YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/Fax.(0536) 3227707
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangan Rawat : Banuas

Tanggal Dirawat : 03 Februari 2022
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. G (L)
Umur : 46 Tahun
Tanggal Pengkajian : 06 januari
Informan : Perawat dan pasien
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS
Pada saat pengkajian pasien menceritakan bahwa dirinya dibawa oleh keluarga ke RSJ
Kalawa Atei pasien mengatakan mudah marah apa bila ada orang yang membuat pasien
kesal, pasien mengatakan susah untuk mengontrol rasa marah yang di rasakan, pasien
mengatakan dulu pernah berbisnis lalu mengalami kebangkrutan. Dan saat diajak
berbincang pasien menjawab dengan tidak nyambung dan berbelit belit, Mata nampak
melotot, Pasien tampak mudah tersinggung dan pasien tidak tau mengapa dirinya masuk
RSJ Kalawa Atei.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu.
2. Pengobatan sebelumnya : -
3. Pasien mengatakan kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala dan stroke Ringan
4. Pasien mengatakan saat dia marah akan memukul benda sekitar, Tidak ada Aniaya
seksual, Tidak ada Penolakan, Pasien akan membentak keluarga dan tetangga nya
bila tersinggung, Tidak ada Tindakan criminal, Pasien mengatakan marah bila ada
orang yang membicarakannya.
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan.
5. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Pasien mengatakan tidak ada
keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
IV. FISIK
1. Tanda Vital
TD : 140/80 Mmhg N : 80x/menit
S : 36,2 °C RR : 20x/menit
2. Ukur
TB : 162 BB : 60 Kg
3. Keluhan fisik : Tidak Ada Keluhan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

2.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
: Tinggal 1 rumah
: Klien (Tn. G)
: meninggal dunia

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

4. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasda saat pengkajian pasien mengatakan menyukai
seluruh tubuhnya.
b. Identitas : Pada saat pengkajian pasien mengetahui nama, umur,
alamat tinggal dan pasien mengatakan tidak
mengetahui keadaan penyakit saat ini.
 c. Peran : Pada saat pengkajian pasien mengatakan pasien
seorang Ayah.
d. Ideal diri : Pada saat pengkajian pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan ingin seperti orang normal pada
umumnya.
e. Harga diri : Pada saat pengakajian pasien mengatakan dirinya
berharga bagi orang lain.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

5. Hubungan Sosial
a. Orang yang : Pasien mengatakan orang yang berarti dalam
berarti hidupnya adalah anak nya.
b. Peran serta : Pasien mengatakan tidak mengikuti kegiatan di
dalam kegiatan masyarakat.
kelompok /
masyarakat
c. Hambatan dalam : Tidak Ada hambatan dalam berhubungan dengan
berhubungan orang lain.
dengan orang
lain
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
6. Spiritual
a. Nilai dan : Pasien beragama islam.
keyakinan
b. Kegiatan ibadah : Pasien setiap malam sebelum tidur berdoa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Pasien tampak rapi, pasien tampak menggunakan riasan wajah, penggunaan pakaian
pasien tampak sesuai.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
2. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan lambat, dapat memulai pembicaraan dengan lawan bicara.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
3. Aktivitas Motorik:
 Pasien tampak tegang dan tremor.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
4. Alam Perasaaan
Pasien mengatakan perasaan nya biasa saja.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
5. Afek
Ekspresi pasien datar dan terkadang seperti orang bingung.
6. Interaksi Selama Wawancara
Pasien tampak ada kontak mata tetapi pasien tampak tidak fokus.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
7. Persepsi : Halusinasi
Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami halusinasi
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

8. Proses Pikir
Pasien tampak sirkumtansial, mengulang saat berbicara dan berbicara berbelit – belit
namun sampai pada tujuan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
9. Isi Pikir
Obsesi : Tidak Ada, Fobia : Tidak Ada, Hipokondria : Tidak Ada, Depersonalisasi :
Tidak Ada, Ide yang terkait : Tidak Ada., Pikiran magis : Tidak Ada..

Waham : Tidak Ada.

Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
10. Tingkat Kesadaran
Pasien mengetahui waktu, tempat dan orang.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada.
11. Memori
Memori pasien tampak baik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada.
12. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Pasien tampak mudah beralih dan tidak mampu konsentrasi.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada
13. Kemampuan Penilaian
Pada saat pengkajian klien dapat mengambil keputusan dengan baik.
 Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
14. Daya Tilik Diri
Klien mengatakan mengetahui apa yang dia lakukan sampai diantar ke RSJ
Kalawa Atei.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan
Pada saat pengkajian pasien tampak makan dengan sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan.
2. BAB/BAK
Pada saat pengkajian pasien tampak bisa melakukan BAB dan BAK tanpa bantuan.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan.
3. Mandi
Pada saat pengkajian pasien tampak bisa mandi sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
4. Berpakaian / Berhias
Pada saat pengkajian pasien tampak memakai baju dan celana.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
5. Istirahat Dan Tidur
Tidur siang lama : 1 Jam s/d 2 jam
Tidur malam lama : 7 s/d 8 Jam
Kegiatan sebelum / sesudah tidur : Pada saat pengkajian pasien mengatakan sebelum
tidur pasien berdoa / sesudah tidur pasien mengtakan bangun, makan dan mandi.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
6. Penggunaan Obat
Pada saat pengkajian pasien mengatakan pasien bisa meminum obat sendiri
tetapi dalam pengawasan perawat.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
7. Pemeliharaan Kesehatan
Klien disarankan rawat inap untuk penanganan lebih lanjut.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
8. Kegiatan Di Dalam Rumah
Mempersiapkan makanan : Pada saat pengkajian pasien dapat mempersiapkan
makanan sendiri.
 Menjaga kerapihan rumah : Pada saat pengkajian pasien dapat merapikan rumah
dengan sendiri.
Mencuci pakaian : Pada saat pengkajian pasien dapat mencuci pakaian
sendiri.
Pengaturan keuangan : Pada saat pengkajian pasien dapat mengatur keungannya
sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.
9. Kegiatan di luar rumah

Belanja : Pada saat pengkajian pasien mengatakan dapat

berbelanja ke pasar sendiri.
Transportasi : Pada saat pengkajian pasien mengatakan pasien dapat
menggunakan transportasi sendiri dengan menggunakan
motor.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

VIII. Mekanisme Koping

Pada saat pengkajian pasien dapat menyelesaikan masalah, pasien tampak tidak dapat
melakukan teknik relaksasi saat dia marah.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan.

Masalah dengan : Pasien memiliki keluarga yang mendukung untuk
dukungan kelompok, dirawat di RSJ.
spesifik

Masalah berhubungan : Pasien aktif dalam mengikuti kegiatan kelompok.

dengan lingkungan,
spesifik
Masalah dengan : Pasien mengatakan pendidikan terakhirnya hanya
pendidikan, spesifik sampai SMP

Masalah dengan : Pasien tidak memiliki pekerjaan tetap.

pekerjaan, spesifik
Masalah dengan : Pasien mengatakan tinggal di yayasan.
perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, : Pasien tidak memiliki masalah ekonomi.
 spesifik
Masalah dengan : Pasien langsung dibawa ke RSJ kalawa Atei oleh
pelayanan kesehatan, keluarga.
spesifik

Masalah lainnya, : Pasien tidak memiliki masalah fisik lainnya.

spesifik
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan.

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Pasien tidak mengetahui mengapa dirinya masuk ke RSJ Kalawa Atei dan susah
mengendalukan emosi.
 ANALISA DATA
Tgl Pengkajian : 06-02-2023
Data Masalah
1. DS :
Pasien mengatakan mudah marah apa bila Perilaku Kekerasan
ada orang yang membuat pasien kesal dan
pasien mengatakan susah untuk
mengontrol rasa marah yang di rasakan.

DO :
- Pasien tampak mudah tersinggung.
- Pasien tampak mudah marah.
- Pasien tampak mengamuk.

