LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA

ARDS DI RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

Ruly Ramadana 2018.C.10a.0983

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2021/2022

i
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
pada An. A dengan Diagnosa Medis Pneumonia ARDS di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi
tugas (PPK4).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Bapak Panca Oberti Butar Butar, S.Kep., Ners selaku pembimbing Lahan
yang telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam
penyelesaian asuhan keperawatan ini
5. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 20 Oktober 2021

Penulis

i
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Ruly Ramadana
NIM : 2018.C.10a.0983
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Judul : “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada An. A
dengan diagnosa medis Pneumonia ARSD di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya”.

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menempuh Praktik Praklinik Keperawatan IV (PPK IV) Pada Program Studi
Sarjana Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan Keperawatan ini telah disetujui oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Nia Pristina, S. Kep., Ners Panca Oberti Butar Butar, S. Kep., Ners,

Mengetahui,
Ketua Program Studi
S1 Keperawatan,

Meilitha Carolina, Ners., M.Kep

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN .....................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan...............................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................1
2.1 Konsep Penyakit ...............................................................................................4
2.1.1 Definisi....................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisologi.....................................................................................4
2.1.3 Etiologi....................................................................................................9
2.1.4 Klasifikasi..............................................................................................10
2.1.5 Fatofisiologi (WOC) .............................................................................12
2.1.6 Manifestasi Klinis .................................................................................13
2.1.7 Komplikasi ...........................................................................................13
2.1.8 Pemerikasaan Penunjang ......................................................................14
2.1.9 Penatalaksanaan Medis .........................................................................15
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ..................................................................16
2.2.1 Pengkajian Keperawatan ........................................................................21
2.2.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................25
2.2.3 Intervensi Keperawatan ..........................................................................25
2.2.4 Implementasi Keperawatan ....................................................................27
2.2.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................................27
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................28
3.1 Pengkajian ......................................................................................................28
3.2 Diagnosa .........................................................................................................40
3.3 Intervensi ........................................................................................................41
3.4 Implementasi ..................................................................................................45

iii
3.5 Evaluasi ..........................................................................................................45
BAB 4 PENUTUP ................................................................................................48
4.1 Kesimpulan .................................................................................................48
4.2 Saran ............................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia merupakan masalah kesehatan di dunia karena angka
kematiannya tinggi, tidak saja dinegara berkembang, tapi juga di negara maju
seperti AS, Kanada dan negara-negara Eropa. Di AS misalnya, terdapat dua juta
sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata
45.000 orang. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor
tiga setelah kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah
mempertinggi angka kematian. Gejala Pneumonia adalah demam, sesak napas,
napas dan nadi cepat, dahak berwarna kehijauan atau seperti karet, serta gambaran
hasil ronsen memperlihatkan kepadatan pada bagian paru. Kepadatan terjadi
karena paru dipenuhi sel radang dan cairan yang sebenarnya merupakan reaksi
tubuh untuk mematikan luman. Tapi akibatnya fungsi paru terganggu, penderita
mengalami kesulitan bernapas, karena tak tersisa ruang untuk oksigen. Pneumonia
yang ada di masyarakat umumnya, disebabkan oleh bakteri, virus atau
mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus). Bakteri yang umum
adalah streptococcus Pneumoniae, Staphylococcus Aureus, Klebsiella Sp,
Pseudomonas sp, virus misalnya virus influenza.Salah satu parameter gangguan
saluran pernapasan adalah frekuensi dan pola pernapasan. Gangguan pernapasan
pada bayi dan anak dapat disebabkan oleh trauma, alergi, maupun infeksi. Infeksi
yang terjadi pada sistem pernapasan bayi dan anak disebabkan oleh virus, bakteri,
jamur, dan karena aspirasi. Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran
pernapasan bawah akut dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang
disebabkan agen infeksius seperti virus, bakteri,mycoplasma (fungi), dan aspirasi
substansi benda asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsulidasi. (Nurarif, 2015).
Berdasarkan data WHO tahun 2017, pneumonia merupakan masalah
kesehatan di dunia karena angka kematian- nya sangat tinggi, tidak saja di
Indonesia dan negara-negara berkembang tetapi juga di Negara maju seperti
Amerika, Kanada dan Negara- Negara Eropa lainya. Di Amerika pneumonia
merupakan penyebab kematian nomor satu setelah kardiovaskuler dan TBC.

5
Pneumonia masih menjadi penyebab tertinggi kematian pada bayi di bawah usia
lima tahun (balita) maupun bayi baru lahir. Prevalensi pneumonia naik dari 1,6%
pada 2013 menjadi 2% dari populasi balita yang ada di Indonesia pada tahun
2018. Berdasarkan Diagnosis tenaga kesehatan dan gejala menurut provinsi di
NTT, Pervalensi pneumonia pada tahun 2013 mencapai 10% dan menurun 7%
pada tahun 2018 (Riskesdas, 2018). Terhitung dari Bulan Januari hingga Mei
2019, Di RSUD Prof.Dr. WZ Johanes Kupang, Ruang anak (Kenanga dan
Mawar) didapatkan kasus pneumonia sebanyak 5% dengan rincian jumlah balita
yang masuk rumah sakit sebanyak 308 orang dan yang menderita pneumonia dari
antaranya ada 16 orang (Buku Regiter Ruang Kenanga dan Mawar, 2019).
Pneumonia seringkali ditandai dengan gejala batuk dan atau kesulitan
bernapas seperti napas cepat, dan tarikan dinding dada. Pada umumnya
pneumonia dikategorikan dalam penyakit menular yang ditularkan melalui udara,
dengan sumber penularan adalah penderira pneumonia yang menyebarkan kuman
dalam bentuk droplet saat batuk atau bersin. Untuk selanjutnya kuman penyebab
pneumonia masuk ke saluran pernapasan melalui proses inhalasi (udara yang
dihirup), atau dengan cara penularan langsung yaitu percikkan droplet yang
dikeluarkan oleh penderita saat batuk, bersin dan berbicara langsung terhirup oleh
orang disekitar penderita. Banyak kasus yang berpengaruh terhadap meningkatnya
kejadian pneumonia pada balita, baik dari aspek individu anak, orang tua (ibu),
maupun lingkungan. Kondisi fisik rumah yang tidak sehat dapat meningkatkan
resiko terjadinya berbagai penyakit yang salah satunya pneumonia. Rumah yang
padat penghuni, pencemaran udara dalam ruangan akibat penggunaan bahan bakar
pada (kayu bakar/arang), dan perilaku merokok dari orang tua merupakan faktor
lingkungan yang dapat meningkatkan kerentanan balita terhadap pneumonia
(Anwar, 2014).
Berdasarkan masih tingginya prevalensi angka kejadian Pneumonia,
khususnya di Indonesia, dan juga melihat dari segi sebab akibat yang dapat di
timbulkan, maka saya tertarik untuk membahas lebih lanjut tentang Pneumonia
dan asuhan keperawatannya.
1.2 Rumusan Masalah

6
 Bagaimana asuhan keperawatan pada An. A dengan diagnosa medis
Pneumonia ARDS di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan Asuhan Keperawatan
pada An. A dengan diagnosa medis Pneumonia ARDS di RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Penyakit
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan Manajemen Asuhan Keperawatan Pada
pasien dengan diagnosa medis Pneumonia ARDS
1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada An. A di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi keperawatan
An. A di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada An. A
di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.6 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada An. A di RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.7 Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan pada An. A di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1
Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit dengan dianosa
medis Pneumonia ARDS secara benar dan bisa melakukan keperawatan di rumah
dengan mandiri.
1.4.3 Bagi Institusi

7
1.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan tentang Pneumonia ARDS dan Asuhan
Keperawatannya.
1.4.3.2 Bagi Institusi Rumah Sakit
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan
Meningkatkan mutu pelayanan perawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan
diagnosa medis Pneumonia ARDS melalui Asuhan Keperawatan yang
dilaksanakan secara komprehensif.
1.4.4 Bagi IPTEK
Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat
membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien.

