaptkan perawatan dengan tetap chekup dan mendapatkan obat
MasalahKeperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

8. Kegiatan Di Dalam Rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

 Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

Jelaskan : saat melakukan pengkajian klien mengatakan sering membantu ibunya untuk menyapu rumah klien juga bekerja dan mengatur
keuangan untuk dirinya dan membagi orang tuanya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. Kegiatan di Luar Rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : saat pengkajian klien mengatakan kegiatan di luar rumah yaitu bekerja sebagai petani sawah dan kopi
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebih masalah

 Teknik relaksasi Bekerja berlebih

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya : Lainnya : mencederai orng lain

Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dalam dukungan
kelompok.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : saat melakukan pengkajian klien mengatakan hanya bergaul dengan orang yang
di kenal , tidak juga ikut kegiatan di lingkunagn .

Masalah dengan pendidikan, spesifik . saat melakukan pengkajian klien mengatakan hanya sampai smp sekolah, dan setelah
pulang klien tidak mau lagi bersekolah

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : saat melakukan pengkajian klien mengatakan setelah dinyatakan boleh pulang klien ingin
merawat sawah dan kebun kopi nya lagi namun tidak bisa dikarenakan semua sudah diberikan ke adiknya.
 Masalah dengan perumahan, spesifik : saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan

Masalah ekonomi, spesifik : saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi.

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : saat melakukan pengkajian klien mengatakan sudah dari 2020 sudah tidak menebus
obat lagi di pukesmas yang membuat klien kembali marah-marah tanpa sebab

Masalah lainnya, spesifik : tidak ada masalah lain pada klien

MasalahKeperawatan : ketidakpatuhan dan ketidakmampuan koping keluarga

X. Pengetahuan Kurang Tentang :

Penyakit jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya

Jelaskan: saat melakukan pengkajian klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit jiwa yang di deritanya
Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : skizofrenia paranold
 Terapi Medik :
N Nama terapi Dosis Cara Gol. Obat Indikasi Kontrak indikasi
o pembria
n
1. Risperidone 2x1 mg oral Antipsikotik Mengatasi gejalah Penggunaan pada klien
jenis antipikal skizofrenia,ganggua dengan hipersensitivitas
n bipolar,atau terhadap risperidone atau
gangguan prilaku paliperidone sebagai
metabolitnya. Reaksi
elergi berat , termasuk
agieodema dan anifilaksis
telah dilaporkan akibat
penggunaan risperidone
2. cefadroxil 2x500mg(selam oral Antibiotic Mengatasi infeksi Kontrakindikasicepadroxi
a 5 hari) golongan saluran l adalah penderitaan yang
cefalosporin pernapsan,saluran mengalami elergi
kemih dan kelamin terhadap golongan obat
serta infeksi kulit safalosporin
dan jaringan lunak
3. Trihexyphenid 2x1mg oral Antikolinergik Mengatasi gejala Trihexyphhenidy tidak
y jenis penyakit boleh diberikan pada
antimuskarani parkinsondan gejala pasien dengan glukoma
k extramidayang di sudut tertutup
sebabkan oleh efek
samping obat
 Analisis Data

Data Masalah keperawatan

DS:
- Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit hampir memukul adiknya

DO: Resiko perilaku kekerasan

- Klien tampak tegang
- Suara klien keras
- Klien tampak gelisah
DS:
- Klien mengatakan mendengar suara
yang sering mengajak Gangguan persepsi sensori :
mengobrol,memerintahkan untuk Halusinasi pendengaran
memukul orang lain,

DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak berkomat kamit
- Klien tampak pokus pada suatu sudut
DS:
- Klien mengatakan malu jika orang lain
mengetahui tentang penyakitnya
setalah keluar dari rumah sakit Harga diri rendah
DO:
- Klien masih enggan mengikuti
kegiatan dilingkungan

XII. Daftar Masalah Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran
3. Deficit pengetahuan
4. Ketidakpatuhan
5. Ketidakmampuan koping keluarga
6. Harga diri rendah
7. Distress spritual

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan (sesuai urutan priotitas)

1. Resiko perilaku kekerasan (rpk)
2. Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran
3. Harga diri rendah

XIV. Pohon masalah

 Resiko mencedarai diri dan lingkungan

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan persepsi sensorik : halusinasi pendengaran

Harga diri rendah

Ketidakpatuhan

Deficit pengetahuan

Diagnosa Perencanaan
Intervensi Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi
Resiko perilaku TUM : klien dapat mengontrol Setelah 2x pertemuan klien
kekerasan emosinya menunjukan tanda tanda
percaya kepada perawat:

1. Wajah cerah ,
TUK : klien dapat membina tersunyum
hubungan saling percaya 2. Ada kontrak mata