Tanggal pengkajian : 21 September 2020

Jam : 11:00 WIB

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. S
- Usia / tanggal lahir : 45 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 20
- Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan /sumber penghasilan : PNS
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk : 20 September 2020
2. Penanggungjawab
- Nama :
- Usia :
- Jeniskelamin :
- Pekerjaan / sumberpenghasilan :
- Hubungandenganpasien :

II. ALASAN MASUK DAN KELUHAN UTAMA:

Klien mengalami kecelakaan bersama dengan anaknya, yang mengakibatkan anaknya
meninggal. Sehingga mengakibatkan rasa trauma yang menimbulkan halusinasi

III. FAKTOR PRESIPITASI DAN FAKTOR PREDISPOSISI

1. Faktor Presipitasi
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguanjiwa di masalalu? Tidak ada keluhan lainnya
b. Pengobatan sebelumnya:

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

a. Aniayafisik
b. Aniayaseksual
c. Penolakan
d. Kekerasan dalam
keluarga
e. Tindakan kriminal

Jelaskan 1, 2, 3:

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Hubungan keluarga:
Gejala :
Riwayat pengobatan/perawatan:

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah mengalami kecelakaan pada masalalu yang mengakibatkan anaknya
meninggal

MASALAH KEPERAWATAN : Berduka (D.0081) Hal 182

IV. FISIK
1. Tanda vital: TD: 120/90mmHg HR : 90 x/m RR : 22 x/m T : 37,5˚C
2. Ukur : TB : 167 cm BB : 60 kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak

Jelaskan 1, 2, 3 : Klien tidak mengalami masalah fisik lain nya

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (terlampir)
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :

2. Konsep diri
a. Gambaran diri: Klien seorang yang sakit yang perlu perawatan

b. Identitas: Klien sebagai kepala keluarga

c. Peran : Klien dirumah sebagai kepala keluarga
d. Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
e. Harga diri : Klien tidak merasa malu dengan keadaannya
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Baik dan Harmonis
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Sebelum sakit klien rutin
mengikuti kegiatan dilingkungan masyarakat, namun setelah sakit klien lebih
banyak berdiam diri.
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien lebih sering berdiam diri

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Menganut agama Islam, nilai keyakinan dengan tindakan medis tidak ada
pengaruhnya, pasien menerima tindakan medis dan klien mengatakan meyakini
agamanya sendiri
b. Kegiatan ibadah : Kegiatan beribadah klien baik dan aktif.
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

VII STATUS MENTAL

1. Penampilan
√ Tidak rapi Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

Cepat Keras √ Gagap Inkoheren

Apatis √ Lambat Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

3. Aktivitas Motorik:

√ Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

 Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaaan

√ Sedih √ ketakutan √ putus asa Khawatir

gembira berlebihan
Jelaskan : Klien merasakan sulit mengendalikan emosi dan pengalaman subyektif
individu terhadap objek spesifik akibat halusinasi yang memungkikan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

MASALAH KEPERAWATAN : Ansietas (D.0080) Hal 180

5. Afek

Adekuat Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata () Defensif Curiga

Jelaskan :

jawab.
MASALAH KEPERAWATAN :
7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan Derealisasi

Pengecapan Penghidu Depersonalisasi

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

8. Proses Pikir
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking bicara cepat/logorea

√
pengulanganpembicaraan/persevarasi
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :
9. Isi Pikir

Obsesi Fobia √ pesimisme

Rendah diri Ide yang terkait Pikiran magis
Agama Somatikk Kebesaran √ Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol-pikir
Jelaskan : Klien mengalami halusinasi menyebabkan klien pesimisme dan selalu
curiga
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

√ Compos mentis Apatis somnolen Sopor Koma

Waktu Tempat Disorientasi Orang
Jelaskan :
 MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguandayajangkapendek
√ Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasidanberhitung
Mudah beralih √ Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkanhal-haldiluar dirinya
 Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan :

2. BAB/BAK

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
3. Mandi

√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :

4. Berpakaian/berhias

√ Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama :

Tidur malam lama :
Kegiatan sebelum/sesudah tidur:

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantuan total

 Jelaskan :

7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
Jelaskan :

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan :

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya : Lainnya :

Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN : Tidak ada masalah keperawatan

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik:

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik:

Masalah dengan pendidikan, spesifik:

Masalah dengan pekerjaan, spesifik :

Masalah dengan perumahan, spesifik :

Masalah ekonomi, spesifik :

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik :

 Masalah lainnya, spesifik :
Jelaskan :
MASALAH KEPERAWATAN :
XI. Pengetahuan kurang tentang
√ Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :
Jelaskan :