8
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru yang biasanya
berasal dari suatu infeksi. (Price, 2017). Pneumonia adalah peradangan yang
mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2017).
Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang
mempunyai pola penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area
terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di
sekitarnya. Pada bronko pneumonia terjadi konsolidasi area berbercak.
(Smeltzer,2018).
Sindrom gangguan pernapasan akut (Acute respiratory distress syndrome -
ARDS) merupakan manifestasi cedera akut paru-paru, biasanya akibat sepsis,
trauma, dan infeksi paru berat. Secara klinis, hal ini ditandai dengan dyspnea,
hipoksemia, fungsi paru-paru yang menurun, dan infiltrat difus bilateral pada
radiografi dada. Sindrom distres respiratorik akut merupakan bentuk edema
pulmoner yang menyebabkan gagal respiratorik akut dan disebabkan oleh
meningkatnya permeabilitas membran alveolokapiler. Cairan terakumulasi dalam
interstisium paru-paru dan ruang alveolar. ARDS parah bisa menyebabkan
hipoksemia yang sulit disembuhkan dan fatal, tetapi pasien yang sembuh mungkin
hanya mengalami sedikit kerusakan paru-paru atau tidak sama sekali (Guntur,
2011).
2.1.2 Anatomi Fisiologi
2.1.2.1 Hidung
Hidung atau naso atau nasal merupakan saluran udara yang pertama,
mempunyai dua lubang (kavum nasi), dipisahkan oleh sekat hidung (septum
nasi).Di dalamnya terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu,
dan kotoran yang masuk ke dalam lubang hidung.
2.1.2.2 Faring

9
 Faring atau tekak merupakan tempat persimpangan antara jalan
pernapasan dan jalan makanan, terdapat di bawah dasar tengkorak, di belakang
rongga hidung, dan mulut sebelah depan ruas tulang leher. Hubungan faring
dengan organ-organ lain adalah ke atas berhubungan dengan rongga hidung,
dengan perantaraan lubang yang bernama koana, ke depan berhubungan dengan
rongga mulut, tempat hubungan ini bernama istmus fausium, ke bawah terdapat 2
lubang (ke depan lubang laring dan ke belakang lubang esofagus).
2.1.2.3 Laring
Laring atau pangkal tenggorokan merupakan saluran udara dan bertindak
sebagai pembentukan suara, terletak di depan bagian faring sampai ketinggian
vertebra servikal dan masuk ke dalam trakhea di bawahnya. Pangkal tenggorokan
itu dapat ditutup oleh sebuah empang tenggorokan yang biasanya disebut
epiglotis, yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang berfungsi pada waktu kita
menelan makanan menutupi laring.
2.1.2.4 Trakea
Trakea atau batang tenggorokan merupakan lanjutan dari laring yang
dibentuk oleh 16 sampai 20 cincin yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang
berbentuk seperti kuku kuda (huruf C) sebelah dalam diliputi oleh selaput lendir
yang berbulu getar yang disebut sel bersilia, hanya bergerak ke arah luar. Panjang
trakea 9 sampai 11 cm dan di belakang terdiri dari jarigan ikat yang dilapisi oleh
otot polos.
2.1.2.5 Bronkus
Bronkus atau cabang tenggorokan merupakan lanjutan dari trakea, ada 2
buah yang terdapat pada ketinggian vertebra torakalis IV dan V, mempunyai
struktur serupa dengan trakea dan dilapisi oleh jenis set yang sama. Bronkus itu
berjalan ke bawah dan ke samping ke arah tampuk paru-paru.Bronkus kanan lebih
pendek dan lebih besar dari pada bronkus kiri, terdiri dari 6-8 cincin, mempunyai
3 cabang. Bronkus kiri lebih panjang dan lebih ramping dari yang kanan, terdiri
dari 9-12 cincin mempunyai 2 cabang.
Bronkus bercabang-cabang, cabang yang lebih kecil disebut bronkiolus
(bronkioli).Pada bronkioli tidak terdapat cincin lagi, dan pada ujung bronkioli
terdapat gelembung paru atau gelembung hawa atau alveoli. Bronkus

10
pulmonaris,trakea terbelah menjadi dua bronkus utama : bronkus ini bercabang
lagi sebelum masuk paru-paru. Dalam perjalanannya menjelajahi paru-
paru,bronkus-bronkus pulmonaris bercabang dan beranting lagi banyak sekali.
Saluran besar yang mempertahankan struktur serupa dengan yang dari trakea
mempunyai diinding fibrosa berotot yang mengandung bahan tulang rawan dan
dilapisi epitelium bersilia. Makin kecil salurannya, makin berkurang tulang
rawannya dan akhirnya tinggal dinding fibrosa berotot dan lapisan silia. Bronkus
terminalis masuk kedalam saluran yang agak lain yang disebut vestibula, dan
disini membran pelapisnya mulai berubah sifatnya : lapisan epitelium bersilia
diganti dengan sel epitelium yang pipih. Dari vestibula berjalan beberapa
infundibula dan didalam dindingnya dijumpai kantong-kantong udara itu .
kantong udara atau alveoli itu terdiri atas satu lapis tunggal sel epitelium pipih,
dan disinilah darah hampir langsung bersentuhan dengan udara suatu jaringan
pembuluh darah kapiler mengitari alveoli dan pertukaran gas pun
terjadi.Pembuluh darah dalam paru-paru. Arteri pulmonaris membawa darah yang
sudah tidak mengandung oksigen dari ventikel kanan jantung ke paru-paru;
cabangcabangnya menyentuh saluran-saluran bronkial, bercabang-cabang lagi
sampai menjadi arteriol halus; arteriol itu membelah belah dan membentuk
2.1.2.6 Alveoli
Alveolus adalah struktur anatomi yang memiliki bentuk
berongga. Terdapat pada parenkim paru-paru, yang merupakan ujung dari saluran
pernapasan, di mana kedua sisi merupakan tempat pertukaran udara dengan
darah. Alveolus merupakan anatomi yang hanya dimiliki oleh mamalia.
Pada vertebrata sistem pertukaran gas memiliki struktur yang berbeda. Membran
alveolaris adalah permukaan tempat terjadinya pertukaran gas. Darah yang kaya
karbon dioksida dipompa dari seluruh tubuh ke dalam pembuluh darah alveolaris,
di mana, melalui difusi, ia melepaskan karbon dioksida dan menyerap oksigen.
2.1.2.7 Paru-paru
Paru-paru ada dua, merupakan alat pernfasan utama. Paru-paru mengisi
rongga dada. Terletak disebelah kanan dan kiri dan ditengah dipisahkan oleh
jantung beserta pembuluh darah besarnya dan struktur lainnya yang terletak
didalam media stinum. Paru-paru adalah organ yang berbentuk kerucut dengan