XI. Aspek Medis

Diagnosa Medik : Undifferentiated Schizophrenia
Terapi Medik :
- Trifiuoporazine 5 mg
- Fiuxotin 10 mg
- Triboxyphonidly 2 Mg
- Asam folat
XII. Daftar Masalah Keperawatan
1. Resiko Perilaku Kekerasan.
2. Defisit Pengetahuan.
XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan ( sesuai urutan prioritas )
1. Resiko Perilaku Kekerasan.

Palangkaraya, 08 – 02 -2023

Ruly Ramadana
 CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ
Nama : Tn. G
1.Resiko Perilaku SP 1 klien S: pasien mengatakan fikirannya
Kekerasan 1. Membina hubungan saling percaya. kurang fokus .
O: klien nampak berbincang
06-02-2023 dengan cukup baik.
09.00 WIB
A: RPK Belum Teratasi
P : Optimalkan SP 1.

SP 1 Klien
07-02-2023 S: pasien mengatakan percaya pada
1. Membina hubungan saling percaya.
08-00 WIB perawat.
2. Mendiskusikan dan mengidentifikasi
O: klien berbicara dengan nada
penyebab rasa marah yang
yang cukup tinggi.
menyebabkan perilaku kekerasan.
A: RPK Belum Teratasi
3. Mendiskusikan dan mengidentifikasi
P : Lanjutkan SP 1 Point 3, 4 & 5.
tanda dan gejala yang  dirasakan,
4. Mendiskusikan Perilaku kekerasan
yang dilakukan
5. Mengajarkan Cara mengendalikan
perilaku kekerasan dengan cara fisik
pertama ( latihan nafas dalam).

SP 1 Klien
08-02-2023
15-00 WIB 1. Membina hubungan saling percaya.
2. Mendiskusikan dan mengidentifikasi
tanda dan gejala yang  dirasakan,
3. Mendiskusikan Perilaku kekerasan
yang dilakukan
4. Mengajarkan Cara mengendalikan
perilaku kekerasan dengan cara fisik
pertama ( latihan nafas dalam).
S: pasien mengatakan percaya pada
perawat.
O: klien nampak tenang dan
kooperatif.
A: RPK Belum Teratasi
P : Lanjutkan SP 1 Point 5.

SP 1 Klien
09-02-2023 S: pasien mengatakan percaya pada
08-00 WIB
1. Membina hubungan saling percaya.
2. Mengajarkan Cara mengendalikan perawat.
perilaku kekerasan dengan cara fisik O: klien nampak tenang dan
pertama ( latihan nafas dalam). kooperatif.
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan A: RPK Belum Teratasi
untuk Latihan fisik P : Optimalkan SP 1.

S: pasien mengatakan bisa

10-02-2023 SP 2 Klien S: pasien mengatakan bisa
09-00 WIB 1. Membantu klien latihan melakukan Latihan Tarik nafas.
mengendalikan perilaku kekerasan O: klien nampak tenang dan
dengan cara fisik ke dua (evaluasi kooperatif
latihan nafas dalam, latihan A: RPK Belum Teratasi
mengendalikan perilaku kekerasan P : Optimalkan SP 2 Point 1.
dengan cara fisik ke dua : pukul
kasur dan bantal), menyusun jadwal
kegiatan  harian cara ke dua.

11-02-2023 SP 2 Klien S: pasien mengatakan bisa

09-00 WIB 1. Membantu klien latihan melakukan Latihan Tarik nafas.
mengendalikan perilaku kekerasan O: klien nampak tenang dan
dengan cara fisik ke dua (evaluasi kooperatif, klien nampak
latihan nafas dalam, latihan memukul bantal
mengendalikan perilaku kekerasan A: RPK Belum Teratasi
dengan cara fisik ke dua : pukul P : Lanjutkan SP 2 Point 2, 3, & 4.
kasur dan bantal), menyusun jadwal
kegiatan  harian cara ke dua.
2. Mengevaluasi kegiatan Latihan fisik
dan memberi pujian
3. Melatih cara mengontrol perilaku
kekerasan dengan obat (6 benar
4. Memasukkan pada jadwal kegiatan
harian untuk Latihan fisik dan
minum obat