MASALAH KEPERAWATAN :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Halusinasi
Terapi : 1. Komunikasi Teraupetik
2. Terapi Perilaku Kognitif
XIII. ANALISA DATA
Hari /Tanggal: 21 September 2020
NO. DATA MASALAH
1 DS : - Keluarga klien mengatakan, klien mengalami Kematian keluarga
kesedihan yang sangat mendalam atau orang yang
dikarenakan anaknya meninggal akibat berarti
kecelakaan
DO : - Klien tampak murung
- Klien berdiam diri
- Klien kesulitan untuk tidur BERDUKA

2 DS : - Keluarga klien mengatakan klien kesulitan Ancaman terhadap

mengatur emosi nya pada saat mau tidur kematian
karna mendengarkan suara bisikkan yang
mengancam ingin membunuh klien
ANSIETAS
DO : - Klien nampak cemas
- Klien sering berteriak pada malam hari

XIV. POHON MASALAH

Ansietas/HALUSINASI

Penolakan/duka disfungsional
kehilangan

Kecelakaan yang menyebabkan kematian

anaknya

Berduka bd Kematian keluarga atau orang yang

berarti
XV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Berduka berhubungan dengan Kematian keluarga atau orang berarti (D.0081) Hal 182

2. Ansietas berhubungan dengan Ancaman terhadap kematian (D.0080) Hal 180

Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Berduka b.d Kematian Keluarga atau orang yang berarti
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan Tujuan
1. Berduka berhubungan TUM : Pasien dapat
dengan Kematian berinteraksi dengan
keluarga atau orang orang lain
yang berarti ditandai TUK :
dengan pasien klien 1. Pasien mampu bina
mengalami kesedihan hubungan saling percaya
2. Pasien mampu mengatasi
peristiwa kehilangan yang
dialami
3. Pasien mampu
mengidentifikasi berduka
yang dialaminya
4. Pasien mampu mengalami
hubungan antara keluarga
dengan dirinya
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan 1x
7 jam tindakan keperawatan
diharapkan dapat berkurang
atau terkontrol dengan kriteria
hasil :
1. Pasien mampu membina
hubungan saling percaya
2. Pasien mampu mengatasi
peristiwa kehilangan yang
dialami
3. Pasien mampu
mengidentifikasi berduka
yang dialaminya
4. Pasien mampu mengalami
hubungan antara keluarga
dengan dirinya
Intervensi
1. Identifikasi kehilangan yang dialami
2. Identifikasi proses berduka yang
dialami
3. Identifikasi sifat keterikatan pada
orang yang meninggal
4. Tunjukan sikap menerima dan empati
5. Motivasi untuk menguatkan dukungan
keluarga atau orang terdekat
6. Anjurkan mengidenifikasi ketakutan
terbesar pada kehilangan
Rencana Tindakan Keperawatan Klien Dengan Ansietas b.d Ancaman terhadap kematian
Nama Pasien : Tn. S
Ruang Rawat : -
Diagnosa Keperawatan Tujuan
2. Ansietas berhubungan TUM : Pasien dapat
dengan Ancaman mengurangi
terhadap kematian ketidaknyamanan
ditandai dengan pasien akibat kecemasan
klien mengalami TUK :
kesulitan saat ingin 1. Pasien mampu membina
tidur hubungan saling percaya
2. Pasien mampu mengatasi
kecemasan yang ia alami
3. Pasien dapat tenang dan
rileks
Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan 1x
7 jam tindakan keperawatan
diharapkan dapat berkurang
atau terkontrol dengan kriteria
hasil :
1. Pasien mampu membina
hubungan saling percaya
2. Pasien mampu mengatasi
kecemasan yang ia alami
3. Pasien dapat tenang dan
rileks
Intervensi
1. Identifikasi teknik relaksasi yang
pernah efektif digunakan
2. Identifikasi kesediaan, kemampuan,
dan pengunaan teknik sebelumnya
3. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan nyaman
4. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan
jenis relaksasi yang tersedia
5. Anjurkan mengambil posisi nyaman
 FORMAT
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
DS : Klien mengatakan sering tiba-tiba mendengar bisikan dibelakang telinga
ketika mau tidur. Bisikan berupa “kamu adalah seorang pembunuh, sebentar
lagi juga akan dibunuh”.
DO : Klien tampak murung
Klien tampak sering berdiam diri
Klien terlihat kesulitan untuk tidur
2. Diagnosa : Berduka b.d Kematian keluarga atau orang berarti : Halusinasi
3. Tujuan Khusus :
a. Klien mampu menyebutkan isi, waktu, frekuensi, situasi pencetus, perasaan
b. Klien mampu memperagakan cara mengontrol halusinasinya.
4. Tindakan Keperawatan
a. Evaluasi klien dalam mengenal halusinasi
- Isi
- Waktu
- Frekuensi
- Situasi
- Respon terhadap / terjadinya halusinasi
b. Ajarkan dan latih klien cara mengontrol halusinasi.