11
apeks (puncak) diatas dan sedikit muncul lebih tinggi daripada clavikula didalam
dasar leher. Pangkal paru-paru duduk diatas landae rongga thoraks,diatas
diafraghma. Paru-paru mempunyai permukaan luar yang menyentuh iga-iga,
permukaan dalam yang memutar tampuk paruparu, sisi belakang yang menyentuh
tulang belakang,dan sisi depan yang menutup sebagian sisi depan jantung.Paru-
paru dibagi menjadi beberapa belahan atau lobus oleh fisura. Paru-paru kanan
mempunyai tiga lobus dan paru-paru kiri dua lobus. Setiap lobus tersusun atas
lobula. Jaringan paruparu elastis,berpori, dan seperti spons.
2.1.3 Etiologi
Menurut Nugroho.T (2017), pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-
macam etiologi seperti:
a. Bakteri: stapilococus, sterptococcus, aeruginosa.
b. Virus: virus influenza, dll
c. Micoplasma pneumonia
d. Jamur: candida albicans
e. Benda asing
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan
tubuh yang menurun misalnya akibat Malnutrisi Energi Protein (MEP), penyakit
menahun, trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan dengan antibiotik
yang tidak sempurna (Ngastiyah, 2017)
2.1.4 Klasifikasi
Menurut Nurarif (2018), klasifikasi pneumonia terbagi berdasarkan
anatomi dan etiologis dan berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia
melalui usia :
2.1.4.1 Pembagian anatomis
1) Pneumonia lobularis, melibat seluruh atau suatu bagian besar dari satu atau
lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena maka dikenal sebagai
pneumonial bilateral atau ganda.
2) Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir
bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk
bercak konsulidasi dalam lobus yang berada didekatnya, disebut juga
pneumonia lobularis.

12
 3) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi di dalam
dinding alveolar (interstinium) dan jaringan peribronkial serta interlobular.
2.1.4.2 Pembagian etiologis
1) Bacteria: Diploccocus pneumonia, pneumococcus, streptokokus
hemolytikus, streptococcus aureus, Hemophilus infuinzae, Bacilus
Friedlander, Mycobacterium tuberculosis.
2) Virus: Respiratory Syncytial Virus, Virus Infuinza, Adenovirus.
3) Jamur: Hitoplasma Capsulatum, Cryptococus Neuroformans, Blastornyces
Dermatitides
4) Aspirasi: Kerosene (bensin, minyak tanah), cairan amnion,benda asing
5) Pneumonia Hipostatik
6) Sindrom Loeffler
2.1.5 Patofisologi (WOC)
Merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena eksudat
yang mengisi elveoli dan brokiolus. Saat saluran nafas bagian bawah terinfeksi,
respon inflamasi normal terjadi, disertai dengan jalan obstruksi nafas (Terry &
Sharon, 2013).
Sebagian besar pneumoni didapat melalui aspirasi partikel inefektif seperti
menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dari infeksi. Partikel infeksius difiltrasi dihidung, atau
terperangkap dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia disaluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paruparu , partikel tersebut akan berhadapan dengan
makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik dan humoral.
Infeksi pulmonal bisa terjadi karena terganggunya salah satu mekanisme
pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus respiratorius terbawah melalui
aspirasi maupun rute hematologi. Ketika patogen mencapai akhir bronkiolus maka
terjadi penumpahan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah
besar. Kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris. Sisten
limpatik mampu mencapai bakteri sampai darah atau pleura viseral. Jaringan paru
menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran
darah menjadi terkonsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis right-
to-left shunt dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia.

13
Kerja jantung menjadi meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan
hiperkapnia (Nugroho.T, 2011).

14
 ETIOLOGI
Menurut Nugroho.T (2017), pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti:
a. Bakteri: stapilococus, sterptococcus, aeruginosa.
b. Virus: virus influenza, dll
c. Micoplasma pneumonia
d. Jamur: candida albicans
e. Benda asing
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan tubuh yang menurun misalnya akibat
Malnutrisi Energi Protein (MEP), penyakit menahun, trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan dengan
antibiotik yang tidak sempurna (Ngastiyah, 2017)

Pneumonia ARDS

B1 B2 B3 B4 B5 B6
Breathing Blood Brain Bladder Bowel Bone

Infeksi Bakteri, Virus, Proses Inflamasi Suplay O2 tidak adekuat

Pelepasan Proses Inflamasi Proses Inflamasi
neurotransmitter
Kerja Sel Goblet Menstimulasi sel host (histamine, bradikinin,
hepato-splenomegali Penurunan kebutuhan
Meningkat
inflamasi (seperti prostaglandin)  Permeabilitas
mikrofag, neutrofil) dinding pembuluh O2, nutrisi
darah
Berikatan dengan Mendesak lambung
Produksi Sputum
Memproduksi endogenus Menghilangnya plasma Metabolisme
Meningkatpirogen (IL-1, IL-6) reseptor nyeri
melalui endotel dinding menurun
pembuluh darah  HCL
Akumulasi Di Jalan
Impuls nyeri masuk
napas Demam Lemah, pusing,
ke Thalamus Kebocoran plasma Mual muntah, nafsu frekuensi nadi
(keextravaskuler) makan menurun
Dypsnea dan pernapasan
MK: Hipertermia meningkat
MK: Nyeri Akut
Pe↓ sirkulasi ke ginjal Kurangnya
asupan makanan MK: Intoleransi
MK: Bersihan Jalan Aktivtas
MK: Gangguan MK:
Napas Pertukaran Gas Hipovolemia
15 MK: Defisit nutrisi
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda Gajala)
Gambaran klinis pneumonia bervariasi, respon sitemik tubuh terhadap
infeksi, agen etiologi, tingkat keterlibatan paru, dan obstruksi jalan napas. Tanda
dan gejala yang di alami antara lain : takipnea, demam, dan batuk disertai
penggunaan otot bantu nafas dan suara nafas abnormal (Terry & Sharon, 2017).
Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh manusia
melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat menyebabkan reaksi
inflamasi hebat sehingga membran paru-paru meradang dan berlobang. Dari
reaksi inflamasi akan timbul panas, anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis.
Selanjutnya RBC, WBC dan cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi,
edema dan bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis
dan batuk, selain itu juga menyebabkan adanya partial oklusi yang akan membuat
daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi paru menyebabkan
meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan rasio ventilasi perfusi,
kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi menurun dan selanjutnya terjadi
hipoksemia.
Dari penjelasan diatas masalah yang muncul yaitu: hipertermi, perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, bersihan jalan nafas tidakk efektif, gangguan
pola tidur, pola nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas.
2.1.7 Komplikasi
Menurut Mutaqin (2018), komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan
pneumonia adalah:
1. Pleurisi
2. ARDS
3. Atelektasis
4. Empiema
5. Abses paru
6. Edema pulmonary
7. Infeksi super perikarditis
8. Meningitis
9. Arthritis

12
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Mutaqin (2018), pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
pada orang dengan masalah pneumonia adalah:
a. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses.
b. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
c. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
d. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
e. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
f. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
g. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan kasus pneumonia menurut Mutaqin (2008) antara lain:
2.1.9.1 Manajemen Umum
1. Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan
berlebihan.
2. Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2
3. Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonenia pasti;
pasien harus didorong setidaknya untuk batuk dan bernafas dalam untuk
memaksimalkan kemampuan ventilator.
4. Hidrasi: Pemantauan asupan dan keluaran; cairan tambahan untuk
mempertahankan hidrasi dan mencairkan sekresi.
2.1.9.2 Operasi Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada: mungkin
diperlukan jika masalah sekunder seperti empiema terjadi.
2.1.9.3 Terapi Obat Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi
tapi karena hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:
Penicillin G untuk infeksi pneumonia staphylococcus, amantadine, rimantadine

13
untuk infeksi pneumonia virus. Eritromisin, tetrasiklin, derivat tetrasiklin untuk
infeksi pneumonia
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Anamnesis
Pengkajian dilakukan dengan melakukan anamnesis pada pasien. Data-data yang
dikumpulkan atau di kaji meliputi :
2.2.1.1.1 Identitas Pasien
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat
rumah, agama, suku bangsa, status perkawinan, pendidikan terakhir, nomor
registrasi, pekerjaan pasien, dan nama penanggung jawab.
2.2.1.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pengkajian adalah keluhan utama yang sering menjadi alasan klien dengan
pneumonia untuk meminta pertolongan kesehatan sesak napas, batuk, dan
peningkatan suhu tubuh/ demam (Wahid & Suprapto, 2013).
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Data yang perlu dikaji pada pasien dengan bersihan jalan napas tidak efektif
(PPNI, 2016) adalah batuk tidak efektif pasien, ketidak mampu batuk pasien,
sputum berlebih yang dihasilkan pasien, adanya mengi, whezzing dan/atau ronkhi
kering, dyspnea, sulit bicara, ortopnea, gelisah atau tidaknya pasien, ada atau
tidaknya sianosis, kaji bunyi napas, frekuensi napas berubah, dan pola napas
berubah.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Penyakit apa saja yang pernah diderita.
4. Riwayat Kesehatan Gizi
Status gizi penderita Pneumonia dapat bervariasi. Semua pasien dengan status gizi
baik maupun buruk dapat beresiko, apabila terdapat beberapa faktor
predisposisinya. Pasien yang menderita Pneumonia sering mengalami keluhan
mual, muntah, dan nafsumakan menurun. Apabila kondisi ini berlanjut dan tidak
disertai dengan pemenuhan nutrisi yang mencukupi, maka akan dapat mengalami
penurunan berat badan sehingga status gizinya menjadi kurang.

14
5. Kondisi Lingkungan
Sering terjadi didaerah yang padat penduduknya dan lingkungan yang
kurang bersih.
2.2.1.2 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum
yang mencakup, kesan keadaan sakit, termasuk fasies & posisi pasien,
kesadaran, kesan status gizi
a) Compos mentis : kesadaran baik
b) Apatis : perhatian kurang
c) Samnolen : kesadaran mengantuk
d) Stupor : kantuk yang dalam pasien dibangunkan dengan
rangsangan nyeri yang kuat
e) Soparokomatus : keadaan tidak ada respon verbal
f) Tidak ada respon sama sekali
b. Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan darah : pasien normal memiliki riwayat tekanan
darah dengan tekanan systole > 120 dan diastole > 80 mmHg
b) Nadi : pasien normal memiliki 60-100 x/menit
c) Pernapasan : pasien normal berkisar 16-20 x/menit
d) Suhu tubuh : pada pasien normal berkisar 36,1-37 0C
c. Pemeriksaan Head To Toe
a) Pemeriksaan Kepala
1) Kepala : Pada umumnya bentuk kepala pada pasien normal simetris
2) Rambut : Pada umumnya tidak ada kelainan pada rambut pasien
3) Wajah : Biasanya pada wajah pasien normal nampak simetris
d) Pemeriksaan Integumen
1) Kulit : Biasanya pada klien yang kekurangan O2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek.
2) Kuku : Biasanya pada pasien Pneumonia ini capilarry refill timenya <3
detik bila ditangani secara cepat dan baik
e) Pemeriksaan Dada

15
Pada inspeksi biasanya didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak nafas, penggunaan otot bantu nafas, dan peningkatan frekuensi
pernafasan. Pada auskultasi biasanya terdengar bunyi nafas tambahan seperti
ronchi pada klien dengan peningkatan produksi sekret.
f) Pemeriksaan Abdomen
Pada klien Pneumonia apakah didapatkan distensi pada abdomen, terdapat
penurunan peristaltik usus, dan kadang-kadang perut klien terasa kembung
yang di akibatkan tekanan pada abdomen karena peradangan.
g) Pemeriksaan Genitalia
Biasanya klien Pneumonia kebersihan pada genitalianya cukup kurang karena
terbatasnya aktivitas. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten
dengan teknik steril.
j) Pemeriksaan Fisik B1-B6
1) Pernafasan (B1: Breathing)
Bentuk hidung, ada atau tidaknya sekret, PCH (Pernafasan Cuping
Hidung), kesimetrisan dada dan pernafasan, suara nafas dan
frekwensi nafas. Pengaturan pergerakan pernafasan akan
mengakibatkan adanya retraksi dada akibat kehilangan koordinasi
otot. Ekspansi dada menjadi terbatas karena posisi berbaring
akibatnya ventilas paru menurun sehingga dapat menimbulkan
atelektasis. Akumulasi sekret pada saluran pernafasan
mengakibatkan terjadinya penurunan efisiensi siliaris yang dapat
menyebabkan pembersihan jalan nafas yang tidak efektif.
Kelemahan pada otot pernafasan akan menimbulkan mekanisme
batuk tidak efektif.
2) Kardiovaskuler (B2:Blood)
Warna konjungtiva, terjadi peningkatan denyut nadi karena pengaruh
metabolik, endokrin dan mekanisme keadaaan yang menghasilkan
adrenergik serta selain itu peningkatan denyut jantung dapat
diakibatkan pada klien. Rasa pusing saat bangun bahkan dapat
terjadi pingsan, terdapat kelemahan otot. Ada tidaknya peningkatan
JVP (Jugular Vena Pressure), bunyi jantung serta pengukuran

16
 tekanan darah. Pada daerah perifer ada tidaknya oedema dan warna
pucat atau sianosis.

3) Persyarafan (B3: Brain)

Mengkaji fungsi serebral, fungsi syaraf cranial, fungsi sensorik dan
motorik sertsa fungsi refleks.

4) Perkemihan (B4: Bladder)

Ada tidaknya pembengkakan dan nyeri daerah pinggang, palpasi
vesika urinaria untuk mengetahui penuh atau tidaknya, kaji alat
genitourinaria bagian luar ada tidaknya benjolan, lancar tidaknya
pada saat klien miksi serta warna urine. Pada klien sesak biasanya
untuk sementara waktu jangan dulu turun dari tempat tidur, dimana
hal ini dapat mengakibatkan klien harus BAK ditempat tidur
memaskai pispot sehingga hal ini menambah terjadinya susah BAK
karena klien tidak terbiasa dengan hal tersebut.
5) Pencernaan (B5: Bowel)
Pasien biasanya mual dan muntah dan menyebabkan pasien tidak
nafsu makan. Kadang disertai penurunan berat badan, distensi
abdomen, asites, feses warna pucat, anoreksia, regurgitasi berulang.
6) Tulang, otot dan integument (B6: Bone)
Derajat Range Of Motion pergerakan sendi dari kepala sampai
anggota gerak bawah, ketidaknyamanan atau nyeri ketika bergerak,
toleransi klien waktu bergerak dan observasi adanya luka, tonus otot
dan kekuatan otot. Ada tidaknya penurunan kekuatan, masa otot dan
atropi pada otot. Selain itu dapat juga ditemukan kontraktur dan
kekakuan pada persendian. Keadaan kulit, rambut dan kuku.
Pemeriksaan kulit meliputi tekstur, kelembaban, turgor, warna dan
fungsi perabaan. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena
kelemahan, sesak yang membuat mudah lelah menyebabkan
masalah pada pola aktivitas dan istirahat. Penggunaan otot bantu
nafas yang lama pasien terlihat keletihan, sering didapatkan