B. Strategi pelaksanaan tindakan keperawatan

a. Orientasi :
· Salam terapeutik:
”Assalamualaikum Pak Syamsir, apa kabar? ”
· Memperkenalkan Diri
Pak Syamsir masih ingat dengan saya? Ayo,siapa coba namanya saya? Iya,
betul sekali nama saya Bruder Eben yang sedang praktek disini.
 · Membuka Pembicaraan dengan Topik Umum:
”Bagaimana perasaan Pak Syamsir hari ini? Oh iya, tadi pagi Pak Syamsir
bangun jam berapa? Kemudian sudah melakukan apa saja pagi ini? Apa Pak
Syamsir sudah mandi?”
· Evaluasi/Validasi :
“Pak Syamsir masih ingat apa yang kemarin kita bicarakan? Hari ini kita mau
berbincang-bincang tentang apa? Hari ini kita bercakap-cakap tentang
bayangan-bayangan yang Pak Syamsir lihat dan cara mengontrolnya
dengan menghardik. “
· Kontrak :
“Pak Syamsir masih ingat kemarin kita mau bicara dimana dan berapa lama?
Pak Syamsir lupa yah? Hari ini kita akan berbincang-bincang di teras,
waktunya tidak lama hanya sekitar 15 menit. Bagaimana Pak Syamsir sudah
siap?”
b. Kerja :
“ Apakah Pak Syamsir mendengar bisikan tersebut tanpa ada wujudnya? Apa
yang dikatakan bayangan itu?”
“Apakah terus-menerus terlihat atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering
Pak Syamsir mendengarkan bisikan itu? Berapa kali sehari Pak Syamsir
alami? Pada keadaan apa bisikan itu terdengar? Apakah pada waktu sendiri?”
“ Apa yang Pak Syamsir rasakan pada saat mendengarkan bisikan itu?”
“ Apa yang Pak Syamsir lakukan saat melihat bayangan itu? Apakah dengan
cara itu bayangan-bayangan itu hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-
cara untuk mencegah bayangan-bayangan itu muncul?
“Pak Syamsir, ada empat cara untuk mencegah bayangan-bayangan itu muncul.
Pertama, dengan menghardik bayangan tersebut. Kedua dengan cara
bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”
“ Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik”.
“ Caranya sebagai berikut: saat bayangan-bayangan itu muncul, langsung Pak
Syamsir tutuo mata dan katakan dalam hati, pergi saya tidak mau lihat kamu,
kamu tidak nyata . Kamu hanya bayangan. Begitu diulang-ulang sampai
bayangan itu tak terlihat lagi. Coba Pak Syamsir peragakan! Nah begitu
….bagus! Coba lagi ! Ya bagus Pak Syamsir sudah bisa”
 ” Jadi ada 4 cara untuk mengontrol halusinasi, yaitu dengan cara menghardik,
bercakap-cakap, melakukan aktivitas dan minum obat secara teratur. Hari ini
yang kita pelajari yaitu dengan cara menghardik.”
C.Terminasi:
· Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan Pak Syamsir setelah peragaan latihan tadi?”
· Evaluasi Objektif
” Coba Pak Syamsir ulangi lagi apa yang sudah kita pelajari hari ini? Iya bagus Pak
Syamsir”
· Rencana tindak lanjut
” Kalau bayangan-bayangan itu muncul lagi, silahkan coba cara tersebut! Terus
berlatih ya Pak Syamsir walaupun saya sedang tidak ada. Bagaimana kalau kita
buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya?.
· Kontrak
Topik : “Baiklah Pak Syamsir besok kita akan bertemu untuk belajar dan melatih
cara kedua mengontrol halusinasi dengan becakap-cakap dengan orang
lain.”
Tempat : “Pak Syamsir mau dimana tempatnya? Oh Pak Syamsir ingin di tempat
tidur yah?”
Waktu : ”Jam berapa Pak Syamsir bisa. Bagaimana klo jam 10 saja?Waktunya
hanya 15 menit saja.”
“Baiklah, sampai jumpa. Assalamu’alaikum”