17
 intoleransi aktivitas dan gangguan pemenuhan ADL (Activity Day
Living).
2.2.1.2 Pengkajian Primer
a. Airway
Kaji kepatenan jalan nafas, apakah terdapat sekret dijalan nafas (sumbatan jalan
nafas) atau ada bunyi nafas tambahan.
b. Breathing
Kaji distress pernafasan : pernafasan cuping hidung, menggunakan otot-otot
asesoris pernafasan, pernafasan cuping hidung, kesulitan bernafas : lapar udara,
diaphoresis, dan sianosis, pernafasan cepat dan dangkal.
c. Circulation
Kaji heart rate, tekanan darah, kekuatan nadi, capillary refill, akral, suhu tubuh,
warna kulit, kelembaban kulit, perdarahan eksternal jika ada.
d. Dissability
Berisi pengkajian kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS), ukuran dan
reaksi pupil, pada kondisi yang berat dapat terjadi asidosis metabolic sehingga
menyebabkan penurunan kesadaran.
e. Exposure
Berisi pengkajian terhadap suhu serta adanya injury atau kelainan lain, kondisi
lingkungan yang ada disekitar pasien
2.2.2.2 Pengkajian Sekunder
K : Keluhan
O : Obat yang dikonsumsi terakhir
M : Makanan yang terakhir dimakan
P : Penyakit penyerta
A : Alergi
K : Kejadian
Lakukan pemeriksaan fisik dengan BTLS (Bentuk, Tumor, Luka, Sakit)
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut SDKI,
kemungkinan masalah yang muncul adalah sebagai berikut :

18
2.2.2.1 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Spasme jalan
nafas (D.0001) Hal 18
2.2.2.2 Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
(D.0005. Halaman 26)
2.2.2.3 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi alveoli (D.0130) Hal
28

19
2.2.2.4 Perfusi Perifer Tidak Efektif berhubungan dengan Ketidakseimbangan
ventilasi dan perfusi. (D.0009. Hal 37 )
2.2.2.5 Defisit Nutrisi berhubungan dengan mual/muntah. (D.0019. Hal 56 )
2.2.2.6 Risiko infeksi berhubungan dengan respon inflamasi tertekan. (D.0142.
Hal 304)

20
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
1. Bersihan jalan napas Setelah dilakukan tindakan
tidak efektif keperawatan selama 1 × 4 Jam
diharapkan Bersihan jalan napas
klien kembali membaik. Kondisi
klien membaik dengan kriteria
hasil :
(SLKI L.01001 Hal 18)
1. Batuk efektif meingkat (5)
2. Produksi sputum menurun (5)
3. Wheezing (pada neonatus)
menurun (5)
4. Dispnea menurun (5)
5. Ortopnea menurun (5)
6. Dispnea menurun (5)
7. Sulit bicara menurun (5)
8. Sianosis menurun (5)
9. Ortopnea menurun (5)
10. Gelisah menurun (5)
11. Frekuensi napas membaik (5)
12. Pola napas membaik (5)
Intervensi
Manajemen Jalan Napas (SIKI I.01011 Hal. 186)
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, whezzing,
ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor nilai x-ray toraks
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill
8. Berikan oksigen, jika perlu
9. Lakukan pengisapan lendir lebih dari 15 detik
10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
21

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
2. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan
Gas keperawatan selama 1 × 4 Jam
diharapkan pertukaran gas klien
kembali membaik. Kondisi klien
membaik dengan kriteria hasil :
(SLKI L.01004 Hal 95)
1. Ventilasi meningkat (5)
2. Tekanan ekspirasi meningkat
(5)
3. Tekanan inspirasi meningkat
(5)
4. Dispnea menurun (5)
5. Penggunaan otot bantu napas
menurun (5)
6. Pemanjangan fasee ekspirasi
menurun (5)
7. Frekuensi napas membaik (5)
8. Kedalaman napas membaik (5)
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Intervensi
Manajemen Jalan Napas (SIKI I.01011 Hal. 186)
Observasi :
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, whezzing,
ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Auskultasi bunyi nafas
7. Monitor saturasi oksigen
8. Monitor nilai AGD
9. Monitor nilai x-ray toraks
Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
22

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
3. Hipertermi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 × 4 Jam
diharapkan Bersihan jalan napas
klien kembali membaik. Kondisi
klien membaik dengan kriteria
hasil :
(SLKI L.01001 Hal 18)
1. Batuk efektif meingkat (5)
2. Produksi sputum menurun (5)
3. Wheezing (pada neonatus)
menurun (5)
4. Dispnea menurun (5)
5. Ortopnea menurun (5)
6. Dispnea menurun (5)
7. Sulit bicara menurun (5)
7. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep Mcgill
8. Berikan oksigen, jika perlu
9. Lakukan pengisapan lendir lebih dari 15 detik
10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi :
1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
Intervensi
Manajemen Hipertermia (SIKI I.15506 Hal. 181)
Observasi :
1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan inkubator)
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik :
1. Sediakan lingkungan yang dingin
2. Longgarkan atau lepaskan pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral
5. Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hyperhidrosis
(keringat berlebih)
6. Lakukan pendinginan eksternal (mis. Selimut hipotermia, atau kompres
23
8. Sianosis menurun (5)
9. Ortopnea menurun (5)
10. Gelisah menurun (5)
11. Frekuensi napas membaik (5)
12. Pola napas membaik (5)
dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, dada, aksila)
7. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian cairan dan elekrolit intravena, jika perlu
24
2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap keempat yang merupakan tahap
pelaksanaan dari berbagai tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Dalam
tahap implementasi keperawatan, petugas kesehatan harus sudah memahami
mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Suatu koordinasi dan
kerja sama sangatlah penting untuk dijaga dalam tahap implementasi keperawatan
sehingga ketika terjadi hal yang tidak terduga, maka petugas kesehatan akan
berkoordinasi dengan petugas kesehatan yang lainnya untuk saling bekerjasama
dalam pemecahan masalah. Tahap implementasi keperawatan dilakukan untuk
melaksanakan tindakan yang telah direncanakan guna membantu mengatasi
masalah yang dialami pasien (Prabowo, 2018).
2.2.5 Evaluasi
Tahap evaluasi keperawatan ini dapat menilai sejauh mana keberhasilan
yang dicapai dan seberapa besar kegagalan yang terjadi. Dari hasil evaluasi,
tenaga kesehatan dapat menilai pencapaian dari tujuan serta dari hasil evaluasi ini,
tenaga kesehatan akan menjadikan hasil evaluasi ini sebagai bahan koreksi dan
catatan untuk perbaikan tindakan yang harus dilakukan (Prabowo, 2018).
Evaluasi keperawatan disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional,
seperti :
a. S (Subjektif) adalah ungkapan perasaan maupun keluhan yang
disampaikan pasien
b. O (Objektif) adalah pengamatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
melalui sikap ibu ketika dan setelah dilakukan tindakan keperawatan

c. A (Assesment) adalah analisa tenaga kesehatan setelah mengetahui respon

subjektif dan objektif yang dibandingkan dengan tujuan dan kriteria hasil
yang ada pada rencana keperawatan

d. P (Planning) adalah perencanaan untuk tindakan selanjutnya yang akan

dilakukan oleh tenaga kesehatan setelah melakukan analisa atau assesmen.

25
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Ruly Ramadana
NIM : 2018.C.10a.0983
Ruang Praktek : Ruang ICU
Tanggal Praktek : 20 Oktober 2021
Tanggal & Jam Pengkajian : 20 Oktober 2021 & 09:00 WIB

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Umur : 55 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Status Perkawinan :-
Alamat : Jl. Bangas Permai
Tgl MRS : 20/10/2021
Diagnosa Medis : Pnemonia ARDS
3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN
1. Keluhan Utama :
Ibu Klien mengatakan anaknya nampak sesak, ada riwayat tersedak susu
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
An. A umur 55 Hari dibawa oleh keluarga klien ke RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya dengan keluhan sejak pagi klien sesak napas saat tersedak
susu, Klien pada tanggal 20 Oktober 2021 dibawa ke ruang ICU.

26
 3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Ibu klien mengatakan waktu lahir anaknya mengalami BBLR
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak ada riwayat penyakit keluarga
seperti penyakit turunan jantung, DM, namun mempunyai riwayat hipertensi

Genogram Keluarga :

Keterangan :
Pria : 
Wanita :
Meninggal :
Klien :
Garis keturunan :
Tinggal serumah :-----

3.1.3 PEMERIKASAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Klien tampak lemas, posisi klien supine, tampak terpasang Infus D5 ¼ NG
340cc/24 jam, Aminosteril 6% 160cc/24 jam klien.
2. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 370C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 162x/mt
c. Pernapasan/RR : 50x/mt
d. Tekanan Darah/BP : 115/90mmHg
e. Kesadaran : GCS E 4 V 5 M 6

27
  Compos Menthis
 Somnolent  Delirium  Apatis
 Soporus  Coma

3. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris...................................................................
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………....
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna : Sputum berwarna kuning
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe  Orthopnoe  Lainnya …….………..
 Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesukuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi
 Lainnya……………
Alat Bantu Napas  Ya  Tidak
Jenis O2 CPAP FiO2 100%
Ventilator
Mode :
Fi02 : 100%
PEEP :
Sa02 : 100%
Vol.Tidal :
1:E Ratio :
Lain-Lain :
Keluhan lainnya : Terdapat retraksi dada kanan
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)

28
  Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 CRT  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Irama Jantung  Reguler  Ireguler
Suara jantung  Normal, Suara jantung normal
 Ada kelainan
Sirkulasi Perifer  Normal  Menurun
Keluhan lainnya :
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
 Nilai GCS : E : 4 (Spontan)
V : 5 (Mengoceh)
M : 6 (Spontan)
Total Nilai GCS : 15 (Composmentis)
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
Pola istirahat dan tidur………………………………….
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Klien tidak dapat dikaji...................................................................
Nervus Kranial II : Klien tidak dapat dikaji...................................................................

29
 Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas
Ekstrimitas Bawah
Uji Kestabilan Tubuh :
Refleks :
Bisep
+/-
+/-
Refleks lainnya
Uji sensasi
Keluhan lainnya :
........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Klien tidak dapat dikaji...................................................................
: Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
: Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
 Positif  Negatif
:  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Trisep :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Patella :  Kanan
 Kiri +/- Skala…………. Akhiles:
 Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Refleks Babinski  Kanan
 Kiri +/-
: ............................................................................................................
: Pasien disentuh meresepon............................................................
30
Produksi Urine : 280 cc 24 Jam
Warna : Kuning
Bau : Anomiak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas 
Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Bibir tampak kering
Gigi : Gigi pasien belum tumbuh
Gusi : Gusi klien merah gelap
Lidah : Lidah nampak kemerahan
Mukosa : Lembab dan bewarna merah muda
Tonsil : Tidak dapat dikaji
Rectum : Tidak dapat dikaji
Haemoroid : Tidak dapat dikaji
Terpasang OGT
BAB : ……….x/hr Warna :..……… . Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi 
Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar 
Lavement
Bising usus : .............................................................................................................
Nyeri tekan, lokasi : .............................................................................................................
Benjolan, lokasi : .............................................................................................................

31
 Nutiris :
PB : 51 Cm
BB sekarang : 5 Kg
BB Sebelum sakit : 5 Kg (2x0,2)+5= 5,4 ( Baik)
Diet :
 Puasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus

Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit

hari
Frekuensi/hari - -

Porsi - -

Nafsu makan - -

Jenis Makanan - -

Jenis Minuman - -

Jumlah minuman/cc/24 500 cc/24jam 500 cc/24jam

jam
Kebiasaan makan - -

Keluhan/masalah - -

Keluhan lainnya : Puasa

Masalah Keperawatan :
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 Hemiparese, lokasi ......................................................................................................................
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi

32
  Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5/5  Ekstrimitas bawah 5/5
 Deformitas tulang, lokasi..............................................................................................................
 Peradangan, lokasi......................................................................................................................
 Perlukaan, lokasi
 Patah tulang, lokasi......................................................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
Keluhan lainnya :
........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat.............................................................................................
 Makanan......................................................................................
 Kosametik....................................................................................
 Lainnya........................................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi.............................................................................
 Nodula, lokasi..............................................................................
 Vesikula, lokasi............................................................................
 Papula, lokasi..............................................................................
 Ulcus, lokasi................................................................................
Jaringan parut lokasi........................................................................................................

33
 Tekstur rambut : Tekstur rambut halus
Distribusi rambut : Penyebaran rambut cukup merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Keluhan lainnya :

11. SISTEM PENGINDERAAN :

a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : 5..............................................................................
Mata kiri (VOS) : 5...............................................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus 
Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda 
Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak 
Lainnya…….
Nyeri :
Keluhan Lain : …………………………………………………………………
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
 Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna…………………..
Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi 
Peradarahan

34
  Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada kemerahan
Gatal-gatal, Lokasi : Tidak ada gatal
Gland Penis : Baik
Maetus Uretra : Baik
Discharge, warna : Tidak ada
Srotum : Baik
Hernia : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan ..............................................................................
Flour Albus ..........................................................................
Clitoris ......................................................................................
Labis ..................................................................................
Uretra ..................................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup 
Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain................................................................................................................................
Payudara :

35
  Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet 
Mastitis
Warna areola .............................................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya..........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
....................................................................................................................................................
14. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan ‘‘Semoga anak saya segera sembuh“
b. Ekspresi Pasein Terhadap Penyakit
 Murung/Gelisah  Tegang  Gelisah
 Marah/Menangis
c. Reaski Interaksi
 Kooperatif  Tidak Kooperatif  Curiga
d. Gangguan Konsep Diri :
e. Kognitif : Keluarga sudah mengetahui penyakitnya setelah diberikan
penjelasan dari dokter dan tenaga medis lainnya
f. Aktivitas sehari-hari :
Keluarga mengatakan sebelum sakit pasien dapat beraktivitas seperti bayi
pada umumnya
Keluhan lainnya
Masalah Keperawatan :
15. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien masih belum dapat berbicara
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa tubuh
3. Hubungan dengan keluarga :
Baik, ditandai dengan perhatian yang diberikan oleh keluarga saat An.
A di rawat di ruang ICU terlihat keluarga selalu menjenguk terutama
ibunya
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :

36
 Pasien tidak dapat berinteraksi dengan orang lain, lingkungannya
sekitar, merespon Ketika diberikan rangsangan oleh perawat maupun
dokter.
5. Orang berarti/terdekat :
Menurut keluarga pasien orang yang terdekat dengannya adalah Ibu dan
Ayahnya
6. Kegiatan beribadah :
………………………………………………………………………………………………
Hasil laboratorium
Tanggal 20 Oktober 2021
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. WBC 16. 37(103/uL) 4.50 - 11.00
2. HGB 9,7 g/dL 10.5 - 18.0
3. HCT 29,5 % 37.0 - 48.0
4. PLT 255 (103/uL) 150 - 400
5. pH 7,31 7,38-7,42
6. pCO2 51 38-42
7. pO2 34 80-100
8. SO2 59 95-97

PENATALAKSANAAN MEDIS
No Terapi Medis Dosis Rute Indikasi
.
1. Infus D5 ¼ NG 340 IV Digunakan sebagai terapi
pengganti cairan tubuh saat
cc/24jam
mengalami dehidrasi.
2. Infus Aminosteril 6% 160 IV Merupakan salah satu larutan
steril berisi nutrisi parenteral
cc/24jam
(diberikan bukan melalui
mulut tetapi melewati
pembuluh darah) yaitu Asam
amino yang digunakan untuk
pada pasien penyakit hati
kronis dengan gangguan
ensefalopati hepatik
3. Inj. Cefotaxim 2x250mg IV Cefotaxim adalah obat antibiotik
untuk mengobati berbagai macam
penyakit infeksi bakteri. Beberapa
penyakit infeksi yang bisa diatasi
oleh obat ini adalah pneumonia
4. Inj. Gentamisin 1 x 25 mg IV Untuk mengatasi infeksi akibat
bakteri. Obat ini tersedia dalam
bentuk injeksi, infus, tetes
(tincture), krim, dan salep

37
5. Inj. Dexamethasone 1x2mg IV Obat antiradang yang digunakan
pada berbagai kondisi peradangan,
seperti reaksi alergi, penyakit
autoimun, atau radang sendi.
Selain itu, obat ini bisa
dikombinasikan dengan obat lain
untuk menangani multiple
myeloma
6. O2 CPAP FiO2 100% Terapi oksigen pada pasien
dengan kebutuhan oksigen
rendah

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS : - Inflamasi bakteri dan Bersihan Jalan Nafas
DO : virus Tidak Efektif
- Pasien tampak sesak nafas
- Sputum (+), bewarna Peningkatan produksi
kuning sputum
- Type pernafasan dada dan
perut Akumulasi jalan napas
- Irama pernafasan tidak terhambat
teratur
- Dispnea Jalan napas terhambat
- Bentuk dada klien tampak secret
simetris
- TTV : Bersihan jalan napas
Td : 60/35 mmHg,
N : 162x/menit
RR : 50x/menit
S : 370C
DS : - Penumpukan cairan di Gangguan Pertukaran
DO: alveoli
Gas
- RR : 50x/menit
- Dipsnea G3 metabolisme
- Tubuh tampak pucat perubahan asam basa
- Tampak sianosis
- Frekuensi denyut jantung Asidosis respiratorik
162x/menit
- Gerakan dinding dada G3 perfusi ventilasi

38
 tidak teraba
- Pada saat auskultasi Suara Gangguan pertukaran
nafas terdengar lemah gas
- Hasil AGD :
o pH: 7,31 , pCO2 : 51
mmHg , pO2 : 34 mmHg,
sO2 : 59 mmHg.

DS : - Proses inflamasi Perfusi Perifer Tidak

DO : Efektif
- Kulit nampak pucat Penumpukan sekret
- Nampak sianosis
- Kulit teraba hangat Suplai o2 dalam darah
- HB : 9,7 menurun
- Nadi : 162 x/mnt
- TD : 60/35 mmHg Perfusi Perifer Tidak
Efektif

4. DS : - Proses inflamasi Resiko Infeksi

DO :
- Terasa hangat pada kulit Bakteri masuk dalam
- Hasil laboratorium tubuh
menunjukkan
WBC 16. 37(103/uL) Resiko Infeksi
HGB 9,7 g/dL
HCT 29,5 %
PLT 255 (103/uL)

39
3.2 PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi yang tertahan
ditandai dengan pasien tampak sesak nafas, sputum (+) berwarna kuning
kehijauan, tiype pernapasan dada dan perut, irama pernapasan tidak teratur,
dispnea Bentuk dada klien nampak simetris TTV : Td : 60/35 mmHg, N :
162x/menit, RR : 50x/menit, S : 370C.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan sekret ditandai
dengan RR : 50x/mnt, Dipsnea, tubuh tampak pucat, tampak sianosis,
frekuensi denyut jantung 162x/mnt, gerakan dinding dada tidak teraba, pada
saat aukultasi suara nafas terdengar lemah, hasil AGD : pH 7,31, pCO2 51,
pO2 34, sO2 59.
3. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
ditandai dengan kulit nampak pucat, nampak sianosis, kulit teraba hangat,
HB: 9,7, Nadi: 162 x/mnt, TD: 60/35 mmHg.
4. Resiko infeksi berhubungan dengan proses inflamasi ditandai dengan Terasa
hangat pada kulit, Hasil lab menunjukan WBC 16. 37(103/uL), HGB 9,7
g/dL, HCT 29,5 %, PLT 255 (103/uL)

40
41
3.3 Intervensi Keperawatan
Nama Pasien : An. A
Ruang Rawat : Ruang ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor pola nafas (frekuensi, 1. Untuk mengetahui indikasi
efektif keperawatan selama 1 × 4 kedalaman, usaha nafas) adanya perubahan kedalaman
Jam diharapkan Bersihan 2. Monitor bunyi nafas tambahan 2. Mengetahui apakah ada bunyi
jalan napas klien kembali (mis. Gurgling, mengi, whezzing, nafas tambahan
membaik. Kondisi klien ronki)
membaik dengan kriteria 3. Monitor sputum (jumlah, warna, 3. Mengetahui karakteristik
hasil : aroma) sputum
1. Produksi sputum
menurun (5) 4. Posisikan semi-Fowler atau 4. Membantu pasien merasa
2. Dispnea menurun (5) Fowler nyaman pada saat pernafasan
3. Gelisah menurun (5) 5. Berikan oksigen, jika perlu 5. Agar kadar oksigen dalam
4. Frekuensi napas membaik tubuh tercukupi sehingga
(5) fungsi organ dapat berjalan
5. Pola napas membaik (5) lancar
6. Lakukan penghisapan lendir 6. Membantu memperlancar
selama 15 detik jalan nafas pasien
7. Kolaborasi pemberian 7. Mengencerkan secret
bronkodilator, ekspektoral,
mukolitik, jika perlu

42
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan Intervensi 1. Monitor frekuensi , irama, 1. Untuk mengetahui indikasi
1x4 Jam pertukaran gas kedalaman, dan upaya napas adanya perubahan napas
membaik, dengan kriteria 2. Monitor pola napas (mis. 2. Mengetahui apakah ada bunyi
hasil : Bradypnea, takipnea, napas tambahan
hiperventilasi, kussmaul,
1. Dispnea menurun (5) Cheyne-stokes, biot, ataksik)
2. Bunyi napas 3. Monitor adanya sputum 3. Mengetahui adanya sputum
tambahan menurun
(5)
3. Napas cuping hidung 4. Monitor nilai AGD 4. Mengetahui tingkat kadar
menurun (5) oksigen
4. PCO2 membaik (5) 5. Bersihkan secret pada mulut, 5. Untuk menghilangkan secret
5. PO2 membaik (5) hidung, dan trakea, jika perlu yang menghalangi
6. Takikardi membaik 6. Berikan oksigen tambahan, jika 6. Membuat menambah suplai o2
(5) perlu
7. pH arteri membaik 7. Kolaborasi penentuan dosis 7. Bekerja sama dalam pemberian
(5) oksigen o2
8. Sianosis membaik
(5)

43
 Diagnosa Keperawatan
3. Perfusi perifer tidak efektif
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Setelah dilakukan Intervensi 1. Perikasa sirkulasi perifer 1. Untuk mengetahui sirkulasi
1x4 Jam maka perfusi perifer
membaik, dengan kriteria
hasil : 2. Monitor suhu badan 2. Untuk mengetahui suhu badan

1. Denyut nadi menurun (5)
2. Warna kulit pucat
menurun (5)
3. Hb membaik (5)
4. Suhu kulit membaik (5)
5. Tekstur membaik (5)
3. Lakukan pencegahan infeksi 3. Mengurangi resiko infeksi.
4. Lakukan hidrasi 4. Membantu dalam proses
pemulihan
5. Anjurkan menghindari obat 5. Menghindari adanya gangguan
penyekat beta pada ritme jantung

6. Kolaborasi dengan ahli gizi 6. Untuk memperbaiki sirkulasi

untuk pemberian diet

44
 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan Intervensi 1. Monitor tanda dan gejala
1x4 Jam maka Tingkat infeksi lokal dan sistemik
infeksi membaik, dengan 2. Batasi jumlah pengunjung
kriteria hasil :
3. Cuci tangan sebelum dan
1. Demam menurun (5) sesudah kontak dengan pasien
2. Kadar sel darah putih dan lingkungan pasien
membaik (5) 4. Pertahankan teknik aseptic
3. Kultur sputum membaik pada pasien beresiko tinggi
(5)
5. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Ajarkan cara mencuci tangan
yang benar
7. Kolaborasi dalam pemberian
Inj. Cefotaxim, sesuai indikasi
45
Rasional
1. Untuk mengetahui gejala
infeksi
2. Mencegah terjadinya
penyebaran infeksi
3. Mencegah faktor infeksi yang
dapat terjadi
4. Mencegah terjadinya
komplikasi pada luka
5. Agar klien dan keluarga
mengetahui tanda dan gejala
infeksi
6. Agar mengetahui cara mencuci
tangan yang benar
7. Bekerja sama dalam pemberian
obat pada pasien, sesuai
indikasi
3.4 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. A
Ruang Rawat : Ruang ICU
Hari/Tanggal Implementasi
Kamis, 20 Oktober Diagnosa 1
09:00 WIB 1. Memonitor pola nafas (frekuensi,
Bersihan Jalan Nafas kedalamman, usaha nafas)
Tidak Efektif 2. Memonitor bunyi nafas tambahan
3. Memonitor sputum (jumlah, warna)
4. Memposisikan klien supinasi
5. Memberikan oksigen
6. Melakukan penghisapan lendir
selama15 detik
Hari/Tanggal Implementasi
Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
S:-
O:
- Pasien masih tampak sesak nafas RULY RAMADANA
- Terdengar bunyi nafas sangat
lemah
- Type pernafasan dada dan perut
- Irama pernafasan tidak teratur
- Bentuk dada klien simetris
- Sputum (+) berwarna kuning
- Pasien diberikan posisi supinasi
- Klien diberikan CPAP FiO2 100%
- Dilakukan penghisapan lendir 15
detik
- TTV :
Td 60/35 mmHg, N : 160xmenit,
RR : 50xmenit, S : 370C
A : Masalah Bersihan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1, 2, 3, 6 & 7
Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
46
 Nama Perawat
Kamis, 20 Oktober Diagnosa 2 S:-
09:00 WIB 1. Memonitor frekuensi , irama, O: RULY RAMADANA
Gangguan pertukaran kedalaman, dan upaya napas - Klien nampak masih sesak
gas 2. Memonitor pola napas (mis. - Klien nampak dispnea
Bradypnea, takipnea, hiperventilasi, - Nampak adanya sputum di jalan
kussmaul, Cheyne-stokes, biot, napas
ataksik) - Pemeriksaan AGD menunjukan
3. Memonitor adanya sputum WBC 16. 37(103/uL), HGB
4. Memonitor nilai AGD 9,7 g/dL, HCT 29,5 %, PLT
5. Memberikan oksigen tambahan, jika 255 (103/uL)
perlu - Klien di berikan CPAP FiO2 100%
7. Berkolaborasi penentuan dosis A : Masalah gangguan pertukaran gas
oksigen teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2, 3, 4 & 5
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
Kamis, 20 Oktober Diagnosa 3 S:-
09:00 WIB 1. Memerikasa sirkulasi perifer O: RULY RAMADANA
Defisit nutrisi 2. Memonitor suhu badan - Warna tubuh klien nampak kebiruan
3. Melakukan hidrasi dengan nadi 162 x/mnt
4. Menganjurkan menghindari obat - Suhu badan klien 370C
penyekat beta - Klien di berikan infus D5 ¼ dan
5. Berkolaborasi dengan ahli gizi Aminosteril
untuk pemberian diet - Ibu klien nampak memperhatikan
pemaparan yang di berikan

47

Hari/Tanggal Implementasi
Kamis, 20 Oktober Diagnosa 4
09:00 WIB 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi
Risiko Infeksi lokal dan sistemik
2. Membatasi jumlah pengunjung
3. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4. Mempertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
5. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi
6. Mengajarkan cara mencuci tangan
yang benar
7. Berkolaborasi dalam pemberian Inj.
Cefotaxim, sesuai indikasi
- Klien di berikan diet puasa
A : Masalah perfusi perifer teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1, 2, 5, & 6
Evaluasi ( SOAP ) Tanda tangan dan
Nama Perawat
S:-
O:
- Suhu klien masih hangat 370C RULY RAMADANA
- Keluarga pasien dianjurkan pada
saat berkunjung dibatas 2 orang
saja
- Baik sebelum kontak dan sesudah
kontak dengan pasien, keluarga
pasien mencuci tangannya untuk
mempertahankan teknik aseptic
- Keluarga pasien dijelaskan tentang
tanda dan gejala infeksi
- Keluarga pasien diajarkan
mencuci tangan yang benar
48
 - Pasien diberikan Inj. Cefotaxim

- Hasil lab menunjukan WBC 16.

37(103/uL), HGB 9,7 g/dL,
HCT 29,5 %, PLT 255
(103/uL)

A : Masalah Risiko infeksi teratasi

sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1, 3, 4, & 7

49
50
 BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan studi kasus pada An. A dengan Pneumonia ARDS di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dapat disimpulkan beberapa hal
diantaranya :
1. Pada pengkajian klien dengan Sesak napas, kita harus cermat dalam
pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama yang normal,
riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik dan pola
kehidupan sehari-hari klien.
2. Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi
penyakit klien.
3. Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai
kondisi klien yang ada di lapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/
keadaan yang mendesak untuk diselesaikan/diatasi yang mungkin dapat
membahayakan klien.
4. Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara
ideal, tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5. Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi
karena keterbatasan dalam waktu.
6. Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang
diberikan pada An. A jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim
kesehatan lain.
Asuhan keperawatan medis pada An. A dengan penyakit Pneumonia
ARDS dalam pemberian asuhan keperawatan disesuaikan dengan standar
keperawatan dalam pelaksanaan intervensi dan implementasi.
4.2 Saran
Dalam melakukan perawatan perawat harus mampu mengetahui kondisi
klien secara keseluruhan sehingga intervensi yang diberikan bermanfaat untuk
kemampuan fungsional pasien, perawat harus mampu berkolaborasi dengan tim

80
51
kesehatan lain dan keluarga untuk mendukung adanya proses keperawatan serta
dalam pemberian asuhan keperawatan diperlukan .

52
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dan Indikator Diagnostik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Dinas Kesehatan. 2016. Pneumonia: Epidemiologi, Patogenesis, dan Faktor

Risiko Penularan. Profil Kesehatan Kota Samarinda : Kalimantan Timur.
Rahayu, Y., dkk. 2017. Analisa Partisipasi Kader Jumantik Dalam Upaya
Penanggulangan Pneumonia Di Wilayah Kerja Puskesmas Indralaya.
Puskesmas Cempaka : Lampung Utara.
Soedarto. (2012). Pneumonia. Jakarta : Sagung Seto.
Susilaningrum, R. (2013). Asuhan Keperawtan Bayi dan Anak untu Perawat dan
Bidan Edisi 2. Jakarta : Salema Medika.
Yuliastati ,dkk. 2016. Modul bahan ajar : Keperawatan anak. Jakarta selatan.
Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodelogi Penelitian Ilmu
keperawatan. Jakarta: salemba Medika.
World Health Organization (WHO). 2015. Pneumonia. Http://www.who.int/
csr/disease/bacteria/impact/en/. diakses 25 November 2018.

53